3장 총의치와 교합

총의치(complete denture)는 자연치가 하나도 없는 무치악(edentulous)을 위한 가철성 의치다. 이 장은 먼저 총의치의 기준이 되는 하악위(mandibular position)와 수직고경(vertical dimension), 교합양식(occlusal scheme)과 교합만곡(curve of occlusion)을 정리하고, 이어서 제작 순서와 기공 과정, 장착 뒤의 지도, 이장과 개상(rebasing), 즉시의치(immediate denture) 같은 특수 의치를 다룬다.

시험은 순서와 기준을 묻는다. 중심위(centric relation)와 중심교합위(centric occlusion)가 무엇으로 정해지는지, 교합수직고경(VDO)을 구하는 뺄셈, 총의치에 양측성 평형교합(bilateral balanced occlusion)을 주는 까닭, 변연형성(border molding)이 정밀인상(final impression) 직전이고 정밀인상이 주모형(master cast) 직전이라는 순서, 이장과 개상의 차이, 의치를 어떻게 관리하라고 가르치는지가 반복된다. 처음이라면 2절의 계산과 4절의 제작 순서, 7절의 이장·개상 표부터 읽는다.

의치를 세척하고 보관하는 방법은 국소의치와 같아서 2장의 관리 표에 한 번만 적었다. 인상재와 석고는 치과생체재료학, 의치상(denture base) 레진의 중합과 열전도율(thermal conductivity)은 의치상용 레진, 정상교합은 치과교정학, 턱관절(TMJ)의 구조는 구강해부학에 있다. 임플란트에 관한 안내는 구강악안면외과학에서 다룬다.

3.1 하악위와 악간관계 빈출

하악위(mandibular position)는 무엇이 위치를 정하는가로 가른다. 중심위(centric relation)는 악관절이 정하고, 교두감합위(intercuspal position)는 치아의 접촉이 정한다. 총의치(complete denture)는 치아가 없으므로 치아와 무관한 중심위가 기준이 된다. 인상으로 치열의 모양을 얻은 뒤 교합채득(bite registration)으로 상하악의 위치 관계, 곧 악간관계(maxillomandibular relationship)를 기록해야 모형을 교합기(articulator)에 환자의 구강과 똑같이 붙일 수 있다.

하악위의 종류

하악위	위치를 정하는 것	내용
중심위centric relation	악관절(하악두와 관절와의 관계)	하악두(mandibular head)가 관절원판(articular disc)을 사이에 두고 관절융기(articular eminence) 후사면에 대해 최상전방(전상방)에 있는 위치. 치아 접촉과 무관하므로 무치악(edentulous) 환자의 총의치에서도 기준이 된다
교두감합위intercuspal position	치아의 접촉	상하악 치아가 최대로 긴밀하게 맞물리는 위치. 중심교합위(centric occlusion), 최대교두감합위(MIP)와 같은 말이다. 치아가 닳거나 정출(extrusion)하거나 없어지거나 움직이면 위치가 변한다
편심위eccentric position	하악의 활주 방향	중심교합위를 벗어나 전방이나 측방으로 이동한 위치
하악안정위physiologic rest position	저작근(masticatory muscles)의 최소 긴장	근육이 이완되었을 때의 하악 위치. 이때 상하악 치아 사이에 안정간극(freeway space)이 생긴다

하악이 교두감합위에서 전방으로 미끄러지면 상하악 전치의 절단연이 맞닿는 절단교합(edge-to-edge bite)이 된다. 이것은 전방운동 중에 거치는 위치다. 치과교정학에서 말하는 절단교합은 다물었을 때 이미 절단연이 맞닿아 있는 부정교합(malocclusion)이다.

함정 중심위의 정의는 책마다 시대가 다르다. 지금의 정의는 최상전방이고, 오래된 책에는 최후방으로 적혀 있다. 보기에 어느 정의가 쓰였는지 먼저 본다.

함정 이름이 비슷한 중심위와 중심교합위는 다른 위치다. 중심교합위는 교두감합위의 다른 이름이다. 중심위는 관절로, 중심교합위는 치아로 정해진다. 치아가 닳거나 빠지면 중심교합위는 변하지만 중심위는 변하지 않는다.

