1장 외과 기본 술식과 발치

이 장은 외과 처치의 기본 순서와 기구, 그리고 발치를 다룬다. 절개, 박리, 골삭제, 발치, 봉합은 모두 치과의사가 하는 술식이다. 수술 중 기구 준비와 전달, 흡인, 견인 보조, 환자 관찰은 보조의 몫이고, 발치 뒤 주의사항을 환자에게 안내하는 일도 여기에 이어진다.

시험은 세 가지를 되풀이해서 묻는다. 첫째는 순서다. 절개, 피판(flap) 박리, 골삭제와 치아 분할, 발거, 소파와 세척, 봉합의 앞뒤를 가린다. 둘째는 기구 이름과 쓰임을 짝짓는 것이다. 셋째는 발치 뒤의 일이다. 냉찜질과 온찜질을 바꾸는 시기, 건성치조와(dry socket)의 증상, 상악동(maxillary sinus) 천공(perforation)을 확인하는 검사가 나온다.

국소마취와 실신 같은 응급은 2장에서, 발치 뒤 감염이 퍼진 봉와직염(cellulitis)과 골수염(osteomyelitis)은 3장에서 이어진다. 수술 기구의 소독과 멸균은 치면세마의 감염관리에 있다. 하치조신경(inferior alveolar nerve)과 상악동의 해부는 구강해부학, 건성치조와의 병리는 구강병리학에서 다룬다.

1.1 수술의 순서와 피판 최고 빈출

외과 처치는 마취 → 절개 → 피판(flap) 박리 → 골삭제·발거 → 소파·세척 → 봉합 순서다. 피판은 뼈에 접근하려고 만든다. 그래서 골삭제나 발치 전에 박리하고, 박리는 절개가 끝난 다음에 한다. 절개 없이 골막기자(periosteal elevator)를 쓰지 않는다.

수술의 순서

단계	하는 일	쓰는 기구
마취	국소마취	주사기
점막 절개	점막과 골막을 함께 자른다	메스
피판 박리flap	점막골막피판(mucoperiosteal flap)을 뼈 표면에서 떼어 젖힌다	골막기자
피판 견인flap	시야를 확보하고 피판을 보호한다	견인기, 스킨훅, 조직겸자(tissue forceps)
골삭제·치아 분할·발거	뼈를 깎고 치아를 나누어 뺀다	버, 골겸자(rongeur forceps), 발치기자(elevator), 발치겸자(extraction forceps)
소파·세척	육아조직(granulation tissue)을 긁어내고 생리식염수로 씻는다	외과용 큐렛
봉합	피판을 제자리에 놓고 고정한다	지침기(needle holder), 봉합사

발치에서 각 단계의 시점을 묻는 문제는 단순발치·외과적 발치 절에 모았다.

피판을 다루는 기구

기구	쓰임
골막기자periosteal elevator	절개한 점막골막피판을 치조골(alveolar bone) 표면에서 박리하고 거상한다. 골면이 드러나 시야가 열린다
조직겸자tissue forceps	연조직(피판)을 잡아 당기고 고정한다. 봉합할 때도 연조직을 잡는다
스킨훅	끝이 미세한 갈고리다. 피판 가장자리를 견인하며, 조직을 누르지 않아 손상이 적다

함정 봉합바늘을 잡는 기구는 조직겸자가 아니라 지침기다. 조직겸자는 조직을 잡는다.

이름이 비슷한 치주 술식

술식	목적
치은성형술gingivoplasty	비대하거나 변형된 치은을 잘라 생리적인 치은 외형을 다시 만든다. 음식물이 끼는 것을 막고 구강위생 관리를 쉽게 한다
치은판막술gingival flap surgery	깊은 치주낭에서 치은을 절개·박리한 뒤 치근면과 치조골에 직접 접근한다. 치근면의 치석과 육아조직을 없애고 치조골 결손부를 처치한다

치은성형술은 치주낭을 없애는 것이 아니라 치은의 모양을 고치는 술식이다. 치은절제술(gingivectomy)과 치주판막술(periodontal flap surgery)은 치주학 3장에서 다룬다.

1.2 발치기자와 발치겸자 최고 빈출

발치기자(elevator)는 겸자를 대기 전에 치주인대(periodontal ligament)를 끊고 치아를 흔들어 놓는 기구다. 대표 원리는 지레다. 탈구된 치아는 발치겸자(extraction forceps)가 잡아 치조와(alveolar socket)에서 뺀다. 순서는 발치기자 → 발치겸자다.

