1장 염증과 치아 질환
이 장은 병리학의 바탕인 염증에서 시작해 치아 자체에 생기는 병으로 내려간다. 염증은 병소에 오는 세포로 급성과 만성을 가른다. 치아의 병은 발생 중에 생기는 형태 이상, 닳거나 녹아서 치질이 줄어드는 병, 치수의 염증과 괴사 순서로 이어진다.
시험이 되풀이해 묻는 것은 감별이다. 쌍생치(gemination), 융합치(fusion), 유착치(concrescence)는 치배(tooth germ)가 몇 개이고 무엇으로 붙었는지로 가른다. 교모(attrition), 마모, 침식은 무엇이 치질을 없애는지로 가른다. 치수충혈(pulp hyperemia)과 급성치수염(acute pulpitis)은 자극을 없앤 뒤에도 통증이 남는지로 가른다. 처음 읽는다면 치아 형태 이상의 감별표와 치수염의 비교표를 먼저 잡는다.
발치 뒤 건성발치와(dry socket)와 봉와직염(cellulitis)·골수염(osteomyelitis)은 구강악안면외과학 1장과 3장에, 치근단 병소가 영상에서 어떻게 보이는지는 치과방사선학 영상 판독에 있다. 치배와 Hertwig 상피근초(HERS)는 구강조직발생학 2장, 세균의 산으로 생기는 우식은 치주학 2장, 치수의 반응을 보는 검사는 치과보존학 3장에서 이어진다.
1.1 급성염증과 만성염증 최고 빈출
급성염증(acute inflammation)은 혈관 반응과 삼출(exudation)이 중심이고 호중구(neutrophil)가 가장 먼저 병소로 온다. 만성염증(chronic inflammation)은 림프구, 형질세포(plasma cell), 대식세포(macrophage)가 주로 있고, 조직 파괴와 함께 섬유아세포(fibroblast) 증식과 신생혈관 형성으로 수복이 진행된다.
급성염증의 5대 징후
| 징후 | 까닭 |
|---|---|
| 발적 | 세동맥이 확장되어 병소로 들어오는 혈류량이 늘어난다 |
| 열감 | 같은 혈관 반응. 혈류량 증가 |
| 종창 | 혈관 투과성이 커져 혈장 단백질과 액체가 혈관 밖으로 빠져나온다 (삼출) |
| 통증 | 화학매개물질과 부종의 압력이 신경을 자극한다 |
| 기능상실 | 위의 변화로 조직의 기능이 떨어진다 |
참고 5대 징후는 Celsus의 4대 징후(발적, 열감, 종창, 통증)에 Virchow가 기능상실을 더한 것이다.
미세혈관에서 일어나는 순서
- 손상 직후 신경 반사로 세동맥이 수초에서 수분 동안 일시적으로 수축한다.
- 히스타민 같은 화학매개물질이 나와 세동맥이 지속적으로 확장된다. 발적과 열감이 여기서 생긴다.
- 매개물질이 혈관내피세포를 수축시켜 세포 사이가 벌어지고 투과성이 커진다.
- 혈장 단백질과 백혈구가 간질로 새어 나온다(삼출). 종창이 생긴다.
급성염증과 만성염증
| 급성염증acute inflammation | 만성염증chronic inflammation | |
|---|---|---|
| 주된 세포 | 호중구 | 림프구, 형질세포, 대식세포 |
| 중심 변화 | 혈관 반응과 삼출 | 조직 파괴와 함께 진행되는 섬유아세포 증식과 신생혈관 형성(육아조직) |
호중구와 호산구
| 세포 | 늘어나는 때 | 하는 일 |
|---|---|---|
| 호중구neutrophil | 급성염증 초기 | 식균작용(phagocytosis)으로 침입한 미생물을 삼켜 죽이는 1차 방어를 맡는다 |
| 호산구eosinophil | 기생충 감염과 알레르기 반응 | 과립 속 세포독성(cytotoxicity) 단백질로 기생충을 죽이고 알레르기 염증을 조절한다 |
호중구는 손상 뒤 6–24시간에 주로 침윤한다. 정상 성인의 말초혈액 백혈구 중 호중구는 약 50–70%로 비율이 가장 높다. 호중구는 다형핵백혈구라고도 부른다.
함정 병소에 가장 먼저 오는 호중구는 급성염증의 세포이고, 만성염증을 대표하는 세포는 림프구, 형질세포, 대식세포다.
