3장 치수 보호와 근관치료

치수는 와동 바로 아래에 있다. 이 장은 먼저 치수를 살리는 쪽을 다룬다. 치수가 늙으면 어떻게 달라지는지, 치수가 살아 있는지 어떻게 확인하는지, 깊은 와동에서 치수를 어떻게 지키는지다. 치수를 살릴 수 없을 때는 근관치료로 넘어간다. 근관치료는 근관와동(access cavity) 형성, 발수(pulp extirpation), 근관장(working length) 측정, 확대와 성형, 세척과 소독, 충전의 순서다.

시험은 이 순서와 각 단계의 도구를 묻는다. 세척제는 약마다 하는 일이 다르고, 충전 기구는 스프레더와 플러거가 짝이다. 근관치료와 외과적 처치는 치과의사가 한다. 치과위생사는 진료를 돕는다.

치수의 조직 구조는 구강조직발생학, 치수염의 분류는 구강병리학, 치수 질환과 치근단 병소의 영상은 치과방사선학에 있다. 근관 치료 때 러버댐 격리는 1장, 근관치료 뒤의 실활치(nonvital tooth) 변색과 미백은 2장에서 이어진다.

3.1 치수의 노화와 치수생활력검사 최고 빈출

치수는 나이가 들수록 좁아진다. 상아질은 평생 안쪽으로 쌓이고, 치근단에는 백악질(cementum)이 쌓인다. 생활력검사는 치수 신경이 반응하는지를 보고, 타진검사(percussion test)는 치근단 치주인대(periodontal ligament)를 본다.

치수의 노화

변화	원인
치수실이 좁아진다pulp chamber	이차상아질(secondary dentin) 침착. 치근이 완성된 뒤에도 상아모세포(odontoblast)가 평생 이차상아질을 치수실 천장과 바닥에 쌓는다
치수각이 퇴축한다pulp horn	상아질이 치수실 천장에 쌓이면서 치수각의 높이가 낮아진다
근관이 가늘어지거나 막힌다	이차상아질이 계속 쌓이고, 근관 안에 석회화(치수석, 미만성 석회화)가 늘어난다
해부학적 치근단과 근관 끝 사이가 멀어진다	치근단에 백악질이 평생 쌓인다
근단공의 지름이 좁아진다apical foramen	치근단 백악질 침착

근단공은 치근단공, 근첨공이라고도 한다. 이차상아질은 치근이 완성된 뒤 평생 쌓이고, 삼차상아질(tertiary dentin)은 우식 같은 외부 자극에 반응해 그 자리에 국소적으로 생긴다. 상아질의 종류는 구강조직발생학에 있다.

치수생활력검사

검사	방법	평가하는 것
온열검사heat test	가열한 거타퍼차나 온수를 치면에 대고 반응과 지속 시간을 본다	치수의 생활력
냉검사cold test	차가운 자극을 준다	치수 신경의 감각 반응
전기치수검사EPT	전류를 흘려 반응을 본다	치수 신경의 감각 반응
타진검사percussion test	치아를 두드린다	치근단 치주인대의 염증 유무

함정 온도검사(thermal test)와 전기치수검사는 혈관의 혈류를 재는 검사가 아니다. 치수 안의 감각신경이 반응하는지를 본다.

3.2 치수보호 빈출

깊은 와동에서는 수복재의 온도 변화와 눌리는 힘(물리적 자극), 재료의 산과 유해 성분(화학적 자극)이 치수에 닿지 않게 보호재를 깐다. 이장재(liner)와 기저재(base)가 그 일을 한다. 순서는 치수에 가까운 쪽부터 이장재 → 기저재 → 수복재다. 기저재는 베이스라고도 한다.

와동 깊이	보호
얕은 와동	남은 상아질이 치수를 보호한다. 아말감 수복이면 와동벽에 와동바니시(cavity varnish)를 바른다
중간 깊이	기저재를 깐다
깊은 와동	치수에 가장 가까운 곳에 수산화칼슘 이장재를 깔고, 그 위에 기저재를 얹은 뒤 수복한다

수산화칼슘은 치수 세포를 자극해 상아질교(dentin bridge)와 수복상아질(reparative dentin)이 생기게 한다. 기계적 강도가 약해 위를 기저재로 덮는다. 와동바니시는 얇은 수지 피막으로 상아세관(dentinal tubule)을 막아 아말감의 초기 변연 미세누출(microleakage)을 줄인다. 피막이 수 μm로 얇아 열은 막지 못한다. 두 재료의 성분과 성질은 치과생체재료학에 있다.

