5장 치수생물학·치수진단

근관치료는 진단에서 시작한다. 이 장은 치수가 어디서 오고 무엇으로 이루어져 있는지, 왜 아픈지, 검사로 무엇을 알 수 있는지를 다룬다. 시험은 세 가지를 반복해서 묻는다. 세포와 조직의 이름, 검사가 실제로 보는 것, 그리고 증상을 진단 이름으로 옮기는 일이다.

진단은 늘 두 줄로 쓴다. 치수 진단 + 치근단 진단이다(예: 치수괴사 + 급성 치근단농양). 문제의 증상을 이 두 축으로 나눠 읽으면 대부분 풀린다.

진단 뒤의 처치(근관형성, 세척, 충전, 응급처치)는 6장, 외상 뒤의 치수와 치근흡수(root resorption)의 처치는 7장에서 이어진다. 상아질과 우식의 구조는 1장, 치성 통증이 아닌 얼굴 통증과 연관통(referred pain)의 기전은 구강내과학 5장에 있다.

5.1 치수의 발생과 구조 최고 빈출

치수는 치유두(dental papilla)에서 오고, 상아질과 한 몸처럼 움직인다. 그래서 둘을 묶어 상아질-치수 복합체(dentin-pulp complex)라고 부른다. 정상 치수에서 가장 많은 세포는 섬유모세포(fibroblast)이고, 가장 바깥에는 상아모세포(odontoblast)가 한 줄로 서 있다.

치아배의 세 부분이 무엇이 되나

기원	만드는 조직	시험 포인트
법랑기관enamel organ	법랑질	외배엽(ectoderm)에서 온다. 나머지 둘은 외배엽성 중간엽(ectomesenchyme)이다
치유두dental papilla	상아질과 치수	바깥층 세포가 상아모세포가 되고, 가운데가 치수가 된다
치낭dental follicle	백악질(cementum), 치주인대(periodontal ligament), 치조골(alveolar bone)	치주조직 세 가지
헤르트비히 상피근초HERS	치근의 모양과 근관 수를 정한다	일찍 끊기면 그 자리에 측방관(lateral canal)·부근관(accessory canal)이 생긴다. 남은 조각이 치주인대 안의 Malassez 상피잔사(epithelial rests of Malassez)가 된다

함정 Malassez 상피잔사는 치근단 염증 자극을 받으면 증식해 치근단낭(radicular cyst)의 이장상피가 된다. "치근단낭의 상피는 어디서 왔나"라는 질문의 답은 Malassez 상피잔사이고, 그 잔사는 헤르트비히 상피근초가 남긴 것이다.

치수의 세포

세포	자리	하는 일	시험 포인트
섬유모세포fibroblast	치수 전체, 특히 세포 풍부층(cell-rich zone)	교원섬유(collagen fiber)와 바탕질을 만든다	정상 치수에서 가장 많은 세포
상아모세포odontoblast	치수 가장 바깥에 한 줄	상아질을 만든다	세포질 돌기가 상아세관(dentinal tubule) 속을 지난다. 이웃 세포끼리는 틈새이음(gap junction)으로 신호를 주고받는다. 나이가 들면 키 큰 원주형에서 입방형·편평형으로 바뀐다
미분화 간엽세포undifferentiated mesenchymal cell	세포 풍부층, 혈관 주위	예비 세포	상아모세포가 죽으면 상아모세포양 세포(odontoblast-like cell)로 분화해 상아질교(dentin bridge), 곧 수복상아질(reparative dentin)을 만든다
수지상세포dendritic cell	상아모세포층(odontoblastic layer) 부근	항원제시 (MHC class II)	상아세관으로 들어온 항원을 가장 먼저 만난다
대식세포macrophage	혈관 주위, 치수 중심부	식균, T 림프구에 항원제시	죽은 세포의 잔해를 먹어 치운다
T 림프구	정상 치수에 상주	면역 감시	B 림프구와 형질세포(plasma cell)는 정상 치수에 거의 없고 염증 때 들어온다

치수의 층 (바깥 → 안)

층	무엇이 있나
상아모세포층odontoblastic layer	상아모세포가 한 줄로 늘어선다. 상아질 쪽에는 늘 일정한 두께의 전상아질(predentin)이 있다
무세포층 (Weil층)cell-free zone	세포가 드물고 신경총(Raschkow 신경총)과 모세혈관총이 지난다
세포 풍부층cell-rich zone	섬유모세포와 미분화 간엽세포가 많다
치수 중심부	큰 혈관과 신경 줄기가 지난다

