2장 수복과 미백
와동을 만들었으면 채운다. 이 장은 채우는 재료가 갖춰야 할 성질, 복합레진과 금 인레이를 쓰는 방법, 그리고 변색된 치아를 밝게 하는 미백을 다룬다. 앞쪽은 수복, 뒤쪽은 심미를 위한 처치다.
시험은 순서와 이유를 묻는다. 복합레진은 색조를 언제 고르는지, 접착이 어떤 순서인지, 상아질을 왜 말리면 안 되는지가 반복된다. 인레이는 왜 치질을 많이 깎고 왜 이장을 하는지, 미백은 어떤 약제가 어떤 치아에 쓰이는지가 나온다. 변색은 원인을 전신과 국소로 가르는 문제다.
재료 자체의 성분과 굳는 반응은 치과생체재료학에 있다. 이 장은 임상에서 어떤 순서로 쓰는지를 맡는다. 와동의 모양은 1장, 와동 깊이에 따른 치수보호는 3장에 있다.
2.1 보존수복재료의 요구조건 빈출
수복재는 굳은 뒤에도 와동벽과 틈 없이 붙어 있어야 하고, 저작력을 견뎌야 하며, 치수에 열을 전하지 않아야 한다. 다섯 가지 성질이 각각 막는 문제가 다르다.
요구되는 성질
| 성질 | 막는 문제 |
|---|---|
| 체적 안정성(경화 때 부피 변화가 최소) | 수축하면 치질과 수복재 사이에 틈이 생겨 변연 미세누출(microleakage)과 이차우식(secondary caries)이 생긴다 |
| 강도와 경도 | 저작력에 파절되지 않고, 대합치의 법랑질을 과도하게 마모시키지 않는다 |
| 우수한 와동벽 적합성 | 와동벽에 밀착해 세균과 구강액의 침투를 차단한다 |
| 치질과 비슷한 열팽창계수coefficient of thermal expansion | 온도가 변할 때 팽창·수축의 차이로 변연 미세누출이 생긴다 |
| 낮은 열전도성 | 온도 자극이 치수로 전달되는 것을 차단한다 |
열전도율(thermal conductivity)이 높은 수복재(금속 등)는 깊은 와동에서 아래에 이장재(liner)나 기저재(base)를 깐다. 이 밖에 치아와 비슷한 색과 생체친화성도 요구된다.
함정 체적 안정성과 열팽창계수는 둘 다 변연 미세누출과 이어진다. 굳을 때의 부피 변화는 체적 안정성, 온도가 변할 때 치질과 다르게 늘고 주는 정도는 열팽창계수다.
2.2 복합레진 수복 빈출
복합레진은 와동에 접착해서 채우는 재료여서 순서가 곧 시험이다. 색조는 와동을 만들기 전에 고르고, 접착은 산부식(acid etching) → 프라이머 → 접착레진의 세 단계이며, 산부식한 상아질은 마르지 않게 두고, 광은 표면에 직각으로 쏜다.
수복의 순서
| 순서 | 단계 | 내용 |
|---|---|---|
| 1 | 치수 상태 확인 | 치수의 생활력이 유지된 치아가 직접 수복의 대상이다. 비가역성 치수염(irreversible pulpitis)이나 치수괴사(pulp necrosis)는 근관치료가 먼저다 |
| 2 | 색조 선택(shade selection) | 와동형성(cavity preparation) 전, 러버댐을 씌우기 전, 자연광에서 고른다 |
| 3 | 방습과 와동형성 | 1장 |
| 4 | 치수보호 | 깊은 와동의 바닥에는 수산화칼슘 또는 글래스아이오노머 이장재(liner)를 깐다. 유지놀 재료는 쓰지 않는다 |
| 5 | 격벽(matrix)과 쐐기(wedge) | 인접면은 1장. 전치부는 투명한 스트립 |
| 6 | 산부식과 수세 | 법랑질과 상아질 표면을 처리한 뒤 씻는다 |
| 7 | 프라이머, 접착레진 | 아래 표 |
| 8 | 적층 충전(incremental technique)과 광중합(light curing) | 여러 층으로 나누어 쌓고 층마다 광중합한다 |
| 9 | 마무리와 연마 | 형태를 다듬고 닦는다 |
색조를 와동형성 전에 고르는 이유는 치아가 마르면 실제보다 밝고 불투명해져 색이 틀어지기 때문이다. 와동을 만들고 러버댐을 씌운 뒤에는 이미 치아가 건조되어 있다.
