3장 치주치료와 유지관리

치주치료는 두 단계다. 먼저 치석제거(scaling)와 치근활택(root planing) 같은 비외과적 치료로 염증을 가라앉히고, 그래도 남은 깊은 치주낭이나 골 결손은 외과적으로 다룬다. 이 장은 비외과적 치료 가운데 치근활택술을 간단히 짚고, 치주 수술의 목적과 순서, 수술 뒤 관리, 임플란트의 유지관리를 정리한다.

치주 수술은 치과의사가 한다. 이 장은 시험에 나오는 술식의 목적, 적응증, 순서, 쓰는 기구를 가를 수 있게 정리했다. 시험은 술식의 이름과 목적을 짝짓게 한다. 치은절제술(gingivectomy)은 연조직만, 치주판막술(periodontal flap surgery)은 뼈까지, 유리치은이식술(free gingival graft)은 부착치은(attached gingiva) 늘리기, 치관변위판막술(coronally advanced flap)은 치근 덮기라는 골격을 먼저 잡는다. 치주포대(periodontal pack)는 목적과 붙이는 시점이, 수술 뒤 주의사항은 숫자 몇 개가 반복해 나온다.

치근활택술과 치주소파술(gingival curettage)의 술식은 치면세마 5장에, 임플란트 주위의 기구는 치면세마 3장에 있다. 수술 대상이 되는 병의 이름은 2장, 치은과 치조골(alveolar bone)의 구조는 1장에서 다뤘다. 발치와 외과 기구, 봉합 일반은 구강악안면외과학 1장에서 다룬다.

3.1 치근활택술

치근활택술(root planing)은 치석제거술(scaling)로 끝나지 않은 치근면을 다듬는 비외과적 치주치료다. 치석제거술이 치석과 세균막을 없앤다면, 치근활택술은 내독소(endotoxin)나 세균에 의해 변성된 백악질(cementum)과 남은 미세 치석까지 없애 단단하고 매끄러운 치근면을 만든다. 감수

각도와 동작, 치주소파술과의 차이, 술후 관리는 치면세마 5장에서 다룬다. 치근활택은 판막을 젖힌 수술 중에도 하므로 치주판막술(periodontal flap surgery)에서 다시 나온다.

3.2 치은절제술과 절제형신부착술 최고 빈출

치은절제술(gingivectomy)은 치은 연조직을 잘라 내 치주낭을 없애는 술식이다. 뼈는 건드리지 않으므로 치주낭의 바닥이 뼈보다 위에 있는 골연상 치주낭(suprabony pocket)이어야 한다. 절제형신부착술(ENAP)은 판막을 젖히지 않고 치주낭 안쪽 벽만 잘라 내는 술식이다.

치은절제술

항목	내용
적응증	약물이나 섬유성 증식으로 생긴 가성치주낭(pseudopocket)의 제거, 골연상 치주낭의 제거
조건	술부 주위에 충분한 부착치은(attached gingiva)이 있어야 한다. 각화치은(keratinized gingiva)을 함께 자르기 때문이다
쓰지 못하는 경우	부착치은이 모자라거나 골 결손이 있는 경우. 이때는 판막을 젖히는 치주판막술(periodontal flap surgery)을 쓴다
임상치관 연장clinical crown	치조골(alveolar bone)을 깎을 필요가 없을 때 치은연하 우식 치료나 보철물 제작을 위해 치은연하 변연(subgingival margin)을 드러내는 데도 쓴다

치주낭 바닥의 위치는 수술 전에 포켓 마커로 표시한다. 한쪽 날을 치주낭 저부까지 넣고 집게를 누르면 치은 바깥 면에 점 모양 출혈점이 찍히고, 이것이 절개선의 기준이 된다.

절제형신부착술

항목	내용
판막	치은판막을 박리하지 않는다
절개	내사각 절개(internal bevel incision). 메스를 치은연에서 치조정(alveolar crest) 쪽으로 비스듬히 넣는다
제거하는 것	치주낭 내벽의 병적 상피와 염증성 결합조직
기대하는 결과	신부착(new attachment)

함정 골연상 치주낭은 바닥이 치조정보다 위에 있어 치은만 잘라도 없어진다. 바닥이 치조정보다 아래에 있는 골연하 치주낭(intrabony pocket)은 골 결손이 있어 골수술이 필요하고, 치은절제술의 대상이 아니다.

