3장 가철성 국소의치

가철성 국소의치(RPD)는 남은 치아와 잔존치조제(residual ridge)가 함께 받치는 보철이다. 이 장은 결손부의 분류에서 시작해, 의치를 이루는 부품(주연결장치, 부연결장치, 레스트, 직접·간접유지장치, 의치상)이 각각 무엇을 맡는지 본다. 이어서 서베잉으로 착탈로(path of insertion)를 정하고 지대치(abutment)를 다듬는 순서, 인상과 악간관계기록, 기공과 시적(try-in), 장착 뒤의 문제와 첨상(relining)까지 진료 순서대로 따라간다.

시험은 세 가지를 반복해서 묻는다. 첫째는 숫자다. 레스트시트의 크기와 각도, 설측바(lingual bar)에 필요한 공간, 구개판의 폭, 클래스프의 언더컷 깊이가 대표적이다. 둘째는 순서다. Applegate 규칙, 지대치 형성(tooth preparation) 순서, 개조모형법(altered cast technique)의 단계를 묻는다. 셋째는 후방연장(distal extension) 의치다. 치아는 조금, 점막은 많이 눌리기 때문에 의치상(denture base)이 돌고 지대치가 비틀린다. 그 힘을 어느 부품이 어떻게 막는지 묻는 문제가 이 장의 절반이다.

교합 양식의 정의는 1장, 인상재의 성질 비교는 2장에 있다. 총의치(complete denture)의 인상·변연형성(border molding)·교합제(occlusion rim)·인공치 배열은 4장, 임플란트 피개의치(implant overdenture)는 5장에 있다.

3.1 결손부 분류와 설계의 기본

Kennedy 분류는 결손부의 자리로 악궁을 네 가지로 나눈다. 분류는 Applegate 규칙을 따라 하고, 가장 뒤쪽 결손부가 주분류를 정한다. 분류가 정해지면 의치를 치아만 받치는지(치아지지형), 치아와 점막이 함께 받치는지(치아-조직지지형)가 정해지고, 설계가 거기서 갈린다.

Kennedy 분류

분류	결손부	지지
I급	남은 치아보다 뒤쪽의 양측 결손	치아-조직지지
II급	남은 치아보다 뒤쪽의 편측 결손	치아-조직지지
III급	편측 결손. 앞뒤에 치아가 남아 있다	치아지지
IV급	남은 치아보다 앞쪽에 있는, 정중선을 넘는 하나의 결손	짧으면 치아지지, 길면 치아-조직지지에 가깝다

Applegate 규칙

규칙	내용
1	분류는 발치 등 외과 처치가 모두 끝난 뒤 한다. 뺄 예정인 치아는 이미 없는 것으로 본다
2	제3대구치가 없고 수복하지 않으면 분류에 넣지 않는다
3	제3대구치가 있고 지대치(abutment)로 쓰면 분류에 넣는다
4	제2대구치가 없고 수복할 계획이 없으면 분류에 넣지 않는다 (예: 대합 제2대구치도 없다)
5	가장 뒤쪽 결손부가 주분류를 정한다
6	주분류를 정한 결손부 말고 나머지 결손부는 변형이라 부르고, 그 개수로 적는다 (예: I급 변형 2)
7	변형은 결손부의 개수만 센다. 빠진 치아 수나 결손의 길이는 보지 않는다
8	IV급에는 변형이 없다. IV급 결손 뒤에 다른 결손이 있으면 그 뒤쪽 결손이 주분류가 되기 때문이다

함정 제3대구치는 지대치로 쓰는지, 제2대구치는 수복할 계획이 있는지로 넣고 뺀다. 두 기준이 다르다.

암기 뒤가 정한다(5) → 앞은 변형(6) → 개수만 센다(7) → 맨 뒤가 아니면 IV급이 아니다(8).

치아지지형과 치아-조직지지형

	치아지지형	치아-조직지지형
분류	III급, 짧은 IV급	I급, II급, 긴 IV급
교합력occlusal force	결손부 앞뒤 지대치의 레스트로 치아에 간다	지대치와 잔존치조제(residual ridge) 점막이 나눠 받는다
문제	거의 없다	치아는 치주인대(periodontal ligament) 안에서 아주 조금 눌리고, 점막은 그보다 훨씬 많이(mm 단위) 눌린다. 이 차이 때문에 의치상(denture base)이 돌고 지대치가 비틀린다 감수
인상	단일 해부학적 인상	기능인상(functional impression) (개조모형법, 선택가압인상)
클래스프	환상형 클래스프(circumferential clasp)로 충분하다	지대치의 부담을 덜어 주는 설계 (근심 레스트, RPI·RPA, 조합형)
간접유지장치indirect retainer	필요 없다	필요하다
의치상denture base	금속 의치상도 된다	첨상할 수 있는 레진 의치상

구성요소가 맡는 일

구성요소	하는 일
주연결장치major connector	악궁 양쪽의 부품을 하나로 잇는다. 견고해야 힘이 악궁 전체로 나뉜다
부연결장치minor connector	주연결장치와 레스트·클래스프·의치상을 잇고 힘을 지대치로 전한다
레스트	지지. 의치가 조직 쪽으로 가라앉는 것을 막는다
직접유지장치direct retainer	유지. 의치가 착탈로(path of insertion) 방향으로 빠지는 것을 막는다
보상암, 인접판, 부연결장치reciprocal arm · proximal plate · minor connector	안정. 의치가 수평으로 흔들리는 것을 막는다
간접유지장치indirect retainer	후방연장(distal extension) 의치상이 지점선(fulcrum line)을 축으로 조직에서 들리는 회전을 막는다
의치상과 인공치denture base	교합력을 잔존치조제로 나누고, 씹는 면과 잇몸 모양을 되살린다

후방연장 의치의 세 회전축

회전축	움직임	막는 것
지점선 (양쪽 최후방 레스트를 잇는 선)fulcrum line	의치상이 조직 쪽으로 눌리거나 조직에서 들린다	눌림은 레스트와 넓은 의치상, 들림은 간접유지장치와 직접유지장치
치조제 정상을 따르는 종축	의치상이 협설로 기운다	주·부연결장치의 견고성, 의치상 플랜지
악궁 가운데 부근의 수직축	의치가 수평면에서 돈다	반대쪽 악궁의 안정 요소 (보상암, 부연결장치, 인접판)

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3.2 주연결장치와 부연결장치 빈출

주연결장치(major connector)에 가장 먼저 요구되는 것은 견고성이다. 휘는 연결장치는 힘을 한 지대치(abutment)와 한 치조제에 몰아, 지대치 치주조직과 잔존치조제(residual ridge)를 함께 상하게 한다. 변연은 치은연에서 충분히 떨어뜨리고, 정중구개봉선(median palatine raphe)은 직각으로 건넌다.