상아질 접착의 세 단계
| 단계 | 성질 | 하는 일 |
|---|---|---|
| 산부식acid etching | 산(인산) | 표면을 처리해 상아질의 교원섬유망(collagen network)을 드러낸다 |
| 프라이머 | 친수성(hydrophilic) | 노출된 교원섬유망 사이로 먼저 스며든다 |
| 접착레진 | 소수성(hydrophobic) | 프라이머가 스며든 곳에 침투해 혼성층(hybrid layer)을 만든다 |
산부식과 수세 뒤에는 상아질 표면을 습윤 상태로 둔다(습윤 접착). 지나치게 말리면 드러난 교원섬유망이 주저앉아(허탈) 레진 단량체(monomer)가 스며들지 못하고 접착력이 떨어진다.
함정 상아질은 촉촉하게, 법랑질 실런트는 완전히 말린다. 법랑질만 접착하는 실런트의 산부식과 건조는 예방치과처치에 있다.
광중합과 층 쌓기
복합레진은 빛으로 굳히는 재료여서 광조사기 팁을 레진 표면에 가능한 한 가깝게 대고 직각(90°)으로 쏜다. 비스듬히 쏘거나 멀리서 쏘면 중합 에너지가 모자라 덜 굳는다. 한 번에 넣지 않고 한 층 약 2 mm 이하로 쌓아 층마다 굳히면 중합수축(polymerization shrinkage) 응력(stress)이 줄어든다. 굳는 반응과 수축은 치과생체재료학에서 이어진다.
레진 재료의 쓰임
| 재료 | 쓰임 |
|---|---|
| 복합레진 | 와동에 직접 충전하는 심미 수복 |
| 자가중합형 아크릴 레진self-cure | 가열 없이 화학적으로 굳어 진료실에서 임시 치관 제작과 의치상(denture base) 수리에 쓴다 |
함정 유지놀은 복합레진 아래에 쓰지 않는다. 유지놀의 페놀기가 유리 라디칼을 붙잡아 레진의 중합을 방해하기 때문이다. 그래서 복합레진 수복에서는 ZOE 같은 유지놀 함유 재료를 이장재와 기저재(base)로 쓰지 않는다. 아말감 아래와 임시 충전에는 쓴다.
2.3 금 인레이와 간접수복 빈출
금 인레이는 와동에 끼우는 간접수복물이다. 입 밖에서 만들어서 외형과 인접면 접촉이 정밀하다. 금은 열을 잘 전해서 아래에 이장하고, 착탈로(path of insertion)와 기계적 유지형태(retention form)를 만들어야 해서 치질을 많이 깎는다.
금 인레이의 특징
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 만드는 곳 | 구강 밖(기공실). 해부학적 외형과 인접면 접촉을 정밀하게 만들기 유리하다 |
| 와동의 모양 | 주조물이 와동에 들어가고 나올 착탈로를 확보하고 언더컷을 없애야 해서 건전 치질의 삭제량이 많아진다 |
| 유지 | 금은 치질과 화학 결합을 하지 않는다. 와동의 기계적 유지형태와 합착용 시멘트(luting cement)의 기계적 감합력으로 붙는다 |
| 이장 | 금속은 열전도율(thermal conductivity)이 높아 온도 자극이 치수로 전달되므로 와동 바닥에 이장재(liner)나 기저재(base)를 깐다 |
함정 직접 수복의 아말감 와동은 역원추 버(inverted cone bur)로 언더컷을 주어 유지를 얻는다. 인레이 와동은 반대로 언더컷이 없고 교합면 쪽으로 벌어진 벽이어야 빠져나온다. 인레이 와동은 원추형 피셔 버(tapered fissure bur)로 만든다(1장).
2.4 치아변색의 원인 최고 빈출
변색은 색소가 어디에 있느냐로 나눈다. 치아 표면에 붙은 것이 외인성이고, 치질 자체가 변한 것이 내인성이다. 내인성은 원인에 따라 전신적 원인과 국소적 원인으로 나눈다.
