4장 총의치

총의치(complete denture)는 치아도 치주인대(periodontal ligament)도 없이 점막과 골 위에 얹히는 보철물이다. 이 장은 제작 순서를 그대로 따라간다. 무치악(edentulous)을 진단하고, 어디에 힘을 실을지 정하고, 인상을 뜨고, 악간관계(maxillomandibular relationship)를 기록하고, 인공치를 고르고 배열하고, 기공실에서 레진으로 바꾸고, 입에 맞추고, 그 뒤를 관리한다.

시험은 몇 가지를 반복해서 묻는다. 부위마다 지지·완압(relief)·봉쇄 가운데 무엇을 맡는지, 변연형성(border molding) 때 어느 근육이 어느 변연을 정하는지, 후구개폐쇄(posterior palatal seal)의 위치와 목적, 교합평면(occlusal plane)의 기준선, 수직고경(vertical dimension)의 숫자(안정공극 2–4 mm, 최소발음공간 1–2 mm)와 너무 높거나 낮을 때의 증상, 인공치 크기를 정하는 안모 지표, 양측성 균형교합(bilateral balanced occlusion)의 요소와 선택삭제(selective grinding) 법칙, 그리고 아픈 자리로 원인을 짚는 일이다.

중심위(centric relation)의 정의와 하악운동, Christensen 현상, 교합양식(occlusal scheme)의 일반론은 1장에 있다. 인상재의 물성 비교는 2장, 국소의치의 첨상(relining)과 후방연장(distal extension) 의치상(denture base)은 3장, 임플란트 피개의치(implant overdenture)는 5장에 있다. 무치악 안모 변화의 부위별 표는 구강내과학 1장에 있다.

4.1 잔존치조제 흡수와 무치악의 얼굴 빈출

발치하면 치조골(alveolar bone)은 평생 줄어든다. 발치 직후가 가장 빠르고, 그 뒤에도 멈추지 않으며 되돌아오지 않는 만성·비가역적 과정이다. 상악은 위·안쪽으로, 하악은 아래·바깥쪽으로 줄어 상하악의 크기 관계가 뒤바뀌고, 입술 지지와 수직고경(vertical dimension)이 사라져 얼굴이 늙어 보인다.

흡수의 방향과 속도

부위	흡수 방향	결과
상악	위쪽과 구개측(안쪽)	순·협측 피질골(cortical bone)이 구개측보다 얇아 바깥쪽 골이 먼저 빠진다. 상악궁이 점점 작아진다
하악 전치부	아래쪽과 설측	치조정(alveolar crest)이 원래 치아 자리보다 설측으로 옮겨 간다
하악 구치부	아래쪽과 협측(바깥쪽)	하악궁이 넓어진다
상하악 관계	하악궁이 상악궁보다 넓어진다	흡수가 심하면 구치부를 반대교합(crossbite)으로 배열하기도 한다
속도	수직 흡수는 하악이 상악의 약 4배 (Tallgren)	하악은 지지 면적이 좁아 같은 힘에도 단위면적당 부담이 크다. 하악 총의치(complete denture)의 예후가 더 나쁘다

흡수를 키우는 요인

요인	예
해부	골의 양과 밀도, 치조제의 모양
대사·전신	골다공증(osteoporosis), 영양, 호르몬, 나이
기능	교합력(occlusal force)의 크기와 빈도, 이갈이(bruxism)
보철 (국소 기계 요인)	맞지 않는 의치상(denture base)의 국소 압박과 부조화 교합, 밤에도 끼는 습관. 교합조정(occlusal adjustment)과 첨상(relining)으로 고칠 수 있다. 압박이 계속되면 욕창성 궤양(ulcer)이 먼저 보이기도 한다

치조제의 모양

Atwood는 치조제가 줄어드는 과정을 여섯 단계로 나눈다. 발치 전, 발치 직후, 높고 둥근 치조제, 칼날형, 낮고 둥근 치조제, 함몰된 치조제 순이다.

모양	지지와 안정	대처
넓고 편평한 정상 + 높고 가파른 경사면	가장 좋다. 정상은 수직력을 넓게 나눠 받고(지지), 경사면은 수평·측방력에 버틴다(안정)	–
칼날형 치조제knife-edge ridge	닿는 면이 좁고 점막이 얇아 교합압에 아프다	의치상 내면을 완압(relief)하고 협붕(buccal shelf)으로 힘을 돌린다. 골극이 심하면 치조골성형술(alveoloplasty)
낮고 편평한 치조제	경사면이 없어 옆으로 밀리는 힘에 약하다	비해부학적 인공치(nonanatomic teeth), 넓은 의치상
유동조직flabby tissue	골이 빠진 자리를 섬유성 결합조직이 채운다. 눌리면 밀렸다가 힘이 빠지면 되돌아와 의치를 들어 올린다. 지지와 안정이 모두 떨어진다	조직을 누르지 않는 무압인상(mucostatic impression)(창을 낸 트레이). 잘라 내면 치조제가 더 낮아지므로 대개 남긴다. 상악 전치부에 흔하다 (복합증후군)

무치악 진찰

검사	보는 것
시진inspection	점막의 색, 궤양, 각화점막(keratinized mucosa)과 부착치은(attached gingiva)의 범위
촉진	점막의 두께·탄력·변위성, 골융기(torus)와 날카로운 골극, 압통점. 아래에 단단한 골이 있는 치조점막(alveolar mucosa)과 경구개(hard palate)는 손가락 하나로 누른다. 결과로 완압할 곳과 인상법을 정한다
파노라마 방사선	눈에 보이지 않는 잔존치근(residual root), 매복치(impacted tooth), 낭·종양, 상악동(maxillary sinus)과 하악관(mandibular canal)의 위치, 흡수 정도. 의치 전에 외과 처치가 필요한지 정한다
기존 의치	수직고경, 교합, 적합, 위생, 환자가 불편해하는 점

참고 시진과 촉진은 서로 다른 정보를 준다. 시진은 색·궤양·각화점막 범위를, 촉진은 두께·탄력·변위성·골융기를 알려 주므로 늘 함께 한다.

이가 빠진 얼굴

치아와 치조골이 받치던 입술과 볼이 안으로 꺼진다. 입술이 얇아지고 안으로 말리며, 순치각(labiodental angle)은 없어지고, 비주인중각(columella-philtrum angle)은 커지고(둔각) 수평구순각(horizontal labial angle)은 작아진다. 수직고경이 줄면 하악이 앞·위로 회전해 턱끝이 나와 보이고(가성 하악전돌), 처진 입꼬리에 침이 고여 구각구순염(angular cheilitis)의 바탕이 된다. 부위별 변화는 구강내과학 1장의 표에 있다.

비순각(nasolabial angle)은 비주인중각과 같은 각이다. 비하점에서 비주의 접선과 상순의 접선이 이루는 각으로, 상순의 앞뒤 기울기와 돌출 정도를 본다. 정상은 약 90–110°다. 작으면 상순이 돌출된 것이고, 크면 상순이 후퇴한 것이다. 총의치에서는 인공 전치의 순측 위치가 상순 지지를 통해 이 각을 바꾼다. 다만 비주의 기울기와 상순 두께에도 영향을 받는다.

함정 가성 하악전돌(pseudoprognathism)은 골격성 3급이 아니다. 총의치로 수직고경을 되찾으면 얼굴이 제자리로 돌아온다.

4.2 유지·안정·지지와 무치악의 해부 최고 빈출

총의치(complete denture)에 걸리는 힘은 셋이다. 조직 쪽으로 누르는 힘은 지지가, 조직에서 떼어 내는 힘은 유지가, 옆으로 밀고 돌리는 힘은 안정이 버틴다. 그래서 무치악(edentulous)의 부위마다 힘을 받을 곳(주지지), 거들 곳(부지지), 누르면 안 될 곳(완압), 봉쇄를 만들 곳을 나눠 외운다.

유지·안정·지지

	유지	안정	지지
버티는 힘	조직에서 떼어 내는 수직력	수평력과 회전력	조직 쪽으로 누르는 수직력
무엇이 주나	의치상(denture base)과 점막 사이 타액막의 부착·응집·계면장력, 변연봉쇄(border seal)로 지켜지는 대기압(음압), 연마면(polished surface)을 누르는 근육	치조제 경사면의 높이, 연마면의 모양, 교합의 조화	지지 면적, 주지지영역(primary stress-bearing area) 골의 성질
잃으면	가만히 있어도 빠진다	씹거나 말할 때 미끄러지고 흔들린다	점막이 눌려 아프고 흡수가 빨라진다

암기 지지 면적은 상악 약 24 cm², 하악 약 14 cm²로 상악이 약 1.7배다. 상악은 경구개(hard palate)가 지지에 참여하지만 하악은 좁은 치조제와 가동 점막뿐이다. 하악은 면적이 좁아 단위면적당 부담이 크고, 수직 흡수도 약 4배 빠르다.