교원질과 상아질의 종류

구분	내용	함정
상아질의 교원질	유기질의 약 90%가 교원질이고, 거의 다 제1형이다	상아질과 골은 거의 제1형뿐이다
치수의 교원질	제1형 약 55% + 제3형 약 45%	제3형 비율이 높은 것이 치수의 특징이다
전상아질predentin	상아모세포층과 석회화 상아질 사이의 석회화되지 않은 바탕질	전상아질과 상아모세포층이 파치세포(odontoclast)를 막는 방벽이다. 둘이 없어지면 내흡수(internal resorption)가 시작된다
일차상아질primary dentin	치아 발생부터 치근이 완성될 때까지	일차·이차를 가르는 기준은 치근 완성 시점이다
이차상아질secondary dentin	치근 완성 후 평생, 생리적으로 천천히 쌓인다	치수강(pulp cavity)이 점점 좁아지는 이유다
반응상아질 (삼차)reactionary dentin	약한 자극에 원래 상아모세포가 살아서 만든다. 세관이 이어진다	반응상아질과 수복상아질을 합쳐 삼차상아질이라 한다. 가르는 것은 자극의 세기와 만든 세포다
수복상아질 (삼차)reparative dentin	강한 자극으로 상아모세포가 죽은 뒤 새로 분화한 상아모세포양 세포가 만든다. 세관이 불규칙하다	상아질교는 수복상아질이다
관주상아질 · 경화상아질peritubular dentin · sclerotic dentin	세관 벽에 관주상아질이 쌓여 세관이 좁아진다. 완전히 막히면 경화상아질이다	나이가 들수록 투과성과 감각이 떨어진다

치수와 치주를 잇는 길

치수의 감염은 세 길로 치주조직에 닿는다. 이 순서는 치수-치주 복합병소를 이해하는 바탕이다.

통로	설명
근단공apical foramen	가장 주된 경로. 근단에 치근단 병소를 만든다
측방관 · 부근관lateral canal · accessory canal	헤르트비히 상피근초가 일찍 끊긴 자리. 치근단 1/3과 대구치 치근이개부(furcation)에 많다. 치근 옆면에 측방치주병소를 만든다
상아세관dentinal tubule	평소에는 백악질이 막고 있다. 백악질이 벗겨지면(치주치료, 치경부 결손) 통로가 된다

5.2 상아질-치수 복합체와 통증 최고 빈출

날카로운 통증은 Aδ 섬유, 둔하고 오래가는 통증은 C 섬유가 전한다. 상아질이 시린 이유는 유체역학설(hydrodynamic theory)로 설명한다. 자극이 상아세관(dentinal tubule) 속 액체를 움직이고, 그 흐름이 세관 입구의 Aδ 섬유를 건드린다.

치수 신경: Aδ 섬유와 C 섬유

	Aδ 섬유	C 섬유
수초	유수 (도약전도)	무수
비율	치수 A 섬유의 약 90% (나머지는 Aβ)	치수 감각신경 가운데 가장 많다 (약 70–80%)
자리	치수-상아질 경계의 Raschkow 신경총. 일부는 상아세관 안으로 100–150 µm 들어간다	치수 중심부
전도속도	빠르다 (약 6–30 m/s)	느리다 (약 0.5–2 m/s)
역치	낮다. EPT에 먼저 반응한다	높다. 저산소나 염증에도 비교적 오래 견딘다
통증	날카롭고 빠르고 어디인지 안다. 자극을 없애면 사라진다	둔하고 욱신거리고 퍼진다. 오래 간다
대표 자극	유체역학적 자극 (찬 것, 바람, 탐침, 단 것)	열, 염증 매개물질, 조직 손상
임상	상아질 과민증(dentin hypersensitivity), 가역성 치수염	비가역성 치수염 (자발통, 야간통, 연관통)

치수에는 혈관 수축을 조절하는 교감신경도 있다. 체성 운동신경은 없다.

