2장 치주질환의 원인·분류와 검사

이 장은 치주병이 왜 생기고, 어떤 이름으로 갈리며, 어떻게 확인하는지를 다룬다. 원인은 세균막이 하나뿐이고 나머지는 세균막의 작용을 키우는 기여요인이다. 이 구분이 원인 문제의 뼈대다.

시험은 이름이 비슷한 병을 가르게 한다. 급성괴사성궤양성치은염(ANUG)과 급성포진성치은구내염(AHGS), 만성치주염(chronic periodontitis)과 급진성치주염(aggressive periodontitis), 치주농양(periodontal abscess)·치은농양(gingival abscess)·치관주위농양(pericoronal abscess)이 그 짝이다. 짝마다 표 하나로 정리했다. 검사에서는 치근이개부(furcation) 병변의 등급과 치아동요도(mobility)의 등급, 임상부착소실(CAL)의 뜻이 되풀이해 나온다.

치주낭 깊이(PPD)를 재고 임상부착소실을 계산하는 법은 치면세마 2장이 맡는다. 치주병의 예방수준과 임신, 흡연, 약물 같은 위험요인(risk factor)은 예방치과처치 1장, 집단을 조사하는 지역사회치주지수(CPI)는 구강보건통계 3장, 방사선 사진에서 본 치주 병소는 치과방사선학 6장에 있다. 치주병을 고치는 술식은 3장에서 이어진다.

2.1 치주질환의 원인: 국소요인, 전신요인, 식편압입 빈출

치주질환의 일차적, 직접적 원인은 치면세균막(치태, dental plaque)이다. 그 밖의 요인은 세균막이 쌓이기 쉽게 하거나 조직 반응을 키우는 기여요인이고, 국소요인과 전신요인으로 나눈다.

국소요인: 식편압입

항목	내용
분류	식편압입(food impaction)은 국소적 기여요인이다
일어나는 일	치간부에 음식물이 끼어 치은을 누르고 세균이 늘어난다
원인	플런저 교두(plunger cusp)(대합치의 쐐기 모양 교두가 음식물을 치간으로 밀어 넣는다), 인접면 접촉부 소실, 불량 수복물, 변연융선(marginal ridge) 불일치

함정 치석도 원인이 아니라 기여요인이다. 거친 표면에 세균막이 붙기 쉽게 할 뿐이고, 치주질환을 일으키는 것은 그 위의 치면세균막이다.

전신요인

요인	치주조직에서 일어나는 일
불량한 영양상태(비타민 결핍 등)	질환을 직접 일으키지는 않고, 숙주의 감염 저항력과 치유 능력을 떨어뜨린다
성호르몬 변화(사춘기, 임신)	치은 혈관의 투과성이 커져 적은 세균막에도 염증 반응이 증폭된다
지속적인 정신적 스트레스	코르티솔 분비 등으로 면역기능이 떨어져 파괴가 빨라진다
항경련제, 면역억제제, 칼슘통로차단제	치은증식(gingival hyperplasia)(치은비대)을 일으킨다

흡연 같은 다른 위험요인(risk factor)과 임신성 치은염(pregnancy gingivitis)이 시작되고 심해지는 시기는 예방치과처치 1장의 표에 있다.

2.2 치아 경조직의 소실: 우식과 침식 빈출

치아의 경조직이 녹거나 닳는 병은 원인으로 가른다. 우식은 세균이 만든 산, 침식증(erosion)은 세균과 무관한 산, 교모(attrition)와 마모는 물리적 마찰이다.

	치아우식	치아 침식증erosion	교모·마모attrition
원인	구강 미생물이 당류를 발효해 만든 유기산	위산 역류(내인성), 탄산음료와 산성 식품(외인성)	물리적 마찰
경조직에서 일어나는 일	법랑질과 상아질 무기질의 탈회(demineralization)(탈석회화)	산에 닿아 화학적으로 녹는다	닳아 없어진다
세균의 관여	있다	없다	없다

우식으로 무기질이 빠진 부위는 X선 흡수가 줄어 방사선 사진에서 검은 방사선투과상(radiolucency)으로 보인다.

우식의 발생 학설은 예방치과처치 1장에 있다. 치은퇴축(gingival recession)으로 드러난 치근면에 생기는 치근면 우식(root caries)은 1장에서 다뤘다.