상악

부위	역할	이유와 요점
경구개 수평부 (정중구개봉선 양옆)hard palate · median palatine raphe	주지지	교합력(occlusal force)과 직각이고 골이 치밀해 흡수가 적다. 점막하조직(submucosa)이 두툼하다
잔존치조제 정상residual ridge	주지지	치밀한 섬유조직으로 덮인다. 계속 흡수되는 자리라 부지지로 따로 두는 교재도 있다 감수
치조제 경사면	부지지, 안정	기울어져 있어 수직력보다 측방력에 버틴다
구개추벽palatal rugae	부지지	경사지고 점막이 얇다. 의치가 앞으로 밀리는 것을 막는다. 지나치게 누르면 궤양(ulcer)이 생긴다
정중구개봉선, 구개융기median palatine raphe · torus palatinus	완압(relief)	점막하조직이 거의 없어 눌리지 않는다. 완압하지 않으면 지렛대의 받침점(fulcrum)이 되어 의치가 흔들리고 아프고 깨진다
절치유두incisive papilla	완압	아래의 절치관(incisive canal)으로 비구개신경(nasopalatine nerve)과 혈관이 나온다. 눌리면 통증과 작열감이 생긴다
상악결절maxillary tuberosity	지지·유지	협측 언더컷이 크면 한쪽만 쓰거나 완압한다. 너무 크면 악간공간을 막는다
구상절흔hamular notch	후방 경계 (측방)	상악결절과 익돌구(pterygoid hamulus) 사이의 오목한 곳. 진동선(vibrating line)과 짝을 이뤄 후연과 후구개폐쇄(posterior palatal seal)를 정한다
진동선, 구개소와vibrating line · fovea palatina	후방 경계 (정중부)	구개소와는 진동선 가까이 있는 점액선 관의 입구로, 진동선의 위치를 가늠하는 지표일 뿐 경계선이 아니다

절치유두는 흡수가 진행돼도 자리가 거의 변하지 않는다. 그래서 완압 대상이면서 동시에 전치 배열의 기준점이다. 상악 중절치 순면은 절치유두 중앙에서 앞으로 8–10 mm에 오고, 절치유두 중앙을 지나는 가로선은 양쪽 견치 첨두를 이은 선과 거의 겹친다.

하악

부위	역할	이유와 요점
협붕buccal shelf	주지지	외사선(external oblique ridge)과 치조정(alveolar crest) 사이. 피질골(cortical bone)로 덮여 흡수에 강하고 교합력과 거의 직각이다. 협측 변연을 외사선까지 늘린다
잔존치조제 정상residual ridge	부지지	해면골(cancellous bone) 위주라 흡수가 빠르다. 날카로우면 완압한다
치조제 경사면	부지지, 안정	측방력에 버틴다
후구치융기retromolar pad	후방 경계와 봉쇄, 교합평면(occlusal plane) 높이의 기준	흡수 뒤에도 자리가 그대로인 연조직이다. 의치상이 절반 이상, 대개 전부 덮는다. 점액선과 비각화 점막이라 누르지 않는다
하악 골융기torus	완압, 크면 절제	소구치부 설측에 양측성으로 흔하다. 점막이 아주 얇아 궤양이 잘 생기고, 깊은 설측 언더컷이 착탈을 막는다
이공mental foramen	완압	흡수가 심하면 이공이 치조정 가까이 올라온다. 의치상에 눌리면 아랫입술이 아프고 저리다 (이신경)
악설골근선mylohyoid ridge	날카로우면 완압	구치부 설측 변연은 이 선을 조금 넘겨 혀 쪽으로 기울여 늘린다
후악설골와retromylohyoid fossa	설측 변연의 원심 끝	언더컷이 깊으면 넣고 뺄 때 레진 변연이 점막을 긁어 찰과상(abrasion)과 궤양을 만든다. 뒤쪽을 먼저 넣고 앞쪽을 내려 앉히는 회전 착탈로(path of insertion), 완압, 변연 단축으로 피한다
설소대, 협소대, 순소대	변연에 절흔	움직이는 소대를 덮으면 아프고 의치가 빠진다

함정 완압하는 이유가 신경인지 얇은 점막인지 가른다. 신경은 상악 절치유두(비구개신경)와 하악 이공(이신경), 얇은 점막은 정중구개봉선·구개융기와 하악 골융기다.

의치 전에 고치는 것

상태	처치
작은 골융기torus	의치상 내면을 완압한다
변연봉쇄나 착탈을 막는 큰 골융기border seal · torus	외과적 절제
골성 상악결절 비대maxillary tuberosity	치조골성형술(alveoloplasty)
악간공간을 막는 섬유성 상악결절 과증식maxillary tuberosity	쐐기꼴로 절개해 연조직을 잘라 낸다
날카로운 치조정, 골극alveolar crest	치조골성형술로 다듬거나 내면을 완압한다
유동조직flabby tissue	대개 남기고 무압인상(mucostatic impression)으로 뜬다
치조정 가까이 붙은 소대, 얕은 전정alveolar crest	소대절제술(frenectomy), 전정성형술(vestibuloplasty)

4.3 예비인상, 개인트레이, 변연형성 최고 빈출

총의치(complete denture) 인상은 두 번 뜬다. 기성 트레이로 넓게 뜬 예비인상(preliminary impression)의 모형에서 개인트레이(custom tray)를 만들고, 그 변연을 근육 운동으로 다듬은 뒤(변연형성) 최종인상(final impression)을 뜬다. 목표는 움직이는 조직의 경계까지 정확히 덮어 변연봉쇄(border seal)를 얻는 것이다.

예비인상

항목	요점
기성 트레이	조직과 약 2–3 mm 떨어지게 골라 인상재 두께를 고르게 한다 감수
상악 후방	구상절흔(hamular notch)과 진동선(vibrating line)(구개소와 뒤)까지 덮는다. 후구개폐쇄(posterior palatal seal)를 다음 단계에서 재현하기 위해서다
하악 후방	후구치융기(retromolar pad)를 다 덮는다
하악 설측	혀를 가볍게 앞으로 들어 트레이 위에 얹게 한다. 혀를 늘어뜨리면 구강저(floor of the mouth)가 내려가 설측 변연이 길게 찍힌다
알지네이트	물을 지시보다 많이 넣으면 강도(압축·인열강도)와 탄성회복(elastic recovery)이 떨어진다. 완전히 굳은 뒤 한 번에 빠르게 뺀다. 천천히 빼거나 흔들면 언더컷에서 찢어지고 영구 변형된다. 수분이 날아가거나 스며들어 변하므로 바로 석고를 붓는다

개인트레이

항목	요점
외형선	전정 최심부보다 2–3 mm 짧게 그린다. 변연형성재가 들어갈 자리다. 소대 부위는 넓고 깊은 V자로 피한다
후방	짧게 하지 않는다. 상악은 진동선과 구상절흔까지, 하악은 후구치융기를 덮게
스페이서	인상재가 들어갈 공간을 왁스로 둔다. 선택가압인상(selective pressure impression)에서는 완압할 곳(절치유두, 정중구개봉선, 하악 치조정)에 공간을 두고, 누를 곳(경구개 수평부, 협붕)은 트레이를 가깝게 한다
조직 스톱	스페이서에 구멍을 몇 곳 내 트레이가 조직에 닿게 한다. 트레이가 늘 같은 자리에 앉고 인상재 두께가 고르다
재료	자가중합 트레이 레진은 굳은 뒤에도 수축이 이어지므로 인상 최소 24시간 전에 만든다. 광중합(light curing) 레진은 바로 쓸 수 있다

인상법

인상법	원리	요점
무압인상mucostatic impression	점막을 쉬는 상태 그대로 찍는다 (묽은 인상재, 넉넉한 공간, 구멍 낸 트레이)	유동조직(flabby tissue)에 쓴다. 씹을 때는 의치가 가라앉는다
가압인상mucocompressive impression	교합압을 받은 기능 상태로 찍는다	쉬는 동안 눌린 조직이 되돌아오며 의치를 밀어낸다
선택가압인상selective pressure impression	주지지부는 누르고 완압부는 비운다	가장 널리 쓴다. 상악 경구개(hard palate) 수평부와 하악 협붕(buccal shelf)을 누르고, 흡수되기 쉬운 하악 치조정(alveolar crest)과 절치유두(incisive papilla)·정중구개봉선(median palatine raphe)은 비운다. 후구치융기는 누르지 않는다

변연형성: 상악

개인트레이 변연에 모델링 콤파운드를 부위별로 덧대어 연화하고, 입 안에서 근육을 움직여 변연의 길이와 두께를 찍는다. 그 뒤 최종인상(기능인상)으로 변연을 확정한다.