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3.3 치주판막술과 골수술 최고 빈출

치주판막술(periodontal flap surgery)은 치은을 절개해 판막을 젖힌 뒤, 뼈와 치근면을 눈으로 보면서 처치하는 술식이다. 치은판막술(gingival flap surgery), 치은박리소파술이라고도 부른다. 깊은 치주낭과 골 결손 부위에 쓰며, 얻는 것은 직시 하의 치근활택(root planing)과 골 처치다.

비변위 치주판막술의 순서

절개
판막 박리와 거상
염증성 육아조직(granulation tissue) 제거와 치근활택
봉합

비변위 판막은 처치 뒤 판막을 원래의 치은 위치로 되돌려 봉합한다. 근단변위판막술(apically positioned flap)이나 치관변위판막술(coronally advanced flap)은 판막을 치근단 쪽이나 치관 쪽으로 옮겨 봉합한다.

치은절제술과 치주판막술

	치은절제술gingivectomy	치주판막술periodontal flap surgery
다루는 조직	치은 연조직	치은 연조직과 치근면, 치조골(alveolar bone)
판막	젖히지 않는다	젖힌다
적응증	골연상 치주낭(suprabony pocket), 가성치주낭(pseudopocket)	깊은 치주낭, 골 결손
필요한 조건	충분한 부착치은(attached gingiva), 골 결손 없음	부착치은이 부족하거나 골 결손이 있어도 쓸 수 있다

외과 기구

기구	쓰임
골막기자periosteal elevator	절개 뒤 치은과 골막을 뼈 표면에서 젖혀 판막을 거상한다
큐렛	염증성 육아조직을 떼어 내고 치근활택을 한다
외과용 치즐	치조골을 깎고 골벽을 다듬는다
외과용 파일	골줄이라고도 한다. 치즐 등으로 큰 골을 깎은 뒤 거친 골연을 매끄럽게 하고 접근하기 어려운 좁은 골 결손부를 정리한다

골수술과 임상치관연장술

골수술은 뼈의 모양을 고치는 수술이다. 지지골은 건드리지 않고 형태만 다듬는 것이 골성형술(osteoplasty), 지지골을 깎아 내는 것이 골절제술(ostectomy)이다. 두 술식과 골 기구는 구강악안면외과학 1장이 맡는다.

임상치관연장술(clinical crown lengthening)은 보철물 변연이 치은연하에 있을 때 쓴다. 접합상피(junctional epithelium)와 결합조직 부착이 차지하는 생물학적 폭경(biologic width)(약 2 mm)을 침범하지 않도록 치은과 치조골을 함께 잘라 낸다.

함정 치은연하 변연(subgingival margin)을 드러내는 일은 치은절제술로도 한다. 치조골을 깎을 필요가 없으면 치은절제술, 생물학적 폭경을 지키려고 치조골까지 깎아야 하면 임상치관연장술이다.

터널형성술(tunneling)은 3급 치근이개부(furcation) 병변에서 치은과 치조골을 성형해 치근 사이를 완전히 열어 두는 술식이다. 주로 하악 대구치에 하며, 열린 통로로 치간칫솔(interdental brush)을 통과시켜 환자가 스스로 세균막을 관리하게 하는 것이 목적이다.

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3.4 골이식술과 조직유도재생술 빈출

치주 재생술은 잃은 치주인대(periodontal ligament), 백악질(cementum), 치조골(alveolar bone)을 되살리려는 수술이다. 골이식술(bone grafting)은 골 결손부를 이식재로 채우고, 조직유도재생술(GTR)은 차폐막(barrier membrane)으로 상피세포를 막아 재생 공간을 만든다.

술식	내용
골이식술bone grafting	결손부의 염증성 육아조직(granulation tissue)을 제거하고 치근면을 처치해 깨끗하게 만든 뒤 골이식재를 넣는다. 이식재는 자가골(autogenous bone), 동종골(allograft), 이종골(xenograft), 합성골(alloplast)로 나눈다
조직유도재생술GTR	차폐막으로 결손부를 덮는다. 증식 속도가 빠른 치은 상피세포가 결손부에 들어오지 못하게 막아, 치주인대세포와 조골세포(osteoblast)가 자랄 공간을 확보한다. 치주인대, 백악질, 치조골의 재생을 노린다
임플란트 주위염 수술peri-implantitis	심한 염증조직을 절제하고 골 결손부를 처치한다
자가치아이식술autogenous tooth transplantation	저작 기능을 하지 않는 매복치(impacted tooth)나 제3대구치를 발치해 치아가 없어진 치조와(alveolar socket)에 옮긴다
치조골확장술ridge expansion	높이는 충분한데 치조골의 수평 폭이 좁아 임플란트를 심기 어려울 때, 기구로 치조골을 차츰 넓혀 골량을 확보한다

함정 차폐막이 막는 것은 치은 상피세포다. 상피가 결손부로 먼저 들어가면 치주인대와 뼈가 자랄 자리가 없어진다.

