1장 우식학·치아경조직
보존학의 출발점은 우식이다. 이 장은 법랑질과 상아질이 어떻게 생겼는지, 우식이 법랑질과 상아질에서 각각 어떤 층을 만드는지, 그리고 우식을 어디까지 깎고 어디부터 남기는지를 다룬다. 우식이 아닌데 치질이 빠지는 경우(교모, 마모, 침식, 굴곡파절)도 여기서 가른다.
시험은 이름과 숫자를 묻는다. 법랑질 구조물의 이름(Retzius선, 법랑총, 법랑엽판), 초기 법랑질 우식 네 층의 공극률, 감염 상아질(infected dentin)과 이환 상아질(affected dentin)의 차이가 대표적이다.
우식을 걷어 낸 뒤 와동을 만드는 원칙은 2장, 법랑질 산부식(acid etching)과 상아질 접착은 3장, 치수 가까운 깊은 우식을 덮는 간접 치수복조(indirect pulp capping)는 5장에서 이어진다.
1.1 법랑질과 상아질의 구조 빈출
법랑질은 법랑소주(enamel rod)가 모여 만든 조직이고, 그 안의 선과 틈은 대부분 형성 과정의 흔적이다. 상아질은 상아세관(dentinal tubule)이 관통하는 조직이고, 세관 벽(관주상아질)과 세관 사이(관간상아질)가 성질이 다르다.
법랑질의 구조물
| 구조 | 정체 | 시험 포인트 |
|---|---|---|
| 법랑소주enamel rod | 법랑질의 기본 단위. 열쇠구멍 모양 단면 | 상아법랑경계에서 표면 쪽으로 달린다 |
| 무소주법랑질aprismatic enamel | 소주 구조가 없는 층. 상아법랑경계에 붙은 가장 안쪽과 치관 가장 바깥 표면 | 결정이 서로 나란히 표면에 수직으로 늘어서 있어, 소주 중심과 주변이 녹는 속도에 차이가 없다. 그래서 산부식(acid etching) 무늬가 잘 생기지 않는다 (3장) |
| Retzius선striae of Retzius | 법랑질 형성의 주기적 성장선 (약 1주 간격) | 세로 단면에서는 상아법랑경계에서 표면으로 비스듬한 호, 가로 단면에서는 동심원. 표면에 닿은 끝이 주파조(perikymata)다(주파선이라고도 한다). 출생선(neonatal line)은 출생 때 굵어진 Retzius선이다 |
| 횡선문cross striation | 하루 단위의 성장선 | 소주를 가로지르는 가는 줄 |
| Hunter-Schreger 띠Hunter-Schreger band | 소주 다발이 번갈아 방향을 바꿔 달려서 생기는 광학적 줄무늬 | 실제 구조물이 아니라 빛의 반사 차이다. 반사광에서 밝고 어두운 띠로 보인다 |
| 법랑총enamel tuft | 상아법랑경계에서 법랑질 안쪽 1/3까지 뻗은 풀포기 모양의 저석회화 부위 | 전층을 지나지 않는다 |
| 법랑엽판enamel lamella | 표면에서 상아법랑경계 쪽으로 길게 뻗는 판 모양의 결함. 상아질까지 들어가기도 한다. 유기질이 많다 | 우식균이 들어가는 길이 될 수 있다 |
| 법랑방추enamel spindle | 상아법랑경계를 넘어 법랑질 안에 갇힌 상아모세포(odontoblast) 돌기 | 교두와 절단연 부근에 많다 |
상아질의 구조
| 구조 | 정체 | 시험 포인트 |
|---|---|---|
| 관주상아질peritubular dentin | 상아세관 벽을 이루는 상아질 | 교원질이 거의 없고 석회화도가 높다. 산에 더 빨리 녹는다 |
| 관간상아질intertubular dentin | 세관 사이를 채우는 상아질 | 상아질의 대부분. 제1형 교원섬유(collagen fiber)가 많다. 상아질 접착에서 혼성층(hybrid layer)이 생기는 곳이다 |
| 구간상아질interglobular dentin | 석회화 소구(calcospherite)가 덜 합쳐져 남은 저석회화 부위 | 석회화는 덜 됐지만 상아세관은 끊기지 않고 지나간다 |
| 경화상아질 (투명상아질)sclerotic dentin · translucent dentin | 완만한 자극(느린 우식, 마모, 노화)에 세관 안에 무기질이 쌓여 세관이 막힌 상아질 | 투과광에서 투명하게 보인다. 레진 태그(resin tag)가 잘 안 생겨 접착 강도가 낮다 |
| 사상아질dead tract | 급하고 심한 자극에 상아모세포 돌기가 죽어 세관이 빈 상아질 | 투과광에서 검게 보인다 (세관에 공기) |
함정 완만한 자극은 경화상아질(투명), 급한 자극은 사상아질(검다)이다. 둘 다 자극에 대한 반응이지만 모양과 의미가 반대다.
