3장 구강 감염·외상과 골융기

이 장은 구강 감염, 악안면 외상, 그리고 골융기(torus)와 화농성 육아종(pyogenic granuloma)을 다룬다. 절개, 배농, 골절 정복, 골융기절제술은 치과의사나 의사가 하는 처치다. 이 장의 목적은 질환을 구분하고 처치의 순서를 아는 것이다.

시험은 구분을 묻는다. 봉와직염(cellulitis)과 농양은 경결감인가 파동감인가로, 절개는 파동감(fluctuation)이 생긴 뒤에 한다. 골절은 단순과 복합, 완전과 불완전, 유리한 것과 불리한 것의 짝으로 나오고, Le Fort I·II·III형은 골절선의 높이와 지나는 부위를 묻는다. 골융기는 어느 부위에 생기는지가 나온다.

건성치조와(dry socket)와 신경 손상 같은 발치 뒤 합병증은 1장에, 하치조신경전달마취 후 개구장애(trismus)는 2장에 있다. 치근단 병소의 병리는 구강병리학에서 다룬다. 외과 기구의 소독은 치면세마의 감염관리에 있다.

3.1 치근단염과 치관주위염

치근단염은 치수에서 내려온 감염이고, 치관주위염(pericoronitis)은 불완전하게 난 치아를 덮은 치은판(operculum) 아래에서 생기는 감염이다. 치관주위염이 가장 잘 생기는 치아는 하악 제3대구치다.

	치근단염	치관주위염pericoronitis
원인	치수 괴사나 치수 안 감염이 치근단공(apical foramen)을 통해 치근단 조직으로 퍼진다	불완전 맹출 치관을 덮은 치은판 아래에 음식물과 세균이 쌓인다
퍼지는 곳	치근단 치주조직(치주인대와 치조골)	치관 상방의 연조직
호발	치수염을 방치한 치아	하악 제3대구치 (맹출 공간이 모자라 부분 매복된 경우)

치수염이 방치되면 치수가 죽고, 세균과 독소가 치근단공으로 나가 치근단 조직에 염증을 만든다. 치관주위염은 치은판 아래가 자정되기 어려워 생긴다. 치관주위농양(pericoronal abscess)을 치주농양(periodontal abscess), 치은농양(gingival abscess)과 가르는 표는 치주학 2장에 있다.

함정 치관주위염의 염증 부위는 치아 자체가 아니라 치관 위를 덮은 치은판이다.

3.2 봉와직염·악하농양·골수염 빈출

봉와직염(cellulitis)은 고름이 모이지 않고 근막 간극을 따라 넓게 퍼지는 염증이고, 만지면 단단한 경결감(induration)이 있다. 고름이 한 곳에 모이면 농양이 되고 파동감(fluctuation)이 생긴다. 골수염(osteomyelitis)은 하악 구치부에 잘 생기고 괴사한 뼈 조각인 부골(sequestrum)이 특징이다.

봉와직염과 농양

	봉와직염cellulitis	농양
촉진	경계가 분명하지 않은 단단한 경결감	파동감
범위	근막 간극을 따라 미만성으로 퍼진다	고름이 한 곳에 모인다
처치	절개하지 않고 항생제를 우선한다	절개·배농(incision and drainage)

항생제는 치과의사가 처방한다. 하악 대구치의 감염이 악하간극(submandibular space)으로 퍼진 것이 악하농양이고, 턱밑이 붓고 삼키기 힘들다(연하곤란). 하악 대구치, 특히 뒤쪽 대구치의 치근단이 악설골근선(mylohyoid ridge)보다 아래에 있어 악하간극으로 잘 퍼진다.

악골골수염

항목	내용
호발 부위	하악 구치부. 하악은 피질골(cortical bone)이 치밀하고 혈류가 단일 혈관에 많이 의존해 순환이 제한적이다
주된 원인	치성 감염. 치주염, 치수 감염, 근단 질환이 골수강으로 퍼진다
혈행성 감염	골수강 혈류가 풍부한 소아에서 잘 생긴다
진행	골수강의 해면골(cancellous bone) → 피질골 → 골막. 골막하 농양이나 연조직 감염으로 이어진다
부골sequestrum	골수강 압력이 오르고 혈류가 막혀 괴사한 뼈가 정상 뼈에서 떨어져 나온 조각

함정 단단하게 부었다고 고름이 찬 것이 아니다. 경결감은 봉와직염이고, 고름이 모인 농양은 파동감이다. 절개 시기는 다음 절에 있다.