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3.5 치은치조점막수술

치은치조점막수술은 치은과 치조점막(alveolar mucosa)의 관계를 고치는 수술이다. 술식마다 목적이 하나씩 있어 짝짓기 문제로 나온다. 유리치은이식술(free gingival graft)은 부착치은(attached gingiva) 늘리기, 상피하결합조직이식술(subepithelial connective tissue graft)과 치관변위판막술(coronally advanced flap)은 치근 덮기, 구강전정성형술(vestibuloplasty)은 전정 깊게 하기다.

술식	채취, 방법	주된 목적
유리치은이식술free gingival graft	구개 점막에서 상피와 결합조직을 함께 채취해 이식한다	부착치은의 너비를 늘린다. 전정도 넓어진다
상피하결합조직이식술subepithelial connective tissue graft	구개에서 상피를 빼고 결합조직만 채취해 판막 아래에 이식한다	노출된 치근면을 덮고 부착치은을 늘린다. 심미적이다
치관변위판막술coronally advanced flap	판막을 치관 쪽으로 옮겨 봉합한다. 퇴축 아래에 각화치은(keratinized gingiva)이 충분해야 한다	치은퇴축(gingival recession) 부위의 치근면 피개
구강전정성형술vestibuloplasty	얕은 구강전정을 깊게 넓힌다	부착치은을 확보하고 가철성 의치의 유지력과 안정성을 돕는다

함정 유리치은이식술과 상피하결합조직이식술은 둘 다 구개에서 떼어 오지만, 앞은 상피가 딸려 가고 뒤는 빠진다. 앞의 목적은 부착치은 폭 증대, 뒤의 주된 목적은 치근 피개다.

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3.6 치주포대와 수술 뒤 주의사항 빈출

치주포대(periodontal pack)는 수술 부위를 덮는 보호 재료로, 목적은 창상 보호와 판막 안정이다. 외부 자극에서 상처를 지키고, 젖혔던 판막을 치조골(alveolar bone)에 밀착시켜 치유를 돕는다. 감수

항목	내용
붙이는 시점	판막 봉합을 마친 뒤, 출혈이 조절된 상태에서 마지막에 붙인다
제거	보통 약 1주 뒤에 뗀다

수술 뒤 주의사항

항목	내용	까닭
부종	수술 후 48–72시간에 가장 심하다. 직후 24–48시간은 냉찜질을 권한다	붓기를 가라앉힌다
전신 반응	당일 저녁의 미열과 오한은 있을 수 있다	수술에 따른 일시적 생체 반응이다. 고열이 계속되면 감염을 확인한다
구강양치액	0.12% 클로르헥시딘을 하루 2번 쓴다	수술 부위는 칫솔질이 어려워 화학적으로 세균막을 줄인다
항생제	처방된 기간 동안 전량 복용한다	일찍 끊으면 내성균이 생기고 감염이 재발할 수 있다
빨대	쓰지 않는다. 컵으로 마신다	구강 내 음압이 혈병(blood clot)을 떨어뜨려 다시 피가 난다

함정 숫자 두 개를 섞지 않는다. 냉찜질은 수술 직후 24–48시간에 하고, 부종이 가장 심한 때는 48–72시간이다.

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3.7 임플란트 유지관리와 보철물 점검 빈출

임플란트 유지관리의 중심은 정기적인 치면세균막(치태, dental plaque) 관리와 구강위생교육이다. 전문가가 정기적으로 세균막을 없애고, 환자 스스로도 구강위생용품을 바르게 써서 관리한다. 임플란트 주위조직은 치주인대(periodontal ligament)와 백악질(cementum)이 없어 염증에 약하므로(1장) 이 관리가 병을 막는다.

