2장 고정성 보철

고정성 보철은 치아를 깎아 크라운을 씌우거나, 빠진 치아 자리를 이웃 치아에 걸친 고정성 국소의치(FPD)로 메우는 치료다. 고정성 국소의치를 흔히 브리지라고 부른다. 이 장은 진료 순서를 따라간다. 지대치(abutment)를 평가하고 설계한 뒤, 지대치를 깎고, 치은을 밀어내고 인상을 뜬다. 그사이 임시보철물(provisional restoration)을 씌우고, 기공실에서 다이와 납형(wax pattern)을 거쳐 주조(casting)하거나 도재(porcelain)를 올린다. 마지막으로 색을 맞추고, 시적(try-in)하고, 붙이고, 장착 뒤에 관리한다.

시험은 숫자와 짝을 많이 묻는다. 수렴각(convergence angle) 6°와 재료별 삭제량, 금속 변연은 챔퍼이고 도재 변연은 숄더라는 짝, 고무인상재(elastomeric impression material) 네 가지의 성질 순위, 가공치(pontic) 형태별로 쓰는 곳, 주조 결함의 원인, 금속도재관(PFM)의 도재 두께, 불산(hydrofluoric acid)이 듣는 세라믹과 듣지 않는 세라믹이 단골이다.

교합과 하악운동은 1장, 가철성 국소의치(RPD)는 3장, 임플란트 보철은 5장에 있다. 인레이·온레이와 색의 착시는 치과보존학 4장, 포스트·코어의 세부는 치과보존학 6장에 있고, 이 장은 그와 같은 기준을 쓴다.

2.1 진단과 설계 빈출

크라운과 고정성 국소의치(FPD)의 지대치(abutment)가 보철물을 견딜 수 있는지는 골 속에 남은 치근, 치주조직의 상태, 치아의 위치로 판단한다. 자료마다 보이는 것이 다르다. 골은 방사선 사진으로, 동요도(mobility)는 입안에서, 경사와 평행성은 교합기(articulator)에 부착한 진단모형(diagnostic cast)으로 본다.

무엇으로 무엇을 보나

자료	보는 것	보지 못하는 것
진단모형 (교합기에 부착)diagnostic cast · articulator	지대치의 근원심·협설 경사, 지대치끼리의 평행성(삽입로), 무치악(edentulous) 부위의 길이, 대합치까지의 거리(교합 공간), 대합치 정출(extrusion), 교합평면(occlusal plane). 서베이어로 평행성을 재고, 진단 왁스업으로 삭제량과 결과를 미리 본다	골 높이, 동요도, 치주낭
방사선 사진	치조정(alveolar crest) 높이로 임상적 치관-치근 비율(crown-root ratio)을 잰다. 치근의 길이·모양·수, 치주인대강(PDL space), 치근단 병소, 기존 근관치료	3차원의 골 형태와 연조직. 2차원 영상이라 치주 탐침을 함께 한다
구강 내 검사	동요도, 치주낭 깊이(PPD), 탐침 시 출혈(BOP), 부착치은(attached gingiva)의 폭, 우식, 치수 생활력	경사와 평행성의 정밀한 측정

함정 "지대치의 동요도를 무엇으로 평가하나"의 답은 구강 내 임상검사다. 진단모형은 위치만, 방사선 사진은 골만 보여 준다.

지대치와 설계의 기준

항목	기준
치관-치근 비율crown-root ratio	치조정 위의 임상 치관(clinical crown) : 골 속의 임상 치근. 이상적인 값은 1:2(드물다), 현실적으로는 2:3이면 좋고, 1:1이 최소다. 치관이 더 길면 지렛대 힘이 커져 치주가 상한다
1:1보다 나쁠 때	대합치가 총의치라 교합력(occlusal force)이 작거나, 이웃 치아와 연결고정(splinting)하면 지대치로 쓰기도 한다
치근 모양	협설로 넓은 치근과 벌어지거나 휜 다근이, 원뿔처럼 하나로 모인 치근보다 지지가 좋다
Ante의 법칙	지대치들의 치근 표면적 합이 대신할 치아들의 치근 표면적 합 이상이어야 한다
경간span	가공치(pontic)가 길어지면 휨은 길이의 세제곱에 비례해 커진다 (두 배 길면 여덟 배). 두께의 세제곱에는 반비례한다
중간 지대치pier abutment	앞뒤로 가공치가 있는 가운데 지대치. 가운데가 받침점(fulcrum)이 되어 바깥 지대치가 들린다 → 비고정성 연결부(nonrigid connector)(키와 키홈)를 둔다. 키홈은 보통 중간 지대치의 원심에 둔다
캔틸레버	한쪽 끝에만 지대치가 있다. 지렛대 힘이 커서 짧은 경간과 작은 교합력에 한정한다 (예: 견치를 지대치로 한 측절치 가공치)
치료 순서	치주치료, 우식·근관치료 같은 전처치를 끝낸 뒤 지대치를 깎고 인상을 뜬다. 염증이 있으면 치은연의 위치가 바뀌고 피 때문에 인상이 부정확하다. 치주치료 뒤 치은이 내려앉을 수 있으므로 치은이 안정된 것을 보고 깎는다

동요도

동요도는 치아를 받치는 골과 치주인대(periodontal ligament)가 얼마나 남았는지 보여 준다. 대부분은 지난 파괴가 쌓인 결과(골 소실)이고, 일부는 지금의 염증과 교합외상(치주인대의 부종) 때문이다. 앞의 것은 남고, 뒤의 것은 원인을 없애면 줄어든다.

항목	내용
재는 법	단단한 기구 손잡이 두 개로 협설로 민다. 손가락으로 밀면 연조직이 눌려 부정확하다
등급 (Miller)	1도는 정상보다 조금 커서 수평 1 mm까지, 2도는 수평 1 mm 넘게 움직인다. 3도는 수평으로 크게 움직이고 수직으로도 눌린다 감수
반영하는 것	치조골(alveolar bone) 지지의 양(영구적 변화) + 치주인대강의 염증성 부종과 외상성 교합(traumatic occlusion)(가역적 변화)
반영하지 않는 것	치주염이 지금 활동 중인지. 활동성은 탐침 시 출혈과 화농으로 본다
가역성	염증 조절과 교합조정(occlusal adjustment) 뒤에 줄어들 수 있다. 정상 골에 지나친 힘이 실린 일차성 교합외상이 대표적이다
최종 평가 시점	치주 초기치료가 끝난 뒤. 그 전의 동요도만 보고 발치하거나 지대치에서 빼지 않는다

함정 동요도는 과거의 누적, 탐침 시 출혈은 현재의 활동성이다. 염증이 나아 출혈이 없어져도 골이 빠진 만큼의 동요도는 남는다.

2.2 가공치와 보철물의 외형 최고 빈출

보철물의 외형은 치주조직을 지키는 쪽으로 만든다. 가공치(pontic)의 조직면은 볼록하게, 치조제에는 압박 없이 점이나 선으로만 닿게 하고, 닿는 곳은 각화점막(keratinized mucosa)이다. 크라운은 풍융을 지나치게 주지 않고, 이웃 치아와는 점이 아닌 면으로 닿게 한다.

