2장 국소마취와 전신질환자·임플란트

이 장은 국소마취와 응급, 전신질환이 있는 환자의 외과 처치, 임플란트를 다룬다. 국소마취 주사, 약 처방, 임플란트 식립은 치과의사가 한다. 시험은 약의 성질과 환자 상태를 읽고 무엇을 조심할지 고르게 한다.

되풀이해서 나오는 것은 세 가지다. 에피네프린을 마취제에 섞는 이유와 부작용, 실신 환자의 체위와 응급처치, 질환마다 하나씩 있는 핵심 주의(심근경색 후 6개월, 투석 다음 날, 갑상샘항진증과 에피네프린)다. 임플란트는 금기증의 분류와 1차 수술 뒤 안내가 나온다.

고혈압, 노인, 당뇨병 환자의 예약 요령과 저혈당(hypoglycemia) 응급은 치면세마의 전신질환자 절에, 감염성 심내막염(infective endocarditis)의 예방적 항생제는 특별관리 대상자 절에 있다. 이 장은 거기서 다루지 않은 외과 쪽 주의만 적는다. 임플란트 주위의 치석제거(scaling)는 기구 장에, 임플란트 주위 조직의 관리는 치주학 3장에 있다. 발치 술식은 1장에, 구강 감염과 악안면 외상은 3장에 있다.

2.1 국소마취제와 혈관수축제 최고 빈출

국소마취제는 신경 전도를 일시적으로 막는 약이다. 마취제에 에피네프린을 섞으면 국소 혈관이 수축한다. 그래서 마취가 오래 가고 깊어진다. 혈중으로 한꺼번에 흡수되지 않아 전신 독성이 줄고, 수술 부위 출혈도 적다. 에피네프린의 문제는 심박수와 혈압을 올린다는 것이다.

이상적인 국소마취제의 조건

조건	뜻
신속한 발현	주입 후 효과가 빨리 나타나 처치를 곧 시작한다
충분한 지속	외과적 처치가 진행되는 동안 마취가 풀리지 않는다
가역성	신경 기능이 본래대로 완전히 돌아온다. 영구 손상을 남기지 않는다
조직 자극성 없음	주입 부위에 염증이나 괴사를 일으키지 않는다
낮은 전신 독성	혈중으로 흡수돼도 중추신경계와 심혈관계에 해가 적다
대사와 배설	무독성 물질로 생체전환되고 신속히 배설된다

에피네프린

항목	내용
정체	부신수질(adrenal medulla)에서 분비되는 카테콜아민. 교감신경이 흥분했을 때와 같은 작용을 한다
혈관에서	혈관 평활근의 알파 수용체에 작용해 미세혈관을 수축시킨다
마취 효과	흡수가 늦어져 마취 지속 시간이 길어지고 마취가 깊어진다
안전성	혈중 농도가 갑자기 오르지 않아 전신 독성이 줄어든다
수술 부위	출혈이 줄어 깨끗한 시야를 얻는다
부작용	심박수와 혈압이 오른다. 중증 고혈압과 심혈관 질환자는 조심한다

에피네프린의 농도는 1:100,000처럼 비로 적는다. 용액 100,000 mL에 에피네프린 1 g이 들었다는 뜻이고, 뒤의 수가 클수록 묽다.

계산 예

1:100,000은 1 g(1,000 mg) ÷ 100,000 mL이므로 1 mL에 0.01 mg이다. 1.8 mL 카트리지 하나에는 0.01 × 1.8 = 0.018 mg이 들어 있다. 1:200,000은 1 mL에 0.005 mg으로, 1:100,000의 절반 농도다.

마취제의 %도 같은 방식으로 푼다. 2% 리도카인은 100 mL에 2 g이므로 1 mL에 20 mg이고, 1.8 mL 카트리지 하나에 20 × 1.8 = 36 mg이다.

아마이드계와 에스테르계

	아마이드계	에스테르계
예	리도카인, 메피바카인, 부피바카인	프로카인, 테트라카인, 벤조카인
대사	주로 간	혈장의 효소가 분해
알레르기	드물다	비교적 흔하다
치과에서	주사용 국소마취제의 대부분	주로 표면마취

함정 에피네프린은 마취를 오래 가게 하지만, 혈류 흡수를 늦춰 독성을 낮춘다. 독성을 높이는 약이 아니다.

함정 에피네프린이 일으키는 순환계 변화는 심박수와 혈압 상승이다. 혈압이 떨어지는 약이 아니다.