부위	정하는 근육·구조	동작
순측	구륜근(orbicularis oris), 상순소대(maxillary labial frenum)	윗입술을 앞·아래로 당기고 오므린다
협소대	앞뒤로 움직이는 소대	볼을 바깥·아래로 당기고 앞뒤로 움직인다. 절흔을 넓게 만든다
협측 (구치부)	협근(buccinator)	볼을 바깥·아래로 당긴다
원심협측 (결절 바깥)	하악 근돌기(coronoid process)	입을 벌리고 하악을 좌우로 움직인다. 이 부위 변연의 두께가 정해진다
후방	구상절흔, 진동선	다음 절

변연형성: 하악

부위	정하는 근육·구조	동작
순측	구륜근과 이근(mentalis)	아랫입술을 바깥·위로 당기고 오므린다. 이근은 치조정 가까이 붙어 수축하면 아랫입술과 전정 바닥을 들어 올리므로, 순측 변연이 길거나 두꺼우면 의치를 밀어 올린다
협측 (협붕)buccal shelf	협근	치조제와 평행하게 수평으로 달려 수축해도 의치를 들어 올리지 않는다. 그래서 외사선(external oblique ridge)까지 덮을 수 있다
원심협측	교근(masseter)	술자가 하악을 아래로 누르는 데 맞서 꽉 문다. 교근이 협근을 안으로 밀어 교근 절흔이 생긴다
후방	익돌하악봉선(pterygomandibular raphe), 후구치융기	입을 크게 벌린다. 봉선이 팽팽해져 후방 변연이 봉선 앞에서 멈춘다
설측 전방	설소대, 이설근(genioglossus)	혀를 내밀고 입술을 핥는다. 설측 절흔을 만든다
설측 구치부	악설골근(mylohyoid)	침을 삼키고 혀를 앞으로 내민다. 악설골근이 구강저를 들어 올려 설측 변연의 깊이를 정한다
원심설측 (후악설골와)retromylohyoid fossa	상인두수축근(superior pharyngeal constrictor)	혀를 앞으로 내민다. 원심설측 변연의 모양과 두께가 정해진다

함정 협근만 치조제와 나란히 달려 변연을 넓혀도 된다. 이근(순측), 악설골근(설측), 교근(원심협측)은 의치 변연을 들어 올리거나 밀어서 변연의 길이와 두께를 제한한다. 교근 절흔 부위의 변연이 길거나 두꺼우면 입을 벌릴 때가 아니라 꽉 물 때 의치가 앞으로 밀려 빠진다.

변연 주위의 해부

구조	알아 둘 것
협근buccinator	표정근이라 운동은 안면신경(facial nerve)의 볼가지가 맡는다. 뺨의 감각은 하악신경(mandibular nerve)의 협신경(buccal nerve)이 맡는다. 교근 같은 저작근(masticatory muscles)이 하악신경의 지배를 받는 것과 다르다
귀밑샘관parotid duct	교근 바깥을 지나 협근을 뚫고 상악 제2대구치 맞은편 볼 점막(귀밑샘 유두)으로 열린다
볼굴대modiolus	입꼬리 옆에서 구륜근과 협근이 만나는 곳. 근육이 연마면(polished surface)을 눌러 유지와 안정을 돕는다. 이 부위 연마면은 얇고 오목하게 만든다
익돌하악봉선pterygomandibular raphe	익돌구(pterygoid hamulus)에서 후구치융기 뒤쪽으로 이어지는 힘줄 띠. 앞에는 협근, 뒤에는 상인두수축근이 붙는다
소대	치조정 가까이 붙어 변연봉쇄를 깨면 의치 전에 소대절제술(frenectomy)을 한다

4.4 후구개폐쇄

상악 총의치(complete denture)의 후연은 진동선(vibrating line)에서 끝난다. 그 바로 앞의 눌리는 연조직을 의치가 조금 더 눌러 공기가 들어오지 못하게 막는 것이 후구개폐쇄(posterior palatal seal)다. 후방 변연봉쇄(border seal)로 유지를 지키고, 열중합 레진의 중합수축(polymerization shrinkage)으로 후연이 점막에서 들뜨는 것을 미리 메운다.

위치와 경계

항목	요점
진동선vibrating line	연구개(soft palate)가 움직이기 시작하는 기능적 경계. 경구개(hard palate)와 연구개의 골 경계선이 아니라 늘 연구개 점막 위에 있다
전진동선anterior vibrating line	움직이지 않는 조직과 조금 움직이는 조직의 경계. 코를 막고 코로 숨을 내쉬게 하면(Valsalva) 드러난다
후진동선posterior vibrating line	연구개의 건막부와 근육부의 경계. 짧고 힘 있게 "아" 소리를 내게 하면 드러난다. 의치 후연은 여기서 끝난다
폐쇄 부위	전진동선과 후진동선 사이의 압축되는 연조직
측방	구상절흔(hamular notch)을 지나 앞·바깥쪽(협측 전정 쪽)으로 약 3–4 mm 이어 붙인다
깊이와 모양	나비 모양. 정중구개봉선(median palatine raphe) 위는 점막이 얇아 얕게, 그 양옆은 깊게(약 1–1.5 mm) 하고 앞쪽으로 갈수록 얕게 다듬는다 감수
연구개의 기울기soft palate	완만하면(House I급) 폐쇄 부위가 넓고, 가파르면(III급) 좁다

넘쳤을 때와 모자랄 때

	후연이 진동선을 넘을 때vibrating line	후연·폐쇄가 모자랄 때
증상	움직이는 조직을 덮어 연하통, 구역반사(gag reflex)가 생기고 삼킬 때 빠진다	변연봉쇄가 없어 유지가 떨어진다. 혀가 후연 밑으로 들어가고 음식물이 낀다
처치	후연을 깎는다	후연에 자가중합 레진을 덧대거나 첨상한다

만드는 법

방법	요점
모형 조각법	입 안에서 위치와 압축성을 확인하고 최종 모형의 석고를 깎는다. 깎은 만큼 의치상(denture base)이 두꺼워져 장착하면 조직을 누른다. 기공 단계에서 한다
기능적 형성법	트레이나 기록상(record base)의 후연에 콤파운드·왁스를 덧대어 압력을 준 채 입 안에서 찍는다

함정 같은 구개라도 정중구개봉선은 완압(relief)하고, 후구개폐쇄 부위는 압축 한계 안에서 선택적으로 누른다. 하나는 눌리지 않는 얇은 점막이고, 하나는 눌리는 두꺼운 연조직이다.

암기 후구개폐쇄의 일은 셋이다. 후방 변연봉쇄로 유지, 열중합 레진의 중합수축 보상, 혀 이물감과 음식물 끼임 줄이기.

4.5 교합제와 악간관계 기록 최고 빈출

기록상(record base) 위에 왁스 교합제(occlusion rim)를 올려 인공치가 설 자리를 미리 정한다. 순서는 상악 교합제로 입술 지지·전치 길이·교합평면(occlusal plane)을 잡고, 하악 교합제로 수직고경(vertical dimension)을 정하고, 그 높이에서 중심위(centric relation)를 기록한 뒤 기준선을 긋는다. 수직관계(높이)를 먼저, 수평관계(중심위)를 나중에 정한다.