가공치의 형태

형태	치조제와의 접촉	장단점	쓰는 곳
위생형 가공치sanitary pontic	닿지 않는다. 치조제에서 약 2–3 mm 이상 띄우고, 가공치 자체의 두께는 약 3 mm 이상으로 한다 감수	청결이 가장 좋다. 심미가 없다	하악 구치부. 보이는 곳(전치부, 상악 구치부)에는 쓰지 않는다
원추형 가공치conical pontic	치조정(alveolar crest)에 한 점으로 닿는다. 모든 면이 볼록하다	청결이 쉽다 (위생형 다음). 심미가 떨어진다	얇은(칼날 모양) 치조제의 구치부, 주로 하악. 넓고 평평한 치조제에 쓰면 옆 공간에 음식물이 낀다
변형 치조제피개형 가공치modified ridge lap pontic	협측 경사면에만 압박 없이 닿고, 설측은 볼록하게 열어 둔다	심미와 청결의 절충	전치부, 상악 구치부처럼 보이는 곳
난원형 가공치ovate pontic	볼록한 기저부가 치조제의 오목한 수용부(약 1–1.5 mm 깊이)에 들어간다	잇몸에서 치아가 나오는 듯한 출현윤곽(emergence profile)을 만들고 치간유두(interdental papilla)를 받친다. 심미가 가장 좋다. 조직면이 볼록해 치실이 닿는다	심미가 중요한 전치부. 발치 직후 임시보철물(provisional restoration)로 눌러 모양을 잡거나 수술로 수용부를 미리 만든다
안장형 가공치saddle pontic	치조제의 협설을 오목하고 넓게 덮는다	자연치처럼 보이지만 치실이 닿지 않아 치태가 고이고 염증이 생긴다	금기

함정 위생형과 원추형은 둘 다 청결을 위한 형태지만 다르다. 위생형은 아예 닿지 않고, 원추형은 치조정에 한 점으로 닿는다. 조직면이 오목한 것은 안장형뿐이고, 그래서 금기다.

가공치의 조직면

항목	원칙
모양	볼록. 치실이 모든 면을 쓸 수 있다. 오목하면 치실이 바닥에 닿지 않는다
접촉 방식	압박 없는 점·선 접촉. 누르거나 넓게 덮으면 혈류가 막히고 자정작용(self-cleansing)이 끊겨 치태가 고인다. 난원형도 지나치게 누르면 허혈·괴사가 생기므로 조금씩 성형한다
닿는 점막	각화점막(부착치은). 얇고 움직이는 치조점막(alveolar mucosa)에 닿으면 궤양(ulcer)과 만성 염증이 생긴다
재료 (생체친화성 순)	유약(glaze) 처리한 도재(porcelain) > 고도로 연마한 금합금(gold alloy) > 연마하지 않은 금속 > 아크릴릭 레진. 유약층은 기공이 거의 없어 치태가 잘 붙지 않는다. 레진은 다공성이라 조직면에 쓰지 않는다. 유약이 갈려 나간 면은 거칠어져 치태가 더 붙으므로 다시 유약 처리하거나 고도로 연마한다
수직 공간이 모자랄 때	금속도재관(PFM) 가공치에서 도재 두께(1–1.5 mm 이상)를 얻을 수 없으면 조직면을 금속으로 끝낸다. 도재 파절을 막는 대신 조직 친화성을 조금 양보한다

크라운의 풍융과 접촉

부위	기준	이유와 함정
협면 최대풍융부height of contour	치경 1/3 (치근면보다 약 0.5 mm 볼록)	씹을 때 음식물이 치은을 직접 때리지 않고 비껴 나가게 한다. 지나치면(과풍융) 그 아래에 치태가 고인다
설면 최대풍융부height of contour	전치는 치경 1/3(설면결절), 구치는 중앙 1/3	혀가 설면을 쓸어 자정작용을 한다. 너무 아래면 설측 치은에 음식물이 고이고, 너무 위면 혀의 자정작용이 막힌다
인접면 접촉 (교합-치경 방향)	전치는 절단 1/3. 뒤로 갈수록 치경 쪽으로 내려와, 구치는 교합 1/3과 중앙 1/3의 경계 부근이다 (상악 대구치 사이도 여기) 감수	너무 치경 쪽이면 교합측 공극이 깊어져 음식물이 쐐기(wedge)처럼 박힌다
인접면 접촉 (협설 방향)	구치는 중앙보다 약간 협측 → 설측 치간공극(embrasure)이 협측보다 넓다	–
접촉의 모양	점이 아니라 면. 치실이 저항을 느끼며 통과하는 정도	점접촉(point contact)이면 치아가 벌어지고 움직이며 식편압입(food impaction)이 생긴다 → 치간 치은의 염증, 치주 파괴
접촉부 아래에서 치경선까지	평탄하거나 약간 오목	치간유두가 차고 치간칫솔(interdental brush)이 들어갈 자리다. 볼록하면 치간유두를 누르고 치태가 고인다
변연융선marginal ridge	인접치와 같은 높이	높으면 교합 간섭(occlusal interference), 낮으면 식편압입
치은측 치간공극embrasure	치간칫솔이 들어가도록 충분히 연다	막히면 치태가 기계적으로 제거되지 않는다

참고 가철성 국소의치(RPD)의 의치상(denture base) 납형(wax pattern)은 기준이 다르다. 협설측(buccolingual) 연마면(polished surface)은 오목하게(근압이 의치를 조직 쪽으로 누른다), 치간유두부는 볼록하게, 변연은 기능인상(functional impression)의 전정 폭과 깊이대로 둥글게 하고, 금속과 레진의 경계에는 왁스를 약간 많이 둔다(중합수축과 연마로 줄어든다). 표는 3장 의치상과 연마면에 있다.

2.3 지대치 형성 최고 빈출

지대치 형성(tooth preparation)은 다섯 원칙을 함께 맞추는 일이다. 치질을 아끼고, 빠지지 않고 젖혀지지 않게 하고(유지와 저항), 보철물이 깨지지 않을 두께를 주고(구조적 내구성), 변연을 뚜렷하게 하고, 치주조직을 지킨다. 형성의 숫자는 대부분 이 가운데 하나를 위한 것이다.

유지와 저항

항목	기준
유지 형태retention form	삽입로(path of insertion) 방향으로 빠지는 힘(끈적한 음식이 당기는 인장력)에 버틴다. 축벽(axial wall)이 평행하고 길고 넓을수록, 빠지는 길이 하나로 제한될수록 크다
저항 형태resistance form	비스듬한 힘과 측방력에 보철물이 기울며 젖혀지는 것에 버틴다. 수렴각(convergence angle)이 작고, 폭에 비해 높이가 클수록 크다
총 수렴각convergence angle	마주 보는 두 축벽 사이 약 6°(벽마다 2–3°)가 이상적이다. 임상에서는 10–20°로 커지기 쉽다. 각이 벌어질수록 유지와 저항이 빠르게 준다
너무 평행하면	언더컷이 생기기 쉽다. 합착(cementation) 때 시멘트가 빠지지 못해 정수압(hydrostatic pressure)이 올라 보철물이 끝까지 앉지 않는다 (변연이 뜨고 교합이 높다). 적정 수렴각과 다이스페이서로 막는다
최소 높이	대구치 약 4 mm, 소구치·전치 약 3 mm
짧은 지대치abutment	축면에 구·상자를 판다. 회전축에 수직인 새 벽이 생겨 회전 반경이 줄고 저항 형태가 커진다. 삽입로와 나란히, 주로 근원심 축벽에 둔다. 그래도 모자라면 치은연하 변연(subgingival margin), 치관연장술(crown lengthening)
전부피개관과 부분피개관complete coverage crown · partial coverage crown	치관이 짧아 유지·저항이 모자라면 모든 축벽을 감싸는 전부피개관. 치관이 길고 협면이 온전하면 부분피개관(3/4관)으로 치질을 아낀다

함정 유지는 수직으로 빠지는 힘, 저항은 비스듬히 젖혀지는 힘으로 가른다. 축면의 구·상자는 저항 형태를 위한 것이다.