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2.2 마취 합병증과 실신 빈출

치과에서 가장 흔한 응급은 불안과 통증으로 생기는 혈관미주신경성 실신(vasovagal syncope)이다. 미주신경(vagus nerve) 반사로 서맥(bradycardia)과 혈관 확장이 일어나 뇌혈류가 줄어든다. 응급처치의 핵심은 다리를 머리보다 높게 눕히는 것이다.

실신의 응급처치

처치	방법	이유
체위	눕히고 다리를 머리보다 높게 올린다 (트렌델렌버그 체위)	정맥혈 환류를 늘려 뇌혈류를 회복한다
기도와 산소	기도를 확보하고 산소를 준다 (두부후굴-하악거상법)	의식을 잃으면 혀가 기도를 막는다
의복	조이는 옷을 푼다 (단추, 넥타이, 벨트)	정맥 환류와 호흡을 돕는다
각성	필요하면 이마나 목 뒤에 찬 습포를 댄다	의식 회복을 돕는다

전구증상은 현기증, 안면 창백, 식은땀, 구역질이다. 이때 시술을 멈추고 눕히면 실신을 막을 수 있다.

응급 감별

응급	단서	첫 대응
혈관미주신경성 실신vasovagal syncope	불안, 통증, 공복. 창백, 식은땀, 서맥, 의식 소실	눕히고 다리를 올린다. 기도와 산소
과호흡증후군hyperventilation syndrome	불안, 빠르고 깊은 호흡, 어지러움, 손발 저림. 의식은 있다	시술을 멈추고 안심시켜 천천히 숨 쉬게 한다. 산소는 주지 않는다
저혈당hypoglycemia	당뇨병 환자, 식사를 거름. 식은땀, 떨림, 두근거림, 의식 혼란	의식이 있으면 당분을 입으로 준다 (당뇨병 절)
아나필락시스	약이나 재료에 노출된 직후. 두드러기, 호흡곤란, 혈압 저하	즉시 응급 요청. 에피네프린 근육주사는 치과의사나 의료진이 한다

하치조신경전달마취 후 개구장애

항목	내용
손상되는 근육	내측익돌근(medial pterygoid). 주사바늘이 근육을 지나거나 다치게 한다
원인	근육 경련과 혈종(hematoma)
증상	입이 벌어지지 않는 개구장애(trismus)

발치 뒤 조직 손상으로 생기는 염증과 부종도 개구장애의 원인이다.

함정 실신 환자는 다리를 높게 해서 눕힌다. 앉히거나 머리를 높이면 뇌혈류가 더 줄어든다.

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2.3 고혈압·협심증·심근경색 빈출

심혈관 환자에게 위험한 것은 통증과 불안, 그리고 에피네프린이다. 모두 심박수와 혈압을 올려 심근의 산소 요구량을 늘린다. 진료 시간은 짧게 하고, 발작에 쓸 약을 곁에 둔다.

질환	외과 처치 시 주의
고혈압	시술 전 혈압을 측정한다. 통증과 불안을 줄이는 스트레스 감소 방법을 쓴다. 에피네프린은 중증 고혈압에서 주의한다
협심증angina pectoris	흉통 발작에 대비해 니트로글리세린 설하정을 진료실에 갖춘다. 진료 시간은 짧게 계획한다
심근경색증MI	발병 후 6개월 이내에는 통상적 치과치료를 연기한다. 응급 처치만 내과의사와 협진하며 최소한으로 한다 감수

협심증 발작

단계	내용
시술	멈춘다. 환자를 편안한 자세로 안정시킨다
약	니트로글리세린을 혀 밑(설하)에 넣는다. 혈관확장제로 관상동맥을 넓혀 심근 혈류를 늘린다
반복	5분 간격으로 3회 주어도 통증이 계속되면 심근경색을 의심하고 즉시 응급 이송한다

예약 요령은 치면세마의 전신질환자 절에, 인공 심장판막이나 심내막염 병력이 있는 환자의 예방적 항생제는 특별관리 대상자 절에 있다.

함정 니트로글리세린은 삼키는 약이 아니라 혀 밑에 넣어 녹이는 약이다. 빨리 흡수되기 때문이다.

함정 심근경색 뒤 통상 치료를 미루는 기간은 6개월이다.

2.4 당뇨병·저혈당·갑상샘항진증 최고 빈출

당뇨병 환자는 감염에 약하고 상처가 늦게 아문다. 외과 처치 뒤에는 이 두 가지를 본다. 갑상샘항진증(hyperthyroidism) 환자는 교감신경이 예민해서 에피네프린이 문제가 된다.