기록상과 교합제

구성	재료	요점
기록상record base	자가중합·광중합(light curing) 레진	기록하는 동안 변형되면 안 된다. 왁스는 체온에 휜다. 깊은 언더컷은 먼저 왁스로 블록아웃해야 레진이 굳은 뒤 모형이 깨지지 않는다. 변연은 최종 모형의 기능적 한계(전정 최심부)까지 늘려 변연봉쇄(border seal)로 유지를 얻는다
악간공간이 아주 좁을 때	주조(casting) 금속상	얇아도 강하고, 그대로 최종 의치상(denture base)의 일부가 된다
교합제occlusion rim	베이스플레이트 왁스	체온 가까이에서 쉽게 무르고 다시 빚어져 높이와 기준선을 몇 번이고 고칠 수 있다

교합제의 위치

항목	기준
상악 전치부 순면	절치유두(incisive papilla) 중앙에서 앞으로 8–10 mm. 순측 경사로 상순 지지를 맞춘다
상악 절단연 높이	쉬고 있을 때 상순 아래로 1–2 mm 보인다. 젊을수록 더, 나이가 들수록 덜 보인다
하악 전치부	잔존치조제(residual ridge) 정상보다 약간 순측. 원래 치아의 자리이고 아랫입술을 받친다
하악 소구치·대구치	치조제 정상 바로 위. 중심구(central groove)가 치조정(alveolar crest) 위에 와야 교합력(occlusal force)이 치조제에 수직으로 실린다. 협측으로 벗어나면 의치가 뒤집히고, 설측으로 벗어나면 혀 공간을 침범한다
하악 교합제 높이occlusion rim	앞쪽(전치와 제1소구치)은 입꼬리 높이, 뒤쪽은 후구치융기(retromolar pad)의 상·중 1/3 경계

함정 하악 교합제는 앞과 뒤의 기준이 다르다. 전치부는 치조정보다 약간 순측, 구치부는 치조정 바로 위다. 하악 전치부는 아래·설측으로 흡수되므로 치조정 위에 세우면 입이 합죽해진다.

교합평면

부위	기준선	요점
전방	동공간선(interpupillary line)과 평행	정면에서 Fox 교합평면판을 물려 본다
후방	비익이주선(ala-tragus line)(Camper 평면)과 평행	옆에서 본다. 뒤로 갈수록 낮아지는 자연스러운 기울기를 재현한다
하악 쪽 지표	후구치융기 상·중 1/3, 입꼬리, 쉬는 혀의 옆 가장자리	하악 교합평면의 높이를 확인한다

교합평면은 해부 지표와 심미에 묶여 있어 균형교합(balanced occlusion)을 맞추려고 마음대로 바꾸지 못한다.

순서와 기준선

상악 교합제의 순측 경사와 노출량을 먼저 맞춘다 (상순 지지, 전치 길이).
그 위에서 가상 교합평면을 만든다 (동공간선, Camper 평면).
하악 교합제의 높이를 가감해 교합수직고경(VDO)을 정한다 (다음 절).
그 높이에서 중심위를 기록한다.
이 모두가 정해진 뒤에 교합제 순면에 기준선을 긋는다.

기준선	어디서 옮기나	무엇을 정하나
정중선	얼굴 정중선 (인중과 비주의 중앙)	상악 중절치 사이 접촉점
구각선 (견치선)	쉬는 상태의 입꼬리	상악 견치 원심면. 양쪽 사이의 곡선 거리가 6전치 총 폭이다
상순선 (미소선)	웃을 때 윗입술 아래 끝	치관 길이 (치경부 위치)
비익 폭	콧방울 바깥에서 내린 수직선	견치 첨두 위치

안궁, 중심위, 편심위 기록

기록	무엇을 옮기나	요점
안궁이전facebow transfer	과두 접번축(hinge axis)에 대한 상악의 3차원 위치	상악 모형을 교합기(articulator)에 단다. 임의 안궁(facebow)은 외이도 같은 바깥 기준점으로 접번축을 어림한다. 하악 모형을 다는 것은 안궁이 아니라 중심위 기록이다
중심위 기록centric relation	정한 수직고경에서의 수평 악간관계(maxillomandibular relationship) (앞뒤·좌우)	교합제 사이에 기록재를 넣어 찍거나 고딕아치 묘기법으로 찾는다
고딕아치 묘기법	묘기침과 묘기판으로 전방·좌우 측방운동을 그린다	화살표 모양의 꼭짓점이 중심위다. 꼭짓점이 뭉툭하면 기록이 부정확하거나 근육·관절에 문제가 있다
편심위 기록 (전방·측방)eccentric position	과두가 움직이는 경로	반조절성 교합기(semi-adjustable articulator)의 수평과두경사각은 전방 기록으로 맞춘다. 측방과두경사각은 측방 기록으로 맞추거나 Hanau 공식 L = H/8 + 12로 계산한다 (H: 시상과로경사 곧 수평과두경사각, L: Bennett각 곧 측방과두경사각)

참고 중심위 기록이 틀리면 시적(try-in)이나 장착 때 특정 인공치만 먼저 닿고(조기접촉) 하악이 미끄러진다. 의치가 비틀려 빠지고 점막이 아프다. 시적에서 발견하면 교합제나 인공치 위에서 중심위를 다시 기록해 교합기에 다시 단다.

4.6 교합수직고경

교합수직고경(VDO)은 하악이 쉬는 높이에서 안정공극(freeway space)만큼 뺀 높이다. VDO = VDR − 안정공극(2–4 mm). 쉴 때 코끝–턱끝 거리가 70 mm이고 안정공극을 3 mm로 주면 교합수직고경은 70 − 3 = 67 mm다. 너무 높으면 근육과 치조제가 쉬지 못하고, 너무 낮으면 얼굴이 늙어 보이고 입꼬리가 짓무른다. 상악 교합제(occlusion rim)로 평면을 잡은 뒤 하악 교합제의 높이를 가감해 정한다.

정하는 방법

방법	원리	요점
생리적 안정위physiologic rest position	하악이 근육의 균형으로 쉬는 높이(안정위수직고경)를 잰다	긴장을 풀고 침을 삼킨 뒤 입술을 가볍게 닿게 하고 코끝과 턱끝의 두 점 사이를 잰다. 여기서 2–4 mm를 뺀다 (Niswonger법)
발음법	's' 소리를 낼 때 앞니가 가장 가까워지는 간격 (최소발음공간, Silverman)	정상 1–2 mm. 닿거나 거의 없으면 과대, 넓으면 과소를 의심한다
연하법	침을 삼킬 때 하악이 일정한 자리로 돌아온다	하악 교합제에 무른 왁스를 올리고 여러 번 삼키게 하면 남는 왁스가 눌려 높이가 정해진다. 수평 위치도 함께 잡힌다 (Shanahan)
안모 계측 (Willis법)	동공간선(interpupillary line)–구각 거리 = 비저–턱끝 거리	Willis 게이지로 하안면 길이를 맞춘다
발치 전 기록	옛 사진, 측모 두부방사선 사진, 쓰던 의치	있으면 가장 믿을 만하다
안모 관찰	입술이 힘들이지 않고 닿는지, 얼굴의 비율	보조 수단이다

암기 시적(try-in)에서 수직고경(vertical dimension)을 확인하는 세 가지는 생리적 안정위(안정공극 2–4 mm), 연하, 's' 발음(최소발음공간 1–2 mm)이다. 하나만 믿지 않고 서로 맞춰 본다.

너무 높을 때와 너무 낮을 때

	과대 (너무 높다)	과소 (너무 낮다)
안정공극freeway space	없어진다. 쉴 때도 인공치가 닿는다	커진다
근육	저작근(masticatory muscles) 피로와 통증	저작력과 저작 효율이 떨어진다
치조제	치조정(alveolar crest) 전반의 통증, 흡수가 빨라진다	–
소리	말하거나 씹을 때 인공치가 딱딱 부딪친다	–
얼굴	길고 긴장된 얼굴. 입술을 다물기 힘들다	노인성 안모, 입술 주위 잔주름, 얇은 입술, 가성 하악전돌(pseudoprognathism)
입꼬리	–	접혀 침이 고인다. 구각구순염(angular cheilitis)
귀와 관절	–	과두가 뒤·위로 밀려 이관을 누른다고 보아 이통·이명·난청을 설명한다 (Costen 증후군. 지금은 수직고경과의 인과가 약하다고 본다)

함정 안정공극은 안정위수직고경(VDR)과 교합수직고경의 차이이지 교합수직고경 자체가 아니다. 교합수직고경이 커지면 안정공극이 줄고, 작아지면 커진다. 쉴 때 재는 안정공극과 's' 발음 중 앞니에서 재는 최소발음공간(closest speaking space)을 섞지 않는다.