주연결장치의 공통 원칙

원칙	내용
견고성	가장 중요한 요구조건이다. 치조제 종축을 따라 도는 비틀림을 막아 지대치를 보호한다
치은연과의 거리	상악은 최소 약 6 mm, 하악 설측바(lingual bar)의 상연은 약 3–4 mm 떨어뜨린다. 더 가까워야 하면 아예 치아 설면까지 덮는다(설측판)
정중구개봉선median palatine raphe	앞뒤 경계가 직각으로 건넌다. 비스듬하면 혀가 경계를 더 느끼고 좌우 지지가 달라진다
가동조직	움직이는 조직에 닿지 않는다
단단한 돌출부	구개융기(torus palatinus), 정중구개봉선, 하악융기(torus mandibularis) 위에는 릴리프를 준다
연마	외면(구강면)만 연마한다. 조직면을 연마하면 점막과의 밀착이 무너진다

비딩과 릴리프

	비딩	릴리프
하는 곳	상악 주연결장치의 외연을 따라 주모형(master cast)에 판 홈	주연결장치 아래 넓은 면 (하악 설측바 아래, 구개융기, 정중구개봉선)
효과	금속 변연이 점막을 살짝 눌러 붙는다. 음식물이 밑으로 들어가지 않고, 주조체의 마무리선(finish line)이 또렷해진다	금속과 점막 사이에 틈을 둔다. 의치가 기능 중 가라앉거나 지점선(fulcrum line)을 축으로 돌 때 점막을 누르지 않는다
크기	폭·깊이 약 0.5–1.0 mm	의치상(denture base) 부연결장치(minor connector) 아래는 약 1 mm. 나머지는 부위에 따라 다르다
하지 않는 곳	하악(점막이 얇고 바로 아래가 치밀골), 상악의 구개융기·정중구개봉선	–

상악 주연결장치

종류	적응증	특징
단순 구개판single palatal strap	짧은 치아지지형 결손 (III급, 양측의 짧은 결손)	앞뒤 폭 최소 8 mm. 얇고 넓어 이물감이 적다
전후방 구개판anteroposterior palatal strap	I·II·IV급. 수술할 수 없는 구개융기가 경구개(hard palate) 뒤끝까지는 뻗지 않을 때	앞뒤 두 띠가 고리를 이뤄 견고하다. 가운데를 비워 융기를 피한다
전체 구개판complete palatal plate	전치 몇 개만 남은 I급, 잔존치조제 흡수(residual ridge resorption)가 심해 지지와 유지가 많이 필요할 때	구개를 넓게 덮어 구개에서 지지를 받는다. 뒤 경계는 경구개와 연구개(soft palate)의 경계 앞이다
U자형(말굽형)horseshoe	큰 구개융기가 경구개 뒤끝까지 뻗어 수술할 수 없을 때	가장 덜 견고하다. 치은연을 덮기 쉽다. 다른 것을 쓸 수 없을 때만 쓴다
구개바palatal bar	짧은 치아지지형 결손	좁아서 견고하려면 두꺼워야 한다. 이물감이 커서 잘 쓰지 않는다

함정 단순 구개판은 치아지지형에 쓴다. 후방연장(distal extension)(I·II급)이나 전치부 결손(IV급)처럼 의치상이 길고 지지가 불확실하면 전후방 구개판이나 전체 구개판으로 견고성을 높인다.

하악 주연결장치

종류	적응증	특징
설측바lingual bar	치은연에서 가동 구강저(floor of the mouth)까지 8 mm 이상	단면은 아래가 두꺼운 반쪽 배 모양이다. 8 mm는 바 높이 약 4 mm에 치은연과의 간격 약 3–4 mm와 움직이는 구강저 위의 여유를 더한 값이다. 혀끝을 든 상태에서 잰다
설측판lingual plate	공간이 8 mm 미만(구강저가 높다), 잔존 전치의 치주 지지가 약하다, 잔존치조제 흡수가 심해 수평 안정이 더 필요하다, 앞으로 전치를 잃으면 인공치를 더할 계획이다	치아 설면(설면결절 위)까지 덮고, 상연은 치간 공극(embrasure)을 메우는 물결 모양이다. 양끝에 레스트가 있어야 한다
설측 이중바double lingual bar	설측판을 써야 하는데 전치 사이 공극이 넓어 판이 보기 흉할 때	설측바에 전치 설면결절(cingulum) 위의 연속바를 더한다. 양끝에 레스트. 혀의 이물감과 음식물 끼임이 단점이다
순측바labial bar	남은 치아가 심하게 설측으로 기울었다, 수술할 수 없는 큰 하악융기	드물게 쓴다

함정 설측바는 전치 설면에 닿지 않으므로 지지도, 동요치를 붙잡는 효과도 없다. 반대로 설측판은 치아에 기대므로 레스트 없이 쓰면 치아를 순측으로 밀어낸다.

참고 하악 주연결장치를 막는 해부학적 장애는 하악융기와 설측으로 기운 치아다. 융기가 작으면 릴리프를 충분히 주어 점막 압박과 기공 중 파절을 피하고, 크면 외과적으로 없앤다.

부연결장치

항목	내용
하는 일	주연결장치와 레스트·클래스프·간접유지장치(indirect retainer)·의치상을 잇는 다리다. 교합력(occlusal force)을 지대치와 지지조직에 나눠 전하고, 유도면(guiding plane)에 닿는 부분은 안정에도 보탠다
요건	견고해야 한다. 치간 공극을 지나 혀에 덜 거슬리게 하고, 치은연은 직각으로 건넌다. 이웃한 부연결장치끼리는 약 5 mm 이상 떨어뜨린다
의치상 부연결장치denture base · minor connector	격자형은 레진과의 기계적 결합이 가장 좋다. 망상형은 얇아서 공간이 좁은 곳에 쓴다. 아래에 약 1 mm 릴리프를 깔아 레진이 금속을 감싸게 한다

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3.3 레스트와 간접유지장치 빈출

레스트는 수직 지지를 맡는다. 탈락에 맞서는 유지는 클래스프 유지암(retentive arm)이, 수평 안정은 구조물의 강체 부분이 맡는다. 레스트는 교합력(occlusal force)을 치아 장축으로 보내야 한다. 그래서 레스트시트 바닥은 오목하게, 부연결장치와의 각은 90°보다 작게 판다(크기와 각도는 지대치 형성에 있다).

레스트의 종류

레스트	쓰는 곳	요점
교합면 레스트	소구치·대구치	기본형. 둥근 삼각형의 숟가락 모양 시트에 앉는다
연장형 교합면 레스트	근심으로 기운 대구치 (고립된 하악 대구치)	치관 근원심 길이의 1/2 넘게, 원심와까지 덮는다. 하중점을 치관 가운데 너머로 옮겨 치아가 더 기울지 않게 하고 힘을 장축으로 보낸다
치간 레스트	결손부가 없는 쪽의 치간 클래스프(embrasure clasp)	이웃한 두 변연융선(marginal ridge)에 걸쳐 판다. 대합 교두가 두 치아를 벌리거나 음식물이 끼는 것을 막는다. 금속 두께를 위해 충분히(약 1.0–1.5 mm) 깎는다
설면결절 레스트cingulum	전치, 특히 상악 견치	시트 바닥은 역V자형이다. 절단 레스트보다 회전 중심에 가까워 치아를 덜 기울이고 보기 좋다. 하악 견치는 설면 법랑질이 얇고 결절이 약해 수복물이나 복합레진으로 시트 자리를 만든다
절단 레스트	설면 레스트를 만들 수 없는 전치(주로 하악 견치), 보조 레스트	지렛대가 길어 치아를 기울이기 쉽고 금속이 보인다

참고 장착 뒤 교합면 레스트가 대합치에 먼저 닿으면(조기접촉) 힘이 그 지대치(abutment)에 몰려 씹을 때 아프다. 치주인대(periodontal ligament)가 눌린 것이고, 오래 두면 치주인대강(PDL space)이 넓어진다. 교합조정(occlusal adjustment)으로 없앤다.

