4장 구외촬영과 파노라마

구외촬영(extraoral radiography)은 영상수용체(image receptor)를 입 밖에 두고 얼굴뼈와 턱뼈의 넓은 부위를 찍는 방법이다. 구내촬영이 치아 한두 개를 자세히 본다면, 구외촬영은 치아 전체와 턱뼈, 턱관절(TMJ)을 한 번에 본다.

구외촬영 가운데 시험이 가장 많이 묻는 것은 파노라마다. 물음은 세 갈래다. 왜 쓰는가(적은 선량, 간단한 술식, 구외라는 점), 어떻게 자세를 잡는가, 자세가 틀리면 영상이 어떻게 보이는가. 마지막 갈래는 4절의 표 하나로 정리된다.

구내촬영은 3장에, 갑상선보호대(thyroid collar)와 납방어복(lead apron) 같은 환자 방어 장구는 2장에, 증감지(intensifying screen)와 선예도(sharpness)는 5장에 있다.

4.1 구외촬영의 종류와 용도

구외촬영(extraoral radiography)은 필름이나 센서를 구강 밖에 놓는다. 그래서 구내촬영과 달리 넓은 부위를 보는 대신 세밀함은 떨어진다. 쓰임에 따라 촬영법이 갈린다.

구외촬영법 비교

촬영법	보는 것	쓰임
파노라마	상·하악골, 치열, 상악동(maxillary sinus), 턱관절(TMJ) 부위	전체 개관, 매복치(impacted tooth), 악골 발육 (2절)
두부규격촬영cephalometric radiography	머리뼈와 얼굴뼈의 옆모습 또는 정면	교정 진단과 치료 계획
경두개촬영transcranial projection	턱관절	하악과두(mandibular condyle)의 위치와 모양
후전방 촬영, Waters법	두개골, 상악동 등	얼굴뼈의 병소와 골절, 부비동

두부규격촬영

악안면 골격의 성장발육 상태를 평가하고 부정교합(malocclusion)의 골격 관계를 분석하는 촬영이다. 교정 영역에서 치료 전과 치료 중, 치료 뒤에 반복해 찍는다. 앞뒤 영상을 겹쳐 비교해야 하므로 재현성이 가장 중요하다.

재현성은 정위고정기(cephalostat)가 만든다. 양쪽 귓구멍에 이간침을 끼우고 안와하연 지지대로 받쳐 머리를 늘 같은 자리에 고정한다.

경두개촬영

두개골 구조물이 겹치지 않도록 빔의 방향을 정해 턱관절을 옆에서 보는 촬영이다. 하악과두의 위치와 모양을 평가한다.

함정 경두개촬영은 파노라마와 다르다. 턱관절만 따로 보는 촬영이고, 파노라마는 턱관절을 다른 구조물과 함께 비춘다.

4.2 파노라마의 원리와 특징 빈출

파노라마는 단층촬영(tomography)의 원리로 악안면 전체를 연속된 한 장에 담는다. 엑스선관 쪽과 영상수용체(image receptor) 쪽이 환자 둘레를 마주 보며 돌고, 그동안 초점층(focal trough) 안에 놓인 구조만 선명하게 찍힌다. 초점층 밖의 구조는 흐려지거나 일그러진다.

원리

요소	내용
빔	가는 틈새로 좁힌 빔이 환자 둘레를 돌며 조사된다
움직임	엑스선관과 영상수용체가 서로 반대 방향으로 돈다
회전중심center of rotation	회전중심이 움직여 말굽 모양의 초점층을 만든다
초점층focal trough	선명하게 찍히는 영역. 악궁이 이 안에 들어와야 한다
빔의 방향	아래에서 위로 약 8° 올려 쏜다

감수

암기 초점층 안은 선명하고, 앞쪽은 폭이 좁아지고, 뒤쪽은 폭이 넓어진다.

파노라마의 이점

이점	이유
낮은 유효선량effective dose	전악 구내촬영(full-mouth series)은 14–18장을 따로 찍지만, 파노라마는 한 번의 회전 조사로 끝난다
간단하고 빠른 술식	영상수용체를 여러 번 넣고 빼지 않는다. 한 번 조작으로 악안면 전체가 연속된 한 장에 나온다
구외촬영extraoral radiography	영상수용체를 입에 넣지 않는다. 개구장애(trismus)가 있거나 구역반사(gag reflex)가 심한 환자, 턱관절(TMJ)을 다친 환자에게 알맞다
넓은 범위	상·하악골, 치열, 상악동(maxillary sinus), 턱관절 부위를 한눈에 본다

적응증

용도	파노라마가 알려 주는 것
매복치impacted tooth	악골 안의 전체적인 위치와 맹출 경로
성장기 환자	악골의 전반적인 발육과 영구치 치배(tooth germ)의 발육 단계, 치배의 유무
전체 개관	광범위한 병소, 치열 전체의 상태

매복치의 치근 모양이나 이웃 치아의 흡수 여부 같은 국소 정보는 치근단촬영(periapical radiography)이나 CBCT로 더 본다.