참고 구개치은구(palatogingival groove)는 상악 측절치의 기저결절 부근에서 시작해 치근 설측으로 이어지는 발육 홈이다. 설측구라고도 한다. 치태가 고여 깊은 치주낭이 생기고, 치수-치주 복합병소(endo-perio lesion)로 이어지기 쉽다.
참고 치조와(alveolar socket) 안벽을 이루는 얇은 치밀골판이 고유치조골(alveolar bone proper)이다. 샤피 섬유(Sharpey's fiber)가 박힌 번들골(bundle bone)이고 혈관과 신경이 지나는 구멍이 있다(사판). 방사선 사진에서는 치근을 둘러싼 불투과선, 즉 치조백선(lamina dura)으로 보인다.
1.2 초기 법랑질 우식
초기 법랑질 우식은 표면 아래가 녹은 병소다. 표면층이 비교적 온전해서 재광화(remineralization)가 가능하다. 편광현미경으로 보면 네 층으로 나뉘고, 각 층의 공극률이 시험에 나온다.
네 층 (깊은 쪽부터)
| 층 | 공극률 | 특징 |
|---|---|---|
| 투명층translucent zone | 약 1% (정상 법랑질은 약 0.1%) | 가장 깊은 전진부. 퀴놀린에 담그면 법랑질과 굴절률이 같아져 투명하다 |
| 암층dark zone | 2–4% | 구멍이 작아 퀴놀린이 못 들어가 어둡게 보인다. 재광화가 일어나는 층이다 |
| 병소 본체body of the lesion | 5–25% | 가장 넓고 탈회(demineralization)가 가장 심한 층 |
| 표층 | 약 1% (교재에 따라 5% 미만) | 침과 치태의 이온이 다시 쌓여 비교적 온전하다. 불소로 재광화하면 무기질이 표층에 먼저 쌓여 깊은 곳으로의 확산을 막기도 한다 |
암기 깊은 쪽부터 "투·암·본·표", 공극률은 "1 · 2–4 · 5–25 · 약 1".
백색 병소를 보는 법
초기 우식은 백색 반점(white spot lesion)으로 보인다. 탈회로 구멍이 많아지면 빛이 흩어져 불투명해지기 때문이다. 치아를 말리면 구멍 속 물(굴절률 1.33)이 공기(1.0)로 바뀌어 법랑질(1.62)과의 차이가 커지고, 백색 병소가 더 뚜렷해진다. 그래서 시진(inspection)은 건조한 뒤에 한다.
우식의 진행 모양
| 부위 | 법랑질 안의 원추 |
|---|---|
| 소와열구 우식pit and fissure | 바닥이 상아법랑경계 쪽 (열구 벽을 따라 퍼진다) |
| 평활면 우식smooth surface | 꼭짓점이 상아법랑경계 쪽 (바닥이 표면) |
상아질에 들어가면 두 우식 모두 상아법랑경계를 따라 옆으로 퍼진 뒤 치수 쪽으로 좁아진다.
함정 표면이 깨지지 않았으면(비와동성) 방사선상 상아법랑경계까지 간 병소도 재광화나 밀봉으로 다스릴 수 있다. 날카로운 탐침으로 세게 찌르면 표면층이 깨져 되돌릴 수 없는 와동이 된다. 진단에는 끝이 둥근 탐침을 가볍게 쓰고, 시진과 건조를 함께 한다.
참고 세균이 치수에 닿지 않았는데도 치수는 일찍 반응한다. 세균의 대사산물이 상아세관(dentinal tubule)을 타고 먼저 치수에 닿기 때문이다.