재료별 삭제량

보철물	축면	교합면·절단연	변연
전부주조관full cast crown	약 0.5–1.0 mm	기능교두(functional cusp) 1.5 mm, 비기능교두(nonfunctional cusp) 1.0 mm	챔퍼 (약 0.5 mm)
금속도재관PFM	순측 1.2–1.5 mm (금속 코핑 0.3–0.5 mm + 도재), 설측 금속부 약 0.5 mm	전치 절단연 1.5–2.0 mm, 도재(porcelain)로 덮는 교합면 약 1.5–2.0 mm	순측 숄더, 설측 챔퍼
전부도재관all-ceramic crown	1.0–1.5 mm	1.5–2.0 mm	숄더나 헤비 챔퍼. 내부 선각(line angle)은 둥글게

깎는 요령과 치수 보호

항목	원칙
교합면	보철물이 씹는 힘에 휘거나 깨지지 않을 두께(구조적 내구성)를 준다. 먼저 심도유도구(depth groove)를 파서 깊이의 기준을 만들고, 교두와 융선, 구의 경사를 따라 고르게 깎는다. 평평하게 깎으면 경사부는 얇아지고 깊은 곳은 치수에 가까워진다
기능교두 사면functional cusp · bevel	기능교두(상악 설측, 하악 협측)의 바깥 경사면을 넓게(약 45°) 깎아 역시 두께를 준다. 빼먹으면 그 자리가 얇아 뚫리거나 깨지고, 두께를 주려다 과풍융(overcontour)이 된다
전치 순면	두 평면(치경부와 절단부)으로 깎는다. 치경부 평면 하나로 깎으면 절단 쪽 도재 공간이 모자라고, 공간을 얻으려 더 깎으면 치수에 닿는다
축면	유지와 저항을 주고 재료가 들어갈 자리를 만든다. 모자라면 과풍융, 지나치면 치수 손상
냉각	충분하고 끊이지 않는 주수. 공기만 불면 냉각이 약하고 상아세관액이 말라 치수를 자극한다
기구와 압력	잘 드는 새 버로 가볍게, 끊어서 깎는다. 무딘 버로 누르면 마찰열이 크게 오른다
씻기	생리식염수나 미지근한 물. 알코올·에테르는 상아세관액을 급히 움직이고 말려 치수를 자극한다
열의 한계	치수 온도가 5.5 °C 오르면 약 15%에서 비가역적 괴사가 생겼다는 실험(Zach와 Cohen)이 기준이다

참고 국소의치 지대치를 다듬을 때는 상아질이 드러나지 않게 레스트 시트와 유지홈을 법랑질 안에서 끝낸다. 아말감으로 메운 치아는 아말감이 완전히 굳은 뒤(약 24시간) 레스트 시트를 판다. 순서는 유도면(guiding plane) → 협설 외형 수정 → 레스트 시트다 (3장).

근관치료한 지대치: 포스트와 코어

포스트는 치아를 튼튼하게 하지 않는다. 남은 치관이 모자라 코어가 혼자 붙어 있지 못할 때 코어를 붙잡으려고 넣는다. 근단에 근관충전재를 4–5 mm 남기고(더 짧으면 근단 미세누출), 굵기는 치근 폭의 1/3 이하로 한다. 섬유 강화 포스트(fiber-reinforced post)는 탄성계수(elastic modulus)가 상아질과 비슷해 응력(stress)이 고르게 퍼진다. 순서는 길이 결정 → 포스트 공간 형성 → 포스트 접착 → 코어 축성 → 지대치 형성이고, 코어 아래 건전 치질 1.5–2 mm를 크라운이 감싸는 페룰이 치근 파절 저항에 가장 중요하다. 포스트의 길이·재료·합착 기준은 치과보존학 6장의 표에 있다.

2.4 변연 형태와 위치 빈출

변연 형태는 변연에 올 재료로 정한다. 금속은 얇아도 버티고 문질러 붙일 수 있어 챔퍼나 사면(bevel)이면 되고, 도재(porcelain)는 얇으면 깨지므로 숄더로 두께를 준다. 변연의 위치는 할 수 있으면 치은연상이다.

변연 형태

형태	모양	쓰는 곳	장단점
챔퍼	둥근 내부 선각(line angle)으로 끝나는 오목한 마무리선(finish line) (약 0.5 mm)	전부주조관(full cast crown), 금속도재관(PFM)의 설측 금속 변연	응력(stress)이 덜 몰리고 주조체의 변연이 잘 맞는다. 경계가 뚜렷하고 숄더보다 치질을 아낀다. 도재 변연에는 얇다
헤비 챔퍼	깊은 챔퍼 (약 1 mm)	전부도재관(all-ceramic crown), 금속도재관 순측	도재 두께를 주면서 각진 곳이 없다
숄더	치아 장축에 90°인 계단 (약 1–1.5 mm). 내부 선각은 둥글게 다듬어 응력을 줄인다	전부도재관, 금속도재관의 순측 도재 변연	도재가 깨지지 않고 색을 낼 두께를 준다. 치질을 가장 많이 깎는다
사면 숄더bevel	숄더 끝에 30–45°의 사면	금속 칼라가 있는 금속도재관 순측(주로 구치부), 인레이·온레이 박스의 치은측 변연, 온레이의 교합면 숄더, 결손이 커 숄더가 이미 생긴 곳	끝이 얇은 금속을 문질러 붙여 변연의 적합을 높인다. 지지 없는 법랑질도 걷어 낸다. 치질을 더 깎고 형성이 치근 쪽으로 내려간다
나이프 엣지 (칼날형)	축면이 끝까지 가늘어지며 끝난다	많이 기운 치아의 한 면, 유치 기성금속관(stainless steel crown) 등에 제한적으로	치질 삭제가 가장 적다. 경계가 흐려 다이에서 변연을 찾고 적합을 확인하기 어렵다. 얇은 변연을 보강하려다 과풍융(overcontour)이 된다. 금속도재관·전부도재관에는 금기
사면 (금속 변연)bevel	변연을 비스듬히 깎는다	전부주조관, 금 인레이·온레이	얇은 금속 쐐기(wedge)를 문질러 붙여 변연 틈을 줄이고 봉쇄를 높인다

함정 챔퍼는 끝이 둥근 테이퍼 다이아몬드 버를 지름의 절반까지만 넣어 깎는다. 더 깊이 넣으면 변연 끝에 지지 없는 얇은 법랑질 테두리가 남는다.

변연의 위치

	치은연상 변연supragingival margin	치은연하 변연subgingival margin
치주	가장 유리하다. 치태 조절이 쉽다	치태가 쌓여 치은염, 출혈, 치은퇴축(gingival recession)이 생기기 쉽다
술식	형성, 인상, 잉여 시멘트 제거, 적합 검사가 모두 쉽다	치은압배(gingival retraction)가 필요하고 모두 어렵다
심미	변연이 보일 수 있다	변연을 숨긴다
쓰는 때	기본 선택	치은연하까지 내려간 우식·기존 수복물·파절, 짧은 치관에서 축벽(axial wall)을 늘려 유지·저항을 얻을 때, 심미

함정 변연이 나쁘게 맞으면 틈이나 넘침 자체보다 자정작용(self-cleansing)이 막혀 치태가 고이는 것이 문제다. 치태 → 치은염·출혈 → 치은퇴축, 그리고 이차우식(secondary caries)으로 이어진다.

참고 치은연하 변연도 치은열구(gingival sulcus) 안에 머물러야 한다. 변연이 생물학적 폭(biologic width)(최신 용어는 치조정상부 부착조직, 약 2 mm)을 침범하면 염증과 골흡수가 생긴다. 이때는 치관연장술(crown lengthening)로 자리를 만든다.

2.5 치은압배와 방습 빈출

인상재가 마무리선(finish line) 아래까지 흘러 들어가려면 치은을 옆으로 밀어내고 열구액과 피를 막아야 한다. 이것이 치은압배(gingival retraction)다. 압배사에 약제를 묻혀 쓰는 방법이 기본이고, 되돌릴 수 있는 비외과적 술식이라 반복할 수 있다. 침은 항콜린제(anticholinergic)로 줄인다.