4.7 인공치의 선택

전치는 보이는 치아라 크기·모양·색을 얼굴에 맞추고, 구치는 씹는 치아라 교두 경사와 재료를 치조제와 악간관계(maxillomandibular relationship)에 맞춘다. 시험은 전치의 크기를 정하는 안모 지표와 해부학적·비해부학적 인공치(nonanatomic teeth)의 적응증을 자주 묻는다.

전치의 크기·모양·색

지표	정하는 것
협골간 폭의 1/16	상악 중절치 한 개의 폭 (Berry). 협골간 폭이 136 mm이면 136 ÷ 16 = 8.5 mm
내안각간 거리	상악 6전치의 총 폭을 비례로 어림한다 (약 1.4배). 내안각간 거리(약 30–34 mm)가 곧 6전치 폭은 아니고, 중절치 한 개 폭(약 8.5 mm)과는 더 다르다 감수
구각선 사이 거리	6전치 총 폭 (교합제 순면을 따라 잰 곡선 거리)
비익 폭	양쪽 견치 첨두 사이 거리
상순선(미소선)	치관 길이
얼굴 윤곽	중절치 순면의 윤곽. 사각형·삼각형·난원형 얼굴에 같은 모양의 치아를 쓴다 (Williams)
성별·성격·나이	여성은 둥글고 부드럽게, 남성은 각지게 한다. 나이가 들수록 절단연 마모와 치은 퇴축을 표현한다 (Frush와 Fisher)
색	피부·눈·머리카락 색을 참고한다. 나이가 들수록 명도(value)가 낮고 채도(chroma)가 높은 색

구치의 교두 형태

	해부학적 인공치anatomic teeth	비해부학적 인공치nonanatomic teeth
교두 경사	약 30–33° (반해부학적은 약 20°)	0° (무교두)
저작 효율	높다. 교두가 음식을 뚫고 자른다	낮다
측방력	크다	작다. 편심위(eccentric position) 간섭이 거의 없다
균형교합balanced occlusion	교두 경사로 양측성 균형교합(bilateral balanced occlusion)을 만들기 쉽다	균형을 얻으려면 조절만곡(compensating curve)이나 균형 경사로가 필요하다
중심위 오차centric relation	정확한 중심위가 필요하다	오차를 견딘다
교합조정occlusal adjustment	오래 걸린다	짧다
심미	좋다	떨어진다
적응증	치조제 흡수가 적고, 악간관계가 안정되고, 악관절이 정상	심한 치조제 흡수, 불명확한 중심위, 골격성 2·3급, 반대교합(crossbite), 이상 악운동이나 신경근 장애

재료

	도재 인공치porcelain	레진 인공치
마모	잘 닳지 않아 수직고경(vertical dimension)과 저작 효율이 유지된다	잘 닳는다. 수직고경이 낮아지는지 정기적으로 본다
색	변색이 적다	변색된다
충격	취성(brittleness)이 커 깨진다. 닿을 때 딸깍 소리가 난다	충격을 흡수한다
의치상과 결합denture base	기계적 (전치는 핀, 구치는 유지공)	화학적. 의치상 레진과 같은 PMMA라 중합 때 이어진다
조정	깎기와 다시 연마하기가 어렵다	깎고 다듬고 연마하기 쉽다
대합치	대합 자연치와 금 수복물을 닳게 하므로 피한다	대합치를 거의 닳게 하지 않는다
악간공간	넉넉해야 한다	좁아도 쓴다

4.8 인공치 배열과 양측성 균형교합 최고 빈출

자연치와 달리 총의치(complete denture)는 편심운동 때 앞니만 닿으면 뒤가 들려 빠진다. 그래서 전방·측방운동 때도 좌우 구치가 함께 닿게 배열한다. 이것이 양측성 균형교합(bilateral balanced occlusion)이고, Hanau 5요소 가운데 치과의사가 주로 바꾸는 교두 경사와 조절만곡(compensating curve)으로 맞춘다.

전치 배열

치아	정면에서	옆에서	요점
상악 중절치	장축이 정중선과 거의 평행	거의 수직이거나 치경부가 구개측	순면은 절치유두(incisive papilla) 중앙 앞 8–10 mm. 절단연이 교합평면(occlusal plane)에 닿는다
상악 측절치	치경부가 원심으로 조금 더 기운다	치경부가 구개측	절단연은 교합평면보다 조금 위
상악 견치	치경부가 원심	치경부가 순측 (견치 융기를 살린다)	첨두가 교합평면에 닿는다. 원심면이 구각선에 온다
하악 전치	–	–	치조정(alveolar crest)보다 약간 순측. 수직피개(overbite)는 얕게, 수평피개(overjet)는 넉넉히

구치 배열

항목	기준
순서 (상악법)	상악을 먼저 모두 배열하고 하악을 맞춘다. 하악은 제1대구치 → 제2소구치 → 제2대구치 → 제1소구치. 공간 오차는 마지막의 제1소구치가 흡수한다
열쇠 치아	하악 제1대구치. 1급 관계와 교합평면의 기준이다
협설 위치	하악 구치의 중심구(central groove)는 치조정 위에 둔다
Pound 삼각	하악 견치 근심면과 후구치융기(retromolar pad)의 협측·설측 가장자리를 이은 삼각형. 하악 구치의 설측교두가 이 안에 와야 한다. 설측 선을 넘으면 혀 공간을 침범해 의치가 뜨고 혀를 씹는다
높이	후구치융기 상·중 1/3
후방 한계	후구치융기가 위로 기울기 시작하기 직전까지. 경사면 위에 올리면 씹을 때 의치가 앞으로 미끄러진다. 국소의치도 같다
장축 기울기	하악 제1대구치는 근심 경사(원심교두가 올라간다), 상악 제1대구치는 원심 경사. 전후 방향의 조절만곡을 만든다
중립대neutral zone	혀와 볼·입술이 미는 힘이 맞서는 자리에 치아와 연마면(polished surface)을 둔다

Hanau 5요소

요소	치과의사가 바꿀 수 있나	균형을 위해
과두유도condylar guidance	못 바꾼다. 환자의 관절이 정한다	가파를수록 조절만곡과 교두 경사를 키운다
절치유도incisal guidance	심미와 발음이 허락하는 만큼	완만하게 한다. 수직피개가 크고 수평피개가 작으면 가팔라져 전방운동 때 구치가 벌어진다
교합평면 경사occlusal plane	술자가 정하지만 해부학적 기준(동공간선, Camper 평면, 후구치융기)과 심미에 묶여 거의 바꾸지 못한다	–
조절만곡compensating curve	바꾼다	과두유도가 가파르거나 교두 경사가 낮을수록 크게 한다. 편심운동 때 구치 사이가 벌어지는 Christensen 현상을 메운다
교두 높이	바꾼다 (인공치 선택)	과두유도가 가파를수록 높게

암기 Thielemann 공식은 균형교합(balanced occlusion) = (과두유도 × 절치유도) ÷ (교합평면 경사 × 조절만곡 × 교두 높이)다. 분자가 커지면 분모를 키운다. 실제로 손대는 것은 교두 높이와 조절만곡이다. 감수

편심운동 때 닿는 경사면

운동	닿는 곳
측방운동 작업측working side	같은 이름의 교두끼리. 상악 협측교두 내사면 ↔ 하악 협측교두 외사면, 상악 설측교두 외사면 ↔ 하악 설측교두 내사면. 내사면과 외사면이 엇갈린다
측방운동 균형측nonworking side	기능교두끼리. 상악 설측교두 내사면 ↔ 하악 협측교두 내사면
전방운동	앞니 절단연끼리, 그리고 좌우 구치에서 상악 교두의 원심 경사면 ↔ 하악 교두의 근심 경사면

균형측 하악 교두	미끄러지며 닿는 상악 교두
하악 제1대구치 근심협측교두	상악 제2소구치 설측교두
하악 제1대구치 원심협측교두	상악 제1대구치 근심설측교두
하악 제2대구치 근심협측교두	상악 제1대구치 원심설측교두
하악 제2대구치 원심협측교두	상악 제2대구치 근심설측교두

균형측의 하악은 앞·안쪽으로 미끄러진다. 그래서 하악 근심협측교두는 한 치아 앞의 상악 설측교두와, 원심협측교두는 같은 치아의 근심설측교두와 만난다.

