2장 진료비 조달과 건강보험
2장은 돈의 흐름을 다룬다. 진료비를 누가 마련하는지(조달), 어떻게 치르는지(지불보상), 그리고 우리나라가 어떤 제도로 국민의 진료비를 뒷받침하는지(사회보장, 국민건강보험)를 순서대로 본다.
시험이 되풀이하는 틀은 세 가지다. 조달은 각자·집단·정부의 세 방식, 사회보장은 사회보험·공공부조(public assistance)·사회서비스의 세 갈래, 건강보험 급여는 현물과 현금의 두 형태다. 사회보험과 공공부조의 대비는 단골이다. 치과 급여는 틀니와 임플란트의 연령, 개수, 주기가 중심이다.
2.1 진료비 조달제도와 민간보험
진료비 조달은 재원을 누가 대는지로 각자부담, 집단부담, 정부부담 세 가지로 나눈다. 개인이 전부 내면 각자부담, 여럿이 기금을 모으면 집단부담, 세금으로 대면 정부부담이다.
조달 방식 비교
| 재원 | 시기와 효과 | |
|---|---|---|
| 각자부담 | 개인이 진료비 전액 | 진료를 받은 뒤 낸다(후불). 진료비가 오를수록 유효수요(effective demand)가 줄어 역비례한다. 소득계층별 진료 편재가 커진다 |
| 집단부담 | 다수 구성원이 낸 기금(사회보험, 민간보험) | 진료를 받기 전에 미리 낸다(선불). 위험이 분산된다 |
| 정부부담 | 일반 조세 | 저소득층·취약계층의 진료비를 지원한다(공공부조) |
선불 조달은 실제 진료를 받기 전에 보험료나 회비를 정기적으로 내서 진료를 보장받는 방식이다.
집단부담의 두 갈래 가운데 민간보험은 개인의 자발적 계약으로 드는 임의가입이다. 보험료는 개인의 위험도(연령, 건강 상태)와 보장 수준으로 정한다. 사회보험은 강제가입이고 보험료는 소득 같은 지불능력에 비례한다. 사회보험·민간보험·공공부조(public assistance)를 한 표로 비교한 것은 사회보험의 특성 절에 있다.
함정 민간보험의 보험료는 위험도에 따라, 사회보험의 보험료는 지불능력에 따라 정해진다. 둘을 바꿔 묻는다.
진료비 지불보상제도
지불보상제도는 진료를 한 의료인에게 어떤 기준으로 보수를 주는지를 정한다. 같은 진료제도 안에서도 방식에 따라 진료의 모습이 달라진다. 우리나라 치과는 행위별수가제(fee-for-service)가 기본이다.
지불보상제도 비교
| 보수를 정하는 기준 | 장점 | 단점 | |
|---|---|---|---|
| 행위별수가제fee-for-service | 진료행위마다 정한 수가 | 의료인의 재량, 진료의 질, 선택의 자유 | 과잉진료와 진료비 상승, 수익성 높은 치료 쏠림, 예방 소홀, 청구 심사 업무 |
| 인두제capitation | 등록한 주민 수에 따라 미리 정한 금액 | 진료비 억제, 예방 중시, 행정이 간단 | 환자 선별, 진료의 질 저하, 상급 기관 의뢰 증가 |
| 봉급제salary system | 근무에 대한 일정 보수 | 진료비 예측이 쉽다, 행정이 간단 | 생산성 저하, 진료 의욕과 서비스 저하 |
| 포괄수가제DRG | 질병군별 정액 | 진료비 억제, 심사 간소화 | 서비스를 줄이고 일찍 퇴원시키는 경향, 질 저하 우려 |
| 총액계약제global budget | 보험자와 의사단체가 총액을 정해 계약 | 총진료비 통제 | 해마다 총액 협상이 어렵다, 진료의 양과 질이 줄어들 수 있다 |
암기 행위 한 건마다 = 행위별, 사람 머릿수 = 인두, 월급 = 봉급, 병 하나에 정액 = 포괄.
2.2 사회보장 체계와 공공부조 빈출
「사회보장기본법」의 사회보장은 사회보험, 공공부조(public assistance), 사회서비스 세 갈래다. 사회보험은 가입자의 보험료로, 공공부조는 조세로 운영하고, 사회서비스는 돌봄과 재활 같은 비금전적 지원이다.