간접유지장치

항목	내용
막는 것	끈적한 음식이나 중력 때문에 후방연장(distal extension) 의치상(denture base)이 지점선(fulcrum line)을 축으로 조직에서 들리는 회전
자리	지점선에서 수직으로 가장 먼 곳, 의치상의 반대편. 저항 모멘트는 힘 × 거리라서 멀수록 효율이 좋다. I급이면 대개 양쪽 제1소구치나 견치
가장 흔한 형태	보조 레스트(지점선에서 먼 치아의 교합면 레스트). 견치의 설면·절단 레스트, 설측판(lingual plate), 연속바, 상악 구개추벽(palatal rugae) 부위의 판도 간접 유지를 한다
효율의 조건	주연결장치(major connector)가 견고하다. 지점선에서 멀다. 레스트가 분명한(양형) 레스트시트 위에 놓인다. 직접유지장치(direct retainer)가 제대로 유지한다
덤으로 하는 일	의치의 수평 안정을 돕는다. 첨상(relining)이 필요하다는 신호가 된다(의치상이 가라앉으면 간접유지장치가 시트에서 뜬다)

함정 간접유지장치(indirect retainer)는 경사면이 아니라 분명한 레스트시트 위에 놓는다. 경사면에 얹으면 쐐기 작용(wedging effect)으로 치아를 순측으로 민다. 설측판이나 연속바만으로는 치아를 밀어내기 쉬워 양끝 레스트가 함께 있어야 한다.

암기 지점선은 I급에서 양쪽 최후방 레스트를 잇고, II급에서는 결손측 최후방 레스트에서 반대편 가장 뒤의 지대치로 비스듬히 간다. 주연결장치의 견고성은 종축 회전을, 간접유지장치는 지점선 회전을 막는다.

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3.4 클래스프와 직접유지장치 빈출

직접유지장치(direct retainer)는 의치가 착탈로(path of insertion)를 따라 빠지는 것을 막는다. 지점선(fulcrum line)을 축으로 도는 탈락은 간접유지장치(indirect retainer)의 몫이다. 클래스프 유지암(retentive arm)은 끝 1/3만 서베이라인 아래 언더컷에 들어가고, 반대편 보상암(reciprocal arm)은 서베이라인 위에서 유지암이 최대풍융부(height of contour)를 넘는 동안 치아를 받친다. 유지력은 필요한 최소한으로, 좌우는 같게 준다.

클래스프 설계 원칙

원칙	내용
지지	레스트가 침하를 막는다
유지	유지암 말단 1/3만 치경부 1/3의 언더컷에 들어간다. 기저부와 중간부는 서베이라인 위에 있다
안정(파지)	서베이라인 위의 강체 부분(보상암, 부연결장치, 유지암 기저부)이 수평력을 막는다
보상	유지암이 최대풍융부를 넘으며 치아를 미는 동안 반대편 보상암이 먼저 닿아 그 측방력을 맞받는다. 그래서 보상암은 탄성 없는 강체로 만들어 서베이라인 위(언더컷이 없는 곳)에 둔다
둘러싸기	치아 둘레를 180° 넘게 감싼다. 바형은 레스트·유지 말단·보상 말단의 최소 세 곳으로 감싼다
수동성	제자리에 앉아 있을 때는 치아에 힘을 주지 않는다

유지력을 정하는 것

요인	유지력이 커지는 쪽
언더컷 깊이	깊을수록
치경부 수렴각angle of cervical convergence	클수록. 같은 깊이라도 최대풍융부를 넘을 때의 저항이 커진다
암의 길이	짧을수록. 유연성은 길이의 세제곱에 비례한다. 길이가 2배면 유연성은 2³ = 8배다
암의 굵기	굵을수록. 원형 단면의 유연성은 지름의 네제곱에 반비례한다. 지름이 절반이면 유연성은 2⁴ = 16배다
단면 모양	반원형(주조)은 한 평면으로만 휘어 덜 유연하다. 원형(가공선)은 모든 방향으로 휜다
재료	탄성계수(elastic modulus)가 높을수록. Co-Cr 합금은 제4형 금합금(gold alloy)보다 탄성계수가 약 2배라 같은 모양에서 더 뻣뻣하다
테이퍼	끝으로 갈수록 가늘게 하면 유연해진다

함정 유지력은 많을수록 좋은 것이 아니다. 착탈할 때마다 지대치(abutment)에 측방력과 발치력이 쌓인다. 암이 너무 뻣뻣해도(가요성 부족) 최대풍융부를 넘는 저항이 그대로 지대치에 측방력으로 간다. 유지력은 기능 중 빠지지 않을 최소한만 주고, 나머지는 유도면(guiding plane), 의치상(denture base)의 적합, 간접유지장치에 맡긴다.

암기 좌우 유지암은 같은 면(대개 둘 다 협면)에, 유지력은 같게 준다. 한쪽은 협면, 다른 쪽은 설면이거나 한쪽 유지력만 크면 착탈할 때 의치가 비틀린다. 언더컷 깊이가 지대치마다 다르면 모형 경사를 바꾸거나, 깊은 쪽에는 유연한 가공선(wrought wire)이나 긴 바 클래스프를 쓰고 얕은 쪽에는 주조(casting) 클래스프를 써서 맞춘다.

클래스프의 종류

클래스프	모양	적응증과 요점
환상형 클래스프 (Akers)circumferential clasp	교합면 쪽에서 언더컷으로 내려온다	치아지지형의 기본이다. 치면을 많이 덮고 금속이 보인다. 후방연장(distal extension) 지대치에 원심 레스트와 함께 쓰면 1급 지렛대가 되어 지대치를 결손부 쪽으로 비튼다
링 클래스프	치아를 거의 한 바퀴 감는다	근심으로 기운 고립 대구치 (하악은 근설측, 상악은 근협측 언더컷). 반대편에 보조 버팀대를 둔다
치간 클래스프embrasure clasp	두 치아 사이의 치간을 넘어 양쪽으로 내려온다	결손부가 없는 쪽(II급의 반대편). 치간 레스트가 반드시 함께 있어야 한다
바형 클래스프	치은 쪽에서 언더컷으로 올라온다 (I·T·Y형)	치면 접촉이 적고 보기 좋다. 깊은 조직 언더컷이나 얕은 전정에는 쓰지 않는다(점막 손상, 음식물 저류). 그때는 환상형으로 바꾼다
RPI	근심 레스트 + 원심 인접판(proximal plate) + 협면 I-바	후방연장 지대치. 의치상이 눌리면 근심 레스트를 축으로 I-바와 인접판이 치은 쪽으로 빠지며 치아를 놓아준다. 지대치에 가는 비틀림력이 줄어든다
RPA	근심 레스트 + 원심 인접판 + 환상형 유지암	조직 언더컷이 크거나 전정이 얕아 I-바를 쓸 수 없는 후방연장 지대치
조합형 클래스프combination clasp	가공선 유지암 + 주조 보상(파지)암 + 주조 레스트	후방연장 결손의 최후방 지대치, 치주가 약한 지대치, 깊은 언더컷. 유연해서 응력(stress)을 나누고, 조정과 교체가 쉽다

함정 후방연장 지대치에 Akers 클래스프를 원심 레스트와 쓰면, 의치상이 눌릴 때 원심 레스트가 받침점(fulcrum)이 되어 지대치를 뒤로 끌어당긴다. 근심 레스트를 쓰는 RPI·RPA는 받침점을 앞으로 옮기고, 눌릴 때 유지암이 언더컷에서 빠져나가게 한다. 둘 다 안 되면 가공선 조합형을 쓴다.