교합 양식

양식	인공치	요점
양측성 균형교합bilateral balanced occlusion	해부학적 인공치(anatomic teeth)	작업측·균형측·전방 모두 닿는다. 조절만곡과 교두 경사로 맞춘다
설측교두교합lingualized occlusion	상악은 해부학적, 하악은 얕은 교두나 무교두	상악 설측교두만 하악 중심와(central fossa)에 닿는다 (절구와 공이). 상악 협측교두는 약 1 mm 띄운다. 하악 중심와는 치조정 바로 위에 둔다. 저작 효율을 지키면서 측방력을 줄이고, 양측성 균형을 얻기 쉽다. 흡수가 심하거나 악간관계(maxillomandibular relationship)가 불안정해도 쓴다
단일평면 교합monoplane occlusion	비해부학적 인공치(nonanatomic teeth)	평평한 교합평면에 배열한다. 균형을 원하면 조절만곡이나 균형 경사로를 더한다. 심하게 흡수된 치조제에 쓴다

함정 대합치가 총의치면 국소의치에도 양측성 균형교합을 준다. 대합이 자연치일 때의 국소의치 교합(균형측은 대개 이개)은 3장에 있다.

참고 어떤 교합 양식이든 레진 중합 오차가 남는다. 설측교두교합도 임상재부착(clinical remount)과 선택삭제(selective grinding)로 마무리한다.

4.9 납형, 매몰, 중합과 기공실 재부착 빈출

시적(try-in)이 끝난 납의치(trial denture)는 연마면(polished surface)을 다듬어 플라스크에 묻고 왁스를 레진으로 바꾼다. 이때 생기는 중합수축(polymerization shrinkage)·열팽창 오차는 의치를 모형에서 떼기 전에 원래 교합기(articulator)로 되돌려(기공실 재부착) 바로잡는다.

연마면 다듬기

부위	모양	이유
연마면 전체polished surface	근육이 의치를 치조제 쪽으로 누르도록 기울인다	연마면이 근육과 맞으면 유지와 안정이 는다. 볼록하게 튀어나오면 근육이 의치를 들어 올린다
하악 설측	오목하게	혀의 옆 가장자리가 얹혀 의치를 눌러 준다. 볼록하면 혀가 의치를 밀어 올리고 구역반사(gag reflex)를 부른다. 악설골근(mylohyoid) 쪽 언더컷은 만들지 않는다
협측	오목하게	협근(buccinator)이 얹힌다
볼굴대 부위modiolus	얇고 오목하게	구륜근(orbicularis oris)과 협근이 만나는 자리
변연	최종인상(final impression)의 두께와 모양 그대로	임의로 깎거나 두껍게 하면 봉쇄가 깨진다
치간유두interdental papilla	접촉점 바로 아래까지 채우고 단면은 약간 볼록하게	음식물이 변연 쪽으로 미끄러져 내려간다 (자정작용). 오목하면 턱이 생겨 음식물이 고인다
구치부 치간공극embrasure	왁스로 다 채운다	좁고 깊은 공극은 음식물과 치태가 낀다. 국소의치 납형(wax pattern)도 같다
치근 융기	견치 > 중절치 > 측절치 순으로 길고 두드러지게	견치 치근이 가장 길고 입꼬리를 받친다
치은연	조각도를 치아 장축에 약 45°로 대고 깎는다	날렵한 경사가 되어 음식물이 쌓이지 않는다. 치경선은 중절치와 견치가 높고 측절치가 조금 낮다

매몰과 중합

단계	요점
1단계 (하함)	모형을 플라스크 아래쪽에 석고로 묻는다
2단계	인공치의 교합면과 절단연만 남기고 연마면을 석고로 덮는다
3단계 (상함, 캡핑)	2단계 석고면에 분리제를 바르고 나머지를 채운다. 해함(deflasking) 때 캡을 먼저 떼어 의치상(denture base)과 인공치가 덜 깨진다
탈납	끓는 물로 왁스를 녹여 씻어 낸다
석고면 분리제	플라스크가 따뜻할 때 바른다. 얇고 고르게 퍼지고 빨리 마른다. 석고의 물이 레진으로 들어가는 것(백탁, 불완전 중합)과 단량체(monomer)가 석고로 빠지는 것(거친 표면)을 양쪽에서 막는다
플라스크 내면 분리제	매몰재(investment)가 금속에 붙지 않게 해 해함을 쉽게 한다
레진 전입	반죽기에 넣고 시험 압착으로 넘친 레진을 걷어 낸다
열중합	약 74 °C 물에서 오래(약 8시간 이상) 중합하거나, 74 °C 뒤 100 °C 끓는 물에서 마무리한다. 단량체가 끓는 약 100.8 °C를 급히 넘기면 두꺼운 부위 속에 기포가 생긴다
냉각과 해함deflasking	천천히 식힌 뒤 꺼낸다. 급히 식히면 내부 응력(stress)으로 휜다

함정 석고 분리제가 인공치 기저면에 묻으면 레진과의 결합이 끊겨 인공치가 빠진다. 의치상 레진과 화학적으로 붙는 레진 인공치가 더 큰 손해를 본다.

다공성

종류	원인	모습
기체 다공성porosity	너무 빨리 가열해 단량체가 끓는다	두꺼운 부위 속에 작은 기포가 모인다
수축 다공성porosity	레진 양이나 압착 압력이 모자란다	표면에도 크고 불규칙한 기포가 퍼진다
혼합 불량	고르지 않은 반죽, 단량체가 날아간 반죽	하얗고 거친 얼룩

두 가지 재부착

	기공실 재부착laboratory remount	임상재부착clinical remount
시점	해함 직후, 의치를 주모형(master cast)에서 떼기 전	장착 단계, 의치를 모형에서 뗀 뒤
다는 법	주모형 기저부의 마운팅 인덱스(V자 홈)를 교합기의 마운팅 석고에 맞춰 원래 자리로	상악은 보존해 둔 안궁(facebow) 기록으로, 하악은 구강에서 새로 뜬 중심위(centric relation) 기록으로
바로잡는 오차	중합수축, 열팽창, 플라스크 압력 → 높아진 수직고경(vertical dimension)과 중심위 조기접촉(premature contact)	중심위 기록의 오류, 남은 기공 오차, 점막 변위. 편심위(eccentric position) 조정까지
끝내는 기준	절치 지도핀이 테이블에 닿을 때까지 선택삭제(selective grinding)	교합기에서 선택삭제

함정 기공실 재부착은 기존 마운팅을 그대로 쓰므로 중심위 기록 자체의 오류는 고치지 못한다. 기록이 틀렸으면 임상재부착이다.

4.10 장착과 교합조정 빈출

장착은 내면 적합 → 변연 → 교합 순서로 본다. 내면이 맞아야 그 위의 변연과 교합 평가를 믿을 수 있다. 순서를 바꾸면 내면 압박의 통증을 교합 문제로 오진한다. 교합 오차는 점막이 눌려 입 안에서는 정확히 보이지 않으므로, 임상재부착(clinical remount) 뒤 교합기(articulator)에서 깎는다.

장착 순서

단계	보는 것	방법
내면 적합 (가장 먼저)	과압박 부위, 언더컷	압력지시연고(PIP)를 씻어서 완전히 말린 조직면에 붓으로 얇고 고르게, 한 방향으로 바른다. 끼우고 누른 뒤 붓자국이 지워져 레진이 비치는 곳이 과압박이다. 그곳을 깎는다
변연	길이와 두께	근육을 움직여 의치가 들뜨는지 본다. 변연 표시 왁스나 압력지시연고로 과연장 부위를 찾는다
연마면, 심미, 발음polished surface	입술 지지, 정중선, 발음	–
교합	수직고경(vertical dimension), 중심위(centric relation), 편심위(eccentric position)	새 중심위 기록 → 임상재부착 → 교합기에서 선택삭제(selective grinding)
지도	착용, 세척, 씹기, 발음	다음 절

함정 압력지시연고는 의치상(denture base) 조직면의 과압박만 본다. 교합면의 접촉은 교합지(articulating paper)로, 국소의치 금속구조물의 적합은 적합검사재로 본다. 젖은 면에는 붙지 않아 씻겨 나가고, 두껍게 바르면 눌리지 않은 곳에도 무늬가 남아 과압박으로 오인한다.

