4장 간접수복·심미

간접수복은 인상을 떠서 입 밖에서 만든 수복물을 붙이는 방법이다. 재료마다 와동 모양이 다르다. 금은 늘어나므로 사면(bevel)을 주고 변연을 문질러 붙이고, 도재(porcelain)는 깨지기 쉬우므로 사면 없이 두껍게 만들고 레진으로 붙인다.

이 장의 뒤쪽은 심미다. 전치의 길이와 치은선의 기준, 색을 고를 때 생기는 착시(대비), 그리고 미백제의 종류와 농도가 시험에 나온다.

아말감 와동과 교두피개(cusp coverage)의 기본은 2장, 실란과 레진시멘트의 화학은 3장에 있다. 근관치료한 치아의 포스트·코어와 페룰은 6장 근관치료 후 수복에 모았다. 색조를 고르는 조건(광원, 배경, 탭 고르기)은 치과보철학 2장에서 이어진다.

4.1 금 인레이와 온레이 최고 빈출

주조(casting) 금은 늘어나는 성질(전연성)이 있어서, 변연에 사면(bevel)을 주고 붙인 뒤 문지르면 치아에 밀착된다. 와동 벽은 수복물이 들어가도록 약간 벌리되 빠지지 않을 만큼만 벌린다. 교두가 약하면 덮는다(온레이).

적응증과 금기

구분	내용
적응증	접촉점과 인접면 외형을 정밀하게 만들어야 할 때 (이웃 치아와 간격이 넓다), 변연이 치은연하라 방습이 어려울 때, 교두를 덮어 보호해야 할 때
금기	우식 활성이 높은 환자, 곧 빠질 유치, 치수강(pulp cavity)이 큰 미성숙 영구치(immature permanent tooth)

인레이 와동

항목	원칙
벽의 경사	교합면 쪽으로 벽마다 2–5° 벌린다 (마주 보는 두 벽 사이 4–10°). 언더컷이 없어야 들어간다
유지	마주 보는 벽이 길수록 유지가 크다. 외형을 협측구·설측구로 늘리면 유지가 는다
외형	변연은 건전 치질에. 법랑질 1/3 이내의 얕은 열구(fissure)는 법랑질성형술(enameloplasty)로 다듬고, 얕은 우식구는 변연에 넓은 사면을 주어 외형 안에 넣는다
변연 사면bevel	와동 변연에 사면을 준다. 금을 문질러 붙여 틈을 줄이고, 약한 법랑질 변연을 덮는다
인접면	협설 벽을 플레어로 펼쳐 변연을 닦기 쉬운 곳에 둔다. 치은 변연의 사면은 협설 플레어와 매끄럽게 이어지게 한다
심미	상악 제1소구치 근심협측은 금이 보이지 않게 플레어를 최소로

교두피개 (온레이)

항목	원칙
언제 덮나	와동이 중심구(central groove)에서 교두정까지 거리의 1/2을 넘으면 고려하고, 2/3를 넘으면 덮는다. 교두정 사이 폭으로 말하면 1/3 이하는 인레이로 된다
언제 깎나	외형을 만드는 초기에 교두부터 낮춘다. 시야가 열리고 깊이를 맞추기 쉽다
얼마나 깎나	금은 기능교두(functional cusp) 약 1.5 mm, 비기능교두(nonfunctional cusp) 약 1 mm
기능교두 경사functional cusp	기능교두(상악 설측, 하악 협측)의 바깥 경사면을 넓게 깎아 금의 두께를 확보한다
역사면counterbevel	덮은 교두의 바깥 변연에 사면을 주어 금속 변연각이 약 30°가 되게 한다. 금이 치질을 감싸 보호한다. 상악 소구치 협측 교두(그리고 상악 제1대구치 근심협측 교두)는 웃을 때 보이므로 생략한다
유지 보강	교두를 낮추면 벽이 짧아져 유지가 준다 → 구, 슬롯, 칼라, 스커트
슬롯 · 구	건전 상아질 안에, 삽입로(path of insertion)와 나란히 (테이퍼 피셔 버 #169L, #170). MO·DO처럼 한쪽 인접면만 있으면 반대쪽 치수벽(pulpal wall)에 슬롯
칼라	덮은 교두의 협설면에 숄더를 만들어 치관을 띠처럼 감싼다. 유지와 파절 저항이 는다
스커트	선각(line angle)을 감싸도록 변연을 늘린다. 임상 치관(clinical crown)이 짧은 치아에서 유지와 저항을 높인다

마무리와 교합

항목	원칙
변연 마무리 방향	버를 금에서 치아 쪽으로 돌린다. 금이 늘어나 치질에 붙는다 (반대로 돌리면 들뜬다)
어디서	접근하기 쉬운 교합면 변연은 입안에서, 인접면은 모형에서 미리 다듬는다
화이트 스톤	저속, 물을 뿌리며 (열)
버니싱	시멘트가 굳기 전에 변연을 문질러 붙인다
최종 교합 조정	시멘트가 다 굳은 뒤
중심교합centric occlusion	대합치 교두정이 편평한 와 바닥에 점접촉(point contact)하게 (경사면에 닿으면 옆으로 미는 힘이 생긴다)
비작업측 간섭nonworking interference	상악 설측 교두와 하악 협측 교두(둘 다 기능교두)의 안쪽 경사면 사이에서 생긴다

함정 벽의 방향이 아말감과 반대다. 아말감 와동의 협설 벽은 교합면 쪽으로 모은다(수렴, 기계적 유지). 금 인레이 와동의 벽은 교합면 쪽으로 벌린다(벽마다 2–5°, 삽입로). 변연도 아말감은 90° 맞댐(butt joint), 금은 사면이다.