1.2 치조골염
치조골염(alveolar osteitis)은 건성발치와(dry socket), 건성치조와라고도 부른다. 발치 2–3일 뒤 발치와의 혈병(blood clot)이 녹아 떨어지고 치조골벽이 드러난다. 악취를 동반한 심한 박동성 통증이 특징이다.
정상 치유와 비교하는 표, 호발 부위와 처치, 다른 발치 합병증은 구강악안면외과학 1장이 맡는다.
1.3 치아 형태 이상 최고 빈출
치아가 만들어지는 동안 생긴 이상은 크기, 이웃 치아와의 결합, 치관과 치근의 형태로 나눠 본다. 쌍생치(gemination), 융합치(fusion), 유착치(concrescence)는 이웃 치아와 붙은 모습이 비슷해서 치배(tooth germ)가 몇 개였는지와 무엇이 붙었는지로 가른다.
쌍생치·융합치·유착치
| 기전 | 치아 수 | 결합의 모습 | |
|---|---|---|---|
| 쌍생치gemination | 1개의 치배가 불완전하게 분열한다 | 정상 | 치관이 둘로 갈라지거나 절흔이 있고, 치근과 치수강(pulp cavity)(근관)은 1개를 공유한다 |
| 융합치fusion | 발육 중인 2개의 치배가 결합한다 | 정상 치아끼리 결합하면 정상보다 1개 적다 | 상아질로 결합한다. 법랑질까지 붙기도 한다 |
| 유착치concrescence | 치근 형성이 끝난 뒤 외상이나 공간 부족으로 이웃 치아의 치근이 붙는다 | 정상 | 백악질(cementum)만 결합한다 |
쌍생치는 영구치열보다 유치열에서, 특히 전치부에서 잘 생긴다.
암기 치배 하나가 나뉘면(분열) 쌍생치로 치아 수가 그대로이고, 정상 치배 둘이 합쳐지면 융합치로 치아 수가 하나 줄어든다.
거대치와 골유착
- 거대치(macrodontia)는 치아의 형태는 정상이고 크기만 비정상적으로 큰 이상이다.
- 치아 골유착은 치주인대(periodontal ligament)가 사라져 치근 백악질이 치조골(alveolar bone)과 직접 붙은 상태다. 방사선 사진에서 치주인대강(PDL space)이 보이지 않고, 저위교합(infraocclusion)이나 맹출 장애가 생길 수 있다.
함정 유착치는 두 치아의 백악질이 서로 붙은 것이고, 골유착은 한 치아의 치근이 치조골에 붙은 것이다.
치내치·치외치·탈론교두·법랑진주·장수치
| 이상 | 정체 | 위치 | 따라오는 문제 |
|---|---|---|---|
| 치내치dens invaginatus | 치아 석회화 전에 법랑기가 치관 안으로 말려 들어가 치아 안에 치아 비슷한 구조가 생긴다 | 상악 측절치에 가장 잘 생긴다 | 깊은 설측 맹공으로 우식이 없어도 세균이 들어가 이른 치수 감염과 치근단 병소가 생긴다 |
| 치외치dens evaginatus | 법랑질과 상아질로 된 결절이 바깥으로 돌출한다 | 소구치 교합면 중앙부, 주로 하악 | 결절 속에 치수각(pulp horn)이 뻗어 있어 교합 압력으로 부러지면 치수염과 치근단 병변이 생긴다 |
| 탈론교두talon cusp | 설면결절(cingulum) 부위에서 독수리 발톱처럼 솟은 과잉교두 | 상악 전치부 설측 | 치수조직을 포함할 수 있어 교합간섭과 치수염이 생긴다 |
| 법랑진주enamel pearl | 치근 표면에 생긴 이소성 법랑질 결절 | 대구치의 치근 분기부, 주로 상악 영구대구치 | 법랑질에는 치주인대가 붙을 수 없어 국소적인 치주낭과 치주염이 생긴다 |
| 장수치taurodontism | 치수강이 치근단 쪽으로 길게 확장되고 치근분기부가 아래로 내려간다 | 대구치 | 치수강은 크고 치근은 짧다 |
법랑진주는 치근을 만드는 Hertwig 상피근초(HERS)의 세포가 비정상적으로 법랑모세포(ameloblast)로 분화해 치근면에 법랑질을 만든 것이다. 장수치는 Hertwig 상피근초가 제때 안으로 접히지 못해 생긴다.
암기 치내치는 안으로 말려 들어간 것이고, 치외치는 밖으로 튀어나온 것이다.