2.3 교합성 외상과 조기접촉 빈출

교합성 외상(occlusal trauma)은 치주조직이 견딜 수 있는 한도를 넘는 교합력(occlusal force)이 가해져 치주조직이 다치는 것이다. 직접 손상되는 곳은 치주인대(periodontal ligament)와 치조골(alveolar bone)(부착장치)이고, 치은에는 염증이나 치은염을 직접 일으키지 않는다.

1차성과 2차성

	1차성 교합성 외상occlusal trauma	2차성 교합성 외상occlusal trauma
치주 지지	정상	치주염으로 치조골 지지가 이미 줄어 있다
교합력occlusal force	과도하다	정상이거나 과도하다

소견

구분	소견
임상	치아동요도(mobility) 증가(가장 대표적), 저작 시 동통과 불편감, 비정상적인 교모(attrition)와 마모
방사선	치주인대강(PDL space) 확대와 치조백선(lamina dura) 비후, 수직(각상) 골흡수, 치근 흡수, 백악질(cementum) 과증식

치주인대는 과도한 힘에 적응하려고 넓어지고, 치조백선은 뼈 형성 반응으로 두꺼워진다. 수평 골흡수는 단순한 치주염에서 흔하고, 교합성 외상이 겹치면 수직 골결손이 잘 생긴다.

함정 교합성 외상만으로는 결합조직 부착소실이나 치주낭이 생기지 않는다. 그러나 치면세균막(치태, dental plaque)에 의한 염증이 있는 곳에 겹치면 부착소실과 치조골 흡수를 빠르게 한다. 외상은 원인이 아니라 파괴를 거드는 보조 인자다.

조기접촉(premature contact)은 특정 치아가 다른 치아보다 먼저 닿는 것이다. 먼저 닿은 치아에 비정상적인 외상성 교합력이 걸려 저작 시 불편감과 치주 손상이 생기고, 교모와 교합성 외상의 원인이 된다. 방사선 사진에서는 치주인대강이 넓어진다.

2.4 치은염의 종류

치은염은 염증이 치은에만 있고 부착소실과 치조골(alveolar bone) 흡수가 없다. 이 점이 치주염과의 차이이고, 치간유두(interdental papilla)가 괴사하지 않는 점이 괴사성 치은염과의 차이다. 세균막을 없애면 되돌아온다.

종류	특징
만성치은염	치은 변연부의 발적과 출혈. 부착소실이 없다
변연치은염	염증이 치은연부 연조직에 국한된다. 치주인대(periodontal ligament)와 치조골 같은 부착기구는 그대로다
사춘기성 치은염puberty gingivitis	에스트로겐과 프로게스테론 등 성호르몬이 늘어 국소 자극에 대한 반응이 과장된다. 심한 발적과 부종이 생긴다
임신성 치은염pregnancy gingivitis	여성호르몬이 늘어 치면세균막(치태, dental plaque)에 대한 국소 염증 반응을 과장한다
증식성 치은염	만성 염증이나 약물 때문에 치은이 비대해진다. 늘어나는 것은 상피가 아니라 결합조직(섬유아세포와 콜라겐 기질)이다
만성박리성 치은염desquamative gingivitis	부착치은(attached gingiva) 상피가 벗겨져 홍반이 생기고 작열감과 통증이 있다. 중년 이후 폐경기 여성에게 많다

임신성 치은염에서 호르몬은 단독 원인이 아니라 수식 인자다. 원인은 치면세균막이므로 세균막 관리가 우선이다.

증식성 치은염에서 치은이 부풀어 생긴 치주낭은 결합조직 부착소실이 없는 가성치주낭(pseudopocket)이다. 약물이 원인이면 항경련제(페니토인), 면역억제제(사이클로스포린), 칼슘통로차단제(니페디핀)를 떠올린다. 세균막에 의한 염증은 증식을 일으키거나 악화시킨다. 비외과적으로 좋아지지 않는 증식은 치은절제술(gingivectomy)로 없앤다(3장).

함정 만성박리성 치은염은 세균막 질환이 아니다. 천포창(pemphigus), 유천포창(pemphigoid), 편평태선(lichen planus) 같은 피부점막질환이 입안에 나타난 모습으로 흔히 온다.

2.5 급성괴사성궤양성치은염과 급성포진성치은구내염 최고 빈출

두 병은 모두 급성이고 궤양(ulcer)이 생기지만 원인이 다르다. 급성괴사성궤양성치은염(ANUG)은 세균(방추상균과 나선상균)이 치간유두(interdental papilla)를 괴사시키는 병이고, 급성포진성치은구내염(AHGS)은 바이러스(단순포진바이러스 1형)가 어린이의 구강점막 전체에 수포를 만드는 병이다.