와동바니시는 유기용매와 수지 성분이 레진의 중합과 접착을 방해해서 복합레진 아래에 쓰지 않는다. 복합레진 아래에 까는 이장재와 유지놀 재료를 피하는 이유는 2장에 있다.

함정 수산화칼슘이 만드는 것은 자극에 반응해 생기는 수복상아질이다. 수복상아질은 삼차상아질(tertiary dentin)의 하나이고, 치근이 완성된 뒤 평생 쌓이는 이차상아질(secondary dentin)과 다르다. 감수

3.3 근관치료의 적응증과 근관 해부 최고 빈출

근관치료는 치수가 비가역적으로 손상되었을 때 한다. 가역성 치수염(reversible pulpitis)은 원인을 없애면 치수가 회복되지만, 비가역성 치수염(irreversible pulpitis)과 치수괴사(pulp necrosis)는 치수를 완전히 제거해야 한다.

근관치료의 순서

순서	단계	절
1	근관와동(access cavity) 형성	근관와동
2	치수를 제거하는 발수(pulp extirpation)	근관장 측정과 확대
3	근관장(working length) 측정	근관장 측정과 확대
4	근관 확대와 성형	근관장 측정과 확대
5	근관 세척	세척
6	근관 소독(첩약)과 임시 가봉	소독
7	근관 충전	충전

함정 근관장 측정은 발수 뒤, 확대 전이다. 소독(첩약)은 확대·성형과 세척이 끝난 뒤다.

치료 전후의 처치

처치	목적
교합면 삭제(조기에)	대합치와의 교합 접촉을 미리 없애 교합압에 의한 치근단 자극과 통증, 외상성 치근단막염을 막는다
절개 및 배농incision and drainage	급성 치근단농양(acute apical abscess)으로 연조직이 부었을 때 쓴다. 근관 안 배농만으로 부종과 내압이 풀리지 않으면 연조직을 절개해 농양을 빼서 통증을 줄이고 염증 확산을 막는다
치수강 내 마취pulp cavity	침윤마취나 전달마취로 제통이 충분하지 않을 때 보조로 쓴다. 치수강이 노출된 상태에서 치수 조직에 직접 주입한다

근단 부위의 구조

구조	내용
근단공apical foramen	치근 표면에 열린 개구부. 혈관과 신경이 지나며 치수와 치주조직(치주인대)을 잇는다
근단공 외벽apical foramen	근관 안쪽은 상아질이지만 백악상아경계(CDJ)를 지나 근단공에 이르면 백악질(cementum)이 외벽을 둘러싸고 치주인대(periodontal ligament)로 이어진다
부근관accessory canal	주근관 밖에서 치수와 치주인대를 잇는 가는 관. 치근의 근단 1/3과 대구치 치근이개부(furcation)에 많다. 치수와 치주 병변이 오가는 통로가 된다

3.4 근관와동과 치수강 개방 최고 빈출

근관와동(access cavity)은 치수강(pulp cavity)에 닿는 통로를 여는 첫 단계다. 입구에서 근단까지 기구가 꺾이지 않고 닿는 직선 접근로(straight-line access)가 확보되어야 한다. 기구가 부러지거나 근관이 변형되는 것을 막기 위해서다.

기구·개념	하는 일
근관 입구canal orifice	치관부 치수강 바닥에서 각 근관으로 이어지는 시작 부위
직선 접근로straight-line access	기구가 근관 입구에서 꺾이지 않고 닿는 통로. 기구 파절과 근관 변형을 예방한다
근관 탐침endodontic explorer	길고 뾰족한 작동부(working end)로 치수실(pulp chamber) 바닥을 더듬어 근관 입구를 찾고 확인한다. DG-16 등이 있다
근관 스푼 엑스카베이터	경부가 길어 치수강 깊은 곳의 치수 조직, 연화 상아질, 치수석(pulp stone), 임시 가봉재를 걷어 낸다

참고 경부가 짧은 일반 스푼 엑스카베이터는 와동 안의 우식 상아질을 긁어낸다(1장).

3.5 근관장 측정과 근관 확대 최고 빈출

근관은 길이를 재고 나서 넓힌다. 작업길이(working length)를 먼저 정해야 기구가 근단 밖으로 나가 치근단 조직을 다치지 않는다. 종점은 해부학적 근단 끝이 아니라 그보다 조금 안쪽인 근단협착부(apical constriction)다.