기구와 쓰임

기구	쓰임	요점
발치기자(엘리베이터)elevator	치주인대를 절단하고 치아를 탈구시켜 동요도(mobility)를 만든다	지레, 쐐기(wedge), 바퀴와 축의 원리를 쓰며 대표는 지레의 원리
치근단기자apical elevator	발치 중 부러진 미세한 치근편을 꺼낸다	끝이 가늘고 뾰족하다. 치조와 깊은 곳에 쓴다
발치겸자extraction forceps	탈구된 치아를 파지하여 치조와에서 발거한다	부리를 치조골연 아래의 치근 부위에 둔다
외과용 큐렛	발치와나 골결손부의 염증성 육아조직(granulation tissue)과 낭종 벽을 긁어낸다	끝이 숟가락 모양이다

발치겸자의 상악용과 하악용

	상악 발치겸자extraction forceps	하악 발치겸자extraction forceps
부리와 손잡이	부리가 손잡이와 대체로 같은 방향으로 이어진다	부리가 손잡이에 대해 직각으로 꺾여 있다

겸자를 치관에만 물리면 치관이 부러진다. 부리를 치아 장축과 평행하게 치조골연 아래의 치근까지 밀어 넣어 단단히 잡는다.

함정 발치기자의 주된 목적은 치아를 빼는 것이 아니라 탈구시키는 것이다. 치아를 파지해 빼는 것은 발치겸자다.

함정 일반 발치기자는 치아의 탈구에, 치근단기자는 이미 부러진 미세한 치근 조각을 빼는 데 쓴다.

1.3 골삭제·치조골성형·골이식 최고 빈출

절개 직후 골막피판을 박리해 골면을 드러낸 뒤에 버나 골겸자(rongeur forceps)로 뼈를 깎는다. 돌출되고 날카로운 뼈는 골겸자로 잘라내고, 남은 거친 면은 골줄(bone file)로 갈아 다듬는다. 다듬은 치조제는 의치가 앉기 좋은 모양이 된다.

골 기구

기구	쓰임	요점
골겸자rongeur forceps	큰 뼈 돌출부와 날카로운 골편을 집어서 잘라낸다	자르는 기구
골줄bone file	골겸자 등으로 자른 뒤에도 날카로운 치조골연을 매끄럽게 다듬는다	당기는 동작으로 쓰는 다듬는 기구

골 술식

술식	하는 일
치조골성형술alveoloplasty	발치 후나 의치 제작 전에 날카로운 골연과 불규칙하게 튀어나온 뼈를 없애 치조제를 평활하게 다듬는다. 골겸자, 골줄, 버를 쓴다
골성형술osteoplasty	치아를 지지하지 않는 뼈의 비생리적 외형을 고친다. 치조골(alveolar bone)의 치아 지지 능력은 그대로 둔다
골절제술ostectomy	치아를 지지하는 뼈까지 제거한다
치조능증대술ridge augmentation	흡수가 심한 치조제의 높이나 폭을 골이식으로 늘린다. 임플란트나 보철에 알맞은 치조제를 만든다

골성형술과 골절제술은 지지골을 건드리느냐로 갈린다.

의치 전 외과 처치

구분	술식
경조직	치조골성형술, 골융기절제술
연조직	소대성형술(frenoplasty) (소대가 붙은 위치를 고친다)

의치의 유지, 지지, 안정을 얻으려고 의치를 만들기 전에 이런 처치를 한다. 골융기절제술의 순서는 3장에 있다.

자가골이식

항목	내용
정의	환자 자신의 뼈를 이식재로 쓴다
장점	면역 거부반응이 없고, 감염이 전파될 위험도 없다
능력	살아 있는 세포와 성장인자가 있어 골형성, 골유도(osteoinduction), 골전도(osteoconduction)를 모두 갖춘다. 가장 이상적인 이식재다

함정 세 능력을 모두 갖춘 이식재는 자가골뿐이다. 살아 있는 세포가 직접 뼈를 만드는 골형성 능력은 동종골(allograft), 이종골(xenograft), 합성골(alloplast)에 없다.

1.4 지혈과 봉합

봉합은 골삭제, 골연 정리, 소파, 세척이 끝난 뒤에 한다. 박리했던 피판(flap)을 제자리에 복위하고 고정해 치유와 지혈을 돕는다. 봉합 기구는 이름과 파지하는 대상을 짝짓는다.