당뇨병

항목	내용
치유 특성	혈관 변화로 미세순환이 나빠지고 다형핵백혈구의 기능이 떨어져 감염에 약하고 창상치유가 늦다
외과 처치 후	감염과 창상치유 지연을 주의한다
진료 전 문진history taking	식사 여부와 혈당강하제(인슐린 포함) 복용 여부
예약	식사와 투약 뒤의 오전에 짧게
저혈당hypoglycemia	의식이 있으면 주스나 사탕 같은 당분을 입으로 준다. 의식이 없으면 입으로 주지 않고 기도를 확보한 뒤 응급 요청

저혈당은 식사를 거르거나 인슐린을 맞고 식사하지 않았을 때 진료 중에 온다. 응급 단계는 치면세마의 저혈당 응급에 있다.

갑상샘항진증

항목	내용
상태	갑상샘호르몬이 많아 교감신경계가 예민하다
제한할 약	국소마취제에 든 에피네프린
이유	심한 빈맥, 혈압 급상승, 부정맥, 갑상샘위기(thyroid storm)가 일어날 수 있다
대처	조절되지 않는 환자는 혈관수축제(vasoconstrictor)가 없는 국소마취제를 쓴다

함정 이 절의 질환 가운데 에피네프린을 제한하는 것은 갑상샘항진증이다. 당뇨병의 핵심 주의는 에피네프린이 아니라 감염과 저혈당이다.

2.5 만성 신부전·천식·뇌전증

세 질환은 각각 한 가지씩 외우면 된다. 투석 환자는 투석 다음 날, 천식(asthma) 환자는 기관지확장제(bronchodilator) 흡입기, 뇌전증(epilepsy) 환자는 발작 때 위험한 기구를 치우고 기도를 유지한다.

질환	외과 처치 시 주의
혈액투석을 받는 만성 신부전hemodialysis	투석할 때 헤파린(항응고제)을 쓰므로 투석 당일은 출혈 위험이 크다. 약효가 사라진 투석 다음 날(비투석일)에 치료한다. 신장으로 배설되는 약은 용량을 조절한다
천식asthma	급성 발작에 대비해 환자가 평소 쓰는 속효성 기관지확장제(흡입기)를 가져오게 하고 진료대 가까이 둔다. 아스피린이나 소염진통제는 일부 환자에서 천식을 악화시킨다
뇌전증epilepsy	발작이 오면 주변의 위험한 기구를 치우고 기도를 유지한다. 억지로 붙잡거나 입에 이물질을 넣지 않는다. 옷을 풀어 호흡을 돕는다. 5분 이상 이어지면 119에 연락한다

함정 뇌전증 발작 때 입에 물건을 넣지 않는다. 막대나 거즈를 물리면 치아가 부러지거나 기도가 막힌다.

2.6 임플란트 식립과 술후 관리 빈출

임플란트는 치과의사가 식립한다. 시험은 금기증의 분류, 골이 모자랄 때의 보강 술식, 1차 수술 뒤 안내를 묻는다. 성장기는 절대적 금기증이고, 구강위생 불량, 중등도 치주염, 다량 흡연은 상대적 금기증이다.

금기증

분류	해당	이유와 대처
절대적 금기증	악골 성장이 진행 중인 소아·청소년	임플란트는 치주인대(periodontal ligament)가 없어 악골 성장에 따른 치아의 맹출을 따라가지 못한다. 저위교합(infraocclusion)과 치열 부조화가 생기므로 성장이 끝난 뒤에 식립한다
상대적 금기증	불량한 구강위생, 중등도 치주염, 다량 흡연	치주치료, 구강위생 관리, 금연으로 위험 요인을 고친 뒤 식립할 수 있다

식립 전에 먼저 할 일

환자 상태	선행 처치
치주질환	치주치료로 염증을 조절한다. 활동성 치주염에 식립하면 임플란트주위염(peri-implantitis) 위험이 커진다
구강위생 불량	구강위생교육과 치면세균막(치태, dental plaque) 관리. 칫솔질과 치간관리 능력이 좋아진 것을 확인한 뒤 식립한다

골이 모자랄 때

술식	쓰임
골유도재생술guided bone regeneration	골결손부에 차폐막(barrier membrane)을 덮어 빨리 자라는 연조직 세포가 들어오지 못하게 막고, 골형성 세포가 자랄 공간과 시간을 만든다
치조골 이식술alveolar bone	결손 형태에 따라 골이식재를 넣는다
상악동거상술sinus lift	상악 구치부의 수직 골 높이가 모자랄 때 한다

1차 수술 후 안내

항목	안내	이유
식사	당일은 유동식이나 연식. 자극적이거나 뜨거운 음식은 피한다	수술 부위의 기계적 자극을 줄인다
구강 세정	수술 부위는 칫솔질 대신 구강소독액으로 양치한다 (클로르헥시딘 등). 다른 부위는 평소처럼 칫솔질한다	봉합부 열개(dehiscence)와 출혈을 막고 감염을 예방한다
수면	베개를 평소보다 높게 벤다	머리를 높이면 종창, 삼출물(exudate), 출혈이 준다
의치	기존 의치(틀니)를 끼지 않는다	점막을 눌러 창상이 벌어지고 골유착이 실패한다. 치과의사가 조정한 뒤 낀다
찜질	초기 48시간 냉찜질, 그 뒤 온찜질	부종과 출혈을 줄이고 순환을 돕는다

냉온찜질은 발치 뒤와 같은 시기이고, 1장에 모아 두었다.