유체역학설: 자극과 세관액의 흐름

자극	세관액이 흐르는 방향	결과
찬 것, 바람(건조), 단 것(고삼투압), 탐침	바깥쪽	Aδ 섬유가 강하게 흥분한다. 날카롭게 시리다
열	안쪽 (치수 쪽)	바깥쪽 흐름보다 약하게 아프다
평상시	바깥쪽 (치수 양압)	세균이 세관으로 들어오는 것을 막는 방어 기전

암기 상아세관은 치수 쪽이 굵고 많다 (지름 약 2.5–3 µm, 약 45,000–65,000개/mm²). 법랑상아경계(DEJ) 쪽은 가늘고 적다 (약 0.8–1 µm, 약 20,000개/mm²). 치관부가 치근부보다 많다. 그래서 깊은 와동일수록, 그리고 치관부일수록 투과성이 크다.

혈류와 염증

치수의 모세혈관은 치관부, 특히 치수각(pulp horn) 아래에 가장 촘촘하다. 치수는 단단한 상아질 벽에 갇혀 있어서 부어도 늘어날 곳이 없다. 염증으로 조직압이 오르면 얇은 정맥이 눌려 피가 빠지지 못하고, 국소 괴사가 옆으로 번진다.

경로	무엇이 생기나
세포막 인지질 → 포스포리파제 A2	아라키돈산이 풀려난다
아라키돈산 → COX	프로스타글란딘, 트롬복산, 프로스타사이클린. NSAIDs가 막는 곳이다
아라키돈산 → LOX	류코트리엔
L-아르기닌 → 산화질소 합성효소NOS	산화질소(NO)와 L-시트룰린. 혈관을 넓힌다

5.3 나이 든 치수와 실활치

나이가 들면 치수는 작아지고, 세포는 줄고 섬유는 늘어난다. 근관이 좁아지고 치수석(pulp stone)이 생겨 근관치료가 어려워지고, 감각검사 반응도 둔해진다.

바뀌는 것	내용
세포	섬유모세포(fibroblast)와 상아모세포(odontoblast)가 줄고 작아진다. 상아모세포는 원주형에서 입방형·편평형으로
섬유	교원섬유(collagen fiber)가 늘어난다 (섬유화)
혈관과 신경	줄어든다. 치유력과 감각 반응이 떨어진다
치수강·근관pulp cavity	이차상아질(secondary dentin)이 쌓여 좁아진다
상아세관dentinal tubule	관주상아질(peritubular dentin)이 쌓여 좁아지고, 막히면 경화상아질(sclerotic dentin)이 된다
치수석pulp stone	치수강과 근관 안의 방사선불투과성(radiopacity) 석회화물. 근관 입구(canal orifice)를 막아 근관을 찾기 어렵게 한다. 치주조직을 파괴하지는 않는다
근단	백악질(cementum)이 쌓여 근단공(apical foramen)과 근단 협착부(apical constriction) 사이가 멀어진다

함정 근관치료로 치수를 없앤 실활치(nonvital tooth)에는 상아모세포가 없다. 그래서 자극이 와도 삼차상아질(tertiary dentin)을 만들 수 없다. 반응상아질(reactionary dentin)도 수복상아질(reparative dentin)도 생기지 않는다.

5.4 치수·치근단 진단검사 최고 빈출

검사마다 보는 것이 다르다. 찬 것, 열, 전기는 치수 신경이 반응하는지를 보고, 타진과 촉진은 치근단 조직을 본다. 검사가 무엇을 보는지 알면 함정이 풀린다.