사회보장의 세 갈래
| 재원 | 대상 | 예 | |
|---|---|---|---|
| 사회보험 | 보험료(기여금) | 보험료를 낼 능력이 있는 가입자 | 국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험, 노인장기요양보험 |
| 공공부조public assistance | 일반 조세(국가와 지방자치단체) | 생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득층 | 국민기초생활보장, 의료급여 |
| 사회서비스 | 조세와 민간 | 도움이 필요한 국민 | 상담, 돌봄, 재활, 역량 개발 |
공공부조는 가입 의사나 기여와 상관없이 법이 정한 자산조사와 수급 요건 심사를 거쳐 수급 권리가 생긴다. 목적은 최저생활 보장과 자립 지원이다. 구강진료 쪽에서는 의료취약계층의 진료비를 일반 조세로 지원하는 공공부조형 제도가 이에 해당한다.
국민기초생활보장제도의 급여
| 급여 | 내용 |
|---|---|
| 생계급여 | 의복·음식물·연료비 등 일상생활에 필요한 기본 금품 |
| 주거급여 | 임차료와 주택 개보수(유지수선) 비용 |
| 의료급여 | 질병·부상의 진찰과 치료 |
| 교육급여 | 입학금, 수업료, 학용품비 등 교육활동 비용 |
| 해산급여 | 출산 |
| 장제급여 | 장례 |
| 자활급여 | 근로 기회 제공, 직업훈련, 창업 지원 |
암기 일곱 가지는 생·주·의·교·해·장·자. 돈 대신 일을 주어 일어서게 하는 것이 자활급여다.
참고 일곱 가지는 「국민기초생활 보장법」이 정한 급여의 종류다. 주거급여와 의료급여의 자세한 내용은 각각 「주거급여법」과 「의료급여법」이 따로 정한다.
함정 의료급여는 조세로 운영하는 공공부조이고, 국민건강보험은 보험료로 운영하는 사회보험이다.
2.4 국민건강보험의 급여
국민건강보험은 가입자와 피부양자의 질병·부상의 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망, 건강증진(health promotion)에 보험급여를 한다. 급여는 제공 형태에 따라 현물급여와 현금급여로 나눈다.
현물급여와 현금급여
| 현물급여 | 현금급여 | |
|---|---|---|
| 제공 방식 | 요양기관을 통해 서비스 자체를 준다 | 가입자에게 돈으로 준다 |
| 종류 | 요양급여(진찰·검사·치료 등), 건강검진 | 요양비, 장애인보조기기(보장구) 급여비, 본인부담액 상한제 사후환급금, 임신·출산 진료비 |
건강검진은 질병의 조기 발견과 예방이 목적이다. 요양비는 요양기관이 아닌 곳에서 응급진료나 출산을 했을 때처럼 부득이한 경우에 현금으로 준다. 등록 장애인의 보장구 구입 비용도 현금급여다.
함정 요양급여는 현물, 요양비는 현금이다. 이름이 비슷하지만 형태가 다르다.
2.5 치과 보험급여: 틀니와 임플란트
치과 보험급여 가운데 시험이 묻는 것은 틀니와 임플란트의 대상 연령, 개수, 주기다.
틀니와 임플란트 급여
| 대상 | 인정 범위 | 본인부담 | |
|---|---|---|---|
| 틀니 (완전틀니·부분틀니) | 만 65세 이상 | 동일 악당 7년에 1회. 7년 안의 재제작은 구강 상태의 심각한 변화 같은 예외를 빼고 비급여 | 30% |
| 임플란트 | 만 65세 이상 부분무치악 | 상·하악 구분 없이 평생 2개. 완전무치악(edentulous)은 임플란트 급여 대상이 아니라 틀니 대상 | 30% |
본인부담 30%는 건강보험 가입자의 비율이다. 의료급여 수급자와 차상위 본인부담경감 대상자는 이보다 낮다.
그 밖의 치과 급여
틀니와 임플란트 밖의 치과 급여도 대상과 횟수로 묻는다.
| 급여 | 대상 | 범위 |
|---|---|---|
| 치석제거(스케일링)scaling | 만 19세 이상 | 연 1회 |
| 치아홈메우기(치면열구전색)pit and fissure sealing | 만 18세 이하 | 우식이 없는 제1·제2대구치 |
| 광중합형 복합레진 충전 | 만 12세 이하 | 영구치 우식 |
치석제거의 산정 주기는 예방치과처치 2장에 있다.