3.3 절개배농 최고 빈출

절개·배농(incision and drainage)은 고름이 국소화되어 파동감(fluctuation)이 생겼을 때 한다. 절개는 가장 부풀어 오르고 파동감이 있는 곳에 넣는다. 고름을 빼고 괴사조직을 없앤 직후에 드레인을 넣고, 드레인을 고정한 뒤에 거즈 드레싱을 한다.

절개배농의 순서

순서	단계	비고
1	국소마취	주사는 치과의사가 한다
2	절개	가장 팽륜되고 파동감이 있는 부위
3	박리와 배농	고름을 빼고 괴사조직을 소파한다
4	세척	생리식염수
5	드레인 삽입 및 봉합 고정	괴사조직을 없애고 씻은 직후
6	거즈 드레싱	드레인 삽입과 고정이 끝난 뒤

드레인

항목	내용
목적	절개창이 일찍 닫히는 것을 막고 배농로를 유지한다
닫히면	안에 고름과 삼출물(exudate)이 다시 고인다
골막하 농양	농양강의 괴사조직을 없앤 직후 넣는다

드레싱은 배농이 이어지는 동안 교환한다. 감수

함정 거즈 드레싱은 드레인보다 나중이다. 순서는 절개, 배농, 세척, 드레인, 드레싱이다.

3.4 악안면 연조직 손상 최고 빈출

연조직 손상은 이름과 특징을 짝짓는다. 찢어지면 열상(laceration), 표층만 벗겨지면 찰과상(abrasion), 표면은 그대로인데 속에서 피가 나면 좌상(contusion)이다. 외상 초기 24–48시간에는 냉찜질로 혈관을 수축시켜 출혈과 부종을 줄이고, 그 뒤에는 온찜질로 혈액순환을 돕는다. 바꾸는 시기는 발치 뒤와 같다(1장).

손상	특징	처치
열상laceration	피부나 구강점막이 찢어지는 개방성 창상	세척한 뒤 조기 1차 봉합한다 (오염과 조직 결손이 없는 신선한 안면 열상)
찰과상abrasion	표피(상피층)만 벗겨진다. 모세혈관이 노출되어 점상 출혈	세척한 뒤 개방창으로 두어 딱지가 생겨 아물게 한다. 철저히 씻어 외상성 문신(traumatic tattoo)을 막는다
좌상contusion	표면의 연속성은 유지되지만 깊은 조직에 출혈과 종창	초기 냉찜질
관통상	이물이 뚫고 지나가 유입구와 유출구가 모두 있다. 유입구만 있고 유출구가 없으면 자상이다	—
화상	열에 의한 손상	즉시 흐르는 찬물이나 생리식염수로 냉각한다. 얼음을 직접 대지 않는다
혈종hematoma	조직 안에 피가 고인 것	초기에는 압박과 냉찜질. 흡수되지 않거나 심하면 흡인 또는 절개 배액
반흔scar	외상 뒤의 흉터	상처가 성숙한 6개월 이후에 성형술을 한다

함정 찰과상은 봉합하지 않고 개방창으로 둔다. 열상은 조기에 1차 봉합한다.

3.5 골절의 분류

골절은 네 가지 기준으로 나눈다. 외부와 통하는지(단순·복합), 뼈가 완전히 끊어졌는지(완전·불완전), 원인이 외상인지 기저 질환인지(외상성·병적), 근육이 조각을 모으는지 벌리는지(유리·불리)다.

분류	쌍	가르는 기준
외부 교통	단순골절(simple fracture)(폐쇄골절) vs 복합골절(compound fracture)	골절편이 연조직 안에 머물러 외부와 차단된다 vs 피부나 점막 손상으로 외부 환경과 직접 통한다
연속성	완전골절 vs 불완전골절(incomplete fracture)	뼈의 연속성이 완전히 끊어진다 vs 피질골(cortical bone) 일부만 다쳐 연속성이 유지된다
원인	외상성 골절 vs 병적 골절(pathologic fracture)	정상 뼈에 외력이 가해진다 vs 낭종, 종양, 골수염(osteomyelitis) 같은 기저 질환으로 약해진 뼈가 약한 힘에도 부러진다
전위	유리한 골절(favorable fracture) vs 불리한 골절(unfavorable fracture)	하악골에서 저작근(masticatory muscles)의 당기는 힘이 골절편을 서로 밀착시킨다 vs 골절편을 벌려 전위시킨다

복합골절은 외기와 구강 세균에 노출되어 세균 감염과 골수염 위험이 가장 크다. 그래서 철저히 씻고 예방적 항생제를 쓴다. 불완전 골절에는 소아에 많은 생목골절(greenstick fracture)과 균열골절이 있다.