주조 클래스프와 가공선

	주조 클래스프 (Co-Cr)casting	가공선wrought wire
단면	반원형. 한 평면으로만 휜다	원형. 모든 방향으로 휜다
언더컷	0.01인치 (0.25 mm)	0.02인치 (0.5 mm)
유연성	탄성계수가 높아 뻣뻣하다	유연하고 탄성한계가 높아 피로파절에 강하다 (냉간가공된 섬유상 조직)
파지 (수평 안정)	좋다	약하다. 그래서 주조 보상암과 함께 쓴다
구조물과의 연결	구조물과 한 번에 주조한다	주조가 끝난 구조물에 납착(soldering)하거나, 납형(wax pattern) 단계에서 넣고 함께 주조한다(매몰 주조)

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3.5 서베잉과 블록아웃 빈출

서베잉은 서베이어로 모형을 보며 착탈로(path of insertion)를 정하고, 유도면(guiding plane)과 언더컷을 분석하는 일이다. 모형의 경사를 바꾸면 서베이라인의 위치와 쓸 수 있는 언더컷의 양이 함께 바뀐다. 착탈로가 정해지면 금속이 지나갈 언더컷은 블록아웃으로 메우고, 금속이 조직에서 떨어져야 할 곳에는 릴리프를 준다.

서베이어의 부품

부품	쓰임
모형대	모형을 앞뒤·좌우로 기울인다
분석봉analyzing rod	평행한 면과 언더컷을 살피며 착탈로를 고른다
탄소 마커	서베이라인(최대풍융부를 잇는 선)을 긋는다
언더컷 게이지	언더컷 깊이를 잰다 (0.01, 0.02, 0.03인치)
왁스 트리머	블록아웃 왁스를 착탈로와 평행하게 깎는다
핸드피스 홀더	수직봉에 핸드피스를 물려 서베이드 크라운의 납형(wax pattern)이나 주조관에 유도면과 선반을 착탈로와 평행하게 깎는다

언제 무엇을 하나

모형	하는 일
진단모형diagnostic cast	착탈로 결정, 유도면 분석, 유지에 쓸 언더컷의 위치와 양 측정, 착탈을 막는 치아·골 간섭 찾기, 지대치 형성(tooth preparation) 계획
주모형master cast	착탈로 재확인, 서베이라인과 클래스프 위치 표시, 블록아웃과 릴리프, 모형 위치 기록

착탈로를 정하는 요인

요인	내용
유도면guiding plane	지대치(abutment) 인접면들이 서로 평행하게 착탈을 이끌게 한다. 주로 모형의 전후 경사로 정한다
유지 구역	좌우 지대치의 언더컷이 균형을 이루게 한다. 주로 측방 경사로 맞춘다
간섭	착탈을 막는 치아·골 언더컷. 한쪽에만 있는 간섭도 측방 경사로 피한다. 피할 수 없으면 치아를 다듬거나 수술한다
심미	클래스프가 덜 보이고 전치 인공치가 자연스럽게 놓이게 한다

착탈로는 끈적한 음식이 의치를 당기는 방향(교합면에 거의 수직)과 다르게 정한다. 그러면 음식이 당길 때 유도면과 인접판(proximal plate)이 걸려, 클래스프 말고도 탈락에 저항이 생긴다. 환자가 손으로 뺄 때는 정해진 착탈로를 따르므로 지대치에 무리가 없다.

함정 골 언더컷은 눌려 들어가지 않는다. 심한 골 언더컷이 착탈을 막으면 의치상(denture base) 변연을 언더컷 위에서 끝내 피한다. 그것으로 부족하면 외과적으로 없앤다.

모형 위치의 기록

	삼점식	삼선식
방법	수직봉 높이를 고정하고 서로 멀리 떨어진 세 곳의 조직에 점을 찍는다 (주연결장치 밖의 조직을 고른다)	모형 기저부 측면·후면 세 곳에 분석봉과 평행한 수직선을 긁어 새긴다
복제모형에서	점이 릴리프·블록아웃 왁스에 덮이기 쉬워 경사를 다시 찾기 어렵다	선이 왁스 밖에 있어 내화모형(refractory cast)에서도 경사를 다시 찾는다

둘 다 모형의 경사를 기록하는 삼각법(tripoding)이다. 삼점식을 쓸 때도 측면에 선을 함께 새겨 두면 안전하다.

블록아웃과 릴리프

처치	하는 곳	목적
평행 블록아웃parallel blockout	유도면 아래, 부연결장치(minor connector)·인접판·주연결장치(major connector)가 지나는 치간 언더컷	강체 금속은 언더컷을 넘지 못하므로 그 언더컷을 착탈로와 평행하게 메운다. 왁스 트리머로 깎는다
형성 블록아웃shaped blockout	클래스프 암이 놓일 지대치의 경사면	왁스로 작은 선반을 만들어 클래스프 암(유지암·보상암) 납형의 높이와 자리를 잡는다
임의 블록아웃arbitrary blockout	착탈·설계와 상관없는 연조직·골 언더컷, 깊은 치간 공극(embrasure)	복제 인상재가 찢어지거나 변형되지 않게 메운다. 서베이어로 깎지 않는다. 금속이 놓일 경계는 넘지 않는다
릴리프	하악 설측바(lingual bar) 아래, 구개융기(torus palatinus)·정중구개봉선(median palatine raphe), 의치상 부연결장치 아래의 결손부(약 1 mm)	금속을 조직에서 띄운다. 기능 중 의치가 가라앉거나 돌 때 점막을 누르지 않게 하고, 의치상 부위에서는 레진이 금속 밑으로 들어갈 공간을 만든다

함정 블록아웃은 언더컷을 없애는 처치이고, 릴리프는 금속과 조직 사이에 틈을 두는 처치다. 의치상 부위의 릴리프 왁스에는 작은 창을 내어 금속이 모형에 닿는 티슈 스탑을 만든다.

참고 총의치(complete denture)에서도 점막밑조직이 거의 없는 정중구개봉선과 구개융기는 릴리프한다. 그러지 않으면 그 자리가 받침점(fulcrum)이 되어 의치가 시소처럼 흔들리고, 아프고, 의치상이 깨진다.

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3.6 지대치 선택과 형성 최고 빈출

지대치(abutment)는 혼자서 버틸 수 있는지로 고른다. 형성 순서는 유도면(guiding plane) → 외형 수정 → 레스트시트이고, 삭제는 모두 법랑질 안에서 한다. 법랑질만으로 모양을 만들 수 없으면 서베이드 크라운을 씌운다.

구강 준비의 순서

단계	내용
외과 처치	예후가 나쁜 치아를 뺀다. 심한 골융기(torus)를 없애고, 골극과 예리한 치조제는 치조골성형술(alveoloplasty)로 둥글게 다듬는다
치주·근관·우식 처치	지대치와 남은 치아를 건강하게 만든다
지대치 수복abutment	진단모형(diagnostic cast) 서베잉 뒤, 필요한 치아에 서베이드 크라운 등을 만든다
지대치 형성tooth preparation	유도면 → 외형 수정(최대풍융부 조정) → 레스트시트 → 연마와 불소 도포

함정 유도면을 가장 먼저 깎는다. 유도면이 착탈로(path of insertion)를 정하고, 착탈로가 서베이라인을 정하기 때문이다. 레스트시트를 먼저 파면 뒤이은 축면 삭제에 시트의 깊이와 경사가 망가진다. 레스트시트는 맨 나중이다.