작업길이

항목	내용
방법	방사선 촬영(근관에 진단용 파일을 넣고 찍는다)과 전자근관장측정기(electronic apex locator)
시점	발수(pulp extirpation) 직후, 근관 확대 전
종점	근단협착부. 근관에서 직경이 가장 좁은 곳이다
위치	해부학적 근단(근단공)에서 치관 쪽으로 약 0.5–1.0 mm

참고 근단협착부는 치근단 협착부라고도 한다. 백악상아경계(CDJ) 가까이에 있어서, 종점을 백악상아경계로 적는 교재도 있다.

근관 확대와 성형

항목	내용
발수pulp extirpation	바브드 브로치로 치수를 제거한다
확대·성형	근관장 측정 직후, 파일이나 리머로 근관을 넓히고 모양을 잡는다
기구 조작의 기준	측정한 작업길이. 벗어나면 치근단 조직이 다치거나 형성이 모자란다
Ni-Ti 파일	유연성과 초탄성(superelasticity)이 뛰어나고 형상기억능이 있어 만곡 근관의 원래 주행을 따라 넓힌다. 스테인리스 파일보다 근관이 옮겨지거나 천공(perforation)되는 부작용이 적다

3.6 근관 세척 최고 빈출

근관 세척제는 약마다 하는 일이 다르다. 유기물은 차아염소산나트륨(sodium hypochlorite)이 녹이고, 무기질과 도말층(smear layer)은 EDTA가 없앤다. 나머지 세 가지는 보조다.

세척제 비교

세척제	작용	특징
차아염소산나트륨sodium hypochlorite	괴사 치수 같은 유기물 용해와 강한 항균	무기질과 도말층은 못 없애서 EDTA를 함께 쓴다
EDTA	킬레이트 작용으로 상아질의 칼슘 이온을 묶어 탈회한다. 도말층의 무기질을 없애고 석회화된 좁은 근관을 넓히기 쉽게 연화한다	보통 17%. 유기질을 녹이는 차아염소산나트륨과 번갈아 쓴다
클로르헥시딘	항균 효과가 오래 지속된다	유기물을 녹이지 못해 차아염소산나트륨을 대신하지 못하고 보조로 쓴다
과산화수소수	유기물과 닿으면 산소를 내며 거품이 난다. 잔사와 괴사 조직을 띄워 밖으로 내보낸다	발포 작용
생리식염수	용해와 소독 능력은 약하다. 생체친화성이 높다	서로 다른 세척제 사이에 넣어 침전과 화학 반응을 막는다

함정 차아염소산나트륨과 클로르헥시딘이 근관 안에서 섞이면 침전물이 생긴다. 그래서 두 세척제 사이에 생리식염수로 씻어 낸다.

구강 양치용 클로르헥시딘은 치면에 붙어 항균력을 유지하며 화학적으로 치면세균막(치태, dental plaque)을 억제하고 치은염을 줄인다. 오래 쓰면 치아와 연조직이 착색되고 미각이 변할 수 있다.

3.7 근관 소독과 첩약 최고 빈출

소독은 근관을 넓히고 씻은 뒤에 한다. 약을 근관에 넣고 임시로 막아 두었다가 다음 단계인 충전으로 넘어간다. 대표 약제는 수산화칼슘이다.

약제와 기구

약제·기구	내용
수산화칼슘 첩약	강알칼리성(약 pH 12)이라 세균의 세포막과 효소를 파괴해 오래 살균하고, 치근단 백악질(cementum)과 골조직의 형성을 자극한다
수산화칼슘, 미성숙 영구치immature permanent tooth	치근이 덜 자라 근단공(apical foramen)이 열려 있는 치아에서 치근단 경조직 장벽(hard tissue barrier)이 생기게 한다(치근단형성술)
캠퍼페놀	페놀의 강한 조직 자극을 캠퍼로 줄인 첩약제. 살균과 진통 작용이 있다
포르모크레졸	유치 치수절단술(pulpotomy)에서 치수 절단면에 적신 솜구슬을 3–5분 대어 남은 치수를 고정하고 살균한다 감수
렌튜로 스파이럴	저속 콘트라앵글 핸드피스에 달아 돌려서 근관 벽에 실러나 수산화칼슘 같은 약제를 고르게 바르거나 밀어 넣는다

암기 수산화칼슘은 이 장에서 세 가지로 쓰인다. 깊은 와동의 이장재로는 수복상아질(reparative dentin)을, 근관 첩약으로는 살균을, 미성숙 영구치의 치근단형성술(apexification)에서는 치근단 경조직 장벽을 노린다. 이장재(liner)로 쓰는 법은 치수보호에 있다.

