1장 고정성 보철
고정성 보철은 환자가 뺄 수 없도록 지대치(abutment)에 시멘트로 붙여 두는 보철이다. 이 장은 치아를 잃으면 구강이 어떻게 변하는지에서 시작해, 치아 하나를 씌우는 관(전부금속관, 부분피개관, 금속도재관, 전부도재관, 지르코니아관, 라미네이트), 여러 치아를 잇는 고정성 가공의치(FPD), 지대치를 준비하는 처치(지대축조, 지대치 형성), 인상을 뜨기 전후의 처치(치은압배, 색조 선택, 임시치관)를 순서대로 다룬다.
시험은 재료와 부위를 짝지어 묻는다. 어느 관이 구치부에 맞고 어느 관이 전치부 심미에 맞는지, 치질을 가장 적게 깎는 관이 무엇인지, 가공의치를 이루는 세 부분, 색조를 고르는 시점과 순서가 반복된다. 처음이라면 3절의 비교표와 4절의 가공의치 구성부터 읽는다.
가철성 국소의치(RPD)는 2장, 총의치(complete denture)와 교합은 3장에서 이어진다. 세라믹의 성질은 치과생체재료학, 합착(cementation)에 쓰는 시멘트는 시멘트 절, 인상재의 성질은 인상채득 절, 가공의치 아래를 닦는 치실고리(floss threader)와 차터스법은 예방치과처치에 있다.
1.1 치아 상실 후의 변화 빈출
치아를 잃으면 구치부의 교합지지가 사라져 수직고경(vertical dimension)이 줄고, 맞물리던 대합치는 빈 자리로 정출(extrusion)하며, 저작 자극(기능압)이 사라진 치조제는 높이와 폭이 계속 줄어든다. 치주인대(periodontal ligament)도 함께 없어져 교합압을 느끼는 감각이 떨어진다.
변화의 종류
| 변화 | 내용 |
|---|---|
| 수직고경vertical dimension | 구치부 교합지지가 소실되면 감소한다. 상하악 사이가 좁아져 입술 주위 주름이 깊어지는 안모 변화가 따른다 |
| 대합치 | 맞물릴 치아가 사라지면 결손 공간 쪽으로 서서히 정출한다 |
| 잔존치조제residual ridge | 기능압의 소실로 골 형성보다 골 흡수가 우세해져 높이와 폭이 지속적으로 감소한다 |
| 치주인대periodontal ligament | 치주인대 안의 기계수용기(mechanoreceptor)가 사라져 기계적 교합압을 감지하는 기능이 떨어진다 |
흡수의 방향
| 악궁 | 줄어드는 방향 | 결과 |
|---|---|---|
| 상악 | 위쪽과 안쪽(구개쪽). 순측과 협측 외면의 골판이 먼저 흡수된다 | 치조궁이 좁아진다 |
| 하악 | 아래쪽과 바깥쪽 | 치조궁이 상악보다 상대적으로 넓어진다 |
함정 치조제가 계속 줄어드는 원인은 기능압의 소실이다. 수직고경은 줄고(늘지 않는다), 대합치는 치조와(alveolar socket)에서 빠져나와 빈 자리 쪽으로 움직인다. 상악 대합치라면 아래로 내려온다.
1.2 전부금속관과 부분피개관 빈출
전부금속관(full cast crown)은 강도가 높고 잘 부러지지 않아 교합력(occlusal force)이 강한 구치부에 쓴다. 금속 색이라 심미성은 떨어지지만 치질은 전부피개관(complete coverage crown) 가운데 가장 적게 깎는다. 부분피개관(partial coverage crown)은 치관의 일부만 덮고, 눈에 보이는 면의 건전한 치질을 남긴다.
| 관 | 덮는 범위 | 쓰임과 특징 |
|---|---|---|
| 전부금속관full cast crown | 치관 전체를 금속으로 | 구치부. 우수한 강도와 파절 저항성. 금속은 얇아도 저작압을 견디므로 삭제량이 가장 적다 |
| 부분피개관partial coverage crown | 치관의 일부 | 전치부는 순면, 구치부는 협면의 건전한 치질을 그대로 두어 심미성을 지키고 삭제량을 줄인다 |
암기 전부금속관은 구치부, 삭제량 최소다. 도재(porcelain)가 들어가는 전부피개관(금속도재관, 전부도재관)은 강도와 심미성을 위해 이보다 더 깎는다.
1.3 금속도재관·전부도재관·라미네이트 최고 빈출
도재(porcelain)가 들어가는 관은 금속 하부구조가 있는가로 갈린다. 금속도재관(PFM)은 금속이 강도를, 도재가 심미성을 맡지만 금속 때문에 빛이 잘 통하지 않는다. 전부도재관(all-ceramic crown)은 금속이 없어 빛 투과성이 좋지만 잘 깨진다. 세라믹의 일반 성질은 치과생체재료학에서 다룬다.