	급성괴사성궤양성치은염ANUG	급성포진성치은구내염AHGS
원인	방추상균과 나선상균의 혼합 감염(Vincent 감염)	단순포진바이러스(HSV) 1형(HSV-1)의 원발성 감염
호발	청소년과 젊은 성인, 정신적 스트레스가 유발 요인	6세 이하의 유소아
시작 부위	치간유두의 첨부에서 괴사가 시작된다	치은과 구강점막 전반
병소	치간유두가 펀치로 뚫은 듯 분화구 모양으로 파인다. 표면에 회백색 위막(pseudomembrane)이 덮이고, 벗기면 출혈과 심한 통증이 있다	다발성 소수포(vesicle)가 생겼다가 터져 궤양이 된다
함께 오는 증상	심한 통증과 출혈, 구취(halitosis)	발열과 경부 림프절 종대

급성포진성치은구내염의 관리

자기한정성 질환이어서 7–14일(1–2주) 안에 흉터 없이 저절로 낫는다. 관리는 증상을 덜어 주는 쪽이다.

상황	대응	까닭
수포	터뜨리지 않고 온전하게 보존한다	수포액에 바이러스가 많아 전파되고 세균이 이차 감염된다
열과 통증으로 먹기 어렵다	충분한 수분 섭취와 영양 관리	어린이는 탈수에 빠지기 쉽다
식사 전 통증	식전에 병소에 국소 도포마취제를 바른다	통증을 줄여 식사를 돕는다
급성기	기계적 치석제거(scaling)를 미룬다. 급성 증상이 사라진 뒤에 한다	바이러스가 퍼지고 통증이 심하다
전신	휴식, 수분, 해열진통제 같은 대증요법	자연 치유되는 병이다

함정 급성포진성치은구내염은 위막으로 덮인 궤양이 생기지만 시작은 소수포다. 치간유두의 분화구는 급성괴사성궤양성치은염의 소견이다.

2.6 만성치주염과 급진성치주염 빈출

만성치주염(chronic periodontitis)은 성인에게 가장 흔한 치주염이고, 파괴의 정도가 세균막 양과 어울린다. 국소적 급진성치주염(aggressive periodontitis)은 어린 나이에 세균막이 적은데도 파괴가 빠르다는 점이 특징이다.

	만성치주염chronic periodontitis	국소적 급진성치주염aggressive periodontitis
호발 연령	성인	사춘기 전후의 청소년과 20대 초반. 여성에게 남성의 약 3배 많다
파괴 부위	여러 치아에 퍼진다	제1대구치와 전치부. 그 밖의 영구치는 2개 이하
세균막과 파괴	세균막, 치석의 양과 파괴가 대체로 어울린다	구강위생이 좋고 치태와 치석이 적은데도 파괴 속도가 매우 빠르다. 만성보다 약 3–4배 빠르다
원인균	여러 세균의 복합	Aggregatibacter actinomycetemcomitans(A.a균). 백혈구독소(leukotoxin)로 숙주 방어를 무력화한다

참고 2017년 개정 분류는 만성과 급진성의 구분을 없애고 병기(Stage)와 등급(Grade)으로 일원화했다. 국소적 급진성치주염은 제1대구치-절치 패턴 치주염으로 불린다. 시험 보기에는 옛 이름이 그대로 나올 수 있어 두 이름을 함께 알아 둔다.

2.7 치주농양, 치은농양, 치관주위농양 최고 빈출

세 농양은 어디에 생겼는지로 가른다. 치은농양(gingival abscess)은 치은의 연조직, 치주농양(periodontal abscess)은 치주낭 벽, 치관주위농양(pericoronal abscess)은 부분 맹출 치아의 치은판(operculum) 아래다.

세 농양의 비교

	치은농양gingival abscess	치주농양periodontal abscess	치관주위농양pericoronal abscess
부위	변연치은과 치간유두(interdental papilla)	치근 측면의 치주낭	부분 맹출한 치관(주로 하악 제3대구치)을 덮은 치은판 아래
침범 범위	연조직에 국한된다. 치주인대(periodontal ligament)와 치조골(alveolar bone)은 다치지 않는다	치주낭과 치주인대, 치조골의 파괴를 동반하는 깊은 농양	맹출 중인 치관 둘레의 연조직
원인	치은 표면의 외상이나 이물(칫솔모, 음식 파편)로 생긴 국소 염증	깊은 치주낭 입구가 막혀 배농로가 폐쇄되고 화농성 삼출물(exudate)이 갇힌다. 치석제거(scaling) 뒤 남은 세균이 갇혀도 생긴다	치은판 밑에 음식물과 세균이 쌓인다. 자정작용(self-cleansing)이 어렵다

치관주위농양이 퍼지면 개구제한, 연하곤란, 발열이 올 수 있다. 치관주위염(pericoronitis) 자체는 구강악안면외과학 3장에서 다룬다.