한계

파노라마는 구내촬영보다 상이 덜 선명하다. 증감지(intensifying screen)를 쓰고, 단층면을 만드는 원리 때문에 해상도(resolution)가 떨어진다. 그래서 초기 치아우식증과 미세한 치근단 병변은 파노라마만으로 진단하기 어렵다. 교익촬영(bitewing radiography)과 치근단촬영을 함께 쓴다.

함정 해상도가 낮은 이유는 "증감지 사용"과 "단층면 형성 원리"다. 선량과는 관계가 없다.

4.3 촬영 술식과 환자 자세 빈출

파노라마의 자세는 교합평면(occlusal plane)이 초점층(focal trough) 안에 들어오게 머리를 고정하는 일이다. 규칙은 짧다. 앞니는 바이트 블록 홈에 맞물리고, 정중시상면(midsagittal plane)은 바닥과 수직이고, Frankfort 평면은 바닥과 평행하다. 혀는 입천장에 붙이고, 목과 등은 곧게 편다. 금속은 모두 뺀다.

자세 요약

항목	올바른 상태	지키는 이유
앞니	위아래 앞니의 절단연을 맞물려 교합제 홈에 문다 (절단교합)	앞니가 초점층 안에 놓인다. 틀리면 폭이 좁아지거나 넓어진다
정중시상면midsagittal plane	바닥과 수직	좌우 치아의 폭이 같게 찍힌다
Frankfort 평면	바닥과 평행. 외이도 상연과 안와하연을 잇는 선이다	교합평면이 지나치게 휘거나 펴지지 않는다
혀	입천장(경구개)에 밀착	구개설 공기층(palatoglossal air space)의 검은 음영을 막는다
목과 등	곧게 편다	경추(cervical spine)가 앞니 영상에 겹치지 않게 한다
금속과 가철성 장치	가철성 의치, 귀걸이, 목걸이, 안경, 헤어핀, 피어싱을 제거	허상(ghost image)을 막는다
방호복	갑상선보호대(thyroid collar) 없는 납 방호복	빔이 아래에서 위로 들어오므로 목의 보호대가 빔을 가려 하악부에 역V자형 불투과성 음영이 생긴다 (2장)

바이트 블록은 위아래 앞니를 절단교합(edge-to-edge bite)으로 물게 하는 도구다. 홈에 앞니 끝을 맞춘다.

허상

방사선을 막는 금속은 영상에 허상을 만든다. 귀걸이 같은 물체는 반대쪽의 위쪽에 더 크고 흐리게 나타나 해부 구조를 가린다. 그래서 촬영 전에 얼굴과 목 둘레의 금속을 뺀다.

참고 구외촬영(extraoral radiography)을 할 수 있는 사람은 법령이 정한다. 감수

함정 정중시상면은 수직, Frankfort 평면은 평행이다. 둘의 기준이 다르다.

4.4 위치 오류와 영상 모양

이 절이 장의 핵심이다. 자세 규칙 하나를 어기면 영상에 정해진 모양이 남는다. 규칙에서 모양을, 모양에서 규칙을 거꾸로 끌어낼 수 있어야 한다.

오류별 영상

오류	영상 모양	덧붙임
앞니가 초점층 앞 (악궁이 상층보다 전방)focal trough	앞니 폭이 좁아지고 흐려진다	수평 축소. 영상 양쪽에 척추 음영이 겹칠 수 있다
앞니가 초점층 뒤 (악궁이 상층보다 후방)focal trough	앞니 폭이 넓어지고 흐려진다	수평 확대
턱을 들었다	교합평면(occlusal plane)이 편평해지거나 역V자(역스마일)가 된다	상악 치아의 치근단에 경구개(hard palate) 음영이 겹친다
턱을 숙였다	교합평면이 과도한 V자(심한 스마일선)가 된다	아래 앞니가 흐려지고 일그러진다
머리가 회전했다 (정중시상면이 수직이 아님)midsagittal plane	한쪽 치아는 좁아지고, 반대쪽은 넓어진다	좌우 비대칭
머리가 기울었다	좌우 하악지의 높이와 하악 모양이 비대칭이 된다
혀가 입천장에서 떨어졌다	상악 치근단에 방사선투과성(radiolucency) 띠가 겹친다	구개설 공기층(palatoglossal air space). 치근단 병변으로 오인한다
등이 구부정하다	앞니 중앙에 경추(cervical spine)의 방사선불투과성(radiopacity) 음영이 겹친다	아래 앞니 중앙에 짙게 나타난다. 앞니 판독을 가린다
금속을 빼지 않았다	반대쪽 위에 크고 흐린 허상(ghost image)