압배 약제

약제	기전	주의
에피네프린	혈관 수축 (α 수용체)	치은열구(gingival sulcus)의 모세혈관으로 전신 흡수 → 혈압 상승, 빈맥, 불안. 고혈압·허혈성 심질환 같은 심혈관질환 환자에게 쓰지 않는다
염화알루미늄	수렴제(astringent): 조직 단백질을 침전시켜 지혈하고 열구액을 줄인다	전신 순환계 부작용이 적어 심혈관질환자의 대체 약제다. 치은을 변색시키지 않아 전치부에 좋다
황산제이철ferric sulfate	수렴과 지혈	지혈이 강하다. 치은이 일시적으로 검게 변색될 수 있다. 남은 황 성분이 부가중합형 실리콘(PVS)의 경화를 막으므로 충분히 씻는다

이중압배사법

단계	요령
적응증	이중압배사법(double cord technique)은 치은열구가 깊거나 출혈·삼출물(exudate)을 다스리기 어려울 때 쓴다. 얕고 깨끗하면 한 가닥으로 된다
첫째 압배사 (가늘다)	마무리선보다 치근 쪽, 치은열구 바닥에 넣는다. 열구액과 출혈을 막는다
둘째 압배사 (굵다)	그 위에 넣어 치은을 수평으로 벌린다
인상 직전	둘째(굵은) 것만 빼고, 첫째는 남긴 채 인상재를 흘려 넣는다
넣는 순서	인접면에서 시작한다. 치은열구가 깊고 압배사가 걸릴 자리가 있다. 그다음 협측과 설측으로 이어 간다
뺄 때	물로 충분히 적신 뒤 천천히 뺀다. 마른 채 당기면 치은열구 상피가 뜯겨 피가 난다

암기 가는 것이 먼저 들어가 막고, 굵은 것이 나중에 들어가 벌린다. 인상 직전에는 굵은 것만 뺀다.

침을 줄이는 약

항목	내용
항콜린제의 기전anticholinergic	무스카린 수용체를 막아 부교감신경이 침샘을 자극하지 못하게 한다. 물이 많은 침이 크게 준다 (필로카르핀은 거꾸로 침을 늘린다)
약	아트로핀(3차 아민), 글리코피롤레이트·프로판텔린(4차 아민)
4차 아민의 특징	이온화되어 있어 혈액뇌장벽(BBB)을 거의 넘지 못한다 → 진정, 혼동 같은 중추 부작용이 적다. 말초 작용은 같다
금기	녹내장(glaucoma)(특히 폐쇄각: 동공이 커지며 방수가 빠지는 길이 좁아져 안압이 오른다), 전립선비대증(BPH)(방광 수축이 약해져 요폐). 3차·4차 아민 모두
클로니딘	중추의 α2 수용체를 자극해 교감신경 활성을 줄이는 고혈압약. 침이 줄어드는 작용이 있어 침을 줄이는 데 쓰기도 한다

2.6 인상재 최고 빈출

정밀 인상에는 고무인상재(elastomeric impression material)를 쓴다. 네 가지의 성질은 순위로 외운다. 부산물이 없는 부가중합형 실리콘(PVS)이 치수안정성(dimensional stability)과 탄성회복(elastic recovery)이 가장 좋고, 폴리에테르는 친수성(hydrophilic)이고 가장 뻣뻣하며, 폴리설파이드는 찢김강도(tear strength)가 가장 크지만 탄성회복이 가장 나쁘다.

인상재의 분류

분류	재료	굳는 방식
가역성 수성콜로이드hydrocolloid	한천(agar)	온도로 바뀐다. 데우면 졸, 식히면 겔이다. 입안에서는 수냉식 트레이로 체온 아래까지 식혀 굳힌다. 다시 데워 쓸 수 있다
비가역성 수성콜로이드hydrocolloid	알지네이트	화학 반응: 알긴산나트륨 + 황산칼슘 → 알긴산칼슘 겔. 되돌릴 수 없다
고무인상재 (축합중합)elastomeric impression material · condensation polymerization	폴리설파이드, 축중합형 실리콘(condensation silicone)	부산물이 생긴다. 폴리설파이드는 물, 축중합형 실리콘은 에탄올이다. 부산물이 날아가며 계속 줄어든다
고무인상재 (부가중합)elastomeric impression material · addition polymerization	부가중합형 실리콘	백금 촉매. 부산물이 없다 (처음에 수소 가스가 조금 나온다)
고무인상재 (개환중합)elastomeric impression material	폴리에테르	부산물이 없다

고무인상재 비교

	폴리설파이드	축중합형 실리콘condensation silicone	부가중합형 실리콘PVS	폴리에테르
촉진제	이산화납 (짙은 갈색, 황 냄새)	주석 화합물	백금 화합물	방향족 술폰산 에스테르
경화 시간	가장 길다	짧다	짧다	짧다
치수안정성dimensional stability	나쁘다	가장 나쁘다	가장 좋다	좋다 (물에 닿지 않으면)
탄성회복elastic recovery	가장 나쁘다 (영구변형이 가장 크다)	좋다	가장 좋다 (99% 이상)	좋다
강성	가장 유연하다	중간	중간	가장 뻣뻣하다. 언더컷에서 빼기 어렵다
찢김강도tear strength	가장 크다	더 낮다	더 낮다	더 낮다
젖음성wettability	중간	소수성(hydrophobic)	본래 소수성 (계면활성제를 더한 제품이 있다)	친수성 (분자에 극성기가 있다)
석고를 붓는 때	곧바로 (늦어도 1시간 안)	곧바로	30–60분 뒤 (수소 기포). 일주일 뒤에 부어도 된다 감수	늦게 부어도 된다. 마른 곳에 보관

함정 부가중합형 실리콘은 라텍스 장갑에 남은 황 화합물이 백금 촉매를 망가뜨려 굳지 않는다. 퍼티를 손으로 섞을 때는 비닐이나 니트릴 장갑을 끼거나, 장갑을 벗고 깨끗이 씻은 손으로 한다. 라텍스 장갑을 낀 채 씻어도 소용없다. 라텍스를 만진 손, 황산제이철(ferric sulfate) 지혈제, 일부 러버댐도 같은 문제를 만든다.

수성콜로이드와 트레이

항목	내용
한천의 장점agar	대부분(약 80–85%)이 물이라 친수성이 좋고 침이 있어도 세부가 잘 나온다
한천의 약점agar	찢김강도가 낮아 치은열구(gingival sulcus) 부위가 잘 찢긴다 → 비틀지 말고 한 번에 빠르게 뺀다. 치수안정성도 낮다
이액현상syneresis	겔 속의 물이 표면으로 스며 나와 날아가며 수축한다 (공기 중에 두면)
팽윤imbibition	물을 빨아들여 팽창한다 (물에 담그면)
대책	채득 뒤 곧바로 석고를 붓는다. 잠깐 둘 때는 상대습도 100%에 둔다
개인트레이custom tray	인상재가 고르게 2–3 mm 두께가 되게 만든다. 두께가 고르면 중합수축(polymerization shrinkage)도 고르게 일어나 왜곡이 적다. 기성트레이(stock tray)보다 인상재가 덜 든다
트레이 레진	자가중합형(self-cure)은 만든 뒤에도 계속 수축하므로 24시간 뒤 쓴다. 광중합형은 중합이 바로 끝나 곧바로 쓴다
트레이 접착제	인상재에 맞는 전용 접착제를 얇게 바르고 용매가 다 마른 뒤 인상재를 담는다. 덜 마르면 뺄 때 인상재가 트레이에서 떨어져 변형된다

함정 폴리에테르는 친수성이라 물을 먹고 부푼다. 소독액에 오래 담그지 말고(분무하고 짧게 둔다) 마른 곳에 보관한다. 수성콜로이드는 공기 중에 두면 이액현상으로 줄고 물에 담그면 팽윤으로 부푼다. 어느 쪽이든 답은 곧바로 붓는 것이다.