급성 치주농양과 만성 치주농양

	급성	만성
배농	배농로가 없어 내압이 오른다	누공(sinus tract)이나 치주낭으로 삼출물이 계속 빠진다
통증	심한 박동성 동통과 타진통	경미하다. 둔한 팽만감 정도
방사선	치근 측방의 치주인대강(PDL space) 확대	치근 측방의 방사선 투과상

급성기에는 부종과 발적, 이환 치아의 동요도(mobility) 증가와 치아가 솟은 듯한 느낌이 있고, 염증이 퍼지면 발열과 국소 림프절 종창이 온다.

치주농양과 치근단농양

	치주농양periodontal abscess	치근단농양periapical abscess
부위	치근 측면	치근 끝
치수 활력	대부분 정상(생활치)	치수가 죽어 실활 반응

치수농양은 치수강(pulp cavity) 안에 생긴 화농성 염증으로, 내압이 올라 심한 자발통(spontaneous pain)이 난다. 치주 조직의 농양과 달리 치수 안의 병이다.

함정 치주농양이 생긴 치아의 치수는 대부분 살아 있다. 치수 활력검사에서 반응이 없으면 치근단농양을 먼저 떠올린다.

2.8 임상적 부착소실과 임플란트 치주탐침 빈출

임상적 부착소실(CAL)은 치주염이 얼마나 진행했는지를 말해 주는 지표다. 접합상피(junctional epithelium)가 치근단 쪽으로 옮겨 가 결합조직 부착을 잃은 만큼이다. 치주낭이 깊어도 치은이 붓거나 자란 것뿐이면 부착을 잃지 않은 가성치주낭(pseudopocket)이고, 접합상피가 옮겨 가 부착소실이 있는 것이 진성치주낭이다.

치주염에서 부착소실과 지지치조골(supporting alveolar bone) 흡수로 지지조직이 줄면 치아동요도(mobility)가 커진다. 치주낭 깊이(PPD)와 부착소실을 재는 방법과 계산 예는 치면세마 2장에 있다.

임플란트의 치주탐침

항목	내용
탐침 재질	플라스틱
까닭	금속 탐침은 티타늄 표면에 흠을 내고, 임플란트 주위 점막은 부착이 약해 상피부착부가 다치기 쉽다
조작	가벼운 힘으로 다룬다

임플란트 주위의 치석제거(scaling) 기구도 같은 원칙으로 티타늄보다 무른 재질을 쓴다(치면세마 3장).

2.9 치근이개부 병변과 치아동요도 빈출

두 검사 모두 단계로 나눈다. 치근이개부(furcation) 병변은 탐침이 이개부를 얼마나 통과하는지로, 치아동요도(mobility)는 치아가 어느 방향으로 얼마나 움직이는지로 가른다.

치근이개부 병변의 분류

다근치의 치근이 갈라지는 자리에 뼈가 파괴된 정도를 치주탐침(periodontal probe)으로 확인한다. Glickman의 분류를 쓴다.

등급	탐침 소견
1급	치주낭이 이개부 입구에 닿기 시작한다. 뼈 파괴는 거의 없다
2급	탐침이 이개부 안으로 들어가지만 반대쪽으로 통과하지 않는다
3급	탐침이 치근 사이의 뼈 결손부를 완전히 관통한다. 연조직에 덮여 눈에는 보이지 않는다
4급	관통하고, 치은퇴축(gingival recession)으로 관통 부위가 눈으로 보인다

함정 3급과 4급은 모두 완전 관통이다. 연조직에 덮여 안 보이면 3급, 퇴축으로 드러나 보이면 4급이다. 하악 대구치의 3급은 터널형성술(tunneling)의 대상이다(3장).

치아동요도

치아가 정상 범위를 넘어 움직이는 것이다. 국내 교재는 보통 아래처럼 나눈다. 동요를 일으키는 치주 지지조직의 파괴는 치주인대(periodontal ligament) 손상과 지지치조골(supporting alveolar bone) 흡수다. 이 밖에 교합성 외상(occlusal trauma), 급성 염증이나 농양, 치주수술 뒤에도 일시적으로 커진다. 동요도는 기구 두 개의 손잡이를 치관의 협측과 설측에 대고 번갈아 밀어 본다.