함정 임플란트 환자의 1차 수술 직후에는 수술 부위를 칫솔로 닦지 않는다. 소독액으로 양치한다.

함정 골유도재생술과 조직유도재생술(GTR)은 둘 다 차폐막을 쓴다. 골유도재생술은 임플란트를 심을 뼈를 만들고, 조직유도재생술은 치주인대, 백악질(cementum), 치조골을 함께 되살리는 치주 수술이다(치주학 3장).

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
아마이드계 vs 에스테르계	간에서 대사되고 알레르기가 드물다 vs 혈장 효소가 분해하고 알레르기가 비교적 흔하다
에피네프린 vs 니트로글리세린	혈관을 수축시켜 혈압과 심박수를 올린다 vs 혈관을 넓혀 협심증(angina pectoris)을 푼다
협심증 vs 심근경색증angina pectoris · MI	설하 니트로글리세린으로 풀리는 발작 vs 3회 투여에도 계속되면 의심하고, 발병 6개월 이내는 치료를 미룬다
실신 vs 저혈당hypoglycemia	창백, 식은땀, 서맥(bradycardia), 다리를 올린다 vs 당뇨병 환자의 떨림과 두근거림, 당분을 먹인다
실신 vs 과호흡증후군hyperventilation syndrome	의식 소실, 눕히고 산소를 준다 vs 의식은 있고 빠른 호흡과 손발 저림, 산소를 주지 않는다
투석 당일 vs 투석 다음 날	헤파린 때문에 출혈 위험이 크다 vs 약효가 사라져 치료한다
갑상샘항진증 vs 당뇨병hyperthyroidism	에피네프린을 제한한다 vs 감염과 저혈당을 조심한다
절대적 vs 상대적 금기증	성장기 소아·청소년 vs 구강위생 불량, 중등도 치주염, 다량 흡연
골유도재생술 vs 상악동거상술guided bone regeneration · sinus lift	차폐막(barrier membrane)으로 연조직 세포 유입을 막는다 vs 상악 구치부의 수직 골 높이를 늘린다
골유도재생술 vs 조직유도재생술guided bone regeneration · GTR	임플란트를 심을 뼈를 만든다 vs 치주인대(periodontal ligament), 백악질(cementum), 치조골(alveolar bone)을 되살린다

확인 문제

에피네프린이 분비되는 내분비 기관은?
부신수질
에피네프린이 혈관을 수축시키는 수용체는?
알파 수용체
에피네프린이 마취제의 전신 독성을 낮추는 기전은?
혈류 흡수 지연
에피네프린을 섞으면 마취 시간은 어떻게 되나?
연장
1:100,000 에피네프린 1.8 mL에 든 에피네프린의 양은?
0.018 mg
에피네프린의 주요 심혈관 부작용은?
심박수와 혈압 상승
실신 환자의 체위는?
다리를 머리보다 높게
혈관미주신경성 실신의 맥박 소견은?
서맥
하치조신경전달마취 후 개구장애에서 손상되는 근육은?
내측익돌근
협심증 발작에 쓰는 약과 투여 경로는?
니트로글리세린, 설하
심근경색 후 통상 치과치료를 연기하는 기간은?
6개월 이내
당뇨병 환자의 외과 처치 후 주의할 국소 합병증은?
감염과 창상치유 지연
갑상샘항진증 환자에게 제한하는 혈관수축제는?
에피네프린
혈액투석 환자의 치료 시기는?
투석 다음 날
천식 환자가 지참할 약은?
기관지확장제(흡입기)
성장기 소아·청소년의 임플란트 금기증 분류는?
절대적 금기증
골결손부에 연조직 세포가 들어오지 못하게 덮는 재료는?
차폐막
임플란트 1차 수술 후 기존 의치는?
착용 금지

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

2.3 고혈압·협심증·심근경색 — 6개월은 국내 교재와 카드의 기준이다. 최근 지침은 안정된 환자라면 이보다 일찍(약 1개월 뒤) 치료할 수 있다고 본다. 본문에 최신 지침을 나란히 쓸지 확인