3.8 근관 충전 최고 빈출

근관 충전은 거타퍼차 콘과 실러로 빈틈없이 막는 일이다. 거타퍼차는 치질에 붙지 않아서 콘과 근관벽 사이의 틈을 실러가 메운다. 기구는 끝이 뾰족한 스프레더와 평평한 플러거가 짝이다.

충전 기구

기구	모양	쓰임
스프레더	끝이 뾰족하다	측방가압충전(lateral condensation)에서 주 콘을 옆으로 눌러 부가 콘이 들어갈 공간을 만든다
플러거	끝이 평평하다	수직가압충전(vertical condensation)에서 연화된 거타퍼차를 수직으로 눌러 다진다
Glick 1번 기구	한쪽 끝 패들, 반대쪽 플러거	패들을 가열해 여분의 거타퍼차를 자르고, 플러거 쪽으로 근관 입구(canal orifice)에서 거타퍼차를 수직으로 누른다

충전 재료

재료	내용
거타퍼차(가타파차) 콘	열가소성(thermoplastic)이어서 고열 멸균하면 변형된다. 쓰기 직전 차아염소산나트륨(sodium hypochlorite) 용액에 담가 화학적으로 소독하고 말려서 쓴다
근관 실러	콘과 근관벽 사이의 미세한 틈을 메워 미세누출(microleakage)을 막고 근관을 밀폐한다

암기 끝이 뾰족하면 옆으로(스프레더, 측방가압), 끝이 평평하면 아래로(플러거, 수직가압) 누른다.

3.9 외과적 근관치료와 재식 최고 빈출

외과적 처치는 통상적인 근관치료로 해결되지 않을 때 쓴다. 근단을 자르는 치근단절제술(apicoectomy), 다근치의 치근을 나누거나 일부를 없애는 치근절단술(root amputation)·반절제술(hemisection)·치근분리술(bisection), 치아를 빼서 처치하고 다시 심는 재식술이 있다.

치근단절제술

항목	내용
적응증	통상적인 비외과적 근관치료가 실패했거나 심한 만곡, 포스트 장착 등으로 재치료가 불가능할 때
절제하는 길이	치근 끝 약 3 mm. 부근관(accessory canal)의 대부분이 이 부위에 있다
역충전root-end filling	절제 뒤 와동을 만들어 MTA, Super-EBA 같은 재료로 채운다. 재료의 필수 특성은 생체친화성이다

다근치의 처치

술식	대상	치관	치근
치근절단술root amputation	다근치, 주로 상악 대구치	보존한다	병변이 있는 치근만 자른다
반절제술hemisection	하악 대구치	병변 쪽 치관을 함께 제거한다	치관과 치근을 수직으로 2등분해 병변 치근을 제거하고 남은 건전한 부분을 보존한다
치근분리술bisection	하악 대구치	둘로 나누어 모두 보존한다	발치하지 않고 나누어 독립된 단근치 둘(소구치 모양)로 수복한다

반절제술은 편측절제술이라고도 한다.

함정 치관을 그대로 남기는 것은 치근절단술이다. 반절제술은 병변 쪽 치관까지 들어내고, 치근분리술은 치관과 치근을 둘로 나누어 모두 남긴다.

재식술

술식	내용
의도적 재식술intentional replantation	통상적인 근관치료나 치근단수술(apical surgery)이 어려울 때 쓴다. 일부러 발치해 구강 밖에서 처치하고 원래 치조와(alveolar socket)에 다시 심는다
완전탈구 치아의 재식avulsion	치근면은 치주인대(periodontal ligament) 손상을 줄이려고 문지르지 않고 헹군 뒤 원래 치조와에 다시 심고 고정한다

미성숙 영구치

술식	대상	목적
치근단형성술apexification	치근단이 덜 자란 실활치(nonvital tooth)	치근단에 경조직 장벽(hard tissue barrier)이 생기게 한다
치근발육유도술apexogenesis	치근단이 덜 자란 생활치수 치아	치근이 계속 길게 자라게 한다
치수재혈관화pulp revascularization	치수가 괴사한 미성숙 영구치(immature permanent tooth)	근관을 소독한 뒤 근단부를 자극해 출혈(혈병)을 일으켜 줄기세포가 들어오게 하고 치근 발육을 돕는다