우식을 찾는 방법
| 방법 | 잘 찾는 곳 |
|---|---|
| 시진 (건조 후)inspection | 교합면, 평활면의 백색 병소 |
| 교익 방사선 사진bitewing radiograph | 구치 인접면, 이차 우식(secondary caries) |
| 투조검사transillumination | 전치 인접면 우식, 균열 |
| 레이저 형광laser fluorescence | 교합면 열구(fissure) 우식의 보조 진단 |
1.3 상아질 우식과 우식 제거 최고 빈출
상아질 우식은 바깥의 감염 상아질(infected dentin)과 안쪽의 이환 상아질(affected dentin)로 나눈다. 감염 상아질은 세균이 들어가 교원질이 되돌릴 수 없게 망가진 층이라 깎는 것이 원칙이다. 이환 상아질은 산에 녹았을 뿐 교원질의 골격이 남아 재광화될 수 있으니 남긴다.
상아질 우식의 층 (표면 → 치수)
| 층 | 무엇이 일어났나 | 구분 |
|---|---|---|
| 괴사층 | 조직이 무너졌다 | 감염 상아질 → 깎는다 |
| 감염층 (세균침입층) | 세균이 세관에 들어갔다 | 감염 상아질 → 깎는다 |
| 탈회층 | 세균보다 앞서 퍼진 산에 무기질이 녹았다 | 이환 상아질 → 남긴다 |
| 투명층translucent zone | 세관에 무기질이 쌓여 막혔다 (경화) | 이환 상아질 → 남긴다 |
| 정상 상아질 | – | – |
감염 상아질과 이환 상아질
| 감염 상아질 (바깥층)infected dentin | 이환 상아질 (안쪽층)affected dentin | |
|---|---|---|
| 세균 | 많다 | 거의 없다 |
| 교원질 | 비가역적으로 변성 (교차결합이 끊겼다) | 가역적으로 변성 (교차결합이 남았다) |
| 재광화remineralization | 안 된다 | 된다 (교원질이 골격이 된다) |
| 감각 | 없다 | 아프다 (상아모세포 돌기가 살아 있다) |
| 우식 검지액caries detector dye | 염색된다 | 거의 염색되지 않는다 |
| 처치 | 제거 (깊은 우식에서는 치수 쪽 일부를 남길 수 있다, 아래) | 보존 |
함정 어디까지 깎을지는 색이 아니라 단단함(탐침과 스푼에 느껴지는 저항)으로 정한다. 변색된 상아질이라도 단단하면 이환 상아질일 수 있다.
우식 제거 요령
| 상황 | 요령 |
|---|---|
| 연화 상아질 제거 | 저속으로 와동에 맞거나 조금 큰 라운드 버(#4 등)를 가볍게 댄다 |
| 치수에 가까운 깊은 부위 | 스푼 엑스카베이터로 조심스럽게 긁어 낸다 |
| 깊은 우식 바닥 | 탐침으로 세게 누르지 않는다. 얇게 남은 상아질이 뚫려 치수가 노출된다 |
| 치수 가까이까지 간 깊은 우식 (생활치, 가역성 치수염)vital tooth · reversible pulpitis | 변연과 와동 벽의 우식은 단단한 상아질까지 모두 걷어 내되, 치수 쪽의 연화 상아질은 일부 남기고 덮는다(선택적 우식 제거, 간접 치수복조). 치수 노출을 피하는 것이 목적이다. 단계적 제거(stepwise excavation)도 같은 생각이다. 일부를 남기고 덮었다가 나중에 다시 열어 걷어 낸다 |
| 열 | 고속 기구는 가벼운 압력으로 끊어서 대고 물을 뿌린다. 무딘 버는 효율이 떨어져 더 세게 누르게 되고 열이 많이 난다 |
1.4 비우식성 치경부 결손
우식이 아닌데 치질이 빠지는 경우는 넷이다. 치아끼리 닳는 교모(attrition), 다른 물질에 닳는 마모, 산에 녹는 침식, 씹는 힘에 휘어 깨지는 굴곡파절(abfraction)이다. 치경부 결손은 대개 이 가운데 여럿이 함께 작용한다. 표면이 단단하고 매끄럽다는 점이 우식과 다르다.