검사별 요약

검사	보는 것	요령	해석과 함정
한랭검사cold test	치수 감각 (Aδ)	냉매 묻힌 솜을 순면(협면) 치관 가운데 1/3에 댄다. 치경부는 위양성(false positive)이 나와 피한다. 대조치(이웃 치아, 반대쪽 같은 치아)를 먼저 한다	가장 많이 쓰는 첫 선별검사. 떼자마자 사라지면 정상이나 가역성, 남으면 비가역성
온열검사heat test	치수 감각	러버댐으로 하나씩 격리하고 따뜻한 물을 붓는 방법이 열을 가장 고르게 전한다. 가열한 GP는 반응하는 즉시 뗀다	열에 심해지고 찬물에 누그러지면 괴사 직전의 비가역성 치수염(irreversible pulpitis)
전기치수검사EPT	치수 감각 (Aδ가 먼저)	격리·건조 → 건전한 법랑질에 전도 매개체(치약)를 바르고 팁을 댄다. 금속 수복물과 치은은 피한다	반응이 있는지 없는지만 말해 준다. 숫자로 염증 정도를 판단하지 않는다
와동형성검사test cavity	치수 감각	마취 없이 상아질을 깎아 본다	다른 검사로 결론이 안 날 때 쓰는 마지막 수단 (예: 전장관 치아)
마취검사anesthetic test	아픈 치아가 어디인가	의심 부위의 가장 뒤쪽 치아부터 앞쪽으로 하나씩 침윤마취(또는 치주인대마취)한다. 상악에서 통증이 남으면 하악도 같은 방법으로. 치주인대마취(PDL injection)는 이웃 치아까지 마취될 수 있어 치아보다 악궁을 가리는 데 더 쓸모 있다 (Cohen) 감수	연관통(referred pain)·방사통 때문에 원인 치아나 악궁을 짚지 못할 때
타진검사percussion test	치근단 치주인대(periodontal ligament)의 염증	치아 장축 방향과 옆 방향으로 두드린다	치수 생활력 검사가 아니다. 생활치여도 교합외상이나 치주염이 있으면 양성이다. 금속성 고음은 함입(intrusion)·측방탈구(lateral luxation)·골유착
촉진검사palpation	염증이 피질골(cortical bone) 밖으로 퍼졌는지	근단 부위 점막을 손가락으로 누른다	압통, 부종, 파동성(fluctuation)을 본다. 파동이 있으면 고름이 고인 것이라 절개·배농(incision and drainage) 대상이다
동요도검사mobility test	치주 지지	단단한 기구 손잡이 두 개로 협설로 민다. 손가락은 오차가 난다	아탈구(subluxation)·정출(extrusion)에서 늘고, 함입·측방탈구에서는 없다
교합검사bite test	균열, 치근단 염증	Tooth Slooth 같은 기구로 교두를 하나씩 물린다	균열치(cracked tooth)는 물었다 뗄 때 아프다
투조검사transillumination	균열선	강한 빛을 비춘다	균열선에서 빛이 막혀 밝기가 갈린다. 전치 인접면 우식(proximal caries)도 찾는다
치주 탐침	치주낭의 모양	치아 둘레를 걸어 가며 잰다	좁고 깊은 고립성 치주낭은 수직치근파절(vertical root fracture)이나 치수에서 온 배농로(sinus tract)를 뜻한다
방사선	치근단 골, 근관 석회화, 근첨 완성	평행촬영(paralleling technique)에 각도를 바꿔 한 장 더. 혀쪽 구조는 관구를 옮긴 방향으로 움직인다(SLOB)	초기 급성 병소는 정상이거나 치주인대강(PDL space)만 넓어 보인다. 해면골에만 있는 병소는 잘 보이지 않고, 피질골(해면골과 피질골의 경계)까지 녹아야 투과상이 보인다 (Bender와 Seltzer)
혈류검사	진짜 생활력 (혈류)	레이저 도플러 유량측정(laser Doppler flowmetry), 펄스 옥시메트리	외상 직후처럼 감각검사를 믿기 어려울 때

함정 찬 것, 열, 전기는 모두 감각신경의 반응을 보는 치수감각검사(pulp sensibility test)다. 치수가 살아 있는지는 혈류로 정해지고, 혈류를 보는 것이 치수생활력검사(pulp vitality test)다. 그래서 외상 직후의 치아는 살아 있어도 반응이 없을 수 있다.

암기 대조치를 먼저 → 의심 치아. 마취검사는 뒤에서 앞으로. 마지막 수단은 와동형성검사.

전기치수검사가 틀리는 경우

원인	오류	왜
액화괴사liquefaction necrosis	위양성	근관 속 전도성 액체가 전류를 치주인대로 흘려 보낸다
전류 누설	위양성	침, 치은, 이웃 치아, 금속 수복물에 닿는다. 철저히 격리·건조한다
다근치의 부분 괴사	위양성	근관 하나만 살아 있어도 반응한다
불안한 환자	위양성	기대만으로 반응한다
미성숙 영구치immature permanent tooth	위음성(false negative)	Raschkow 신경총이 아직 덜 자라 역치가 높다. 유치도 믿기 어렵다 (협조와 신경 발달)
외상 직후	위음성	신경 전도가 잠시 끊긴다. 시간을 두고 다시 검사한다
치수강 석회화, 나이 든 치아pulp cavity	위음성	신경이 적고 치수강이 좁다
두꺼운 이장재, 수복물liner	위음성	전기가 통하지 않는다
진통제, 술, 마취	위음성	감각이 둔해진다
접촉 불량, 매개체 없음	위음성	전류가 치아에 들어가지 않는다

5.5 치수 진단

치수 진단은 자극을 뗀 뒤 통증이 남는가와 자극 없이도 아픈가 두 가지로 가른다. 남거나 저절로 아프면 비가역성이다.