선택삭제 법칙

상황	깎는 곳	이름
중심위 조기접촉centric relation · premature contact	기능교두(functional cusp)(상악 설측교두, 하악 협측교두)의 끝은 지키고 대합 와를 넓고 깊게 한다. 교두가 중심위와 편심위 모두에서 높을 때만 교두정을 깎는다	수직고경을 지킨다
작업측 협설 간섭working side	상악 협측교두와 하악 설측교두의 내사면 (비기능교두)	BULL
작업측 근원심 간섭working side	상악은 근심 경사면, 하악은 원심 경사면	MUDL 감수
균형측 간섭nonworking side	기능교두끼리 부딪친다. 중심위 접촉을 해치지 않는 쪽 내사면을 조금씩	–
전방운동 간섭	상악은 원심 경사면, 하악은 근심 경사면	DUML

암기 BULL은 Buccal of Upper, Lingual of Lower다. 중심위를 지지하는 기능교두는 남기고 비기능교두(nonfunctional cusp)의 내사면을 깎으므로, 이미 맞춘 수직고경과 중심위 접촉이 그대로 남는다. 교두정이 아니라 경사면을 깎는다.

아픈 자리와 빠지는 때로 원인 짚기

증상	원인	처치
치조정 한 곳의 압통·궤양alveolar crest · ulcer	의치상 내면의 국소 과압박, 날카로운 골	압력지시연고로 찾아 내면을 깎는다
치조정 전반의 통증alveolar crest	수직고경 과대, 중심위 조기접촉	교합을 확인하고 임상재부착 뒤 조정한다. 수직고경이 크게 틀렸으면 다시 만든다
치조제 경사면의 통증·궤양ulcer	편심운동의 교합간섭으로 의치가 미끄러지며 비빈다	교합조정(occlusal adjustment) (BULL, MUDL)
전정·변연 점막의 궤양ulcer	변연 과연장, 두꺼운 변연	변연을 깎고 연마한다
가압점 궤양과 함께 가만히 있어도 흔들린다ulcer	내면 적합 불량	첨상(relining)하거나 다시 만든다
아랫입술이 저리고 아프다	이공(mental foramen) 압박	그 부위 완압(relief)
앞쪽 구개가 화끈거린다	절치유두(incisive papilla) 압박	그 부위 완압
삼킬 때 목이 아프다	상악 후연 과연장, 하악 원심설측 과연장	후연을 깎는다
가만히 있어도 빠진다	변연봉쇄(border seal) 부족, 짧은 변연, 내면 적합 불량	변연 보강, 첨상
입을 벌리거나 근육이 움직일 때 빠진다	변연 과연장, 소대 절흔 부족	해당 변연을 깎는다
씹을 때 빠진다	교합간섭의 지렛대 작용	새 중심위 기록 → 임상재부착 → 선택삭제
꽉 물 때 하악 의치가 앞으로 밀린다	교근(masseter) 절흔 부위 과연장, 후구치융기(retromolar pad) 경사면 위의 인공치	원심협측 변연을 깎고 배열을 확인한다

4.11 장착 후 관리와 합병증 최고 빈출

장착 뒤의 일은 셋이다. 환자에게 씹고 말하고 빼서 씻는 법을 가르치고, 상한 점막은 조직조정재(tissue conditioner)로 먼저 회복시키고, 흡수로 헐거워진 의치는 첨상(relining)이나 개상(rebasing)으로 다시 맞춘다. 통증과 탈락의 원인은 앞 절의 표로 짚는다.

환자 지도

항목	지도	이유
첫 24시간	잘 때도 끼고 다음 날 온다	아픈 곳이 점막에 붉게 드러나야 정확히 깎을 수 있다
그 뒤의 밤	빼서 물에 담가 둔다	점막이 쉬고 혈류가 돌아 흡수와 의치성 구내염(denture stomatitis)을 막는다. 마르면 레진이 변형된다
씹기	부드러운 음식을 작게 잘라 양쪽 구치로 동시에 씹는다. 앞니로 끊지 않는다	한쪽 씹기와 앞니 끊기는 지렛대가 되어 의치를 뒤집는다
발음	신문이나 책을 소리 내어 읽는다	혀와 입술 근육이 새 형태에 적응한다
혀 위치	혀끝을 하악 전치 설면에 둔다 (Wright I급)	혀가 뒤로 물러나면(II·III급) 구강저(floor of the mouth)가 들려 설측 봉쇄가 깨지고 하악 의치가 빠진다
세척	부드러운 솔과 의치 전용 세정제나 중성세제	치약의 연마제(abrasive)가 레진을 긁고, 긁힌 홈에 세균과 Candida가 붙는다
정기 검진	흡수가 계속되므로 정기적으로 본다	첨상과 재제작 시기를 놓치지 않는다

조직조정재

항목	내용
성분	PEMA 분말과 에탄올·가소제(plasticizer) 액. 단량체(monomer)가 없어 중합이 아니라 젤화로 굳는다
쓰임	변형되거나 염증이 생긴 지지 점막을 새 의치 전에 회복시킨다. 발치 뒤 빠르게 흡수되는 동안 즉시의치(immediate denture)의 임시 첨상재로 쓴다. 기능인상재로도 쓴다
붙는 방식	의치상(denture base)과 화학결합 없이 물리적으로 밀착한다. 떼어 내고 바꾸기 쉽다
바르기 전	교합조정(occlusal adjustment)을 먼저 한다. 교합이 틀린 채면 한 곳만 눌려 얇아지고 상처가 낫지 않는다. 내면을 깎아 1.5–2 mm의 고른 공간을 둔다. 깎지 않고 바르면 수직고경(vertical dimension)만 높아진다. 내면은 완전히 말리고 분리제를 바르지 않는다. 연마면(polished surface)에는 바셀린을 발라 넘친 재료가 붙지 않게 한다
수명	타액에 가소제와 에탄올이 빠져나가 점탄성(viscoelasticity)을 잃고 굳는다. 다공성이라 세균과 Candida가 붙는다. 수일–1주마다 바꾼다. 수개월 이상 쓰는 연성이장재(soft liner)와 다른 점이다
기능인상재로 쓸 때	바른 뒤 하루쯤 일상 기능을 하게 하고 인상을 뜬다. 꺼낸 뒤에도 점탄성 흐름이 계속되므로 바로 석고를 붓는다

첨상과 개상

방법	내용	요점
첨상relining	의치상 조직면에만 새 레진을 덧대 다시 맞춘다	흡수로 적합이 나빠졌지만 인공치·교합·의치상이 쓸 만할 때
개상rebasing	인공치만 두고 의치상 전체를 새 레진으로 바꾼다	의치상이 낡거나 깨졌을 때
직접법 첨상relining	진료실에서 자가중합 레진으로	하루에 끝난다. 발열과 잔존 단량체(residual monomer) 자극, 다공성(porosity)으로 인한 변색·냄새·Candida 증식, 낮은 중합도로 인한 약한 강도와 결합력이 단점이다. 임시용에 가깝다
간접법 첨상relining	의치를 트레이 삼아 입을 다문 채 인상을 뜨고, 기공실에서 플라스크 매몰 → 레진 전입 → 열중합	중합도와 강도가 높고 점막 자극이 적다. 중합 오차가 생기므로 재부착과 교합조정을 한다
미루거나 하지 않을 때	점막 염증이 남아 있으면 조직조정재로 먼저 회복시킨다. 수직고경과 교합이 크게 틀어졌으면 새로 만든다	–

복합증후군

상악 총의치(complete denture)가 하악 전치만 남은 치열(Kennedy I급)과 맞물리면 구치 지지가 없어 교합력(occlusal force)이 앞으로 몰린다. 그 결과 다섯 가지 변화가 함께 나타난다.

소견	설명
상악 전방 치조제 흡수	하악 전치가 상악 전방부를 계속 친다. 빠진 골을 섬유조직이 채워 유동조직(flabby tissue)이 된다
상악결절 비대maxillary tuberosity	결절이 아래로 자라 악간공간을 막는다
구개 유두상 과증식papillary hyperplasia	경구개(hard palate) 점막이 오돌토돌하게 자란다
하악 전치 정출extrusion	대합 골이 빠진 만큼 하악 전치가 솟는다
하악 구치부 골흡수	지지점을 잃은 하악 국소의치의 의치상이 가라앉아 그 아래 골이 빠진다
예방	하악 국소의치를 늘 같이 끼게 해 구치 지지를 준다. 정기적으로 첨상한다

함정 복합증후군(combination syndrome)은 의치성 구내염과 다르다. 점막 염증만이 아니라 골흡수, 결절 비대, 전치 정출 같은 경조직 변화가 함께 온다.