지혈·봉합 기구

기구	파지하거나 자르는 대상	요점
지침기(니들홀더)needle holder	봉합바늘	바늘을 무는 면에 미끄럼 방지 홈이 있다
딘 시저	연조직과 봉합사를 자른다	날이 구부러지고 미세한 톱니가 있어 구강 내에서 쓰기 쉽고 잘 미끄러지지 않는다
지혈겸자hemostat	출혈 혈관, 작은 조직편, 봉합사	손잡이에 잠금장치가 있다
조직겸자tissue forceps	연조직(피판)	봉합할 때 조직을 잡는다

봉합사의 종류

	흡수성 봉합사	비흡수성 봉합사
체내에서	분해되어 흡수된다	분해되지 않는다
제거	필요 없다	필요하다 (발사)
예	캣거트, 폴리글락틴	견사(실크), 나일론

비흡수성 봉합사는 술 후 약 1주(5–7일)에 제거(발사)한다. 감수

봉합법

봉합법	특징
단속봉합interrupted suture	한 땀마다 매듭을 짓는다. 가장 기본이고, 한 땀이 풀려도 나머지가 유지된다
연속봉합continuous suture	한 가닥으로 이어서 꿰맨다. 빠르지만 한 곳이 끊어지면 전체가 풀릴 수 있다

함정 병소 제거와 골삭제, 골연 정리, 세척이 끝나기 전에 봉합하지 않는다. 봉합 뒤에 남는 것은 거즈 압박 지혈뿐이다.

1.5 단순발치·외과적 발치·매복치 발치 최고 빈출

겸자로 잡히는 치아는 단순발치, 겸자만으로 빼기 어려운 치아는 외과적 발치다. 외과적 발치는 피판(flap)을 박리하고 뼈를 깎고 필요하면 치아를 나눈다. 매복치(impacted tooth)와 치근 만곡치(dilaceration)가 대표 적응증이다.

단순발치와 외과적 발치

	단순발치	외과적 발치
대상	치관이 드러나 겸자로 잡히는 치아	매복치, 치근 만곡치, 치근 비대치, 골유착치
피판·골삭제flap	없다	있다. 치아 분할도 한다
핵심 기구	발치기자(elevator), 발치겸자(extraction forceps)	골막기자(periosteal elevator), 주수가 되는 외과용 핸드피스와 버, 발치기자, 발치겸자

술식 순서

발치	순서
단순발치	국소마취 → 치은박리 → 발치기자로 탈구 → 발치겸자로 발거 → 발치와 소파 → 거즈 압박 지혈
외과적 발치 (매복치)impacted tooth	국소마취 → 절개 → 점막골막피판(mucoperiosteal flap) 박리 → 골삭제 → 치아 분할 → 탈구·발거 → 발치와 소파와 골연 정리 → 생리식염수 세척 → 피판 복위·봉합 → 거즈 압박 지혈

순서에서 시점을 묻는 문제가 많다. 기준은 다섯 가지다.

피판 박리는 골삭제와 발거 전이다.
골삭제와 치아 분할은 피판 박리 직후다. 치관을 노출시키고 저항을 줄이려고 발거 전에 뼈를 깎는다.
골삭제와 치아 분할을 끝낸 직후 치아를 탈구시켜 발거한다.
발치와 소파는 발거 직후에 한다. 남은 육아조직(granulation tissue)과 염증조직을 없애 정상 치유와 골형성을 돕는다.
피판을 복위해 봉합하는 것은 소파와 생리식염수 세척을 마친 뒤다.

열 손상을 막는 법

골삭제와 치아 분할은 마찰열이 나므로, 뼈가 괴사하지 않도록 멸균 생리식염수를 뿌리며 한다. 그래서 주수가 되는 외과용 핸드피스와 버를 쓴다.

함정 단순발치에는 피판 박리와 골삭제가 없다. 그 둘이 들어 있으면 외과적 발치의 순서다. 단순발치의 치은박리는 치경부 둘레의 치은 부착을 떼는 단계이고, 피판을 젖히는 것이 아니다.

1.6 발치창의 치유

발치창은 혈병(blood clot) → 육아조직(granulation tissue) → 상피 → 미성숙골 → 성숙골의 순서로 아문다. 첫 단계인 혈병이 무너지면 다음 단계로 못 가고 건성치조와(dry socket)가 된다.