AAE 치수 진단

진단	자발통	찬 자극	자극을 뗀 뒤	타진	처치
정상 치수	없음	가볍게 반응	곧 사라진다	정상	없음
가역성 치수염reversible pulpitis	없음	날카롭고 예민하다	곧 사라진다	정상	원인 제거 (우식 제거, 수복, 탈감작). 정상으로 돌아올 수 있다
증상성 비가역성 치수염symptomatic irreversible pulpitis	있음 (야간통, 연관통)	심하다. 열에 더 아프고 찬물에 누그러지기도 한다	남는다 (lingering, 수십 초 이상)	대개 정상. 양성이면 치근단으로 번진 것	치수절제(pulpectomy) → 근관치료
무증상 비가역성 치수염asymptomatic irreversible pulpitis	없음	정상일 수 있다	–	정상	깊은 우식으로 노출이 예상되는 경우. 근관치료
치수괴사pulp necrosis	없음 (치근단 증상은 있을 수 있다)	무반응	–	다양	근관치료
이미 근관치료한 치아	–	–	–	–	재치료나 수술
근관치료를 시작한 치아	–	–	–	–	치수절제·치수절단(pulpotomy)만 해 둔 상태. 근관치료를 이어 간다

암기 가역성은 자극이 있어야 아프고, 떼면 끝난다. 비가역성은 자극 없이도 아프거나(자발통), 떼도 남는다(지속통). 밤에 더 아프다.

함정 만성 증식성 치수염(chronic hyperplastic pulpitis)은 혈류가 풍부한 미성숙 영구치(immature permanent tooth)나 유치의 넓은 우식와동에서 치수 육아조직(granulation tissue)이 밖으로 자라 나온 것이다. 치수 폴립이라고도 한다. 붉고, 표면이 상피로 덮이기도 한다. 감별 대상은 치간유두(interdental papilla)에서 자라 들어온 치은 폴립(gingival polyp)이다. 줄기가 치수강(pulp cavity)에서 나오는지 치은에서 나오는지 본다.

5.6 치근단 진단과 투과상 감별 최고 빈출

치근단 진단은 종창과 누공(sinus tract)과 방사선 투과상으로 가른다. 아프고 붓지 않았으면 치근단치주염(apical periodontitis), 부었으면 급성 농양, 누공이 있으면 만성 농양이다.

AAE 치근단 진단

진단	치수	타진·저작통	종창	누공	방사선	처치
정상 치근단 조직	–	없음	없음	없음	치조백선(lamina dura)이 이어지고 치주인대강(PDL space)이 고르다	–
증상성 치근단치주염symptomatic apical periodontitis	괴사가 흔하지만 생활치일 수도 있다	심하고 원인 치아를 정확히 짚는다 (치아가 솟은 느낌)	없음	없음	정상이거나 치주인대강 비후	괴사면 근관치료. 생활치(vital tooth)에서 외상성 교합(traumatic occlusion)·교정력(orthodontic force)이 원인이면 교합조정(occlusal adjustment)
무증상 치근단치주염asymptomatic apical periodontitis	괴사	없거나 경미	없음	없음	치근단 투과상	근관치료
급성 치근단농양acute apical abscess	괴사	심함	있음 (빠르게 붓고 전신 증상이 올 수 있다)	없음	초기에는 정상이거나 치주인대강만 넓다	배농(근관으로, 안 되면 절개) + 근관치료
만성 치근단농양chronic apical abscess	괴사	경미하거나 없음	없음	있음 (때때로 고름이 나온다)	투과상	근관치료. 누공은 저절로 닫힌다 (누공 절제는 필요 없다)
응축성 골염condensing osteitis	염증 치수나 괴사	다양	없음	없음	근단 주위 불투과상 (반응성 골경화)	원인 치아 처치

누공의 원인 치아는 GP 콘을 누공에 넣고 방사선 사진을 찍어 찾는다.