내인성 변색의 원인
| 원인 | 구분 | 변색이 생기는 과정 |
|---|---|---|
| 테트라사이클린 복용 | 전신적 | 치아가 형성되는 시기에 칼슘과 킬레이트 결합해 주로 상아질에 침착한다. 황갈색·회갈색의 영구적 변색이다 |
| 불소증dental fluorosis | 전신적 | 치아가 발육하는 동안 불소를 과도하게 섭취한다. 맹출 뒤 하는 국소 불소 도포로는 생기지 않는다 |
| 외상에 의한 치수출혈 | 국소적 | 적혈구가 파괴되어 나온 헤모글로빈과 그 분해 산물이 상아세관(dentinal tubule)으로 확산한다 |
| 치수괴사pulp necrosis | 국소적 | 괴사 산물이 상아세관으로 퍼진다 |
| 근관치료 약제와 충전재 | 국소적 | 치관부 치수강(pulp cavity)에 남은 충전재나 시멘트의 성분이 상아세관으로 스며든다 |
| 아말감 수복물 | 국소적 | 부식 산물인 은(Ag)과 주석(Sn) 이온이 상아세관에 침착해 치질이 암회색이 된다 |
노화에 따른 생리적 변색은 이차상아질(secondary dentin)이 늘고 법랑질이 마모되어 일어난다. 법랑질이 닳아 얇아지고 치수강 쪽에 이차상아질이 쌓여 상아질 층이 두꺼워지므로 치아가 노랗고 어둡게 보인다.
외인성 변색(extrinsic discoloration)은 음식과 흡연의 색소, 클로르헥시딘 같은 약제가 치아 표면에 착색을 남긴 것이다. 내인성 변색(intrinsic discoloration)은 치질 속에 있어 닦아서 지워지지 않는다. 치아를 밝히는 방법은 생활치 미백과 실활치 미백에서 다룬다.
함정 근관치료를 마칠 때 치관부 치수강에 충전재나 시멘트가 남으면 상아세관으로 스며들어 실활치(nonvital tooth) 변색이 된다. 충전재는 치경선 아래까지 완전히 제거해야 한다.
2.5 생활치 미백
생활치(vital tooth) 미백은 과산화수소(hydrogen peroxide)가 착색 물질을 산화해 색을 밝히는 방법이다. 환자가 집에서 하는 자가미백(home bleaching)은 과산화카바마이드(carbamide peroxide) 젤을 개인 맞춤 트레이에 넣어 쓴다. 과산화카바마이드가 구강 안의 수분과 만나 과산화수소와 요소로 분해되어 미백 작용을 한다.
자가미백과 전문가 미백
| 자가미백home bleaching | 전문가 미백in-office bleaching | |
|---|---|---|
| 약제 | 과산화카바마이드 젤 | 고농도 과산화수소 |
| 농도 | 통상 10–15%. 10%는 과산화수소 약 3.5%에 해당한다 | 과산화수소 30–35% |
| 방법 | 개인 맞춤 트레이에 넣어 치면에 적용한다 | 진료실에서 시술한다 |
전문가 미백에서는 고농도 약제가 잇몸에 닿으면 화학적 화상이 생길 수 있어 연조직을 먼저 보호한다. 감수
함정 과붕산나트륨(sodium perborate)은 생활치 미백의 약제가 아니다. 근관치료를 마친 치아의 치수강(pulp cavity)에 넣는 실활치 미백(walking bleach)의 약제다.
2.6 실활치 미백 최고 빈출
실활치 미백(walking bleach)은 치수강(pulp cavity) 안에 약제를 넣어 밀봉하고 며칠 뒤 갈아 주는 방법이다. 약제는 과붕산나트륨(sodium perborate)이다. 과붕산나트륨이 물이나 과산화수소수와 반응해 산소를 내놓고, 이 산소가 상아질 속의 유기 착색 물질을 산화한다.
시술의 순서
| 순서 | 단계 | 내용 |
|---|---|---|
| 1 | 선행 처치 | 근관치료와 근관충전이 먼저 끝나 있어야 한다. 치근단 감염이 퍼지거나 약제가 치근단으로 새는 것을 막는다 |
| 2 | 격리 | 러버댐으로 격리한다. 고농도 약제가 연조직에 닿으면 화학적 화상이 생긴다 |
| 3 | 기저재(base)로 밀봉 | 근관충전재(거타퍼차)를 치경선 아래 약 1–2 mm까지 제거하고 글래스아이오노머 시멘트 같은 기저재를 깐다. 약제의 치근단 누출과 치경부 외흡수(cervical external resorption)를 막는다 |
| 4 | 약제 적용 | 과붕산나트륨 분말을 30–35% 과산화수소수 또는 멸균 증류수·식염수와 섞어 젖은 모래 정도의 페이스트로 만들어 치수강에 넣는다 |
| 5 | 임시 가봉 | IRM, Cavit 같은 임시 충전재로 완전히 밀봉한다 |
| 6 | 교체 | 수일에서 일주일 간격으로 내원해 약제를 새로 넣는다 |
미백이 끝난 뒤에도 시간이 지나면 색이 다시 어두워지는 재변색이 생길 수 있다. 환자에게 미리 설명하고 정기적으로 다시 평가한다.