3.2 수직고경 최고 빈출

총의치(complete denture)를 만들 때는 하악안정위(physiologic rest position)를 재서 수직고경(vertical dimension)을 정한다. 하악안정위의 수직고경(이하 VDR)에서 안정간극(freeway space)을 빼면 상하악 치아가 맞물릴 때의 수직고경(이하 VDO)이 된다. 안정간극은 2–4 mm다. 감수

용어와 식

용어	뜻
안정위 수직고경VDR	하악안정위에서의 수직고경. VDR이라고 쓴다
교합수직고경VDO	상하악 치아가 맞물릴 때의 수직고경. VDO라고 쓴다
안정간극freeway space	하악안정위에서 상하악 치아 사이의 틈
식	VDO = VDR − 안정간극, 따라서 VDR = VDO + 안정간극

계산 예

VDR이 66 mm이고 안정간극이 3 mm이면 VDO는 66 − 3 = 63 mm다. 거꾸로 VDO 63 mm에 안정간극 3 mm를 더하면 VDR 66 mm가 되어 식이 맞는다. 안정간극을 2–4 mm 범위로 잡으면 같은 VDR 66 mm에서 VDO는 62–64 mm 사이에 놓인다. 예의 숫자는 연습용으로 만든 값이다.

악간관계의 기록

단계	내용
기록 도구	주모형(master cast) 위에 기초상(record base)과 교합제(occlusion rim)를 만든다. 기초상은 바닥판이고 교합제는 그 위에 얹는 왁스 덩어리다
기록 내용	기초상과 교합제를 구강 안에 넣어 상하악의 수직적 관계(수직고경)와 수평적 관계(중심위)를 기록한다

함정 뺄셈이다. 안정위 수직고경에서 안정간극을 빼야 교합수직고경이 된다. 안정간극을 더하면 안정위 수직고경이 된다.

3.3 교합양식과 교합만곡 최고 빈출

총의치(complete denture)는 하악이 옆으로 움직여도 의치가 들리지 않도록 양측성 평형교합(bilateral balanced occlusion)을 준다. 자연치열의 교합양식(occlusal scheme)인 견치유도교합과 군기능교합(group function)은 비작업측(nonworking side)이 떨어져 있다는 점이 총의치와 다르다. 교합만곡(curve of occlusion)은 앞뒤로 도는 스피만곡(curve of Spee)과 좌우로 도는 윌슨만곡(curve of Wilson)이 있고, 총의치의 인공치 배열에 이런 만곡을 주는 것이 조절만곡(compensating curve)이다.

하악 측방운동 때의 접촉

교합양식	작업측	비작업측
양측성 평형교합bilateral balanced occlusion	접촉한다	접촉한다(균형 접촉)
견치유도교합	견치만 접촉하고 나머지 치아는 떨어진다	모든 치아가 떨어진다
군기능교합group function	견치와 구치부 협측교두가 접촉해 측방력을 나눈다	떨어진다

양측성 평형교합은 총의치에 주로 쓴다. 저작과 편심운동 중 의치가 탈락하거나 전복되는 것을 막아 유지와 안정을 얻기 위해서다. 자연치열에서는 비작업측 치아가 닿으면 교합간섭이 된다.

교합만곡

만곡	보는 방향	내용
스피만곡curve of Spee	옆에서 본 앞뒤 방향(시상면)	협측에서 볼 때 하악 견치 교두정에서 구치부 협측교두정을 잇는 전후방 만곡. 하악 치열궁은 하방으로 볼록(상방으로 오목)하다
윌슨만곡curve of Wilson	앞에서 본 좌우 방향(전두면)	좌우 구치부 교두정을 잇는 측방 만곡. 하악 구치부는 설측으로 기울어 상방으로 오목하고, 상악 구치부는 협측으로 기울어 하방으로 볼록하다
조절만곡compensating curve	총의치의 인공치 배열	자연치열의 스피만곡과 윌슨만곡에 해당하는 만곡을 인공치 배열에 준다. 보상만곡이라고도 한다. 목적은 하악 운동 중 교합 접촉을 유지하는 균형교합(balanced occlusion) 형성이다

정상교합에서 스피만곡이 얼마나 깊은지는 치과교정학에 있다.

함정 비작업측 접촉은 총의치에서는 필요하고 자연치열에서는 간섭이다. 견치유도교합과 군기능교합은 둘 다 비작업측이 떨어지지만, 작업측(working side)에서 견치만 닿는지 구치부까지 닿는지가 다르다.