함정 괴사 + 심한 타진통인데 종창이 없으면 증상성 치근단치주염, 종창이 있으면 급성 치근단농양이다. 만성 농양이 덜 아픈 이유는 누공으로 고름이 빠져 압력이 낮기 때문이다.

암기 치수에는 고유감각(proprioception)이 없지만 치주인대(periodontal ligament)에는 기계수용기(mechanoreceptor)가 많다. 그래서 치수염은 어느 치아인지 모호하고(연관통), 치근단치주염은 정확히 짚는다.

치근단 투과상 감별

병소	치수	조직	방사선	처치
치근단육아종periapical granuloma	괴사	육아조직(granulation tissue) (림프구, 형질세포, 대식세포, 모세혈관, 섬유모세포). 상피가 있어도 불완전한 상피삭	치조백선이 끊긴 투과상. 낭과 구별할 수 없다	비외과적 근관치료
치근단낭radicular cyst	괴사 (감각검사 음성)	대표적인 염증성 치성낭. 중층편평상피(stratified squamous epithelium) 이장 (Malassez 기원), 콜레스테롤 열(cholesterol cleft). 근관과 떨어진 진성낭(true cyst), 근관과 이어진 주머니낭(pocket cyst)	경계가 피질골(cortical bone)처럼 또렷한 둥근 투과상인 경우가 많다. 크면 이웃 치근을 민다	먼저 비외과적 근관치료. 낫지 않는 진성낭이나 아주 큰 병소는 치근단수술(apical surgery)
치근단 반흔apical scar	근관치료한 치아	골 대신 치밀한 섬유결합조직으로 나았다. 수술 뒤, 협설 피질골이 둘 다 뚫렸던 경우	투과상이 크기 변화 없이 남는다	증상이 없으면 경과관찰
치근단 백악질이형성증periapical cemento-osseous dysplasia	생활치	골·백악질(cementum) 비슷한 조직의 반응성 증식	투과 → 섞임 → 불투과로 변한다. 하악 전치, 중년 여성	경과관찰. 근관치료를 하지 않는다
정상 해부구조 (이공, 절치관)mental foramen · incisive canal	생활치	–	각도를 바꾸면 근단에서 떨어져 움직이고, 치조백선이 이어진다	처치하지 않는다

함정 육아종(granuloma)과 낭은 방사선으로 가를 수 없다. 확진은 조직검사이고, 첫 치료는 둘 다 비외과적 근관치료다. 투과상이 보이면 먼저 치수가 살아 있는지 확인한다. 살아 있으면 근관치료 대상이 아니다.

5.7 치근흡수 빈출

흡수는 무엇이 살아 있고 무엇이 죽었는지로 나눈다. 내흡수(internal resorption)는 살아 있는 염증 치수가, 염증성 외흡수(inflammatory external resorption)는 죽은 치수의 세균이, 대체성 흡수(replacement resorption)는 죽은 치주인대(periodontal ligament)가 원인이다. 앞의 둘은 근관치료로 멈추고, 대체성 흡수는 멈추지 않는다.

치근흡수 다섯 가지

흡수	원인	임상	방사선	처치
내흡수internal resorption	살아 있는 염증 치수 + 전상아질(predentin)·상아모세포층(odontoblastic layer)이 없어짐 (외상, 만성 치수염)	치관부에 분홍 반점(pink spot)	근관과 이어진 매끄럽고 대칭적인 둥근 확장. 원래 근관 윤곽이 끊긴다. 각도를 바꿔도 근관 가운데에 있다	근관치료(수산화칼슘 첩약)로 혈류를 끊으면 멈춘다
염증성 외흡수inflammatory external resorption	괴사·감염 치수 + 치근면 백악질(cementum) 손상 (외상 뒤)	–	치근면과 이웃 골에 함께 투과상 (사발 모양)	근관치료(수산화칼슘)로 멈출 수 있다
대체성 흡수 (골유착)replacement resorption	치주인대가 넓게 죽음 (구외 건조 60분 넘음, 함입)	금속성 타진음, 동요 없음, 성장기에는 저위교합(infraocclusion)	치주인대강(PDL space)이 사라지고 치근이 골로 바뀐다	근관치료로 멈추지 않는다. 경과관찰, 성장기면 치관 제거술(decoronation)
침습성 치경부 흡수invasive cervical resorption	치경부 백악질 결손 (교정, 외상, 내부 미백, 치주치료)	분홍 반점이 생길 수 있다. 치수 감각은 오래 정상이다	불규칙한 투과상. 원래 근관 윤곽이 병소 위로 비쳐 보인다. 각도를 바꾸면 움직인다	육아조직(granulation tissue)을 긁어내고(90% 트리클로로아세트산) 수복. 많이 진행했으면 발치
일과성 표면흡수transient surface resorption	작은 국소 손상	증상 없음	보통 보이지 않는다	필요 없다 (저절로 낫는다)