지대치 선택과 연결고정

상황	판단
치조골 흡수가 심하고 동요도 3도 (수평으로 크게 움직이고 수직으로도 눌린다)alveolar bone · mobility	국소의치의 교합력(occlusal force)과 회전력을 버티지 못한다. 연결고정으로도 보강되지 않는다 → 발치를 고려
예후가 불확실한 치아	이웃 치아와의 연결고정(splinting)에 기대지 말고 그 치아 혼자의 지지 능력으로 정한다. 쓰기로 했다면 나중에 잃어도 인공치를 더할 수 있게 설계한다
치근이 짧거나 치조골 지지가 부족한 지대치alveolar bone · abutment	이웃 치아와 연결고정해 치근막 면적을 더하고 교합력과 측방력을 나눈다
후방연장 결손 앞의 고립 소구치distal extension	앞쪽 치아(견치, 제1소구치)와 연결고정해 비틀림력에 버틴다
연결고정할 치아끼리	치근 형태와 치주 지지 능력이 비슷해야 한다. 차이가 크면 약한 치아에 힘이 몰린다

유도면과 외형 수정

항목	기준
유도면guiding plane	지대치 인접면을 착탈로와 평행하게 깎은 면이다. 착탈을 한 방향으로 이끌고, 인접판(proximal plate)과 맞닿아 마찰 유지와 수평 안정을 더하고, 음식물이 끼지 않게 한다
유도면 높이guiding plane	전치와 후방연장 지대치는 약 1.5–2.0 mm, 치아지지형 구치는 약 2.0–4.0 mm. 후방연장 쪽을 짧게 해 의치상(denture base)이 눌릴 때 인접판이 빠져나갈 수 있게 한다 감수
외형 수정	최대풍융부(height of contour)를 낮춰 보상암(reciprocal arm)과 유지암(retentive arm) 기저부가 낮게 놓이게 한다. 필요하면 얕은 언더컷을 만든다(법랑질성형술)
삭제 한계	법랑질 안. 상아질이 드러나면 과민과 이차우식(secondary caries)이 생긴다. 삭제한 면은 연마하고 불소를 바른다

교합면 레스트시트

항목	기준
외형	꼭짓점이 치아 중심을 향하고 밑변이 변연융선(marginal ridge)에 놓인 둥근 삼각형
근원심 길이	치관 근원심 폭의 1/3–1/2
협설 폭	교두정 사이 거리의 약 1/2 (치아 협설 폭의 약 1/3)
깊이	변연융선을 약 1.0–1.5 mm 낮춰 금속 두께를 얻는다
바닥	치아 중심부가 가장 깊은 숟가락 모양이다. 날카로운 선각(line angle)을 남기지 않아 응력(stress)이 몰리지 않는다
각도	바닥과 부연결장치(minor connector)(인접면의 수직선)가 이루는 각이 90° 미만(예각)
형성	법랑질 안에서, 둥근 버(#6, #8 크기)로 다듬는다

함정 변연융선 쪽이 가장 깊거나 각이 90°보다 크면, 레스트가 시트에서 미끄러지며 치아를 옆으로 민다. 힘이 장축이 아니라 수평력으로 간다.

서베이드 크라운

항목	내용
적응증	심하게 기울거나 모양이 나빠 법랑질 수정만으로는 유도면·언더컷·레스트시트를 만들 수 없을 때. 광범위한 우식이나 큰 수복물이 있을 때
3/4관	치관이 충분히 길고 건전 치질이 남아 있으면 순·협면을 남기는 3/4관도 지대치로 쓴다
레스트시트 자리	일반 크라운 형성에 더해 0.5–1.0 mm 더 깎는다. 그러지 않으면 금속이 얇아 뚫리거나 레스트가 깨진다
유지 언더컷	유지암 말단이 놓일 언더컷을 치은 1/3(또는 중앙 1/3)에 둔다. 교합면 쪽에 두면 지렛대가 길어져 지대치를 기울이고 보기에도 나쁘다
보상용 선반reciprocal ledge	설면의 중앙 1/3과 치경부 1/3 경계에 둔다. 보상암이 착탈 내내 치아에 닿아 유지암의 측방력을 상쇄하고, 지지와 안정을 함께 준다
언제 만드나	선반은 주조(casting) 전 납형(wax pattern) 단계에서 서베이어로 깎는다. 유도면은 주조 뒤에도 서베이어와 핸드피스 홀더로 다듬을 수 있다

함정 금 인레이가 있는 지대치에는 레스트시트를 인레이 안에 판다. 레스트가 인레이 변연에 걸치면 쐐기 작용(wedging effect)으로 인레이가 빠지거나 변연이 깨진다.

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3.7 인상과 후방연장 의치상의 지지 빈출

치아지지형은 점막이 눌릴 일이 없으므로 해부학적 인상 하나로 주모형(master cast)을 만든다. 후방연장형은 치아와 점막의 눌림 차이를 모형에 미리 담아야 하므로 기능인상(functional impression)을 한다. 대표가 개조모형법(altered cast technique)이다.

인상법

인상법	무엇을 기록하나	쓰는 곳
해부학적 인상	점막이 쉬고 있는 정지 상태의 모양	치아지지형(III급). 단일 인상으로 주모형을 만든다
무압인상mucostatic impression	유동성이 아주 큰 재료로 점막을 누르지 않고 정지 상태 그대로	점막 변형을 최소로 하려 할 때
기능인상functional impression	교합력(occlusal force)을 받아 눌린 점막의 모양	후방연장형(I·II급)
선택가압인상selective pressure impression	주지지영역(primary stress-bearing area)은 누르고, 약한 곳은 비운다	후방연장(distal extension) 의치상(denture base)
폐구 인상	환자 자신의 교합력으로 누른다 (기록상·교합제 위에서 다물게 한다)	기능인상의 한 방법
개구 인상	술자가 손으로 누른다	개조모형법, 후방연장 의치의 첨상(relining)

선택가압인상

부위	처치	하악의 예
주지지영역primary stress-bearing area	개인 트레이(custom tray)를 조직에 붙여 누른다	협붕(buccal shelf). 저작력에 거의 수직인 치밀한 피질골(cortical bone)로 덮여 있다
릴리프 부위	트레이 안에 왁스 스페이서를 두어 인상재를 두껍게 → 덜 누른다	예리한 치조정(alveolar crest), 얇은 점막, 날카로운 골융선

암기 선택가압인상의 목적은 지대치(abutment)의 부담을 덜고 하중을 잔존치조제(residual ridge)와 나누는 것이다. 버틸 곳은 누르고(협붕), 아플 곳은 비운다(예리한 치조정). 비운 곳은 덜 아프고 골흡수도 덜하다.

개조모형법

단계	내용
1	해부학적 인상으로 주모형을 만들고 금속구조물을 제작한다. 결손부 위에 레진 개인 트레이를 붙인다
2	구강에서 구조물을 시적(try-in)하고, 트레이 변연을 모델링 콤파운드로 변연형성한다. 콤파운드는 데우면 흐르고 식으면 단단해 변연 조직을 밀어내며 모양을 잡는다
3	손가락으로 레스트를 눌러 레스트가 지대치에 완전히 앉은 상태를 지키며, ZOE 페이스트나 폴리설파이드(또는 유동성 왁스)로 잔존치조제를 인상한다. 잘 흐르고 조직을 덜 눌러 점막의 세부가 나온다. 트레이(의치상 부위)는 누르지 않는다
4	주모형의 결손부를 잘라 내고, 구조물을 주모형에 다시 앉힌 뒤 새 석고를 부어 결손부만 바꾼다

함정 개조모형법은 치주인대(periodontal ligament)와 점막의 눌림 차이를 보상하려고 한다. 하악 Kennedy I급처럼 양측 후방연장이 길면 꼭 필요하다. 레스트가 덜 앉은 채 인상하면 구조물이 뜬 위치가 기록되어 모형이 틀어진다.

참고 인상체 안의 기포에는 석고가 흘러 들어가 모형에 튀어나온 석고 결절이 생긴다. 결절은 다듬어 없앤다. 그대로 두면 구조물이 구강과 맞지 않는다. 진공 혼합으로 기포를 줄인다.