금속도재관과 전부도재관
| 금속도재관PFM | 전부도재관all-ceramic crown | |
|---|---|---|
| 구조 | 금속 하부구조 위에 도재를 쌓아 소성한다 | 금속 없이 도재만으로 이루어진다 |
| 얻는 것 | 강도와 심미성 두 가지 | 자연치에 가까운 투명도와 광투과성 |
| 빛 투과성 | 금속과 이를 가리는 불투명 도재 때문에 저하된다 | 우수하다 |
| 쓰임 | 심미성과 강도가 함께 필요한 치아. 전치부에서는 광범위한 치관 결손 | 전치부 심미 수복 |
| 약점 | 치은퇴축(gingival recession)이 생기면 치경부의 금속 변연이 노출되어 검은 선으로 보인다 | 취성(brittleness)이 커서 저작압과 충격에 파절 위험이 높다 |
| 지대치 형성tooth preparation | 전부금속관(full cast crown)보다 많이 깎는다 | 도재가 일정 두께를 가져야 하므로 전 둘레를 균일하고 많이 깎는다 |
전부도재관은 화학적으로 안정되어 변색과 착색에 강하고, 생체적합성(biocompatibility)이 좋아 치경부 치은의 자극과 염증이 적다. 이 두 가지가 전부도재관의 장점이다.
그 밖의 관과 라미네이트
| 종류 | 특징 |
|---|---|
| 지르코니아관 | 높은 굴곡강도(flexural strength)로 파절에 저항한다. 파괴인성도 높아 전치부뿐 아니라 구치부 고정성 보철물에도 쓴다 |
| 칼라리스관 | 금속도재관의 순측 치경부 변연을 도재로 만든다. 금속 테두리가 치은 변연에 비치거나 노출되어 잇몸 경계가 검게 보이는 문제를 막는다 |
| 도재 라미네이트베니어porcelain | 전치부 순면의 법랑질을 최소로 깎고 얇은 도재판을 레진 시멘트로 붙인다. 치질 삭제가 최소이고 치수를 지킨다. 얇아서 파절과 탈락이 생기기 쉽다 |
함정 삭제량이 가장 적은 관과 가장 적게 깎는 보철물을 섞지 않는다. 전부금속관은 전부피개관(complete coverage crown) 가운데 가장 적게 깎는 관이고, 라미네이트는 관이 아니라 순면 일부만 깎는 베니어다.
암기 금속도재관의 약점은 투명도와 금속 변연, 전부도재관의 약점은 취성이다. 칼라리스관은 금속도재관의 순측 금속 변연을 없앤 관이다.
1.4 고정성 가공의치 최고 빈출
고정성 가공의치(FPD)는 결손 치아의 양쪽에 있는 지대치(abutment)에 붙여 결손부를 메우는 보철이다. 결손 치아가 적고 인접 지대치가 건전할 때 가장 먼저 고려한다. 시멘트로 지대치에 단단히 합착(cementation)하므로 환자가 뺄 수 없다.
구성
| 구성 | 하는 일 |
|---|---|
| 지대장치retainer | 지대치에 붙는 부분. 보통 지대치를 덮는 관을 쓴다 |
| 가교의pontic | 결손부를 메우는 인공치. 가공치라고도 부른다 |
| 연결부 | 지대장치와 가교의를 이어 하나로 묶는다 |
가철성 국소의치와 비교
| 고정성 가공의치FPD | 가철성 국소의치RPD | |
|---|---|---|
| 적응 | 소수 치아 결손과 건전한 인접 지대치 | 후방 지대치가 없는 유리단 결손처럼 가공의치로 수복하기 어려운 증례(2장) |
| 지지 | 교합력(occlusal force)이 지대치의 치주인대(periodontal ligament)를 거쳐 치조골(alveolar bone)로 전달된다 | 지대치와 치조제 점막이 함께 받친다 |
| 점막 피개 | 점막을 거의 덮지 않아 이물감이 적고 발음 적응이 빠르다 | 의치상(denture base)이 점막을 넓게 덮는다 |
| 유지와 저작 | 시멘트로 합착해 유지력·지지력이 우수하고 저작 효율이 높다 | 환자가 스스로 착탈한다 |
관리
가교의 아래쪽 기저부에는 치면세균막(치태, dental plaque)이 쌓이기 쉽다. 일반 치실이 들어가지 못하므로 치실고리(floss threader)로 치실을 통과시켜 닦고, 슈퍼플로스나 치간칫솔(interdental brush)을 쓰며, 칫솔질은 차터스법을 권한다. 사용법은 치실 절, 치간칫솔 절, 차터스법 절에 있다.