내흡수와 외흡수 가르기

	내흡수internal resorption	외흡수 (침습성 치경부 흡수 포함)external resorption · invasive cervical resorption
근관 윤곽	병소 안에서 끊긴다 (근관 자체가 부푼다)	병소 위로 그대로 보인다
각도를 바꾸면	근관 가운데에 머문다	근관에서 벗어나 움직인다
경계	매끄럽고 대칭적	불규칙
치수 감각	대개 양성 (진행 중이면 살아 있다)	침습성 치경부 흡수는 오래 정상

함정 분홍 반점은 내흡수의 상징이지만 침습성 치경부 흡수에서도 나온다. 가르는 것은 방사선이다. 그리고 내흡수는 치수가 살아 있어야 진행한다. 치수가 완전히 괴사하면 혈류가 끊겨 멈춘다.

암기 내흡수는 둘로 나눈다. 염증성 내흡수는 투과상만 보이고, 대체성(화생성) 내흡수는 골 비슷한 경조직이 들어차 투과와 불투과가 섞인다.

5.8 생활치수치료와 복조재 빈출

치수가 살아 있고 염증이 얕으면 치수를 살린다. 덮는 재료는 수산화칼슘에서 칼슘실리케이트 시멘트(MTA, Biodentine)로 옮겨 왔다. 시험은 술식의 적응증과 재료의 성분·장단점을 묻는다.

생활치수치료 술식

술식	적응증	요점
간접 치수복조indirect pulp capping	깊은 우식, 노출 없음, 가역성 치수염(reversible pulpitis)	치수에 가까운 우식 상아질을 일부 남기고 덮는다 (수산화칼슘, 글라스아이오노머, 칼슘실리케이트)
직접 치수복조direct pulp capping	건강한 치수가 작게 노출. 기계적 노출이 우식 노출보다 예후가 좋다	NaOCl 솜으로 지혈 → MTA·Biodentine(또는 수산화칼슘) → 새지 않게 수복
부분 치수절단 (Cvek)partial pulpotomy	외상으로 노출된 영구치(특히 미성숙치)의 복잡 치관파절(complicated crown fracture)	노출부 치수를 2–3 mm만 걷어 내고 덮는다. 노출 크기나 시간과 상관없이 예후가 좋다
치수절단pulpotomy	염증이 치관부 치수에 머물고 치근부 치수는 살아 있음	치관부 치수 제거 → 생리식염수에 적신 멸균 솜으로 눌러 지혈 → 수산화칼슘·MTA. 몇 분(약 5분)이 지나도 피가 멎지 않으면 염증이 치근부까지 간 것이다. 포르모크레졸은 영구치에 권하지 않는다
치수절제pulpectomy	비가역성 치수염(irreversible pulpitis)	치수를 모두 걷어 낸다 → 근관치료. 최신 AAE·ESE 입장은 성숙치의 증상성 비가역성 치수염(symptomatic irreversible pulpitis)에도 치수절단을 대안으로 인정한다 (시험의 기본 답은 치수절제다)

복조재 비교

	수산화칼슘	MTA	Biodentine
성분	Ca(OH)₂	규산삼칼슘(tricalcium silicate)·규산이칼슘(dicalcium silicate), 알루민산삼칼슘(tricalcium aluminate), 불투과제 산화비스무트(bismuth oxide), 석고	규산삼칼슘 + 탄산칼슘, 불투과제 산화지르코늄(zirconium oxide)
경화	굳지 않는 것도 있다	물이 있어야 굳는다. 수화 → C-S-H 겔(규산칼슘 수화물) + Ca(OH)₂. 오래 걸린다 (몇 시간)	빠르다 (약 12분)
밀폐·생체적합성biocompatibility	밀폐가 약하고 녹는다	밀폐와 생체적합성이 우수, 미세누출(microleakage)이 적다	우수하다
상아질교dentin bridge	터널형 결손이 많다	두껍고 고르다	고르다
단점	녹는다. 오래 두면 치근이 약해진다	치아 변색(산화비스무트), 비싸다, 다루기 어렵다	방사선 불투과성이 낮다