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3.8 악간관계기록과 교합 빈출

남은 치아가 하악 위치를 안정되게 잡아 주면 그 위치(최대교두간접촉위)를 그대로 쓰고, 모형을 손으로 맞물린다. 구치 지지가 없거나, 대합이 총의치이거나, 교합이 병적이면 중심위(centric relation)에서 기록상(record base)과 교합제(occlusion rim)로 기록한다. 교합 양식은 대합이 무엇이냐로 정한다.

수평 기준 위치

상황	기준 위치
남은 대합치가 안정된 교합 접촉을 이루고 간섭이나 턱관절 문제가 없다TMJ	최대교두간접촉위(교두감합위). 지금의 하악 위치와 수직고경(vertical dimension)을 지킨다
구치부 대합 접촉이 없어진 다수 결손	중심위. 재현할 수 있는 골격 기준이다
대합이 총의치complete denture	중심위. 양측성 균형교합(bilateral balanced occlusion)을 만드는 기준이다
병적 교합 접촉, 하악 편위deviation	중심위. 하악을 편위된 위치에 두면 병적 교합이 굳어진다. 필요하면 먼저 교합조정(occlusal adjustment)이나 교합안정장치(stabilization appliance)로 하악을 안정시킨다

기록 방법

방법	언제	요점
모형을 손으로 맞물림	대합치가 충분해 세 곳 이상에서 흔들림 없이 맞물린다	기록재가 없어 오차가 가장 적다
왁스 등 교합 기록재	대합 접촉은 있으나 모형만으로는 흔들린다	아래 표의 요령을 지킨다
기록상과 교합제record base · occlusion rim	후방연장(distal extension) 결손처럼 대합치 지지가 부족하다	금속구조물이나 임시 기록상 위에 교합제를 올린다

기록재 다루기

항목	요령
왁스의 접촉 범위	치아 교합면에만, 최소량. 연조직이나 깊은 치간에 닿으면 모형이 끝까지 앉지 못한다
다무는 법	술자가 하악을 이끌어 한 번에 정확히 다물게 한다. 여러 번 씹으면 왁스가 눌리고 하악이 미끄러진다
빼기 전	다문 채로 입안에서 충분히 식힌다. 덜 굳은 채 빼면 영구 변형된다
뺀 뒤	찬물에 넣고 곧바로 교합기(articulator)에 부착한다. 실온에 두면 왁스가 변형된다
레진 기록상 (살포법)record base · sprinkle-on technique	자가중합 레진이 화학적 중합으로 굳는다(분말의 과산화벤조일 + 액의 3차 아민). 굳는 동안은 단량체(monomer)가 날아가지 않게 뚜껑 있는 용기에, 다 굳은 뒤에는 모형에서 떼어 실온의 물에 둔다
검증	기록이 맞는지는 인공치를 배열한 납의치(trial denture) 시적(try-in)에서 입안에서 다시 확인한다

교합 양식

대합	교합 양식
자연치열, 고정성 보철	상호보호교합(mutually protected occlusion)의 원리를 따른다(전치가 유도하고 구치가 받친다). 중심교합(centric occlusion)에서는 양쪽 구치가 동시에 닿는다. 전방운동에서는 전치가 유도해 구치부가 이개된다. 측방운동의 작업측(working side)은 잔존치와 인공치가 함께 닿는 군기능교합(group function)으로 측방력을 나눈다(하악 후방연장, 편측 후방연장). 비작업측(nonworking side)은 이개시킨다
자연치열, 상악 양측 후방연장distal extension	상악 I급은 예외다. 가능하면 측방운동 때 작업측과 비작업측(균형측)이 함께 닿고, 전방운동 때도 구치가 닿게 한다. 상악 인공치는 치조정(alveolar crest)보다 협측에 놓여 의치상(denture base)이 기울기 쉽기 때문이다
총의치complete denture	양측성 균형교합. 편심운동에서도 양쪽 구치가 함께 닿아야 총의치가 빠지지 않는다

함정 대합이 총의치면 비작업측도 접촉(양측성 균형교합), 대합이 자연치열이면 비작업측은 이개다. 자연치열과 맞서는 국소의치에서 비작업측 접촉은 잔존치조제(residual ridge)와 지대치(abutment)를 상하게 하는 지렛대 간섭이다. 예외는 상악 양측 후방연장으로, 대합이 자연치열이어도 가능하면 균형측 접촉을 준다.

참고 편측 후방연장(II급)이 자연치열과 맞설 때 작업측만 고르게 닿게 하는 교합을 편측성 균형교합(unilateral balanced occlusion)(작업측 군기능교합)이라고도 부른다. 반대편은 치아지지형이라 균형측 접촉이 안정에 보태는 것이 없다. 양측성 균형교합을 주어야 하는 경우라도 전치의 수직피개(overbite)가 커서 측방운동 때 구치가 벌어지면 균형을 만들 수 없다. 그때는 작업측 군기능교합으로 절충한다. 감수

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3.9 의치상과 연마면 빈출

의치상(denture base)은 인공치를 붙들고, 교합력(occlusal force)을 잔존치조제(residual ridge)로 나눠 지지에 보태고, 조직에 붙어 유지와 안정을 돕고, 아래 조직에 기능적 자극을 준다. 금속 의치상은 얇고 깨끗하고 열을 잘 전하지만 고치기 어렵고, 레진 의치상은 그 반대다. 금속과 레진이 만나는 경계는 맞댐(butt joint) 이음으로 끝낸다.

금속 의치상과 레진 의치상

	금속 의치상denture base	레진 의치상denture base
강도와 두께	강해서 얇게 만든다. 이물감이 적고 혀 공간이 넓다	깨지지 않으려면 두꺼워야 한다
열전도	열전도율(thermal conductivity)이 높다. 음식 온도를 느끼고, 온열 자극이 아래 점막의 혈류와 건강을 돕는다	낮다. 온도 감각이 둔하다
표면 위생	치밀하고 비다공성이라 치태와 음식물이 덜 붙는다. 금속 이온의 정균 효과 때문이 아니다	다공성(porosity)·흡수성이라 세균과 Candida가 붙기 쉽다
조정과 첨상relining	깎기 어렵고 첨상이 거의 안 된다	삭제와 외형 수정이 쉽고 첨상·개상(rebasing)이 쉽다
알맞은 곳	치아지지형, 조직이 안정된 곳	후방연장(distal extension), 발치한 지 얼마 안 되어 잔존치조제가 빨리 흡수될 곳

금속과 레진의 경계

항목	내용
피니시 라인	금속과 레진 의치상이 만나는 곳. 조직면의 내측, 연마면(polished surface)의 외측 피니시 라인이 있다
단면	깃털처럼 얇아지지 않는 맞댐 이음(약 90°, 금속 쪽을 살짝 언더컷). 레진 변연이 얇으면 깨지고 틈이 변색된다
위치	응력(stress)이 몰리는 곳(지대치 바로 아래, 연결부가 꺾이는 곳)을 피한다. 단면이 갑자기 바뀌는 자리라 금속이 피로로 깨진다. 내측과 외측 라인을 같은 선 위에 겹치지 않는다
티슈 스탑	의치상 부연결장치(minor connector)가 모형의 잔존치조제에 닿는 점. 레진을 넣고 누를 때 구조물이 휘거나 뜨지 않게 한다

의치상 납형과 연마면

부위	형태	이유
치간유두interdental papilla	인접면 접촉점까지 채운다	일부만 채우면 남은 틈에 음식물이 낀다
치간유두의 길이interdental papilla	전치부는 길고 뾰족하게, 구치부로 갈수록 짧게	자연 치열의 모양을 따른다
치은 변연	인공치와 만나는 곳을 칼날 변연처럼 완만한 볼록면으로 잇는다. 치은열구(gingival sulcus)를 재현하지 않는다	홈이 있으면 음식물과 치태가 고인다
협·설측 연마면polished surface	약간 오목하게	볼과 혀가 의치를 눌러 붙잡는다. 볼 점막이 씹히는 것도 줄인다
의치상 변연denture base	기능인상(functional impression)에 기록된 전정의 폭과 깊이대로 둥글게	봉쇄를 지키고 점막을 덜 자극한다
금속과 레진의 경계	왁스를 약간 많이 둔다	레진이 중합수축(polymerization shrinkage)과 연마로 줄어도 단차 없이 이어진다

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3.10 금속구조물 시적과 기공지시

금속구조물은 입에 넣기 전에 주모형(master cast)에서 먼저 점검하고, 입안에서는 적합시험재로 간섭을 찾아 금속 쪽을 깎는다. 설계는 치과의사가 정하고, 모형 위의 그림과 기공지시서(work authorization)의 도해·재료로 기공사에게 전한다.