머리가 회전했을 때도 규칙은 앞니와 같다. 초점층보다 영상수용체(image receptor) 쪽으로 간 쪽의 치아는 좁아지고, 엑스선관 쪽으로 간 쪽의 치아는 넓어진다.

음영의 성질

음영	원인	성질
구개설 공기층palatoglossal air space	혀와 경구개 사이의 공기	방사선투과성 (검다)
경추cervical spine	구부정한 자세에서 빔 경로에 놓인 척추	방사선불투과성 (희다)
경구개hard palate	턱을 든 자세	상악 치아의 치근단에 겹치는 불투과성 음영
허상ghost image	금속 장신구	불투과성, 반대쪽 위에 크고 흐리다

암기 공기는 검고 뼈와 금속은 희다. 혀가 떨어지면 검은 띠, 등이 굽으면 흰 척추 음영이다.

함정 턱을 들면 평탄화·역V자이고, 턱을 숙이면 과도한 V자다. 앞니의 폭 문제(좁아짐·넓어짐)는 턱이 아니라 앞뒤 위치의 문제다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
앞니가 초점층 앞 vs 뒤focal trough	폭이 좁아진다(수평 축소) vs 넓어진다(수평 확대), 둘 다 흐려진다
턱을 들었다 vs 숙였다	편평 또는 역V자, 경구개(hard palate) 음영이 상악 치근단에 겹친다 vs 과도한 V자, 아래 앞니가 흐려지고 일그러진다
혀가 떨어졌다 vs 등이 굽었다	상악 치근단에 검은 띠(공기) vs 앞니 중앙에 흰 경추(cervical spine) 음영
정중시상면 vs Frankfort 평면midsagittal plane	바닥과 수직 vs 바닥과 평행
두부규격촬영 vs 경두개촬영cephalometric radiography · transcranial projection	성장발육과 교정 진단, 정위고정기(cephalostat) vs 턱관절(TMJ)의 하악과두(mandibular condyle)
파노라마 vs 전악 구내촬영full-mouth series	유효선량(effective dose)이 적고 범위가 넓다 vs 선예도(sharpness)와 해상도(resolution)가 높아 미세 병소를 본다

확인 문제

두부규격촬영으로 평가하는 것은?
악안면 골격의 성장발육과 골격 관계 (교정 진단)
두부규격촬영에서 머리를 같은 위치에 고정하는 장치는?
정위고정기 (이간침, 안와하연 지지대)
경두개촬영으로 보는 부위는?
턱관절 (하악과두의 위치와 모양)
구외촬영의 대상은?
얼굴뼈, 턱관절 등 넓은 부위
파노라마가 전악 구내촬영보다 유효선량이 적은 이유는?
한 번의 회전 조사
개구장애나 구역반사가 있을 때 파노라마가 알맞은 이유는?
입 밖에 두는 영상수용체 (구외촬영)
매복치에서 파노라마로 알 수 있는 것은?
악골 안의 전체 위치와 맹출 경로
파노라마로 진단하기 어려운 병소는?
초기 치아우식증, 미세한 치근단 병변
파노라마의 해상도가 낮은 기술적 원인은?
증감지 사용과 단층면 형성 원리
정중시상면은 바닥과 어떤 관계인가?
수직
Frankfort 평면은 바닥과 어떤 관계인가?
평행
앞니는 어떻게 바이트 블록 홈에 물리는가?
절단연끼리 맞물리는 절단교합
혀를 입천장에서 떼면 영상에는?
상악 치근단에 방사선투과성 띠
등이 구부정하면 영상에는?
앞니 중앙에 경추의 방사선불투과성 음영
턱을 들면 교합평면은?
편평 또는 역V자
파노라마에서 갑상선보호대를 쓰지 않는 이유는?
빔을 가려 하악부에 생기는 역V자형 불투과성 음영

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

4.2 파노라마의 원리와 특징 — 빔의 상향 각도. 카드는 '약 8°'와 '약 −4°~−7°'로 엇갈려 쓴다
4.3 촬영 술식과 환자 자세 — 업무 범위 확인 — 파노라마 등 구외 촬영