| 결손 | 원인 | 자리와 모양 | 단서 |
|---|---|---|---|
| 교모증attrition | 치아끼리 닿아 닳는다 (이갈이) | 교합면과 절단면의 편평하고 반짝이는 면. 대합치에 맞는 면이 있다 | 이갈이(bruxism), 교합 |
| 마모증abrasion | 칫솔·연마제(abrasive) 같은 외부 물질과의 기계적 마찰 | 여러 치아의 협측 치경부. 쐐기(wedge)~접시 모양, 표면이 매끈하다 | 칫솔질 습관. 오른손잡이는 왼쪽이 더 심하다 |
| 침식증 (부식증)erosion | 세균과 상관없는 산 (음료, 위산) | 넓고 얕은 접시(U자) 모양, 광택이 난다. 아말감 수복물이 섬처럼 솟아 보인다 | 식이, 역류 |
| 굴곡파절abfraction | 편심 교합력(occlusal force)으로 치아가 휘어 치경부에 인장응력(tensile stress)이 몰린다 | 깊고 좁은 쐐기(V자) 모양, 내각이 날카롭다. 대개 치아 하나. 칫솔이 닿지 않는 치은연하, 보철물 변연 아래, 설측에도 생긴다 | 조기접촉(premature contact), 교합 간섭(occlusal interference) |
함정 시험에서 가장 확실한 구분은 이것이다. 날카로운 V자 쐐기 → 굴곡파절, 넓고 얕은 접시 → 침식. 마모는 칫솔 방향을 따라 여러 치아에 생긴다는 점으로 가른다. 감수
암기 치경부 결손을 수복하기 전에 원인부터 찾아 없앤다 (교합 조정, 칫솔질 교정, 식이 조절). 굴곡파절 부위는 치아가 계속 휘므로 탄성계수(elastic modulus)가 낮은 재료(유동성 복합레진, 미세 필러형 복합레진, 레진강화형 글라스아이오노머)로 메운다.
복습
헷갈리는 쌍
| 쌍 | 가르는 기준 |
|---|---|
| 법랑총 vs 법랑엽판enamel tuft · enamel lamella | 상아법랑경계에서 안쪽 1/3까지 vs 표면에서 상아법랑경계 쪽으로 길게 (상아질까지 가기도) |
| 법랑방추 vs 법랑총enamel spindle · enamel tuft | 상아모세포(odontoblast) 돌기 vs 저석회화 부위 |
| Retzius선 vs Hunter-Schreger 띠striae of Retzius · Hunter-Schreger band | 성장선 vs 소주 방향 변화에 따른 광학 현상 |
| 관주상아질 vs 관간상아질peritubular dentin · intertubular dentin | 교원질 거의 없고 고석회화 vs 교원질 많고 상아질의 대부분 |
| 경화상아질 vs 사상아질sclerotic dentin · dead tract | 완만한 자극, 투명 vs 급한 자극, 검다 |
| 암층 vs 병소 본체dark zone · body of the lesion | 2–4%, 재광화(remineralization) vs 5–25%, 탈회(demineralization)가 가장 심하다 |
| 감염 vs 이환 상아질affected dentin | 비가역적 변성, 제거 vs 가역적 변성, 보존 |
| 소와열구 vs 평활면 우식 (법랑질)pit and fissure · smooth surface | 원추 바닥이 상아법랑경계 쪽 vs 꼭짓점이 상아법랑경계 쪽 |
| 굴곡파절 vs 침식abfraction | 날카로운 V자, 단일 치아 vs 넓고 얕은 접시 |
확인 문제
법랑질 표면에서 주파조를 만드는 성장선은?
Retzius선
표면에서 깊이 뻗어 우식균의 길이 되는 유기질 많은 판은?
법랑엽판
상아법랑경계를 넘어 법랑질에 들어간 상아모세포 돌기는?
법랑방추
경화상아질에 레진 접착이 약한 이유는?
세관 폐쇄로 레진 태그 형성 불량
초기 법랑질 우식에서 탈회가 가장 심한 층과 공극률은?
병소 본체, 5–25%
초기 법랑질 우식에서 재광화가 일어나는 층은?
암층 (그리고 표층)
백색 병소를 잘 보려면 치아를 어떻게 하나?
건조
이환 상아질을 남기는 이유는?
재광화 가능 (교원질 골격이 남음)
우식 제거 범위를 정하는 기준은?
색이 아니라 단단함
치아 하나의 치경부에 깊고 날카로운 V자 결손. 원인은?
굴곡파절 (편심 교합력)
굴곡파절 부위를 메우는 재료의 조건은?
낮은 탄성계수
이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.
감수 목록
주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.
- 1.4 비우식성 치경부 결손 — 마모의 단면을 카드는 V자 쐐기형과 U자 접시형으로 둘 다 적었고, 교재도 갈린다. 표의 "쐐기~접시"로 둘지 확인