임플란트 주위 염증

	임플란트 주위 점막염peri-implant mucositis	임플란트 주위염peri-implantitis
범위	주위 점막에 국한된 염증	점막 염증에 더해 지지골 소실
되돌아오나	세균막을 없애면 되돌아온다	소실된 골은 저절로 돌아오지 않는다. 심하면 수술로 골 결손부를 처치한다

점검과 보철물 탈착

항목	내용
점검	구강위생 상태, 주위 점막의 출혈과 부종, 탐침 깊이(플라스틱 탐침, 2장), 동요도(mobility), 교합, 나사 풀림
상부 보철물 탈착	유지관리 때마다 일률적으로 떼지 않는다. 나사 풀림, 동요도, 교합 이상, 주변 염증처럼 이상 소견이 있을 때 선별적으로 떼어 점검한다
판단	치과의사의 진단하에 한다

함정 상부 보철물은 정기 방문 때마다 빼는 것이 아니다. 이상이 있을 때만 뗀다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
치석제거술 vs 치근활택술scaling · root planing	치석과 세균막 vs 변성된 백악질(cementum)과 남은 미세 치석
치은절제술 vs 치주판막술gingivectomy · periodontal flap surgery	연조직만, 판막 안 젖힘, 골 결손 없음 vs 판막을 젖혀 뼈까지, 골 결손에 적용
치은절제술 vs 절제형신부착술gingivectomy · ENAP	치은을 잘라 낸다 vs 판막 없이 내사각 절개(internal bevel incision)로 내벽만 제거, 신부착(new attachment)
골연상 치주낭 vs 골연하 치주낭suprabony pocket · intrabony pocket	치은절제술 대상 vs 골 결손이 있어 골수술이 필요
비변위 판막 vs 변위 판막	원래 위치에 봉합 vs 치근단 또는 치관 쪽으로 옮김
치즐 vs 파일	뼈를 깎고 골벽 성형 vs 거친 골연을 활택하고 좁은 결손부 정리
골이식술 vs 조직유도재생술bone grafting · GTR	이식재로 채움 vs 차폐막(barrier membrane)으로 상피를 막음
유리치은이식술 vs 상피하결합조직이식술free gingival graft · subepithelial connective tissue graft	상피와 결합조직, 부착치은(attached gingiva) 폭 증대 vs 결합조직만, 치근 피개
치관변위판막술 vs 구강전정성형술coronally advanced flap · vestibuloplasty	퇴축 부위의 치근 피개 vs 얕은 전정을 깊게
임플란트 주위 점막염 vs 임플란트 주위염peri-implant mucositis · peri-implantitis	점막에 국한 vs 지지골 소실 동반

확인 문제

치근활택술이 없애는 대상은?
변성된 백악질과 남은 미세 치석
치은절제술로 제거하는 증식 치은의 치주낭은?
가성치주낭
치은절제술을 하려면 갖추어야 하는 치은 조직은?
충분한 부착치은
치은절제술로 없앨 수 있는 치주낭의 유형은?
골연상 치주낭
포켓 마커로 치은 표면에 표시하는 위치는?
치주낭 저부
절제형신부착술의 절개법은?
내사각 절개
치주판막술로 얻는 이점은?
직시 하 치근활택과 골 처치
판막을 거상할 때 쓰는 기구는?
골막기자
비변위 치주판막술의 순서는?
절개, 판막 박리, 육아조직 제거와 치근활택, 봉합
비변위 판막을 봉합하는 위치는?
원래의 치은 위치
외과용 치즐의 쓰임은?
치조골 삭제와 골벽 성형
임상치관연장술에서 자르는 조직은?
치은과 치조골
터널형성술을 하는 병변은?
3급 치근이개부 병변
조직유도재생술에서 상피 유입을 막는 재료는?
차폐막
유리치은이식술의 공여부와 채취 조직은?
구개 점막의 상피와 결합조직
유리치은이식술의 주된 목적은?
부착치은 폭 증대
치관변위판막술의 주된 목적은?
치근면 피개
치주포대를 붙이는 시점은?
판막 봉합 후
치주수술 뒤 부종이 최고조인 시기는?
48–72시간
수술 뒤 쓰는 양치액은?
0.12% 클로르헥시딘

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

3.1 치근활택술 — 업무 범위 확인 — 치근활택술
3.6 치주포대와 수술 뒤 주의사항 — 업무 범위 확인 — 치주포대 장착·제거