3.4 총의치 제작 순서 최고 빈출

총의치(complete denture)는 예비인상(preliminary impression)과 개인트레이(custom tray), 변연형성(border molding), 정밀인상(final impression), 주모형(master cast)의 차례로 진행하고, 이어서 악간관계(maxillomandibular relationship)를 기록해 인공치를 배열한다. 납의치(trial denture)를 구강에서 시적한 뒤에야 레진으로 온성한다.

제작 순서

순서	단계	핵심
1	예비인상	기성트레이(stock tray)로 뜨고, 이 인상으로 진단모형(diagnostic cast)을 만든다. 진단모형은 연구모형이라고도 한다
2	개인트레이 제작	진단모형 위에서 만든다. 개인트레이로 뜨는 인상이 정밀인상이고, 최종인상이라고도 한다
3	변연형성	정밀인상 직전에 한다. 개인트레이의 변연을 모델링 콤파운드 등으로 구강 조직의 움직임에 맞춘다
4	정밀인상	변연형성을 마친 개인트레이에 유동성 인상재를 넣어 뜬다
5	주모형 제작	정밀인상 직후의 단계다. 인상체에 석고를 부어 주모형을 얻는다. 작업모형이라고도 한다
6	기초상(record base)과 교합제(occlusion rim) 제작	악간관계 기록을 위해 주모형 위에 만든다
7	악간관계 기록과 교합기(articulator) 부착	수직고경(vertical dimension)과 중심위(centric relation)를 기록한다
8	인공치 배열	교합기 위의 교합제에 인공치를 배열하고 왁스로 치은 모양을 만든다. 이렇게 만든 의치가 납의치다
9	납의치 시적(try-in)	인공치 배열 뒤, 레진 온성 전이다. 심미성, 발음, 수직고경과 중심위를 구강 안에서 점검한다
10	매몰과 온성	납의치를 레진 의치로 바꾼다
11	연마	의치 표면을 매끄럽게 한다
12	장착	완성된 의치를 구강에 넣어 유지·안정·지지와 교합을 최종 점검하고 조정한다

10단계와 11단계는 다음 절에서 다룬다. 인상재의 점조도(consistency)와 석고의 성질은 치과생체재료학에 있다.

함정 시적하는 대상이 단계마다 다르다. 납의치 시적은 왁스 상태의 납의치를 인공치 배열 뒤에 넣어 보는 것이고, 장착 단계는 중합과 연마가 끝난 완성된 의치를 넣는 것이다.

암기 정밀인상 앞에는 변연형성, 주모형 앞에는 정밀인상, 납의치 시적 앞에는 인공치 배열이다.

3.5 의치의 매몰과 연마

납의치(trial denture)는 매몰재(investment)로 묻고 왁스를 없앤 빈 공간에 레진을 넣어 중합해 의치로 바꾼다. 연마는 표면을 매끄럽게 하되 점막에 닿는 조직면은 건드리지 않는다.

단계	하는 일
매몰	납의치를 함에 넣고 매몰재로 묻는다. 목적은 레진을 넣을 음형 공간을 만드는 것이다
탈랍dewaxing	매몰재가 굳으면 왁스를 씻어 내고 없앤다. 왁스 자리가 음형 공간으로 남는다
레진 전입과 온성	음형 공간에 의치상용 레진을 넣고 중합해 의치를 완성한다(의치상용 레진)
연마	의치 표면의 활택도를 높인다. 거친 표면은 점막을 자극해 상처를 내고 음식물 찌꺼기와 치면세균막(치태, dental plaque)이 붙기 쉽다

함정 연마는 구강 쪽의 바깥 표면에 한다. 점막에 닿는 조직면(내면)은 적합도를 지키려고 연마하지 않는다.

3.6 총의치의 유지·지지와 장착 후 지도 빈출

총의치(complete denture)는 치아 없이 점막과 치조골만으로 받치므로 압력을 퍼뜨리고 공기를 막는 설계가 핵심이다. 의치상(denture base)은 가능한 한 넓게 만들고, 인공구치의 협설 폭은 좁게 만들며, 변연을 봉쇄한다. 장착한 뒤에는 환자가 이악물기(clenching)를 줄이고 양쪽으로 고르게 씹도록 지도한다.