2.7 임시보철물 최고 빈출

임시보철물(provisional restoration)은 최종 보철물이 나올 때까지 치수를 보호하고, 치아가 움직이지 않게 잡고, 치주를 지킨다. 그래서 변연, 인접면 접촉, 교합을 최종 보철물처럼 맞춘다. 입안에서 바로 만드는 직접법에서는 재료의 중합열과 잔류 단량체(residual monomer)가 문제다.

재료

재료	특징
PMMA (자가중합형 레진)self-cure	질기고 연마가 잘 된다. 대신 중합열이 크고 유리 단량체(monomer)가 남아, 직접법에서 치수(열 손상)와 연조직(화학 자극)을 상하게 한다
Bis-acryl 복합레진	중합열과 중합수축(polymerization shrinkage)이 적어 변연이 잘 맞고 직접법에 좋다. 자동 혼합 카트리지로 쓴다. 대신 취성(brittleness)이 있어 PMMA보다 잘 깨진다
산화아연유지놀 임시 시멘트ZOE	유지놀이 치수를 진정시킨다. 강도가 낮고 잘 녹아 임시 합착에만 쓴다
비유지놀계 임시 시멘트	최종 합착(cementation)을 레진시멘트로 할 치아에 쓴다

술식과 합병증

항목	내용
직접법의 요령	열이 덜 나는 재료를 고른다. 굳는 동안 떼었다 끼웠다 하고 주수로 식혀 열을 흩는다. PMMA는 조금씩 나눠 굳힌다
조기접촉premature contact	씹을 때 날카롭게 아프고 급성 외상성 치주인대염이 생긴다 → 곧바로 교합조정(occlusal adjustment)
변연이 짧다	치경부 상아질이 드러나 과민해지고, 빈 곳으로 치은이 자라 들어온다
변연이 길거나 넘친다	치태가 쌓여 치은염
인접면 접촉이 없다	인접치가 결손 쪽으로 이동·경사해 최종 보철물이 들어가지 않는다. 점접촉뿐이면 음식물도 낀다
교합 접촉이 없다	대합치가 정출한다

함정 유지놀의 페놀성 수산기는 자유 라디칼(free radical)을 붙잡아 레진의 중합을 막는다. 복합레진은 무르고 변색되며, 레진시멘트는 접착력을 잃는다. 그래서 레진시멘트로 붙일 치아에는 비유지놀계 임시 시멘트를 쓴다. 상아세관(dentinal tubule)에 스민 유지놀은 물로 씻어도 남는다. 인산아연이나 글라스아이오노머로 붙일 거라면 유지놀계도 된다.

2.8 다이, 주조, 시적 빈출

다이는 마무리선(finish line)이 또렷이 보이게 다듬고, 다이스페이서로 시멘트 자리를 남긴다. 금속은 식으면서 줄어들므로 매몰재(investment)가 그만큼 팽창해 메운다. 시적(try-in)에서는 인접면 접촉 → 변연 → 교합 → 외형 순서로 본다.

다이 처리

항목	기준	잘못하면
다웰핀	다이가 모형 기저부에 끝까지 들어가야 한다	덜 들어가 다이가 위로 뜨면 보철물이 낮고 작게 만들어져, 입안에서 교합이 낮고 인접면 접촉이 벌어진다. 너무 깊이 앉으면 반대로 조기접촉(premature contact)과 빡빡한 접촉
다이 트리밍	마무리선은 건드리지 않고, 그 아래 0.5–1.0 mm의 석고를 걷어 마무리선과 치근 외형을 드러낸다. 치경부 언더컷도 없앤다	마무리선을 잘못 읽으면 작업모형(working cast)에서는 잘 맞는데 입안의 그 부위만 변연이 짧거나 넘친다. 치근 외형이 안 보이면 과풍융(overcontour)이 된다
다이스페이서	마무리선에서 0.5–1.0 mm 위부터 내면에만 바른다. 두께 약 20–40 µm (여러 번 고르게)	변연까지 바르면 변연에 틈이 생긴다. 바르지 않으면 시멘트가 빠지지 못해 보철물이 덜 앉는다

함정 변연이 전체적으로 떠 있으면 착석을 막는 원인(인상 변형, 매몰재 팽창 부족, 내면의 결절)을 찾는다. 한 부위만 맞지 않으면 다이 트리밍에서 마무리선을 잘못 읽은 것이다.

매몰과 주조 결함

금합금(gold alloy)은 굳으면서 약 1.4–1.6%, 비귀금속(base metal)은 2% 넘게 줄어든다. 매몰재의 경화팽창(setting expansion), 흡습 팽창(hygroscopic expansion), 열팽창과 납형(wax pattern)의 팽창으로 이만큼을 메운다. 팽창이 모자라면 주조체가 작아져 꽉 끼고 시멘트 자리가 없다. 너무 크면 헐거워져 유지가 준다. 석고계 매몰재(gypsum-bonded investment)의 석영은 약 573 °C에서 갑자기 팽창하므로 이 구간은 천천히 올린다.

결함	모양	원인	막는 법
결절	표면의 둥근 돌기	매몰할 때 납형 표면에 붙은 공기 방울	납형에 계면활성제(surfactant)를 바르고 진공 매몰
핀	표면의 얇은 지느러미 모양 돌기	매몰재 균열 (급한 가열, 혼수비 잘못)	천천히 소환(burnout), 정해진 혼수비(W/P ratio)
수축 기공shrinkage porosity	내부의 불규칙한 구멍 (주입선 가까이)	주입선(sprue)이 가늘거나 길어 먼저 굳어 금속 보충이 끊긴다	주입선을 주조체의 가장 두꺼운 부분보다 굵게, 저장소를 둔다
불완전 주조casting	변연이 짧거나 빠진다	소환이 덜 되어 남은 가스와 탄소(배압), 주조압·온도 부족	충분히 소환하고 원심·진공 주조로 압력을 확보
거친 표면	표면 전체가 거칠고 변색	석고계 매몰재를 약 700 °C 넘게 가열해 황산염이 분해된다 (이산화황)	온도를 지킨다. 높은 온도가 필요한 합금은 인산염계 매몰재(phosphate-bonded investment)

암기 둥근 돌기는 납형의 기포, 지느러미는 매몰재 균열, 속의 구멍은 주입선, 짧은 변연은 소환·주조압, 전체가 거칠면 과열이다.

전부주조관과 시적

항목	기준
전부주조관의 적응증full cast crown	심미 요구가 낮은 구치부 지대치(abutment). 강도와 유지가 가장 좋고 치질을 비교적 적게 깎는다. 금속이 보이는 것이 단점이다
시적 순서try-in	인접면 접촉 → 변연 적합(착석) → 교합 → 외형·심미. 접촉이 빡빡하면 끝까지 앉지 않아 변연이 떠 보이고 교합도 높게 나와, 뒤의 평가가 모두 틀어진다
접촉 조정	치실이 저항을 느끼며 통과하게 한다. 빡빡하면 접촉부를 조금씩 연마한다
착석을 막는 내면	적합시험재로 찾은 양형 결절(튀어나온 금속)을 라운드 버로 걷어 낸다. 파인 음형 결함은 착석을 막지 않는다. 내면을 넓게 과하게 깎으면 유지와 변연 적합이 함께 나빠진다
변연 평가	보이는 곳은 시진(inspection)과 날카로운 탐침(단차에 걸리는지)으로 본다. 치은연하와 인접면은 탐침 촉각에 방사선 사진(치근단·교익)을 더한다. 작업모형에서만 보고 끝내지 않는다
허용 변연 틈	임상적으로 120 µm 이하 (McLean과 von Fraunhofer). 넘으면 시멘트가 녹고 이차우식(secondary caries) 위험이 는다
변연이 길다	깎고 연마해 맞춘다
변연이 짧다	덧붙일 수 없다 → 인상부터 다시 만든다
합착 전 내면cementation	알루미나 입자 분사로 남은 산화아연유지놀(ZOE) 임시 시멘트를 걷어 낸다. 유지놀이 레진시멘트의 중합을 막기 때문이고, 미세한 요철로 유지도 는다

2.9 금속도재관

금속도재관(PFM)은 금속 코핑이 강도를, 도재(porcelain)가 심미를 맡는다. 도재가 깨지지 않게 하는 원칙은 셋이다. 도재 두께는 1–1.5 mm로 고르게, 금속-도재 경계는 90°로, 교합 접촉은 경계에서 1.5 mm 이상 떨어지게 한다.