단계	일어나는 일
혈병 형성blood clot	발치 직후 생긴다. 감염을 막고, 육아조직이 자라 들어가는 틀이 된다
육아조직granulation tissue	모세혈관과 섬유모세포(fibroblast)가 자라 들어와 혈병을 대체한다 (기질화)
상피화epithelialization	발치와 변연부의 치은 상피가 증식해 표면을 덮는다
미성숙골 형성	발치와 안에 미성숙한 뼈(직조골)가 생긴다
골 성숙	골개조(bone remodeling)를 거쳐 미성숙골이 층판골(lamellar bone)과 치밀골(compact bone)로 바뀐다

발치창에 젤라틴 스펀지를 넣기도 한다. 체내에서 흡수되는 지혈재로, 혈병 형성을 돕고 지혈한다.

암기 혈병이 육아조직이 되고, 상피가 덮고, 뼈가 생겨 성숙한다.

1.7 발치 후 관리와 주의사항

발치 직후에는 냉찜질로 혈관을 수축시키고, 48시간이 지난 뒤에는 온찜질로 바꾼다. 종창은 약 48시간에 가장 심하다. 감수 당일에는 열을 가하지 않는다.

냉찜질과 온찜질

	냉찜질	온찜질
시기	발치 직후부터 24–48시간	48시간 이후
기전	혈관 수축으로 출혈과 부종을 줄인다	혈관을 넓혀 혈액순환을 돕고 삼출물(exudate) 흡수를 촉진한다
방법	10–20분 대고 같은 시간 쉬는 간헐적 방식

냉찜질을 쉬어 가며 하는 까닭은 계속 대면 동상이 생기고 국소 순환이 나빠지기 때문이다.

환자에게 안내하는 주의사항

안내	이유
거즈를 꼭 물고 있는다 (30분–1시간)	압박 지혈
발치 당일 사우나, 온찜질, 뜨거운 곳을 피한다	혈관이 넓어져 재출혈한다
첫날 침을 뱉거나 세게 양치하지 않는다	혈병(blood clot)이 떨어져 건성치조와(dry socket)가 된다
빨대를 쓰지 않고 담배를 피우지 않는다	입안의 음압이 혈병을 떨어뜨린다
발치 부위를 혀나 손가락으로 건드리지 않는다	혈병 보호
부드러운 음식을 먹고 반대쪽으로 씹는다	자극을 줄인다
처방받은 약은 지시대로 먹는다	약은 치과의사가 처방한다

함정 열은 48시간 뒤에 쓴다. 발치 당일 온찜질과 사우나는 재출혈을 부른다.

1.8 발치 후 합병증 최고 빈출

시험에 자주 나오는 발치 뒤 합병증은 넷이다. 혈병(blood clot)이 사라지는 건성치조와(dry socket), 상악 구치에서 생기는 상악동(maxillary sinus) 천공(perforation), 압축공기로 생기는 피하기종(subcutaneous emphysema), 하악 제3대구치에서 생기는 신경 손상이다. 각각 원인과 확인하는 방법을 짝짓는다.

합병증 한눈에

합병증	원인	소견과 확인	처치·예방
건성치조와dry socket	발치와 안 혈병이 일찍 분해되어 떨어진다 (섬유소 용해 활성 증가, 기계적 자극)	치조골벽 노출, 귀와 측두부로 퍼지는 심한 방사통, 악취	따뜻한 생리식염수로 부드럽게 세척하고 진통소염 거즈를 넣는다. 과도한 소파는 금기 감수
상악동 천공maxillary sinus · perforation	상악 구치의 치근단과 상악동저가 가깝다. 치근단 병변이 있으면 더 위험하다	발살바 검사(Valsalva test)에서 코를 잡고 숨을 내쉴 때 발치와로 공기가 샌다	혈병을 지키도록 코를 세게 풀지 않고, 재채기는 입을 벌리고 하며, 빨대와 흡연을 피하게 안내한다
피하기종subcutaneous emphysema	압축공기가 연조직으로 들어간다	염발음(crepitus)이 난다	배기구가 뒤쪽에 있는 외과용 핸드피스를 쓰고, 에어 터빈이나 공기 분사기를 상처에 직접 쓰지 않는다
신경 손상	하악 제3대구치 발치 중 신경을 다친다	하치조신경(inferior alveolar nerve)은 동측 하순과 턱, 설신경(lingual nerve)은 동측 혀 앞 2/3의 감각이 이상하다. 설신경은 미각도 떨어진다	—