설계와 결과

설계	효과
의치상 면적을 가능한 한 넓게denture base	지지조직이 받는 단위면적당 압력이 분산된다
인공구치의 협설 폭경을 좁게	지지조직에 가해지는 저작 압력이 줄어든다
변연 봉쇄border seal	의치 가장자리로 공기가 들어오지 못해 유지력이 생긴다
교합고경이 과도하게 높음	지지조직이 지속적으로 눌려 동통이 생긴다

장착 후 변화와 지도

항목	내용
타액	처음 낄 때는 이물감과 신경 반사로 분비량이 늘었다가 적응하면 정상으로 돌아온다
저작	초기에는 조직이 적응하는 동안 저작 기능이 일시적으로 떨어진다
이악물기clenching	지지조직에 과도한 압력과 골흡수를 일으키는 이상기능습관이므로 고치게 한다
동통	아프면 내원하기 직전 수 시간 동안 의치를 낀 채로 오게 한다. 압박 부위를 정확히 찾기 위해서다
저작 방식, 취침, 세척, 보관	국소의치와 같다. 양측성으로 고르게 씹어 의치의 안정을 지키고, 잘 때는 빼서 찬물에 담근다(2장의 관리 표)

함정 인공구치의 폭을 좁히는 것은 의치상을 좁히는 것이 아니다. 의치상은 넓게, 인공구치의 협설 폭은 좁게 해서 압력을 낮춘다.

3.7 이장과 개상, 총의치 관리 빈출

치조제가 흡수되면 의치와 점막 사이가 벌어져 적합도가 떨어진다. 이때 새 레진을 더해 다시 맞추는 방법이 이장과 개상(rebasing)이다. 첨상(relining)은 이장의 다른 이름이다. 이장은 의치상(denture base)의 내면(조직면)에만 새 레진을 더하고, 개상은 인공치 배열은 그대로 두고 의치상 전체를 새 레진으로 바꾼다.

술식	새로 하는 부분	그대로 두는 부분
이장	의치상의 내면(조직면)	인공치 배열과 교합관계
개상rebasing	의치상 전체	인공치 배열

총의치 관리

잔존 치조제 점막은 손가락이나 부드러운 칫솔로 마사지한다. 혈액순환이 좋아지고 상피의 각화도가 올라 의치상의 압박에 대한 저항력이 커진다. 의치를 닦는 칫솔과 세정제, 물의 온도, 보관은 2장의 관리 표와 같다.

함정 이장은 내면만, 개상은 의치상 전체이고, 둘 다 인공치 배열은 그대로 둔다. 와동 바닥에 깔아 치수를 보호하는 이장재는 수복 재료로, 의치의 이장과 다르다.

3.8 즉시의치·이행의치·치료의치·금속상의치·매식의치

의치는 장착 시점으로 즉시의치(immediate denture)와 이행의치(transitional denture), 목적으로 치료의치(treatment denture), 의치상(denture base) 재료로 금속상의치(metal base denture), 지지 방법으로 매식의치를 가른다. 이름마다 그 기준 하나를 짝지어 외운다.

의치	쓰임	특징
즉시의치immediate denture	발치 당일에 장착한다	자연치를 뽑기 전에 미리 만들어 두므로 무치악(edentulous) 기간 없이 심미, 저작, 발음 기능을 유지한다. 발치창이 낫고 치조골(alveolar bone)이 흡수되면 이장이나 개상(rebasing) 또는 최종 의치 제작이 필요하다
이행의치transitional denture	잔존치를 한꺼번에 뽑지 않고 단계적으로 발치하며 총의치(complete denture)로 넘어가는 동안 쓴다	그 사이의 저작과 심미를 유지하고 조직 치유와 환자의 적응을 돕는 임시 의치다
치료의치treatment denture	최종 의치를 만들기 전에 일시적으로 쓴다	조직조정재(tissue conditioner)를 함께 써서 염증이나 변형이 있는 점막을 회복시키고, 비정상적인 악간관계(maxillomandibular relationship)를 개선한다
금속상의치metal base denture	의치상을 금속으로 만든다	열전도율(thermal conductivity)이 높아 음식의 온도 자극이 점막에 잘 전달된다. 강도가 높아 얇게 만들 수 있어 이물감이 적다. 제작이 복잡하고 이장과 개상이 어렵다
매식의치	악골 안에 심은 임플란트 지대주(abutment)에 의지한다	임플란트에서 유지와 지지를 얻어 저작 효율과 안정성이 높다

레진 의치상은 열전도율이 낮아 음식의 온도 감각이 둔해진다(의치상용 레진). 금속상의치는 그 반대다.