1.4 허친슨전치·상실구치·터너치아
세 이상은 영구치의 발육 이상이지만 원인이 다르다. 허친슨전치(Hutchinson incisor)와 상실구치(mulberry molar)는 선천매독(congenital syphilis), 터너치아(Turner tooth)는 선행 유치의 치근단 염증이나 외상이다.
| 원인 | 침범 치아와 모습 | |
|---|---|---|
| 허친슨전치Hutchinson incisor | 선천매독 | 상악 중절치. 치관이 절단연 쪽으로 갈수록 좁아져 나사돌리개 모양이 되고, 절단연 중앙에 반월형 절흔이 있다 |
| 상실구치mulberry molar | 선천매독 | 영구 제1대구치. 교합면에 여러 결절이 오디 모양으로 뭉쳐 있다 |
| 터너치아Turner tooth | 선행 유치의 치근단 염증이나 외상이 아래의 영구치배로 번진다 | 그 자리의 영구치에 국소적인 법랑질 저형성증(enamel hypoplasia)이 생긴다 |
선천매독은 태아가 모체에게서 매독균에 감염된 병이다. 이 감염이 발육 중인 영구치배를 침범해 두 이상이 생긴다. 허친슨전치는 간질성 각막염(interstitial keratitis), 난청과 함께 선천매독의 3대 소견으로 꼽는다. 매독(syphilis) 자체는 2장에 있다.
함정 허친슨전치와 상실구치는 전신 감염인 선천매독 때문에 생기고, 터너치아는 선행 유치의 국소 감염이나 외상 때문에 생긴다.
1.5 교모·마모·침식 최고 빈출
치질이 줄어드는 병은 무엇이 치질을 없애는지로 가른다. 교모(attrition)는 치아끼리, 마모는 외부 이물질, 침식은 세균과 무관한 산, 굴곡파절(abfraction)은 교합력(occlusal force)이 치경부에 모은 응력(stress)이다.
네 가지 소실
| 원인 | 부위와 모양 | 예와 기록 | |
|---|---|---|---|
| 교모attrition | 저작이나 이갈이(bruxism) 때 치아와 치아의 직접 접촉 | 접촉하는 면인 전치 절단연과 구치 교합면 | 진료기록의 치아 그림에는 해당 치면에 붉은색 빗금(////)으로 표시한다 감수 |
| 마모 | 치아 사이의 접촉이 아닌 외부 이물질과의 기계적 마찰 | 칫솔질이 닿는 협측 치경부 | 과도한 횡마법(horizontal scrub method) 칫솔질, 이쑤시개, 파이프 담배 |
| 침식 | 세균의 대사 없이 화학적인 산이 경조직을 녹인다 | 위산이면 상악 전치부 설면 | 아래 표의 내인성과 외인성 |
| 굴곡파절abfraction | 과도한 교합력이 치경부에 휨 응력으로 모여 법랑질과 상아질이 미세하게 부서진다 | 치경부의 쐐기(wedge) 모양(V자형) 결손 | 측방교합력 |
차팅의 색 규칙은 치면세마 2장에 있다.
침식의 원인
| 구분 | 원인 | 예 |
|---|---|---|
| 내인성 | 위산이 구강으로 올라온다 | 위산 역류(역류성 식도염), 잦은 구토. 상악 전치부 설면이 녹으며, 이것을 연식증이라고도 한다 |
| 외인성 | 산성 음식물이 치아 표면에 직접 닿는다 | 탄산음료, 과일주스, 식초를 자주 먹는다 |
함정 교모는 치아끼리 닿아서 닳고, 마모는 치아가 아닌 이물질에 닳는다. 침식은 닳는 것이 아니라 산에 녹는 것이고, 우식과 달리 세균이 관여하지 않는다. 우식은 치주학 2장에 있다.
함정 치경부의 쐐기(V자) 모양 결손은 횡마법 칫솔질에 의한 마모로도 생긴다. 모양이 아니라 원인으로 가른다. 칫솔질의 마찰이면 마모, 교합력의 휨 응력이면 굴곡파절이다. 치경부 마모증(abrasion)의 예방은 예방치과처치 1장에 있다.
1.6 치수충혈과 치수염 최고 빈출
치수는 단단한 상아질 벽 안에 있다. 염증이 생기면 치수강(pulp cavity) 안의 압력이 올라 아프다. 치수의 병은 자극을 없앤 뒤에 통증이 남는지로 먼저 가른다. 사라지면 가역성이고, 남으면 비가역성이다. 치수충혈(pulp hyperemia)은 치과보존학에서 말하는 가역성 치수염(reversible pulpitis)에 해당한다.