금속 코핑 설계

항목	기준	이유
코핑 모양	치아를 축소한 해부학적 형태	그 위의 도재 두께가 어디서나 같아진다
금속 두께	약 0.3–0.5 mm	너무 얇으면 저작력에 휘어 도재가 깨진다
도재 두께porcelain	1–1.5 mm로 고르게, 2 mm를 넘기지 않는다	1 mm보다 얇으면 금속색을 가리지 못하고 색을 내지 못한다. 너무 두꺼우면 응력(stress)이 커져 깨진다
치질 결손 부위	도재를 두껍게 쌓지 않고 금속 코핑을 키운다	도재 두께를 고르게 지킨다
금속-도재 경계porcelain	90° 맞댐(butt joint)	예각이나 얇은 쐐기면 도재 끝에 응력이 몰려 깨진다
경계의 위치	교합 접촉에서 1.5 mm 이상 떨어진 곳	접촉이 경계 위에 있으면 금속의 미세한 변형과 전단력이 얇은 도재 끝에 몰린다

함정 1.5 mm가 두 번 나온다. 경계와 교합 접촉 사이의 거리가 1.5 mm 이상이고, 도재의 두께는 1–1.5 mm다.

결합과 파절

항목	내용
결합 기전	산화막을 통한 화학 결합이 가장 중요하다. 그 밖에 기계적 감합과 압축 결합이 있다 (금속의 열팽창계수가 도재보다 약간 커서 식으면 도재가 압축을 받는다)
산화막	적당한 두께는 결합에 꼭 필요하다. 너무 두꺼우면 산화막 자체가 깨져 도재가 떨어진다
소성 뒤 냉각	천천히 식힌다. 급랭하면 안팎의 온도차로 인장응력(tensile stress)이 생겨 균열이 간다
두꺼운 도재porcelain	도재는 열을 잘 전하지 못해 두꺼우면 안팎의 온도차가 커지고 잔류응력이 남아 균열이 간다
입안에서 깨지는 원인	얇은 금속 코핑의 휨, 조기접촉(premature contact)과 국소 교합압 집중, 경계 위의 교합 접촉

함정 균열의 원인은 둘로 나뉜다. 소성·냉각 중의 열적 원인(급랭, 너무 두꺼운 도재)과 입안에서의 기계적 원인(얇은 코핑의 휨, 교합압 집중)이다.

형성과 쓰임

항목	내용
순측	숄더 약 1.2–1.5 mm. 코핑(0.3–0.5 mm)과 불투명 도재·전장 도재가 들어갈 자리다. 챔퍼로 얕게 깎으면 금속이 비치거나 과풍융(overcontour), 도재 파절이 생긴다
설측	금속만 오므로 챔퍼 약 0.5 mm. 치질을 아끼고 주조체가 잘 맞는다
순측과 설측 사이	숄더에서 챔퍼로 각지지 않게 완만하게 잇는다
절단연	1.5–2.0 mm
장점	금속의 강도와 도재의 심미를 함께 얻는다. 전부도재관(all-ceramic crown)보다 강하고 일반 시멘트로도 유지가 된다
국소의치 지대치abutment	순측은 도재로 심미를 살리고 레스트 시트와 유도면(guiding plane)은 금속으로 정밀하게 만든다. 전부도재관으로는 이런 금속 형태를 만들기 어렵다. 치관이 짧거나 치질이 모자라면 3/4관보다 낫다

2.10 세라믹과 접착 최고 빈출

세라믹은 유리가 있느냐로 나눈다. 유리 세라믹(glass ceramic)(장석계, 백류석 강화, 리튬 디실리케이트)은 불산(hydrofluoric acid)으로 부식하고 실란을 발라 레진시멘트로 붙인다. 유리가 없는 다결정 세라믹(polycrystalline ceramic)(알루미나, 지르코니아)은 불산이 듣지 않아 샌드블라스팅과 10-MDP 프라이머를 쓴다. 실란과 10-MDP가 어떻게 붙는지는 치과보존학 3장에 있다.

세라믹의 종류

세라믹	구조	굴곡강도	특징
장석계 도재feldspathic · porcelain	유리 기질에 결정이 조금	약 70–120 MPa	가장 약하다. 라미네이트, 금속도재관(PFM)의 전장 도재
백류석 강화 유리 세라믹leucite · glass ceramic	유리 기질에 백류석 결정이 흩어져 있다	약 100–200 MPa 감수	백류석은 유리보다 열팽창계수(coefficient of thermal expansion)가 커서 식을 때 더 줄어든다. 결정 둘레의 유리에 접선 방향 압축응력과 미세균열이 생겨, 균열이 비껴가고 힘을 잃는다. 금속도재관 도재의 열팽창계수를 금속에 맞추는 데도 쓴다
리튬 디실리케이트	유리 기질에 바늘 모양 결정이 촘촘하다	약 350–400 MPa	유리 세라믹 가운데 가장 강하다. 불산·실란으로 붙는다
지르코니아 (3Y-TZP)	유리가 없는 다결정	약 900–1,200 MPa (장석계의 약 10배)	굴곡강도(flexural strength)와 파절 인성(fracture toughness)이 가장 높다. 상전이 강화(transformation toughening): 균열 끝에서 정방정(tetragonal)이 단사정(monoclinic)으로 바뀌며 부피가 약 3–5% 늘어 균열을 조인다. 구치부 관과 고정성 국소의치(FPD)의 프레임

암기 강화 기전 셋. 백류석은 열팽창 차이로 기질 전체에, 지르코니아는 상전이로 균열 끝에, 이온교환(ion exchange)·열 템퍼링은 표면층에 압축응력을 만든다.

참고 수복재와 치아의 열팽창계수가 다르면 뜨겁고 찬 것을 먹을 때마다 변연의 틈이 열렸다 닫히며 구강액이 드나든다. 이것이 투수현상(percolation)이다. 변연 착색, 과민, 이차우식(secondary caries)이 여기서 시작한다. 그래서 수복재의 열팽창계수는 치질과 비슷해야 한다. 글라스아이오노머가 가장 비슷하다.

표면 처리

유리 세라믹은 불산이 유리 기질(실리카)만 녹여 미세 요철을 만든다(리튬 디실리케이트는 약 20초). 남은 불화물 침전을 씻고 불산 → 실란 → 접착제 → 레진시멘트 순서로 붙인다. 다결정 세라믹은 불산이 듣지 않아 샌드블라스팅 → 10-MDP 프라이머 → 레진시멘트다. 치아 쪽은 둘 다 인산으로 부식한다. 표면마다의 처리 표는 치과보존학 3장에 있다.

함정 산을 바꾸면 안 된다. 인산은 세라믹의 실리카를 녹이지 못하고, 불산은 치아를 상하게 한다. 도재에는 불산, 치아에는 인산이다.