함정 약제는 근관이 아니라 치수강에 넣는다. 근관 쪽은 근관충전재 위에 깐 기저재가 막는다.
복습
헷갈리는 쌍
| 쌍 | 가르는 기준 |
|---|---|
| 자가미백 vs 전문가 미백home bleaching · in-office bleaching | 과산화카바마이드(carbamide peroxide) 10–15% 젤을 맞춤 트레이에 vs 과산화수소(hydrogen peroxide) 30–35%를 진료실에서 |
| 과산화카바마이드 vs 과산화수소carbamide peroxide · hydrogen peroxide | 분해되어 과산화수소를 내는 물질 vs 작용 물질 그 자체 |
| 과붕산나트륨 vs 과산화카바마이드sodium perborate · carbamide peroxide | 실활치 미백(walking bleach), 치수강(pulp cavity) vs 생활치(vital tooth) 자가미백, 치면 |
| 내인성 변색 vs 외인성 변색intrinsic discoloration · extrinsic discoloration | 치질 속의 변화 vs 치아 표면의 색소 |
| 전신적 원인 vs 국소적 원인 | 테트라사이클린·불소증(dental fluorosis) vs 외상·치수괴사(pulp necrosis)·근관 약제·아말감 |
| 테트라사이클린 변색 vs 불소증dental fluorosis | 형성기에 칼슘과 킬레이트 결합, 상아질 vs 발육기의 과도한 불소 섭취 |
| 상아질 접착 vs 실런트 법랑질 접착 | 산부식(acid etching) 뒤 습윤 유지 vs 산부식 뒤 완전 건조 |
| 프라이머 vs 접착레진 | 친수성(hydrophilic) vs 소수성(hydrophobic) |
| 직접 수복 와동 vs 인레이 와동 | 언더컷으로 유지 vs 언더컷 없이 벌어진 벽 |
| 수산화칼슘·글래스아이오노머 vs 유지놀 | 복합레진 아래에 가능 vs 중합을 방해해 금지 |
| 자가중합형 아크릴 레진 vs 광중합형 복합레진self-cure | 화학 중합, 임시관·의치상(denture base) 수리 vs 빛으로 중합, 직접 수복 |
| 체적 안정성 vs 열팽창계수coefficient of thermal expansion | 경화 때 부피 변화가 적음 vs 온도 변화 때 치질과 비슷하게 팽창 |
확인 문제
경화 수축이 크면 생기는 문제는?
변연 미세누출과 이차우식
온도 자극이 치수로 가지 않게 하는 수복재의 성질은?
낮은 열전도성
복합레진의 색조를 고르는 시점은?
와동형성 전
상아질 접착의 세 단계는?
산부식, 프라이머, 접착레진
산부식 뒤 상아질을 습윤하게 두는 이유는?
교원섬유망의 허탈 방지
프라이머의 성질은?
친수성
광조사기 팁의 조사 각도는?
직각(90°)
복합레진 아래에 쓰지 않는 이장재 성분은?
유지놀
유지놀이 복합레진에 일으키는 문제는?
중합 방해
자가중합형 아크릴 레진의 용도는?
임시 치관 제작과 의치상 수리
금 인레이를 구강 밖에서 만들어 얻는 장점은?
정밀한 외형과 인접면 접촉
금 인레이의 와동 바닥을 이장하는 이유는?
금의 높은 열전도율
금 인레이를 치아에 붙들어 두는 두 요소는?
기계적 유지형태와 합착용 시멘트
테트라사이클린이 주로 침착하는 조직은?
상아질
불소증의 원인은?
치아 발육기의 과도한 불소 섭취
아말감 수복물이 변색을 일으키는 경로는?
금속 이온의 상아세관 침투
과산화카바마이드가 분해되어 나오는 물질은?
과산화수소와 요소
실활치 미백에 쓰는 약제는?
과붕산나트륨
실활치 미백에서 약제를 넣는 곳은?
치수강
실활치 미백의 대표적인 한계는?
재변색
이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.
감수 목록
주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.
- 2.5 생활치 미백 — 업무 범위 확인 — 미백 시술