치수충혈과 급성치수염
| 치수충혈pulp hyperemia | 급성치수염acute pulpitis | |
|---|---|---|
| 성격 | 가역성 | 비가역성 |
| 병변 | 치수 안 혈관이 확장되고 혈류량이 늘어난다 | 급성 염증으로 혈관이 확장되고 치수강 안 압력이 오른다 |
| 자발통spontaneous pain | 없다 | 자발통이 있다 |
| 자극을 없앤 뒤 | 통증이 즉시 사라진다 | 통증이 지속된다 |
| 경과 | 자극을 일찍 없애면 정상 치수로 회복한다. 자극이 계속되면 비가역성 치수염(irreversible pulpitis)으로 진행한다 | 회복하지 않는다 |
함정 가역성과 비가역성을 가르는 기준은 통증의 크기가 아니라, 자극을 없앤 뒤 통증이 남는지다.
급성치수염의 통증은 자발통 말고도 이런 모양을 띤다.
- 박동성 통증: 혈관 확장과 치수강 압력 상승으로 심장 박동에 맞춰 욱신거린다.
- 야간통(nocturnal pain)과 체위성 통증: 누우면 두부 혈압이 올라 막힌 치수강 안의 압력이 더 높아져 심해진다.
- 방산통: 삼차신경(trigeminal nerve) 분지를 따라 통증이 전달되어 원인 치아를 짚기 어렵다.
염증이 치근막으로 번지면 치아가 솟은 느낌인 정출감과 두드릴 때의 타진통이 뚜렷해진다. 치수에 국한된 초기에는 타진 반응이 거의 없다. 치수의 생활력을 보는 온도 검사와 전기 검사는 치과보존학 3장에 있다.
치수변성
치수변성(pulp degeneration)은 노화나 지속적인 만성 자극으로 치수조직에 생기는 퇴행성 변화다. 석회화 변성과 섬유성 변성이 포함된다.
만성치수염
만성치수염(chronic pulpitis)의 통증은 급성치수염의 날카로운 박동성 통증과 달리 경미하거나 둔하다. 개방 여부와 조직 모습에 따라 궤양성과 증식성으로 나눈다.
| 만성궤양성치수염chronic ulcerative pulpitis | 만성증식성치수염chronic hyperplastic pulpitis | |
|---|---|---|
| 치수강pulp cavity | 우식와동으로 열려 있다 | 광범위하게 개방되어 있다 |
| 노출된 치수 | 표면에 궤양(ulcer)과 괴사층이 있다 | 육아조직(granulation tissue)이 폴립 모양으로 솟는다(치수용종). 표면을 중층편평상피(stratified squamous epithelium)가 덮는다 |
| 그 아래 | 림프구·형질세포(plasma cell)의 만성 염증세포 침윤과 육아조직 | 육아조직 |
| 통증 | 치수강이 열려 내압이 오르지 않아 자발통은 없거나 경미하다. 음식물이 궤양부에 눌릴 때 둔통이 생긴다 | 경미하거나 둔하다 |
증식성은 소아와 청소년에 잘 생긴다. 치근단공(apical foramen)이 넓고 혈액 공급이 풍부해 치수가 괴사하지 않고 저항력과 증식 반응을 유지하기 때문이다. 표면의 중층편평상피는 구강점막에서 떨어진 상피세포가 육아조직 위에 생착한 것이다.
1.7 치수괴사와 치성상악동염 빈출
치수괴사(pulp necrosis)는 치수로 가는 혈액 공급이 끊겨 치수조직이 비가역적으로 죽은 상태다. 상악 구치부의 치근단 감염이나 치주염이 상악동(maxillary sinus)으로 번지면 치성상악동염(odontogenic maxillary sinusitis)이 된다.
치수괴사
| 항목 | 소견 |
|---|---|
| 원인 | 외상이나 심한 염증으로 치근단 혈관이 막혀 혈액 공급이 중단된다 |
| 검사 | 신경과 혈관이 죽어서 온도 자극과 전기치수검사(EPT)에 무반응이다 |
| 변색 | 죽은 치수조직과 적혈구 분해산물이 상아세관(dentinal tubule)으로 스며들어 치관이 내인성으로 변색한다 |
치성상악동염
| 항목 | 소견 |
|---|---|
| 원인 병소 | 상악 구치부의 치근단 감염과 치주염 |
| 번지는 길 | 치근단 농양이나 심한 치주염의 염증이 얇은 치조골(alveolar bone)을 뚫고 상악동 점막으로 파급된다 |
| 호발 치아 | 치근단과 상악동 저부가 가장 가까운 상악 제1·2대구치 |
| 소견 | 악취가 나는 농성 비루, 환측 안면부 통증과 압통, 코막힘 |
치근단 감염의 설명은 구강악안면외과학 3장, 상악 구치 발치 때 생기는 상악동 천공(perforation)은 구강악안면외과학 1장에 있다.