함정 가공의치의 교합력은 점막이 아니라 지대치의 치주인대로 전달된다. 지대치와 치조제 점막이 함께 받치는 것은 가철성 국소의치다.
1.5 지대축조·지대치 형성·유지형태 빈출
치관의 치질이 많이 없어진 치아는 보철물을 붙들 곳이 없다. 그래서 인공 재료로 결손부를 먼저 보강하는 지대축조(core build-up)를 하고, 그 위에서 지대치 형성(tooth preparation)을 한다. 근관치료를 받은 실활치(nonvital tooth)는 근관 속에 포스트를 세워 코어가 빠지지 않게 붙든다. 지대축조와 지대치 형성은 치과의사가 한다.
용어와 목적
| 용어 | 하는 일 |
|---|---|
| 지대축조core build-up | 잔존 치질이 부족해 보철물의 유지력을 얻기 어려울 때 결손부를 보강해 지대치(abutment) 형태를 되찾는다. 근관치료된 치아에서는 지대치 형성 직전에 한다 |
| 포스트 | 근관치료한 실활치의 근관 안에 세우는 기둥. 상부 수복물인 코어의 유지력을 확보한다 |
| 지대치 형성tooth preparation | 치질을 깎아 보철물이 들어갈 장착 공간과 탈락에 저항하는 유지 형태(retention form)를 만든다 |
| 부가 유지형태retention form | 치관이 짧거나 축면 경사가 커서 유지력이 모자랄 때 구, 박스, 핀홀을 더해 유지력과 저항력을 보강한다 |
근관치료 후의 순서는 근관치료, 포스트와 코어로 지대축조, 지대치 형성이다. 근관치료 자체는 치과보존학에서 다룬다.
함정 포스트는 치질을 강화하는 것이 아니다. 코어의 탈락을 막아 코어를 붙드는 것이 목적이다.
1.6 치은압배·색조 선택·정밀인상·임시치관
지대치 형성(tooth preparation)이 끝나면 치은압배(gingival retraction)로 변연을 드러내고 정밀인상(final impression)을 뜬 뒤 임시치관을 붙인다. 색조 선택(shade selection)은 이 순서보다 앞서 지대치 형성 전에 한다.
진행 순서
| 순서 | 단계 | 핵심 |
|---|---|---|
| 1 | 색조 선택 | 지대치 형성 전, 치면이 젖은 상태에서 한다 |
| 2 | 지대치 형성 | 치과의사가 치질을 깎는다 |
| 3 | 치은압배 | 치은압배사(retraction cord)를 치은열구(gingival sulcus)에 넣는다 감수 |
| 4 | 정밀인상 | 지대치 형성과 치은압배를 마친 직후에 뜬다. 이 인상으로 작업모형(working cast)을 만든다 감수 |
| 5 | 임시치관 장착 | 지대치 형성과 인상채득 후에 붙인다 감수 |
치은압배와 임시치관
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 치은압배gingival retraction | 치은압배사를 치은압배기로 치은열구 안에 부드럽게 넣어 치은을 바깥쪽과 치근 쪽으로 잠시 밀어낸다. 지대치(abutment)의 변연이 정확히 인상에 나오고 방습 효과도 얻는다 |
| 임시치관 | 최종 보철물이 완성될 때까지 지대치와 치수를 보호하고, 인접치와의 접촉과 대합치와의 교합 관계를 유지한다 |
색조 선택
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 결정 순서 | 색의 세 요소 중 명도(value)를 먼저 정하고, 그다음 채도(chroma), 색상(hue) 순으로 정한다 감수 |
| 조명 | 자연 태양광이나 색보정 인공광원. 유니트체어의 진료등은 색온도와 연색성이 맞지 않아 색을 왜곡하므로 끄고 한다 |
| 치면 상태 | 젖은 상태에서 선택한다. 치아가 마르면 불투명해지고 명도가 높아져 실제보다 밝은 색을 고르게 된다 |
| 시점 | 지대치 형성 전. 형성 뒤에는 치아가 마르고 눈이 피로해 색이 왜곡되기 쉽다 |
| 기준 치아 | 전치부 단일 치아 보철물은 인접 자연치나 반대쪽 같은 이름의 치아를 기준으로 한다 |
함정 색조 선택은 지대치 형성 전이고 임시치관은 인상채득 뒤다. 치아를 말리고 보면 색이 더 밝아 보이므로 색조는 마른 치아가 아니라 젖은 치아에서 고른다.