점막과 입꼬리의 문제

병소	모습	원인과 처치
외상성 궤양 (욕창성 궤양)ulcer	붉은 테두리가 있는 아픈 궤양. 변연이나 과압박 자리	압력지시연고(PIP)로 원인(과연장 변연, 내면 압박)을 찾아 깎거나 조직조정재로 완충하면 빨리 낫는다. 원인을 없앴는데 2주 넘게 남거나 바닥이 단단하고 변연이 솟았으면 편평세포암종(SCC)을 의심해 조직검사
재발성 아프타성 궤양ulcer	뚜렷한 외상 원인 없이 되풀이된다	외상성 궤양과 감별한다
의치성 구내염denture stomatitis	의치상 아래 점막이 붉다	Candida albicans, 밤에도 끼는 습관, 위생 불량, 맞지 않는 의치. 밤에 빼고, 의치를 씻고 소독하고, 항진균제와 조직조정재를 쓴다
유두상 과증식papillary hyperplasia	구개 가운데의 오돌토돌한 붉은 증식	의치성 구내염이 오래된 모습이다
변연 아래 섬유성 증식	과연장된 변연을 따라 전정에 주름 모양으로 자란다	변연을 깎고, 크면 잘라 낸다
구각구순염angular cheilitis	입꼬리의 홍반·균열·가피(crust)	수직고경 감소로 입꼬리가 접혀 침이 고이고 Candida와 포도상구균이 감염한다. 빈혈과 리보플라빈 결핍도 감별한다. 입술 경계에 작은 물집이 모여 생기는 구순포진(herpes labialis)과 다르다

발음 문제

소리	무엇이 관여하나	살필 것
양순음 (ㅂ·ㅍ·ㅁ)	두 입술의 접촉	입술 지지가 지나치거나 모자라다 (전치의 순측 위치, 수직고경)
순치음 (f·v)	상악 절단연이 아랫입술의 건습 경계에 가볍게 닿는다	상악 전치의 길이와 순설 위치
치찰음 (ㅅ·ㅆ, s)sibilant	혀끝과 구개 앞쪽 사이의 좁은 공기 길	공기 길이 너무 좁으면 휘파람 소리, 너무 넓으면 혀 짧은 소리가 난다. 전치 위치와 구개 앞쪽의 두께를 본다. 's'는 수직고경 확인에도 쓴다
연구개음 (ㄱ·ㅋ)	혀 뒤쪽과 연구개(soft palate)	상악 의치의 후연이 길거나 두꺼우면 방해한다

참고 새 의치의 발음은 대개 몇 주 안에 혀와 입술이 적응하며 나아진다. 바로 의치를 고치기보다 소리 내어 읽는 연습을 먼저 시킨다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
유지 vs 안정 vs 지지	떼어 내는 힘 vs 옆으로 밀고 돌리는 힘 vs 누르는 힘
상악 vs 하악의 흡수 방향	위·안쪽 vs 아래·바깥쪽 (하악 전치부는 아래·설측)
상악 vs 하악의 주지지	경구개(hard palate) 수평부 vs 협붕(buccal shelf)
절치유두 vs 정중구개봉선의 완압incisive papilla · median palatine raphe · relief	비구개신경(nasopalatine nerve) vs 얇은 점막
전진동선 vs 후진동선anterior vibrating line · posterior vibrating line	코로 숨 내쉬기 vs 짧은 "아" 소리. 의치 후연은 후진동선
동공간선 vs Camper 평면interpupillary line	교합평면(occlusal plane)의 전방 기준 vs 후방 기준
안정공극 vs 최소발음공간freeway space · closest speaking space	쉴 때 2–4 mm vs 's' 발음 때 1–2 mm
수직고경 과대 vs 과소vertical dimension	근피로·치조정(alveolar crest) 통증·딱딱 소리 vs 노인 얼굴·구각구순염(angular cheilitis)·가성 하악전돌(pseudoprognathism)
협골간 폭/16 vs 구각선 vs 비익 폭	중절치 한 개 폭 vs 6전치 총 폭 vs 견치 첨두 사이
해부학적 vs 비해부학적 인공치nonanatomic teeth	저작 효율·심미 vs 측방력 감소·쉬운 조정
도재 vs 레진 인공치porcelain	닳지 않고 변색 없지만 깨진다 vs 조정이 쉽고 의치상(denture base)과 화학결합
작업측 vs 균형측 접촉working side · nonworking side	같은 이름 교두끼리 vs 상악 설측교두 내사면과 하악 협측교두 내사면
BULL vs MUDL vs DUML	작업측 협설 간섭 vs 작업측 근원심 간섭 vs 전방운동 간섭
기공실 재부착 vs 임상재부착laboratory remount · clinical remount	모형에서 떼기 전, 중합 오차 vs 새 중심위(centric relation) 기록, 기록 오차
치조정 국소 통증 vs 경사면 통증alveolar crest	내면 삭제 vs 편심 교합조정(occlusal adjustment)
가만히 있을 때 빠짐 vs 근육이 움직일 때 빠짐	변연봉쇄(border seal) 부족 vs 변연 과연장
조직조정재 vs 연성이장재tissue conditioner · soft liner	수일–1주 vs 수개월 이상

확인 문제

잔존치조제의 수직 흡수는 하악이 상악보다 몇 배 빠른가?
약 4배 (Tallgren)
상악 치조제가 흡수되는 방향은?
위쪽과 구개측(안쪽)
이가 빠져 수직고경이 줄며 턱끝이 앞으로 나와 보이는 것은?
가성 하악전돌
하악 총의치의 주지지영역은?
협붕
절치유두를 완압하는 이유는?
비구개신경과 혈관의 압박 방지
하악 협측 변연은 어디까지 늘리나?
외사선
하악 원심협측 변연(교근 절흔)을 만드는 환자 동작은?
술자의 저항에 맞서 꽉 물기
하악 설측 구치부 변연의 깊이를 정하는 근육은?
악설골근
자가중합 레진 개인트레이는 언제 만드나?
인상 최소 24시간 전
후구개폐쇄가 주로 보상하는 것은?
열중합 레진의 중합수축
상악 교합제 순면은 절치유두 중앙에서 얼마나 앞에 오나?
약 8–10 mm
교합평면의 후방부가 평행해야 하는 선은?
비익이주선 (Camper 평면)
고딕아치 묘기의 꼭짓점이 나타내는 것은?
중심위
정상 안정공극과 최소발음공간은?
2–4 mm, 1–2 mm
협골간 폭의 1/16로 정하는 것은?
상악 중절치 한 개의 폭
과두유도가 가파르면 조절만곡은?
크게 한다
작업측 간섭에서 깎는 곳은?
상악 협측교두와 하악 설측교두의 내사면 (BULL)
기공실 재부착은 언제 하나?
해함 뒤 의치를 주모형에서 떼기 전
조직조정재가 굳는 이유는?
가소제와 에탄올의 용출
복합증후군을 막는 방법은?
상악 총의치와 하악 국소의치를 늘 함께 장착 (구치 지지)

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

4.2 유지·안정·지지와 무치악의 해부 — 상악 치조정을 주지지로 볼지 부지지로 볼지 교재와 판마다 다르고(Zarb 판에 따라 바뀐다), 치조제 후외측 경사면을 주지지로 드는 교재(Heartwell 계열)도 있다. 카드도 세 분류가 섞여 있다
4.3 예비인상, 개인트레이, 변연형성 — 카드는 2–3 mm다. 알지네이트가 찢기지 않으려면 최소 약 3 mm, 예비인상에 3–5 mm를 권하는 교재도 있다
4.4 후구개폐쇄 — 깊이 수치는 교재마다 다르다
4.7 인공치의 선택 — 비율(6전치 총 폭 1:1.43)은 한 계측 연구의 값이다. 황금비(1.618)를 곱해 중절치 두 개 폭과 연결한 자료도 있다. 교재가 이 지표를 무엇에 연결하는지 확인
4.8 인공치 배열과 양측성 균형교합 — 1장 토픽의 카드 해설은 절치유도가 커질 때 교합평면 경사를 줄인다고 적었다. Thielemann 식에서는 교합평면 경사도 분모라 함께 커지는 쪽이다. 교재의 Hanau 5요소 관계 설명 확인
4.10 장착과 교합조정 — 교합학 교재의 MUDL은 중심위에서 하악이 앞으로 미끄러지게 하는 조기접촉을 고치는 법칙이다. 이 행은 카드와 맞는다. 국내 총의치 교재 표현 확인