등급	움직임
0도	생리적 범위의 움직임
1도	정상보다 약간 크다. 협설 방향으로 1 mm 미만이다
2도	협설 방향으로 1 mm 이상 움직인다
3도	협설 방향에 더해 수직 방향(치관이 눌려 내려감)으로도 움직인다

교재에 따라 0도 없이 1–3도로만 나누고, 1도와 2도를 가르는 mm 기준이 조금씩 다르다. 감수

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
일차 원인 vs 기여요인	치면세균막(치태, dental plaque) vs 식편압입(food impaction), 전신요인 같은 반응을 키우는 요인
치아우식 vs 치아 침식증erosion	세균이 만든 산으로 탈회(demineralization) vs 세균과 무관한 산에 화학적으로 녹음
1차성 vs 2차성 교합성 외상occlusal trauma	정상 지지에 과도한 힘 vs 줄어든 지지에 정상 또는 과도한 힘
치은염 vs 치주염	부착소실 없음 vs 부착소실과 골흡수 있음
급성괴사성궤양성치은염 vs 급성포진성치은구내염ANUG · AHGS	방추상균·나선상균, 치간유두(interdental papilla) 분화구, 위막(pseudomembrane) vs HSV-1, 소수포(vesicle), 6세 이하
만성치주염 vs 국소적 급진성치주염chronic periodontitis · aggressive periodontitis	성인, 세균막 양과 어울리는 파괴 vs 사춘기 전후, 세균막 적은데 빠른 파괴, A.a균
치은농양 vs 치주농양gingival abscess · periodontal abscess	치주조직 손상 없이 연조직에 국한 vs 치주낭과 치주인대(periodontal ligament)·치조골(alveolar bone) 파괴
치주농양 vs 치관주위농양periodontal abscess · pericoronal abscess	치근 측면의 치주낭 vs 부분 맹출 치아의 치은판(operculum) 아래, 하악 제3대구치
치주농양 vs 치근단농양periodontal abscess · periapical abscess	치수 활력 정상, 치근 측방 vs 실활, 치근단
가성치주낭 vs 진성치주낭pseudopocket	치은이 부어 깊어 보일 뿐 부착이동 없음 vs 접합상피(junctional epithelium)가 옮겨 가 부착소실 있음
치근이개부 3급 vs 4급furcation	관통하나 연조직에 덮여 안 보임 vs 관통하고 퇴축으로 보임

확인 문제

치주질환의 일차적, 직접적 원인은?
치면세균막
식편압입이 속하는 요인의 갈래는?
국소적 기여요인
식편압입을 일으키는 대합치의 쐐기 모양 교두는?
플런저 교두
치은증식을 일으키는 약물 세 가지 계열은?
항경련제, 면역억제제, 칼슘통로차단제
세균과 무관하게 산에 치아 경조직이 녹는 병은?
치아 침식증
교합성 외상에서 직접 손상되는 치주조직은?
치주인대, 치조골
교합성 외상의 대표적인 임상 징후는?
치아동요도 증가
교합성 외상의 방사선 소견 두 가지는?
치주인대강 확대, 치조백선 비후
증식성 치은염에서 증식하는 조직은?
치은 결합조직
급성괴사성궤양성치은염의 원인균은?
방추상균, 나선상균
급성괴사성궤양성치은염에서 분화구 모양으로 괴사하는 부위는?
치간유두
급성포진성치은구내염의 원인체는?
단순포진바이러스 1형
급성포진성치은구내염의 치유 기간은?
7–14일
급성포진성치은구내염 급성기에 미루는 처치는?
기계적 치석제거
국소적 급진성치주염의 원인균은?
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
국소적 급진성치주염이 잘 생기는 치아는?
제1대구치, 전치부
치관주위농양이 가장 흔한 치아는?
하악 제3대구치
급성 치주농양에서 치수 활력검사 결과는?
정상
임플란트 치주탐침의 재질은?
플라스틱
탐침이 치근 사이를 완전히 관통하나 안 보이는 치근이개부 병변은?
3급

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

2.9 치근이개부 병변과 치아동요도 — 치아동요도 표의 mm 기준이 국내 치주학 교재와 맞는지 확인. 원래의 Miller 분류는 2도를 1 mm 이내, 3도를 1 mm 초과 또는 수직 동요로 쓴다