암기 MTA의 쓰임은 치수복조(pulp capping), 치수절단, 천공(perforation) 수리, 역충전(root-end filling), 근단 장벽(apical plug), 재생근관치료(REP)의 위 밀폐다. 장점은 늘 같은 말이다. 밀폐와 생체적합성, 그리고 물속에서도 굳는다.

참고 수산화칼슘이 치수에 닿으면 강알칼리(pH 약 12.5) 때문에 표층에 응고괴사층이 생기고, 그 아래에서 상아모세포양 세포(odontoblast-like cell)가 분화해 상아질교를 만든다. 근관 첩약으로서의 수산화칼슘은 6장에 있다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
반응상아질 vs 수복상아질reactionary dentin · reparative dentin	원래 상아모세포(odontoblast)가 살아서 만들면 반응, 죽은 뒤 새 세포가 만들면 수복
일차 vs 이차상아질secondary dentin	치근 완성 전이면 일차, 후면 이차
Aδ vs C 섬유	유수·빠름·날카로움·가역성 vs 무수·느림·둔함·비가역성
sensibility vs vitality	신경 반응 (냉·열·EPT) vs 혈류 (레이저 도플러, 펄스 옥시메트리)
EPT 위양성 vs 위음성false positive · false negative	액화괴사(liquefaction necrosis)·누설·다근치 vs 미성숙치·외상 직후·석회화·두꺼운 수복물
증상성 치근단치주염 vs 급성 치근단농양symptomatic apical periodontitis · acute apical abscess	종창이 없으면 치근단치주염(apical periodontitis), 있으면 농양
급성 vs 만성 치근단농양chronic apical abscess	종창·심한 통증 vs 누공(sinus tract)·경미한 증상
치근단낭 vs 육아종radicular cyst · granuloma	방사선으로는 못 가른다. 상피 이장이 있으면 낭 (조직검사)
치근단 반흔 vs 치료 실패apical scar	크기가 그대로이고 증상이 없으면 반흔(scar)
내흡수 vs 외흡수internal resorption · external resorption	근관 윤곽이 끊기고 각도를 바꿔도 가운데면 내흡수
만성 증식성 치수염 vs 치은 폴립chronic hyperplastic pulpitis · gingival polyp	줄기가 치수강(pulp cavity)에서 나오면 치수 폴립

확인 문제

정상 치수에서 가장 많은 세포는?
섬유모세포
치근단낭 이장상피의 기원은?
Malassez 상피잔사 (헤르트비히 상피근초의 잔재)
치수 교원질의 특징은?
제3형 비율이 높다 (제1형 약 55%, 제3형 약 45%)
실활치가 만들 수 없는 상아질은?
삼차상아질 (반응·수복상아질)
찬 바람이 상아질에 닿으면 세관액은 어느 쪽으로 흐르나?
바깥쪽
EPT에 먼저 반응하는 신경은?
Aδ 섬유 (역치가 낮다)
액화괴사 치아의 EPT 오류는?
위양성
외상 직후 치아의 EPT 오류는?
위음성 (시간을 두고 재검사)
타진검사가 보는 조직은?
치근단 치주인대
자극을 뗀 뒤 통증이 30초 넘게 남는다. 진단은?
증상성 비가역성 치수염
괴사 치아, 심한 타진통, 종창 없음. 진단은?
증상성 치근단치주염
만성 치근단농양의 누공은 어떻게 없애나?
근관치료 (누공은 저절로 닫힘)
생활치 근단의 투과상, 중년 여성의 하악 전치. 처치는?
경과관찰 (치근단 백악질이형성증)
근관치료로 멈추지 않는 흡수는?
대체성 흡수 (골유착)
MTA로 덮은 치아가 회색으로 변하는 이유는?
산화비스무트

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감수 목록

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5.4 치수·치근단 진단검사 — 카드는 마취액이 뒤쪽으로 퍼진다는 이유로 가장 앞쪽 치아부터라고 적었다. 국내 교재의 순서 확인