시적의 단계

단계	확인할 것	처치
주모형 점검master cast	구조물이 주모형의 석고를 긁은 자국	과도한 간섭이나 잘못된 착탈로(path of insertion)의 증거다. 입에 넣기 전에 고친다
금속 돌기	주모형의 기포·흠 자리에 생긴 구조물 안쪽의 금속 돌기	구강에서 돌기가 먼저 닿아 레스트가 끝까지 앉지 못한다. 갈아 낸다
구강 적합 검사	실리콘 적합시험재나 클로로포름에 갠 루즈를 금속 안쪽에 얇게 바르고 넣었다 뺀다	재료가 국소적으로 얇아 금속이 비쳐 보이는 곳이 간섭이다. 금속 쪽을 깎고(치아를 깎지 않는다), 고르게 될 때까지 반복한다
최종 확인	레스트가 완전히 앉는지, 클래스프와 주연결장치(major connector)가 조직과 맞는지, 대합치와 간섭하지 않는지	교합지(articulating paper)로 레스트와 금속의 교합 간섭(occlusal interference)을 조정한다

참고 의치상(denture base) 아래 점막이 눌리는 곳은 압력지시연고(PIP)로 찾는다. 금속구조물과 치아 사이의 경조직 간섭은 적합시험재로 찾는다. 대상이 다르다.

기공지시서

항목	내용
설계	금속구조물의 모든 구성요소와 형태는 치과의사가 서베잉 결과를 근거로 정한다. 기공사에게 맡기지 않는다
전달	주모형 위에 서베이라인과 구성요소를 직접 그리고, 지시서에 도해를 붙인다
재료	금속구조물의 합금 종류(Co-Cr 합금, 제4형 금합금 등), 의치상 레진의 종류와 색을 적는다

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3.11 장착 후 문제와 첨상 최고 빈출

장착 뒤의 불편은 대부분 변연의 길이와 교합에서 온다. 적합과 유지가 좋은데 씹을 때만 흔들리면 교합간섭이다. 후방연장(distal extension) 의치는 시간이 지나면 잔존치조제(residual ridge)가 흡수되어 의치상(denture base)이 가라앉는다. 정기적으로 확인하고 첨상한다.

증상별 원인과 처치

증상	원인	처치
씹을 때 지대치가 아프다abutment	레스트나 인공치의 조기접촉(premature contact)	교합조정(occlusal adjustment)
적합과 유지는 좋은데 씹을 때 흔들리고 빠진다	편심위(eccentric position) 교합간섭. 수평 분력이 지점선(fulcrum line)을 축으로 의치를 들썩인다	교합조정. 중심위(centric relation)의 조기접촉을 먼저, 편심위의 간섭을 다음에 깎는다
점막이 아프고 궤양이 생긴다ulcer	변연 과연장(가동 점막을 누른다), 의치상의 국소 압박	압력지시연고(PIP)로 찾아 삭제하고 연마한다
상악: 구역반사gag reflex	후방 변연이 진동선(vibrating line)을 넘었거나 너무 두껍다	후방 변연을 줄이고 얇게 한다
하악: 구역반사, 삼키기 어렵다, 혀가 뒤로 잘 안 움직인다gag reflex	원심설측 변연(후악설골와 부위)이 너무 길거나 두껍다	원심설측 변연을 깎는다
볼이 씹힌다	구치부 인공치의 수평피개(overjet) 부족	하악 인공치 협측면을 깎아 수평피개를 만든다. 심하면 상악 인공치를 협측으로 재배열한다
장착 초기에 잠깐 볼이 씹힌다	오래 무치악이라 협근(buccinator)이 늘어져 안으로 처졌다	근육이 적응하면 사라진다. 바로 깎지 않고 기다린다
혀가 씹힌다	인공치를 설측으로 배열해 혀 공간을 침범했다. 교합평면(occlusal plane)이 낮거나 설측 수평피개가 부족하다	인공치를 협측으로 재배열한다. 상악 설측교두를 조정한다
골극이나 예리한 치조제 때문에 아플 것이 예상된다	날카로운 골이 얇은 점막을 누른다	장착 전에 치조골성형술(alveoloplasty)로 둥글게 다듬는다

함정 볼 깨물기를 고치려고 상악 협측교두를 깎으면 볼을 밀어 주던 벽이 없어져 더 씹힌다. 깎는 곳은 하악 협측이다. 혀 깨물기는 반대로 상악 설측을 조정한다.

첨상

항목	내용
왜 필요한가	잔존치조제가 흡수되면 후방연장 의치상이 가라앉는다. 의치가 지점선을 축으로 돌아 앞쪽의 간접유지장치(indirect retainer)가 레스트시트에서 뜨고, 인공치의 교합접촉이 줄고, 지대치에는 비틀림력이 커진다
진단	얇은 왁스를 물려 인공치의 교합접촉을 본다. 의치상을 손가락으로 눌러 간접유지장치가 뜨는지 본다. 거꾸로 간접유지장치를 누르면 의치상이 들썩인다
첨상과 개상relining · rebasing	첨상은 의치상 조직면에 새 레진을 덧붙인다. 개상은 인공치는 두고 의치상 레진을 통째로 바꾼다
누르는 곳	레스트와 금속구조물만 손가락으로 눌러 레스트를 완전히 앉힌다. 의치상은 누르지 않는다. 누르면 레스트가 뜨고 점막이 눌린 채 기록된다
인상 방식	개구법. 폐구법은 환자의 교합력(occlusal force)으로 의치상이 눌려 레스트가 뜨고, 점막이 과하게 눌린 채 굳는다
직접 첨상relining	조직면은 깎고 단량체(monomer)를 발라 새 레진과 결합시킨다. 외면과 인공치에는 분리재(바셀린 등)를 발라 넘친 레진이 붙지 않게 한다. 분리재가 조직면에 묻으면 결합이 실패한다
첨상 뒤relining	곧바로 교합을 검사하고 조정한다. 레진 두께와 중합 변위로 의치상이 들려 조기접촉이 생긴다. 많이 어긋나면 임상재부착(clinical remount)으로 교합기(articulator)에서 조정한다

참고 의치는 원칙적으로 잘 때 뺀다. 상악 총의치(complete denture)를 어쩔 수 없이 끼고 자야 한다면 하악 후방연장 국소의치도 함께 끼워 구치부 지지를 남긴다. 하악 전치만 상악에 닿으면 상악 전방 치조제 흡수, 상악 결절 증식, 하악 전치 정출(extrusion)로 이어지는 복합증후군(combination syndrome)이 빨라진다(4장).