복습
헷갈리는 쌍
| 쌍 | 가르는 기준 |
|---|---|
| 수직고경 감소 vs 대합치 정출vertical dimension · extrusion | 상하악 사이가 좁아짐 vs 맞물릴 치아가 사라져 대합치가 빈 자리 쪽으로 빠져나옴 |
| 상악 vs 하악 치조제 흡수 | 위쪽·안쪽으로 줄어 좁아짐 vs 아래쪽·바깥쪽으로 줄어 상대적으로 넓어짐 |
| 전부금속관 vs 금속도재관full cast crown · PFM | 구치부, 삭제량 최소, 심미성 낮음 vs 강도와 심미성, 금속 변연 노출 |
| 금속도재관 vs 전부도재관PFM · all-ceramic crown | 금속 하부구조로 투명도가 낮음 vs 금속이 없어 투명하지만 취성(brittleness)이 큼 |
| 전부도재관 vs 지르코니아관all-ceramic crown | 취성으로 파절 위험 vs 높은 굴곡강도(flexural strength)로 파절 저항 |
| 금속도재관 vs 칼라리스관PFM | 순측 치경부에 금속 테두리가 있음 vs 순측 치경부 변연을 도재(porcelain)로 만듦 |
| 전부금속관 vs 라미네이트베니어full cast crown | 치관 전체를 덮는 관 vs 순면 일부만 깎아 붙이는 얇은 도재판 |
| 지대축조 vs 지대치 형성core build-up · tooth preparation | 결손부를 보강해 유지력을 얻음 vs 치질을 깎아 장착 공간과 유지 형태(retention form)를 얻음 |
| 포스트 vs 코어 | 근관 안에 세우는 기둥 vs 포스트에 붙들려 치관 결손을 메우는 부분 |
| 고정성 가공의치 vs 가철성 국소의치FPD · RPD | 치주인대(periodontal ligament)로 지지, 시멘트 합착(cementation) vs 치아와 점막으로 지지, 환자가 착탈 |
| 지대장치 vs 가교의retainer · pontic | 지대치(abutment)에 붙는 부분 vs 결손부를 메우는 인공치 |
| 색조 선택 vs 임시치관 장착shade selection | 지대치 형성 전 vs 지대치 형성과 인상채득 후 |
확인 문제
치아 상실 후 구치부 교합지지가 사라지면 줄어드는 것은?
수직고경
치아 상실 후 대합치가 빈 공간 쪽으로 움직이는 현상은?
정출
잔존치조제가 계속 흡수되는 주된 원인은?
기능압의 소실
상악 무치악 치조제에서 흡수가 빠른 부위는?
순측과 협측
전부피개관 중 치질 삭제량이 가장 적은 관은?
전부금속관
전부금속관을 주로 쓰는 치아 부위는?
구치부
부분피개관이 전치부에서 남기는 면은?
순면
금속도재관이 동시에 얻는 두 가지는?
강도와 심미성
치은퇴축 후 금속도재관의 치경부에 나타나는 심미적 문제는?
금속 변연 노출
전부도재관의 대표적인 기계적 약점은?
취성에 따른 파절
순측 치경부의 금속 테두리를 없앤 관은?
칼라리스관
도재 라미네이트베니어 장착 후 생기기 쉬운 합병증은?
파절과 탈락
고정성 가공의치를 이루는 세 구조는?
지대장치, 가교의, 연결부
가공의치의 교합력이 치조골로 전달되는 경로는?
지대치의 치주인대
가교의 아래 기저부를 닦는 데 쓰는 기구는?
치실고리
근관치료한 실활치에서 코어의 유지를 위해 근관에 세우는 것은?
포스트
지대치 형성 직전에 하는 처치는?
지대축조
치은압배사를 넣는 부위는?
치은열구
색조 선택에서 가장 먼저 정하는 요소는?
명도
색조를 고르는 시점은?
지대치 형성 전
이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.
감수 목록
주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.
- 1.6 치은압배·색조 선택·정밀인상·임시치관 — 업무 범위 확인 — 치은압배. 사실 확인에서 본 시행령 업무 목록에는 치아 본뜨기, 임시 부착물 장착, 부착물 제거가 있고 치은압배는 없다
- 1.6 치은압배·색조 선택·정밀인상·임시치관 — 업무 범위 확인 — 정밀인상 채득. 목록의 치아 본뜨기에 드는지
- 1.6 치은압배·색조 선택·정밀인상·임시치관 — 업무 범위 확인 — 임시치관 장착. 목록의 임시 부착물 장착에 드는지
- 1.6 치은압배·색조 선택·정밀인상·임시치관 — 명도 다음을 색상, 채도 순으로 쓰는 교재가 있다