시적과 합착

항목	요령
시적할 때의 힘	가벼운 손가락 압력만 준다. 붙이기 전의 도재관은 약해서 세게 누르거나 환자에게 물게 하면 깨진다
앉지 않을 때	적합시험재로 찾아 보철물 내면을 조금씩 조정한다. 지대치(abutment)를 깎으면 유지와 형태가 망가진다
색 확인	반투명한 도재관은 시멘트 색에 따라 최종 색이 달라진다 → 레진시멘트와 같은 색의 수용성 시적용 페이스트로 미리 본다. 물로 씻어 낸다
실란을 바른 뒤	따뜻한 바람으로 말린다. 용매를 날리고 실록산 결합 반응을 돕는다. 실란은 단분자층(monolayer)처럼 얇게 바르고, 그 뒤에는 침에 오염시키지 않는다
시멘트 고르기	유리 세라믹은 레진시멘트로 붙여 치아와 한 몸으로 만든다. 그래야 약한 백류석 강화 도재관도 파절 저항이 커진다 (인산아연·글라스아이오노머는 기계적 유지만 준다). 레진강화형 글라스아이오노머(RMGI)는 흡습 팽창(hygroscopic expansion)으로 도재를 깨뜨릴 수 있어 쓰지 않는다
중합 방식	얇고 투명한 라미네이트는 광중합형 (색이 안정하다). 빛이 잘 지나지 않는 두꺼운 도재관이나 알루미나·지르코니아는 이중중합형(dual-cure)이나 자가중합형(self-cure)
변연의 산소억제층oxygen-inhibited layer	잉여 시멘트를 젤 상태에서 걷어 낸 뒤 변연에 글리세린 젤을 바르고 마지막 광중합(light curing)을 한다. 공기를 막고, 물로 씻긴다
교합 조정	시적(try-in) 때는 앉는지만 본다. 교합은 접착한 뒤 조정한다
도재 라미네이트porcelain	레진시멘트로 붙인다. 금기는 국소의치 지대치(레스트와 클래스프가 큰 힘을 준다), 이갈이(bruxism)·이악물기(clenching), 남은 법랑질이 모자랄 때다 (치과보존학 4장)

2.11 색조와 전치부 심미 빈출

색조 선택(shade selection)은 조건이 맞아야 정확하다. 치아가 젖어 있을 때, 깎기 전에, 표준 광원과 회색 배경에서, 5초 안에 본다. 색의 세 속성과 대비 착시는 치과보존학 4장에 있다.

색을 고르는 조건

조건	기준	이유
시기	진료 처음, 러버댐·삭제·마취 전	치아가 마르면 법랑질 틈의 물이 공기로 바뀌어 빛이 더 흩어진다 → 명도(value)가 오르고 반투명도(translucency)가 떨어져 하얗고 불투명하게 보인다. 술자의 눈도 아직 피로하지 않다
치아 표면	젖은 상태	같은 이유다. 마른 치아가 원래 색으로 돌아오는 데는 시간이 걸린다
광원	색온도 약 5,500 K, 연색지수(CRI) 90 이상 (정오의 북쪽 하늘빛). 유니트 조명은 끈다	색온도가 낮으면(백열등) 노랗게, 높으면 푸르게 보인다
여러 광원	자연광, 형광등, 백열등에서 다시 본다	조건등색(metamerism): 재료와 치아의 분광반사율이 달라 한 조명에서 같던 색이 다른 조명에서 달라진다
배경	중성 회색. 짙은 립스틱은 지우고 화려한 옷은 회색 천으로 덮는다	주변 색의 대비를 없앤다
보는 시간	한 번에 5초 이내	원추세포가 피로해지고 색에 순응한다
눈 쉬기	연청색(치아의 노랑·주황의 보색)이나 중성 회색을 본다	순응을 되돌린다. 오래 보면 보색 잔상(계시대비)이 생긴다
딱 맞는 탭이 없을 때	명도가 더 높고 채도(chroma)가 더 낮은 쪽	착색으로 명도를 낮추고 채도를 올릴 수는 있지만 반대는 못 한다
복합레진	산부식(acid etching)·접착제 없이 젖은 치면에 조금 올려 광중합한 뒤 본다	중합 전후로 명도와 투명도가 바뀐다. 붙이지 않았으니 바로 떼어 낸다

나이에 따른 변화

나이가 들면 마모와 착색으로 명도는 낮아지고, 이차상아질(secondary dentin) 때문에 채도는 높아져 노랑·갈색 쪽으로 옮겨 간다. 젊은 치아의 절단측 치간공극(embrasure)은 크고 깊고, 나이 든 치아는 닳아서 작고 평평하다. 법랑질이 얇아져 상아질 색이 비치고, 절단연의 반투명한 부분은 닳아서 줄어든다. 젊은 치아와 나이 든 치아의 비교표는 치과보존학 4장에 있다.

전치부 형태와 착시

항목	기준
치축	치관의 절단 쪽이 정중선(근심)으로 기운다. 치근 쪽은 원심으로 기운다. 중절치에서 견치로 갈수록 더 기운다
인접면 접촉	중절치 사이는 절단 1/3에 있고, 견치로 갈수록 치경 쪽으로 내려온다. 그래서 절단측 치간공극은 견치로 갈수록 커지고 깊어진다
명도의 착시value	명도가 높으면 앞으로 나오고 커 보인다. 낮으면 작고 뒤로 물러나 보인다
면의 착시	순면의 평탄한 반사면을 넓히면(전이선각을 바깥으로) 넓고 커 보인다
대칭	중절치는 정중선에 맞닿아 좌우 대칭이 엄격하다. 비대칭은 측절치에서 가장 너그럽다 (모양과 크기의 변이가 흔하다)
나이의 표현	절단연을 평평하게, 공극을 작게 하고 명도를 낮추면 나이 들어 보인다. 공극을 크고 깊게 하면 젊어 보인다

함정 탈수는 명도를 올리고(일시적), 나이는 명도를 내린다(영구적). 방향이 반대다.

2.12 장착 후 관리와 합병증 빈출

보철물은 붙인 뒤부터 관리가 시작된다. 첫 검진은 장착 약 2주 뒤에 하고, 그 뒤의 간격은 환자의 우식·치주 위험도로 정한다. 생기는 문제는 대개 교합, 치태, 시멘트 소실 가운데 하나에서 온다.

정기검진

항목	내용
첫 검진	장착 약 2주 뒤. 특히 치은연하 변연(subgingival margin)이면 치은 반응, 치태, 남은 시멘트를 본다
간격	보통 6개월–1년. 정해진 값이 아니라 우식·치주 위험도로 정하고, 위험이 높으면 3–4개월로 줄인다
교합	중심위(centric relation)와 편심위(eccentric position) 모두에서 접촉과 조기접촉(premature contact)을 본다. 중심위만 보면 측방운동의 간섭을 놓친다
치주낭 깊이PPD	치은연에서 치주낭 바닥(접합상피의 아래 끝)까지
임상부착수준CAL	백악법랑경계(CEJ)에서 치주낭 바닥까지. 치은이 붓거나 내려가도 기준이 흔들리지 않는다
탐침 시 출혈BOP	치주낭 벽의 궤양(ulcer)과 결합조직 염증, 곧 지금의 염증을 보여 준다. 출혈이 계속 없으면 안정 상태로 본다
탐침	눈금 있는 치주 탐침을 약 20–25 g의 힘으로 넣는다. 치근이개부(furcation)는 Nabers 탐침으로 본다
변연과 이차우식secondary caries	시진(inspection) + 탐침 + 방사선(인접면은 교익 방사선 사진). 하나만으로는 배제하지 못한다

문제와 처치

문제	소견	처치
조기접촉 (높은 보철물)premature contact	씹을 때 불편하고 동요, 타진통이 생긴다 (국소의 교합성 외상)	교합조정(occlusal adjustment)
저위교합 (낮은 보철물)infraocclusion	접촉이 없어 대합치가 정출(extrusion)하고 인접치가 기운다	교합 접촉을 되살린다
시멘트 소실	누르면 변연에서 액체·기포가 나오고 악취가 난다	그대로 두면 유지 상실과 이차우식 → 떼어 내고 다시 만든다
이차우식secondary caries	변연의 치질이 연화되어 있고 방사선상 수복물 아래 투과상	떼어 내고 우식을 다 걷은 뒤 다시 만든다. 변연만 뚫어 메우면 아래 우식을 다 봤는지 알 수 없다
치근우식root caries	치은퇴축(gingival recession)으로 드러난 백악법랑경계 아래에 연화된 황갈색 병소가 넓고 얕게 퍼진다. 침이 줄고 손질이 어려운 노인에 많다	우식 처치. 치경부 마모증(abrasion)은 단단하고 매끈한 쐐기(wedge) 모양이라 다르다

함정 변연이 갈색이면 셋을 가른다. 변연 착색은 색뿐이고 연화나 투과상이 없다. 잔여우식(residual caries)은 수복할 때 다 걷어 내지 못하고 남은 병소다. 이차우식은 수복 뒤 변연의 미세누출(microleakage)로 새로 생긴 병소다.