치근단형성술은 근첨형성술, 치근발육유도술은 근첨발생술이라고도 한다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
이차상아질 vs 삼차상아질secondary dentin · tertiary dentin	평생 쌓여 치수실(pulp chamber)을 좁힘 vs 외부 자극에 국소적으로 생김
온도검사·전기치수검사 vs 타진검사thermal test · EPT · percussion test	치수 신경의 반응 vs 치근단 치주인대(periodontal ligament)의 염증
수산화칼슘 vs 와동바니시cavity varnish	수복상아질(reparative dentin) 형성 유도 vs 아말감의 초기 미세누출(microleakage) 감소, 열 차단 없음
와동바니시 vs 글래스아이오노머cavity varnish	복합레진 아래에 금기 vs 복합레진 아래에 사용 가능
근관장 측정 vs 확대와 성형working length	발수(pulp extirpation) 직후, 확대 전 vs 근관장 측정 직후
근단협착부 vs 근단공apical constriction · apical foramen	직경이 가장 좁은 곳, 약 0.5–1.0 mm 치관 쪽 vs 해부학적 근단의 개구부
바브드 브로치 vs 파일	발수 vs 확대와 성형
스테인리스 파일 vs Ni-Ti 파일	유연성이 낮음 vs 유연성과 초탄성(superelasticity)이 뛰어남
차아염소산나트륨 vs EDTAsodium hypochlorite	유기물 용해와 살균 vs 킬레이트로 무기질과 도말층(smear layer) 제거
차아염소산나트륨 vs 클로르헥시딘sodium hypochlorite	유기물을 녹임 vs 항균이 오래 가지만 녹이지 못함
과산화수소수 vs 생리식염수	발포로 잔사를 띄움 vs 세척제 사이의 중간 세정
수산화칼슘 첩약 vs 캠퍼페놀	강알칼리성, 오래 살균하고 경조직 형성 vs 살균과 진통
스프레더 vs 플러거	뾰족, 측방가압 vs 평평, 수직가압
치근절단술 vs 반절제술root amputation · hemisection	치관 보존, 병변 치근만 제거 vs 치관과 치근을 함께 제거
반절제술 vs 치근분리술hemisection · bisection	병변 부위를 제거 vs 발치 없이 둘 다 보존
치근단형성술 vs 치근발육유도술apexification · apexogenesis	실활치(nonvital tooth), 경조직 장벽(hard tissue barrier) vs 생활치수, 치근의 계속 성장

확인 문제

치수 노화로 치수실이 좁아지는 직접 원인은?
이차상아질 침착
치수 노화에서 치수각에 일어나는 변화는?
퇴축
치근단 백악질 침착으로 근단공에 생기는 변화는?
직경의 협소화
온열검사로 평가하는 것은?
치수의 생활력
타진검사로 확인하는 것은?
치근단 치주인대의 염증
수산화칼슘이 유도하는 상아질은?
수복상아질(삼차상아질)
와동바니시를 복합레진 아래에 못 쓰는 이유는?
중합 방해
근관치료의 적응증이 되는 치수 상태는?
비가역적 손상
근관 입구가 있는 곳은?
치관부 치수강 바닥
근관와동에서 확보할 통로는?
직선 접근로
근관장 측정 방법 두 가지는?
방사선 촬영과 전자근관장측정기
근관 형성과 충전의 종점은?
근단협착부
근단협착부의 위치는?
근단에서 치관 쪽 약 0.5–1.0 mm
Ni-Ti 파일의 특성은?
유연성과 형상기억능
유기물 용해와 살균을 하는 세척제는?
차아염소산나트륨
EDTA의 작용 기전은?
킬레이트 작용
서로 다른 세척제 사이에 넣는 용액은?
생리식염수
수산화칼슘 첩약이 오래 살균하는 성질은?
강알칼리성
측방가압충전으로 확보하는 공간은?
부가 콘이 들어갈 공간
치근단절제술에서 절제하는 길이는?
약 3 mm

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

3.2 치수보호 — 수복상아질을 이차상아질(제2상아질)로 적는 교재와 카드가 있다
3.7 근관 소독과 첩약 — 포르모크레졸 솜구슬의 적용 시간 — 카드는 3–5분이고 5분으로 쓰는 교재가 있다