함정 단순골절은 "모양이 단순하다"는 뜻이 아니라 외부와 통하지 않는다는 뜻이다. 복합골절이 외부와 통하는 쪽이다.

3.6 안면골 골절과 Le Fort 골절 빈출

Le Fort 골절은 상악골이 부러지는 높이로 나눈다. I형은 낮고 수평으로, II형은 피라미드 모양으로, III형은 안면골 전체가 두개저(cranial base)에서 떨어진다. 번호가 커질수록 골절선이 높다.

Le Fort 골절

	Le Fort I형	Le Fort II형	Le Fort III형
별칭	수평 골절, 저위 골절 (Guérin 골절)	피라미드형 골절	횡단 골절, 두개안면분리, 고위 골절
골절선	치조돌기 위, 구개 위, 관골돌기(zygomatic process) 아래를 수평으로 지난다	비골근부 → 안와하연(안와저) → 관골상악봉합	비전두봉합 → 안와 → 관골궁(zygomatic arch)
분리되는 것	치조부와 경구개(hard palate)가 상악 골체에서 떨어진다	코뼈와 상악이 피라미드 모양으로 떨어진다	안면골 전체가 두개저에서 떨어진다

그 밖의 안면골 골절

골절	특징적인 소견
관골 골절	안와하신경(infraorbital nerve)이 눌려 동측 뺨과 윗입술의 감각이 이상하다. 뺨이 납작하게 꺼지고 개구장애(trismus), 복시(diplopia)가 올 수 있다
비안와사골 골절naso-orbito-ethmoidal fracture	내안각 격리증(telecanthus)(두 눈 사이가 멀어진다)과 비근부 함몰(코뿌리가 주저앉는다)

암기 번호가 클수록 골절선이 위에 있다. I형은 치조돌기 위, II형은 안와하연, III형은 두개저다.

3.7 악관절 탈구와 정복

악관절 탈구(TMJ dislocation)는 하악과두(mandibular condyle)가 관절융기(articular eminence)(관절결절) 앞쪽으로 빠져나와 돌아가지 못하는 상태다. 그래서 입을 벌린 채 다물지 못한다. 정복은 하악을 아래로 누른 뒤 뒤로 밀어 하악과두를 관절와(mandibular fossa)에 되돌리는 것이다.

항목	내용
소견	개구 상태에서 폐구 불능
하악과두의 위치mandibular condyle	관절융기 앞쪽에 걸려 있다
도수정복manual reduction	양 엄지에 거즈를 감아 하악 구치부 교합면에 대고 하방으로 누른 뒤 후방으로 민다
정복 후 위치	관절와(하악와)

정복은 치과의사나 의사가 한다. 엄지에 거즈를 감는 것은 정복되는 순간 턱이 닫혀 손가락이 물리는 것을 막기 위해서다.

악관절 장애의 약물치료는 통증과 염증을 줄이는 비스테로이드성 소염진통제와 저작근(masticatory muscles) 긴장을 푸는 근이완제가 대표다.

함정 정복할 때 힘의 방향은 하방 다음 후방이다. 위쪽이나 앞쪽으로 당기지 않는다.

3.8 골융기와 골융기절제술

골융기(torus)는 구강점막 아래 피질골(cortical bone)이 지나치게 자라 혹처럼 튀어나온 양성 병변이다. 하악에서는 소구치부 설측에 생기고, 구개에서는 경구개(hard palate) 정중부에 생긴다. 증상이 없으면 치료하지 않고, 의치를 만들 때 방해가 되면 절제한다.