함정 즉시의치는 발치 당일 끼우는 의치이고, 이행의치는 단계적으로 발치하는 동안 쓰는 의치다. 치료의치는 발치 시기와 무관하게 점막 회복과 악간관계 개선이 목적이다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
중심위 vs 중심교합위centric relation · centric occlusion	악관절로 정해짐, 최상전방 vs 치아 접촉으로 정해짐, 최대로 맞물림(교두감합위)
교두감합위 vs 편심위intercuspal position · eccentric position	상하악 치아가 최대로 맞물림 vs 그 위치에서 전방이나 측방으로 벗어남
하악안정위 vs 교두감합위physiologic rest position · intercuspal position	저작근(masticatory muscles)이 이완되어 치아 사이에 안정간극(freeway space)이 있음 vs 치아가 맞물려 간극이 없음
안정위 수직고경 vs 교합수직고경VDR · VDO	하악안정위에서의 높이 vs 안정위 수직고경에서 안정간극을 뺀 높이
양측성 평형교합 vs 견치유도교합bilateral balanced occlusion	작업측(working side)과 비작업측(nonworking side)이 함께 접촉, 총의치(complete denture) vs 작업측 견치만 접촉, 비작업측은 떨어짐
견치유도교합 vs 군기능교합group function	작업측에서 견치만 접촉 vs 작업측 견치와 구치부 협측교두가 접촉
스피만곡 vs 윌슨만곡curve of Spee · curve of Wilson	전후방, 시상면 vs 좌우 측방, 전두면
스피만곡 vs 조절만곡curve of Spee · compensating curve	자연치열의 만곡 vs 총의치 인공치 배열에 인위적으로 주는 만곡
변연형성 vs 정밀인상border molding · final impression	개인트레이(custom tray) 변연을 조직 움직임에 맞춤, 정밀인상 직전 vs 변연형성 뒤 유동성 인상재로 뜸
정밀인상 vs 주모형final impression · master cast	개인트레이로 뜬 인상체 vs 그 인상체에 석고를 부어 얻은 모형
납의치 시적 vs 장착trial denture · try-in	인공치 배열 뒤 온성 전, 왁스 상태 vs 완성된 의치
이장 vs 개상rebasing	의치상(denture base) 내면에만 새 레진 vs 의치상 전체를 새 레진으로 교체
즉시의치 vs 이행의치immediate denture · transitional denture	발치 당일 장착 vs 단계적으로 발치하는 동안 사용
즉시의치 vs 치료의치immediate denture · treatment denture	발치 당일 장착하는 의치 vs 조직조정재(tissue conditioner)로 점막 회복, 악간관계(maxillomandibular relationship) 개선
금속상의치 vs 레진 의치상metal base denture · denture base	열전도율(thermal conductivity)이 높고 얇음 vs 열전도율이 낮음

확인 문제

치아 접촉이 아닌 악관절로 정해지는 하악위는?
중심위
현재 정의에서 중심위의 하악두 위치는?
최상전방(전상방)
상하악 치아가 최대로 맞물리는 하악위는?
교두감합위
중심교합위에서 전방이나 측방으로 벗어난 하악위는?
편심위
저작근이 최소 긴장일 때의 하악위는?
하악안정위
안정간극의 크기는?
2–4 mm
교합수직고경을 구하는 식은?
VDR에서 안정간극을 뺌
VDR이 68 mm이고 안정간극이 3 mm일 때 VDO는?
65 mm
악간관계를 기록하려고 주모형 위에 만드는 것은?
기초상과 교합제
총의치에 주로 주는 교합양식은?
양측성 평형교합
군기능교합에서 작업측에서 접촉하는 부위는?
견치와 구치부 협측교두
전후방으로 도는 교합만곡은?
스피만곡
인공치 배열 때 균형교합을 위해 주는 만곡은?
조절만곡
정밀인상 직전에 하는 술식은?
변연형성
주모형을 만들기 직전의 단계는?
정밀인상
납의치 시적을 하는 시점은?
인공치 배열 후 레진 온성 전
매몰의 목적은?
레진 전입을 위한 음형 공간 형성
의치 연마를 하지 않는 면은?
조직면(내면)
총의치에서 변연 봉쇄로 얻는 효과는?
유지력
지지조직의 압력과 골흡수를 줄이려고 고치게 하는 습관은?
이악물기

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

3.2 수직고경 — 안정간극을 2–3 mm로 쓰는 교재가 있다