감수
암기 65세, 틀니 7년 1회, 임플란트 평생 2개.
함정 임플란트는 잔존 치아가 있는 부분무치악이 대상이다. 치아가 하나도 없는 완전무치악은 틀니 쪽이다.
복습
헷갈리는 쌍
| 쌍 | 가르는 기준 |
|---|---|
| 각자부담 vs 집단부담 | 개인 전액·후불 vs 기금·선불·위험 분산 |
| 사회보험 vs 민간보험 | 강제·지불능력에 비례 vs 임의·위험도에 비례 |
| 사회보험 vs 공공부조public assistance | 보험료·강제가입·법정 수급권 vs 조세·자산조사·최저생활 |
| 의료급여 vs 국민건강보험 | 조세·공공부조 vs 보험료·사회보험 |
| 현물급여 vs 현금급여 | 요양급여·건강검진 vs 요양비·보장구 급여비·상한제 환급 |
| 행위별수가제 vs 인두제fee-for-service · capitation | 행위마다 vs 등록 주민 수 |
| 생계급여 vs 자활급여 | 기본 금품 vs 근로·훈련·창업 지원 |
| 틀니 vs 임플란트 급여 | 7년에 1회 vs 평생 2개 |
확인 문제
진료비 조달의 세 방식은?
각자부담, 집단부담, 정부부담
각자 조달에서 진료비와 유효수요의 관계는?
역비례
집단 조달의 주된 효과는?
위험 분산
정부 조달의 주된 재원은?
조세
민간건강보험의 가입 형태는?
임의가입
사회보장의 세 갈래는?
사회보험, 공공부조, 사회서비스
공공부조의 재원과 대상은?
일반 조세, 생활이 어려운 저소득층
공공부조 수급 권리를 정하는 심사는?
법적 수급 요건 심사(자산조사)
사회서비스가 제공하는 지원은?
돌봄과 재활 같은 비금전적 지원
생계급여가 지급하는 것은?
의복·음식물·연료비 등 일상생활의 기본 금품
주거급여가 지원하는 항목은?
임차료와 주택 개보수 비용
자활급여의 내용은?
근로 기회 제공, 직업훈련, 창업 지원
사회보험의 가입 방식은?
강제가입
사회보험의 급여 수준을 정하는 기준은?
필요(사회적 적정성)
고용보험이 보장하는 위험은?
실업
국민연금의 급여 사유는?
노령, 장애, 사망
요양급여와 건강검진의 급여 형태는?
현물급여
요양비·보장구 급여비·상한제 사후환급금의 급여 형태는?
현금급여
틀니 급여의 연령과 주기는?
만 65세 이상, 7년에 1회
임플란트 급여의 대상과 개수는?
만 65세 이상 부분무치악, 평생 2개
이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.
감수 목록
주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.
- 2.5 치과 보험급여: 틀니와 임플란트 — 틀니·임플란트의 연령·개수·주기·본인부담률(30%)과 치석제거·치아홈메우기·광중합형 복합레진 충전의 대상은 건강보험 급여기준 개정으로 바뀐다. 2026년 기준을 국민건강보험공단 현행 기준으로 확인. 의료급여 수급자·차상위 대상자의 부담률과 완전무치악의 임플란트 급여 제외도 함께 확인
2.3 사회보험의 특성 빈출
사회보험은 질병, 노령, 실업 같은 사회적 위험을 강제가입으로 나누어 지는 제도다. 국가나 공공기관이 법률에 따라 비영리로 운영한다. 급여는 개인의 보험료 액수가 아니라 필요(사회적 적정성)를 기준으로 한다.
사회보험과 민간보험, 공공부조
사회보험은 위험의 종류마다 개별 법률로 만든다.
사회보험의 종류
산재보험의 휴업급여는 업무상 재해로 요양하느라 일하지 못한 기간의 생계를 보장한다. 1일당 평균임금의 70%다.
사회보험은 물가 변동에 맞춰 급여를 조정할 수 있어 실질 가치를 지킨다. 이 점이 사회보험이 인플레이션에 대처하는 방식이다.
참고 보험료를 가입자·사용자·국가가 나누어 낸다는 것은 사회보험의 일반 원칙이다. 산재보험료는 사업주가 전액 낸다.
함정 사회보험은 보험료를 낼 능력이 있는 사람이 대상이고, 낼 능력이 없는 취약계층은 조세로 지원하는 공공부조의 대상이다.
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