구개 융기와 하악 융기

	구개 융기torus palatinus	하악 융기torus mandibularis
부위	경구개 정중부	소구치부 설측
정체	피질골이 과도하게 증식한 양성 외골증(exostosis)	구개 융기와 같다. 대개 양측성이고 증상이 없다
치료	의치 제작에 방해될 때 절제	의치 제작에 방해될 때 절제

골융기절제술의 순서

순서	단계	비고
1	점막 절개
2	골막피판 형성	점막골막피판(mucoperiosteal flap)을 올려 시야를 연다
3	골 삭제	회전 절삭기구나 골절단기로 돌출된 뼈를 깎는다
4	변연 정리	골줄(bone file)로 골면을 매끄럽게 다듬는다
5	봉합

골융기절제술은 의치를 만들기 전에 하는 경조직 처치의 하나다. 같은 종류의 술식은 1장에 있다.

함정 골융기는 종양이나 낭종이 아니라 정상 피질골의 과증식이다. 그래서 증상이 없으면 치료하지 않는다.

3.9 화농성 육아종

화농성 육아종(pyogenic granuloma)은 구강에서 치은에 가장 많이 생기는 양성 혈관성 증식물이다.

항목	내용
정체	양성 혈관성 증식물
원인	치석이나 음식물 잔사 같은 만성 국소 자극, 임신이나 사춘기의 호르몬 변화
호발 부위	치은, 그중에서도 치간유두(interdental papilla)와 변연치은

함정 이름은 화농성이지만 고름이나 감염과는 관계가 없는 혈관 증식물이다.

참고 임신 중 치은에 생기는 임신성 치은종(임신종)도 화농성 육아종이다. 임신성 치은염(pregnancy gingivitis)은 치주학 2장에 있다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
봉와직염 vs 농양cellulitis	단단한 경결감(induration), 미만성 vs 파동감(fluctuation), 국소화
치근단염 vs 치관주위염pericoronitis	치수 감염이 치근단공(apical foramen)으로 퍼진다 vs 치은판(operculum) 아래에 음식물과 세균이 쌓인다
단순골절 vs 복합골절simple fracture · compound fracture	외부와 차단된다 vs 외부 환경과 통한다
완전골절 vs 불완전골절incomplete fracture	연속성이 끊어진다 vs 연속성이 유지된다
외상성 골절 vs 병적 골절pathologic fracture	정상 뼈에 외력 vs 낭종·종양·골수염(osteomyelitis)으로 약해진 뼈
유리한 골절 vs 불리한 골절favorable fracture · unfavorable fracture	근육이 조각을 밀착시킨다 vs 근육이 조각을 벌린다
Le Fort I형 vs II형	치조돌기 위 수평 vs 비골근부와 안와하연을 지나는 피라미드형
Le Fort II형 vs III형	안와하연과 관골상악봉합 vs 비전두봉합과 관골궁(zygomatic arch), 두개저(cranial base)에서 분리
찰과상 vs 열상abrasion · laceration	표피만 벗겨져 개방창으로 둔다 vs 찢어져서 조기 1차 봉합한다
좌상 vs 열상contusion · laceration	표면은 그대로, 속에 출혈과 종창 vs 표면이 찢어진다
구개 융기 vs 하악 융기torus palatinus · torus mandibularis	경구개(hard palate) 정중부 vs 소구치부 설측

확인 문제

치관주위염이 가장 잘 생기는 치아는?
하악 제3대구치
치관주위염에서 염증이 생기는 치관 상방의 연조직은?
치은판
봉와직염을 만지면 느껴지는 소견은?
경결감
절개·배농을 하는 결정적인 소견은?
파동감
악골골수염이 가장 잘 생기는 부위는?
하악 구치부
골수염에서 괴사해 떨어져 나온 뼈 조각은?
부골
드레인은 괴사조직을 없애기 전과 직후 중 언제 넣나?
괴사조직 제거 직후
열상에 세척 후 하는 처치는?
조기 1차 봉합
찰과상의 출혈 양상은?
점상 출혈
외부 환경과 통하는 골절은?
복합골절
낭종이나 종양으로 약해진 뼈의 골절은?
병적 골절
상악골 수평 골절은?
Le Fort I형
Le Fort II형이 지나는 부위는?
비골근부, 안와하연, 관골상악봉합
안면골 전체가 두개저에서 떨어지는 골절은?
Le Fort III형
관골 골절에서 손상되는 신경은?
안와하신경
악관절 탈구의 특징적인 상태는?
개구 상태의 폐구 불능
도수정복에서 힘을 주는 방향은?
하방 다음 후방
하악 융기가 잘 생기는 곳은?
소구치부 설측
화농성 육아종이 가장 잘 생기는 부위는?
치은

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

3.3 절개배농 — 업무 범위 확인 — 드레싱 교환