건성치조와와 정상 치유

	정상 치유	건성치조와dry socket
혈병blood clot	유지된다	일찍 분해되어 떨어진다
발치와	혈병이 덮고 있다	치조골벽이 드러난다
통증	점차 줄어든다	발치 후 2–3일경 시작해 심한 방사통이 된다
악취	없다	있다
호발		하악 대구치, 특히 하악 제3대구치

건성치조와는 보통 2–3일에 시작하며 교재에 따라 2–4일로 쓴다. 발치와를 긁어내는 과도한 소파는 골벽을 다치게 하고 치유를 늦춘다.

함정 건성치조와는 혈병이 없어서 아프다. 염증이 심해 곪는 병이 아니다.

함정 설신경은 혀의 감각과 미각이고, 하순과 턱의 감각 이상은 하치조신경이다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
발치기자 vs 발치겸자elevator · extraction forceps	치주인대(periodontal ligament)를 끊고 탈구시킨다 vs 탈구된 치아를 잡아 뺀다
발치기자 vs 치근단기자elevator · apical elevator	일반 탈구, 지레의 원리 vs 깊이 남은 미세 치근편 제거
골겸자 vs 골줄rongeur forceps · bone file	돌출된 뼈를 잘라낸다 vs 날카로운 골연을 갈아 다듬는다
골성형술 vs 골절제술osteoplasty · ostectomy	치아를 지지하는 뼈는 남긴다 vs 지지골까지 제거한다
지침기 vs 지혈겸자needle holder · hemostat	봉합바늘을 잡는다 vs 출혈 혈관을 잡는다
흡수성 vs 비흡수성 봉합사	제거가 필요 없다 vs 발사가 필요하다
단순발치 vs 외과적 발치	피판(flap)과 골삭제가 없다 vs 피판 박리와 골삭제가 있다
치은성형술 vs 치은판막술gingivoplasty · gingival flap surgery	치은의 외형을 고친다 vs 치은을 젖혀 치근면과 치조골(alveolar bone)을 처치한다
냉찜질 vs 온찜질	24–48시간, 혈관 수축 vs 48시간 이후, 혈액순환 촉진
건성치조와 vs 정상 치유dry socket	혈병(blood clot)이 떨어지고 골벽이 드러난다 vs 혈병이 유지되고 통증이 줄어든다
하치조신경 손상 vs 설신경 손상inferior alveolar nerve · lingual nerve	동측 하순과 턱 vs 동측 혀 앞 2/3와 미각

확인 문제

점막골막피판을 뼈 표면에서 떼어 젖히는 기구는?
골막기자
매복치 발치에서 피판 박리는 골삭제 전과 후 중 언제 하나?
골삭제 전
치주인대를 끊고 치아를 탈구시키는 기구는?
발치기자
발치기자가 이용하는 대표 원리는?
지레의 원리
깊은 곳에 부러져 남은 미세 치근편을 꺼내는 기구는?
치근단기자
발치겸자의 부리를 두는 곳은?
치조골연 아래 치근 부위
날카로운 치조골연을 매끄럽게 다듬는 기구는?
골줄
치아 지지 능력은 두고 비생리적 외형만 고치는 술식은?
골성형술
봉합바늘을 잡는 기구는?
지침기(니들홀더)
봉합은 소파와 세척 전과 후 중 언제 하나?
소파·세척 후
발치창 치유의 첫 단계는?
혈병 형성
발치 후 냉찜질을 하는 기간은?
24–48시간
온찜질로 바꾸는 시점은?
발치 48시간 이후
발치 뒤 빨대를 쓰지 않는 까닭은?
음압에 의한 혈병 탈락
건성치조와의 기전은?
혈병의 조기 분해와 탈락
상악동 천공을 확인하는 검사는?
발살바 검사
하악 제3대구치 발치 후 하치조신경이 다치면 감각이 이상한 곳은?
동측 하순과 턱

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

1.4 지혈과 봉합 — 업무 범위 확인 — 발사(봉합사 제거)
1.7 발치 후 관리와 주의사항 — 발치 후 종창의 정점을 48–72시간으로 쓰는 교재가 있다(치주학 3장은 치주수술 뒤 48–72시간). 카드는 약 48시간이다
1.8 발치 후 합병증 — 업무 범위 확인 — 건성치조와 세척과 약제 거즈 삽입