보철물 떼어 내기

항목	요령
냉각	고속 핸드피스로 자를 때 충분히 주수한다. 금속을 자르는 열이 치수를 상하게 한다
절단선	협면 치경부에서 교합면을 지나 설측 바로 앞까지 한 줄로 판다. 설면은 남겨 경첩처럼 쓰고 혀와 연조직을 지킨다
금속도재관PFM	도재(porcelain)는 다이아몬드 버로, 금속은 카바이드 버로 바꿔 코핑을 끝까지 관통한다 (시멘트가 보일 때까지). 도재만 자르면 금속 고리가 그대로 붙잡고 있다
비귀금속base metal	연성이 낮아 잘 벌어지지 않는다 → 설면까지 더 자르거나 여러 조각으로 나눈다. 억지로 비틀면 지대치(abutment)가 깨진다
벌리는 도구	절단선에 전용 크라운 제거 기구를 넣어 비틀어 벌린다. 충격식 기구(슬라이딩 해머)는 치근 파절과 치주인대(periodontal ligament) 손상을 부른다

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
진단모형 vs 방사선 사진 vs 구강 내 검사diagnostic cast	경사·평행성·공간 vs 치관-치근 비율(crown-root ratio)·골 vs 동요도(mobility)·치주낭
동요도 vs 탐침 시 출혈mobility · BOP	과거 파괴의 누적 vs 지금의 염증 활동성
위생형 vs 원추형 가공치sanitary pontic · conical pontic	치조제에 닿지 않는다 vs 치조정(alveolar crest)에 한 점으로 닿는다
변형 치조제피개형 vs 안장형 가공치saddle pontic	협측 경사면에만 닿고 설측은 볼록 vs 치조제를 오목하게 덮어 금기
협면 vs 구치 설면의 최대풍융부height of contour	치경 1/3 vs 중앙 1/3
유지 형태 vs 저항 형태retention form · resistance form	삽입로(path of insertion) 방향으로 빠지는 힘 vs 비스듬히 젖혀지는 힘 (구·상자는 저항)
챔퍼 vs 숄더	금속 변연 (전부주조관, 금속도재관 설측) vs 도재(porcelain) 변연 (전부도재관, 금속도재관 순측)
에피네프린 vs 염화알루미늄	혈관 수축, 심혈관질환 금기 vs 단백질 침전(수렴), 대체 약제
3차 vs 4차 아민 항콜린제anticholinergic	혈액뇌장벽(BBB)을 넘는다 (아트로핀) vs 거의 못 넘는다 (글리코피롤레이트, 프로판텔린)
부가중합형 실리콘 vs 폴리에테르PVS	소수성(hydrophobic), 탄성회복(elastic recovery) 1위 vs 친수성(hydrophilic), 가장 뻣뻣함, 물을 먹고 팽창
폴리설파이드 vs 부가중합형 실리콘PVS	탄성회복 꼴찌, 찢김강도(tear strength) 1위, 부산물은 물 vs 탄성회복·치수안정성(dimensional stability) 1위, 부산물 없음
이액현상 vs 팽윤syneresis · imbibition	물이 빠져 수축 vs 물을 먹어 팽창
결절 vs 핀	둥근 돌기, 납형(wax pattern)의 기포 vs 얇은 지느러미, 매몰재(investment) 균열
변연 전체가 뜸 vs 한 부위만 불량	착석 방해 (결절, 팽창 부족, 인상 변형) vs 다이 트리밍의 잘못
변연이 긴 주조체 vs 짧은 주조체	깎아서 맞춘다 vs 다시 만든다
유리 세라믹 vs 지르코니아의 내면 처리glass ceramic	불산(hydrofluoric acid) + 실란 vs 샌드블라스팅 + MDP
치아 탈수 vs 나이	명도(value)가 오른다 vs 명도가 내려간다

확인 문제

지대치의 동요도를 평가하는 방법은?
구강 내 검사 (단단한 기구 손잡이 두 개로 민다)
지대치 치관-치근 비율의 이상적인 값과 최소 기준은?
이상적 1:2 (현실적으로 2:3), 최소 1:1
교합기에 부착한 진단모형으로 보는 지대치 조건은?
경사, 평행성, 치관 사이 거리(교합 공간)
하악 구치부에 쓰는, 치조제에 닿지 않는 가공치는?
위생형 가공치
가공치 조직면 재료 가운데 조직 반응이 가장 좋은 것은?
유약 처리한 도재
구치부 크라운 설면의 최대풍융부는?
중앙 1/3
지대치의 이상적인 총 수렴각은?
약 6° (벽마다 2–3°)
전부주조관 기능교두의 교합면 삭제량은?
1.5 mm (비기능교두 1.0 mm)
짧은 지대치의 저항 형태를 보완하는 형태는?
축면의 구·상자
포스트 공간을 만들 때 근단에 남기는 근관충전재 길이는?
4–5 mm
금속도재관 설측 금속 변연의 형태는?
챔퍼
이중압배사법에서 인상 직전에 빼는 압배사는?
위의 굵은 압배사
심혈관질환자에게 쓰는 압배 약제는?
염화알루미늄 (에피네프린을 피한다)
녹내장 환자에게 금기인 침 억제약은?
항콜린제
라텍스 장갑이 부가중합형 실리콘의 경화를 막는 이유는?
황 화합물의 백금 촉매 오염
다이스페이서의 두께와 바르는 범위는?
약 20–40 µm, 마무리선 0.5–1 mm 위부터
주입선이 가늘고 길 때 생기는 주조 결함은?
수축 기공
금속-도재 경계와 교합 접촉 사이의 최소 거리는?
1.5 mm
리튬 디실리케이트 도재관의 내면 처리는?
불산 산부식 → 실란
보철물 아래 이차우식의 원칙적인 처치는?
보철물 제거, 우식 제거 후 재제작

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

2.1 진단과 설계 — 2 mm를 경계로 쓰는 지수도 있고, 가철성 국소의치 카드는 3도를 '수평 2 mm 초과'로 적었다. 국내 교재의 경계 확인
2.2 가공치와 보철물의 외형 — 치조제와 띄우는 공간은 '2–3 mm 이상'(카드)과 '3 mm 이상'으로 교재가 갈린다
2.2 가공치와 보철물의 외형 — 카드는 상악 대구치 사이도 경계부로 적었다. 치아형태학 교재(Wheeler)는 상악 제1대구치 원심 접촉을 중앙 1/3에 둔다
2.6 인상재 — 수소 가스 때문에 기다리는 시간은 교재마다 다르다 (15분–2시간). 팔라듐을 넣은 제품은 곧바로 부어도 된다
2.10 세라믹과 접착 — 굴곡강도 값은 제품과 교재마다 다르다(장석계 60–70 MPa, 리튬 디실리케이트 CAD 블록 500 MPa대 등). 장석계 < 백류석 강화 < 리튬 디실리케이트 < 지르코니아의 순서는 같다