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3.12 연구개거상장치

연구개거상장치(palatal lift prosthesis)는 연구개(soft palate)의 길이는 정상인데 움직이지 못하는 구개인두 기능부전(velopharyngeal incompetence) 환자에게 쓴다. 장치가 연구개를 상후방으로 들어 올려 구개인두 폐쇄를 돕고, 과대비음(hypernasality)과 삼킴을 낫게 한다.

	연구개거상장치palatal lift prosthesis	음성보조장치speech aid prosthesis
문제	구개인두 기능부전. 연구개 길이는 충분하나 신경근 질환(뇌졸중, 근이영양증 등)으로 잘 움직이지 않는다	구개인두 폐쇄부전(velopharyngeal insufficiency). 연구개가 짧거나 결손되었다 (구개열 등)
원리	연구개를 상후방으로 밀어 올린다. 근육이 당기는 방향과 같다	인두 쪽으로 뻗은 벌브가 남는 공간을 메운다
유지	연구개를 드는 힘이 장치를 아래로 떨어뜨리는 지렛대가 된다. 레스트와 클래스프로 유지를 충분히 얻는다	상악 치아에 클래스프로 유지한다

함정 연구개거상장치는 조직이 모자란 경우가 아니라 움직임만 떨어진 경우에 쓴다. 조직이 짧거나 결손되었으면 음성보조장치다.

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복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
제3대구치 vs 제2대구치 (Applegate)	제3대구치는 지대치(abutment)로 쓰면 넣는다. 제2대구치는 수복할 계획이 없으면 뺀다
주분류 vs 변형	가장 뒤쪽 결손이 주분류. 나머지 결손의 개수가 변형
직접유지장치 vs 간접유지장치direct retainer · indirect retainer	착탈로(path of insertion) 방향의 탈락 vs 지점선(fulcrum line)을 축으로 한 회전 들림
주연결장치의 견고성 vs 간접유지장치major connector · indirect retainer	치조제 종축 회전 vs 지점선 회전
설측바 vs 설측판lingual bar · lingual plate	구강저(floor of the mouth)까지 8 mm 이상이면 바, 미만이면 판 (판은 양끝 레스트)
비딩 vs 릴리프	상악 변연을 눌러 붙인다 vs 넓은 면을 띄운다
블록아웃 vs 릴리프	언더컷을 없앤다 vs 금속과 조직 사이에 틈을 둔다
평행 vs 형성 vs 임의 블록아웃arbitrary blockout	강체 금속이 지나는 언더컷 vs 클래스프 자리의 선반 vs 설계와 상관없는 언더컷
삼점식 vs 삼선식	조직 위의 점(복제하면 사라진다) vs 모형 측면의 선(복제 뒤에도 남는다)
유지암 vs 보상암retentive arm · reciprocal arm	말단 1/3이 서베이라인 아래 언더컷 vs 서베이라인 위, 강체
주조 Co-Cr vs 가공선casting · wrought wire	0.01인치, 반원형, 뻣뻣함 vs 0.02인치, 원형, 유연함
Akers vs RPI (후방연장 지대치)distal extension · abutment	원심 레스트가 받침점(fulcrum)이 되어 지대치를 비튼다 vs 근심 레스트로 유지암이 빠져나간다
해부학적 인상 vs 개조모형법altered cast technique	치아지지형(III급) vs 후방연장형(I·II급)
모델링 콤파운드 vs ZOE·폴리설파이드	변연형성(border molding) vs 잔존치조제(residual ridge)의 세부 인상
폐구 인상 vs 개구 인상	환자의 교합력(occlusal force) vs 술자의 손. 후방연장 의치의 첨상(relining)은 개구법
최대교두간접촉위 vs 중심위centric relation	안정된 잔존 교합 vs 구치 지지 상실·대합 총의치(complete denture)·병적 교합
대합 자연치열 vs 대합 총의치complete denture	비작업측(nonworking side) 이개(상악 양측 후방연장은 예외) vs 양측성 균형교합(bilateral balanced occlusion)
적합시험재 vs 압력지시연고PIP	금속구조물의 경조직 간섭 vs 의치상(denture base) 아래 점막 압박
볼 깨물기 vs 혀 깨물기	하악 협측면을 깎는다 vs 상악 설측을 조정하거나 협측으로 재배열
상악 vs 하악의 구역반사gag reflex	후방 변연(진동선 넘음) vs 원심설측 변연
연구개거상장치 vs 음성보조장치palatal lift prosthesis · speech aid prosthesis	움직이지 않는 연구개(soft palate) vs 짧거나 결손된 연구개

확인 문제

Applegate 규칙에서 분류는 언제 하나?
발치 등 외과 처치가 모두 끝난 뒤
결손부가 여러 곳일 때 주분류를 정하는 결손은?
가장 뒤쪽 결손부
Kennedy IV급의 변형 수는?
0 (IV급에는 변형이 없다)
단순 구개판의 최소 앞뒤 폭은?
8 mm
설측바를 쓰려면 치은연에서 구강저까지 최소 얼마가 필요한가?
약 8 mm (모자라면 설측판)
비딩은 어디에 하나?
상악 주모형의 주연결장치 외연 (폭·깊이 약 0.5–1.0 mm)
교합면 레스트시트 바닥과 부연결장치가 이루는 각은?
90° 미만 (예각)
근심으로 기운 고립 대구치에 쓰는 레스트는?
연장형 교합면 레스트 (근원심 길이의 1/2 넘게)
간접유지장치의 가장 좋은 자리는?
지점선에서 수직으로 가장 먼 곳
주조 Co-Cr 클래스프와 가공선 클래스프의 언더컷 깊이는?
0.01인치(0.25 mm)와 0.02인치(0.5 mm)
클래스프 암을 짧고 굵게 하면 유지력은?
커진다 (유연성은 길이의 세제곱에 비례, 지름의 네제곱에 반비례)
조합형 클래스프의 구성은?
가공선 유지암 + 주조 보상암 + 주조 레스트
지대치 형성의 순서는?
유도면 → 외형 수정 → 레스트시트
서베이드 크라운의 보상용 선반은 언제 만드나?
주조 전 납형 단계에서, 서베이어로
하악 후방연장 의치의 선택가압인상에서 누르는 주지지영역은?
협붕
개조모형법에서 잔존치조제 인상에 쓰는 재료는?
ZOE 페이스트, 폴리설파이드 (변연형성은 모델링 콤파운드)
대합이 자연치열인 하악 후방연장 국소의치에서 측방운동 때 비작업측은?
이개 (작업측만 자연치와 함께 닿는다)
후방연장 국소의치를 첨상할 때 손가락으로 누르는 곳은?
레스트와 금속구조물 (의치상은 누르지 않는다, 개구법)
볼 깨물기를 고치려면 어디를 깎나?
하악 인공치의 협측면
연구개거상장치가 연구개를 드는 방향은?
상후방

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

3.1 결손부 분류와 설계의 기본 — 변위량은 교재마다 다르다(치아 0.025–0.25 mm, 점막 0.4–2 mm 이상). 카드는 치아 약 0.25 mm, 점막 약 2.0 mm로 적었고, 5장은 자연치 수직 변위를 약 25–30 µm로 쓴다. 숫자를 넣을지 정할 것
3.6 지대치 선택과 형성 — 유도면 높이는 교재마다 다르다 (McCracken 2–4 mm 또는 치관 높이의 약 1/3, Krol의 RPI 지대치 2–3 mm). 후방연장 1.5–2.0 mm의 출처 확인
3.8 악간관계기록과 교합 — McCracken 기준이다. 카드 하나는 악궁 구분 없이 'I급이면 양측성 균형교합'이라 적었다. 국내 교재가 상악·하악을 나눠 쓰는지 확인