함정 비루가 악취가 나는 농성이라는 점이 치성상악동염을 일반 비염과 가른다.
복습
헷갈리는 쌍
| 쌍 | 가르는 기준 |
|---|---|
| 급성염증 vs 만성염증acute inflammation · chronic inflammation | 호중구(neutrophil), 혈관 반응과 삼출(exudation) vs 림프구·형질세포(plasma cell)·대식세포(macrophage), 섬유화 |
| 호중구 vs 호산구neutrophil · eosinophil | 식균작용(phagocytosis), 급성염증 초기 vs 기생충 감염과 알레르기 |
| 쌍생치 vs 융합치gemination · fusion | 1개 치배(tooth germ)의 분열, 치아 수 정상 vs 2개 치배의 결합, 정상 치아끼리면 하나 적음 |
| 융합치 vs 유착치fusion · concrescence | 상아질로 결합, 발육 중 vs 백악질(cementum)만 결합, 치근 형성 뒤 |
| 유착치 vs 골유착concrescence | 두 치아의 백악질이 붙음 vs 치근이 치조골(alveolar bone)에 붙음 |
| 치내치 vs 치외치dens invaginatus · dens evaginatus | 법랑기가 안으로 말려 들어감, 상악 측절치 vs 교합면 중앙 결절, 소구치 |
| 허친슨전치 vs 터너치아Hutchinson incisor · Turner tooth | 선천매독(congenital syphilis), 상악 중절치 vs 유치 치근단 염증이나 외상, 계승 영구치 |
| 교모 vs 마모attrition | 치아끼리의 접촉 vs 외부 이물질과의 마찰 |
| 마모 vs 침식 | 기계적 마찰 vs 화학적 산의 용해 |
| 마모 vs 굴곡파절abfraction | 칫솔질의 마찰 vs 교합력(occlusal force)의 휨 응력(stress). 둘 다 치경부에 쐐기(wedge) 모양 결손을 만든다 |
| 치수충혈 vs 급성치수염pulp hyperemia · acute pulpitis | 가역성, 자극 제거 시 즉시 소실 vs 비가역성, 통증 지속 |
| 만성궤양성치수염 vs 만성증식성치수염chronic ulcerative pulpitis · chronic hyperplastic pulpitis | 궤양(ulcer)과 괴사층 vs 육아조직(granulation tissue) 폴립, 중층편평상피(stratified squamous epithelium) |
확인 문제
급성염증의 5대 징후는?
발적, 열감, 종창, 통증, 기능상실
급성염증에서 병소에 가장 먼저 오는 세포는?
호중구
만성염증의 주된 세포는?
림프구, 형질세포, 대식세포
혈관 투과성이 커지는 세포 수준의 기전은?
혈관내피세포의 수축
기생충 감염과 알레르기에서 늘어나는 백혈구는?
호산구
건성발치와에서 발치와에 일어나는 변화는?
혈병 탈락과 치조골벽 노출
치아 수가 정상보다 하나 적은 이상은?
융합치
백악질만 결합한 이상은?
유착치
치근과 치수강을 공유하는 이상은?
쌍생치
치내치가 가장 잘 생기는 치아는?
상악 측절치
대구치 치근 분기부에 생기는 이소성 법랑질은?
법랑진주
선천매독으로 생기는 치아 이상 둘은?
허친슨전치와 상실구치
터너치아의 원인은?
선행 유치의 치근단 염증이나 외상
구토와 위산 역류에 의한 침식이 생기는 곳은?
상악 전치부 설면
교합력의 휨 응력이 치경부에 모여 생기는 결손은?
굴곡파절
자극을 없애면 통증이 즉시 사라지는 치수 상태는?
치수충혈
치수용종의 표면을 덮는 상피는?
중층편평상피
치수괴사 치아의 전기치수검사 반응은?
무반응
치성상악동염의 비강 분비물은?
악취가 나는 농성 비루
이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.
감수 목록
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- 1.5 교모·마모·침식 — 진료기록의 교모 표기 기호(붉은색 빗금) 확인 — 카드 한 장에만 근거하고, 치면세마 차팅 절의 기호 표에는 교모가 없다