4.2 임시수복과 합착 시멘트

수복물을 만드는 동안 임시수복물이 치수를 보호하고 치아가 움직이지 않게 잡아 둔다. 완성된 수복물은 시멘트로 붙인다. 시멘트는 기계적으로 물리는 것(인산아연), 화학적으로 붙는 것(폴리카복실레이트, 글라스아이오노머), 미세기계적으로 접착하는 것(레진시멘트, 기능성 단량체가 있으면 화학 결합도)으로 나뉜다.

임시수복

항목	원칙
치수 보호	자극이 적고 생체친화적이어야 한다. 열과 화학 자극을 막는다
위치 유지	인접면 접촉과 교합 접촉을 만들어 대합치 정출(extrusion)과 인접치 이동을 막는다
레진 임시수복물의 유지	spot etching: 법랑질의 좁은 부위만 산부식한다. 상아질 전체에 접착하면 나중에 떼지 못한다
임시 시멘트	나중에 레진으로 붙일 치아에는 유지놀이 없는 임시 시멘트 (유지놀은 레진 중합을 막는다)

임시수복물 재료(PMMA, Bis-acryl)의 비교와 직접법의 요령은 치과보철학 2장 임시보철물에 있다.

합착 시멘트 비교

시멘트	붙는 방식	장점	단점
인산아연	기계적 감입	오래 써 온 기준, 피막이 얇다	막 섞었을 때 pH 1–2로 산성 → 깊은 와동은 이장 필요. 화학 접착이 없다. 기저재(base)로 쓸 때는 가루를 더 넣어 단단하고 덜 산성으로
폴리카복실레이트	치질 칼슘과 화학 결합	치수 자극이 적다	압축강도(compressive strength)가 낮다
글라스아이오노머	화학 결합	불소 방출	초기에 물에 약하다
레진강화형 글라스아이오노머RMGI	화학 결합	강하고 다루기 쉽다	흡습 팽창(hygroscopic expansion) → 전부도재관(all-ceramic crown)·포스트에는 쓰지 않는다
레진시멘트	미세기계적 접착 (혼성층, 산부식 면)	가장 강하고 녹지 않는다	술식이 예민하다 (3장)

함정 시적할 때 교합을 맞췄어도, 시멘트 두께와 누르는 압력 때문에 수복물이 살짝 뜰 수 있다. 붙인 뒤 교합을 다시 확인한다.

4.3 도재 인레이와 CAD-CAM 빈출

도재(porcelain)는 색이 변하지 않고 치아와 비슷하지만 깨지기 쉽다. 그래서 와동을 금과 반대로 만든다. 사면(bevel)을 주지 않고, 모서리를 둥글게 하고, 충분한 두께를 확보하고, 레진으로 붙여 치아와 한 몸으로 만든다.

금 인레이와 도재 인레이의 와동 비교

	금 인레이	도재 인레이porcelain
변연	사면 (금을 문질러 붙인다)	90° 맞댐(butt joint). 사면을 주면 얇은 도재 변연이 깨진다
내부 선각line angle	날카로워도 된다	둥글게 (응력, 스캔과 밀링의 정밀도)
벽의 경사	벽마다 2–5°	더 크게 (벽마다 약 6–8°, CAD-CAM은 교재에 따라 10–12°까지) 감수
두께	얇아도 된다	최소 1.5–2 mm. 교두를 덮으면 기능·비기능교두(nonfunctional cusp) 모두 1.5–2 mm
외형	유지구(retention groove), 슬롯 같은 부가 형태	단순하고 부드러운 곡선. 언더컷과 유지구를 두지 않는다
유지	기계적 (경사와 벽 길이)	접착 (레진시멘트)

도재의 성질

성질	내용
장점	색 안정성과 화학적 안정성, 치아와 비슷한 열팽창계수(coefficient of thermal expansion), 치은에 자극이 적다 (매끈해 치태가 덜 붙는다)
단점	취성(brittleness), 대합치 법랑질 마모
내면 처리	유리 세라믹(glass ceramic)인 장석계(feldspathic)는 불산(hydrofluoric acid) + 실란, 알루미나·지르코니아(다결정)는 불산이 듣지 않아 샌드블라스팅 (3장 표)

함정 붙이기 전의 도재 인레이는 지지가 없어 약하다. 시적할 때 세게 물게 하거나 교합을 깎아 맞추면 깨진다. 시적(try-in) 때는 적합만 보고, 교합은 레진시멘트로 붙인 뒤 조정한다. 복합레진 인레이도 같다.

광학 스캐너와 CAD-CAM

항목	내용
원리	빛을 비추는 비접촉 방식. 빠르고, 치아나 모형을 긁지 않는다
방해하는 것	침과 피가 빛을 반사·굴절시켜 정밀도가 떨어진다 → 철저한 방습과 지혈
변연 위치	치은연상이 가장 정확하다
와동 모양	복잡하고 각진 모양은 밀링 버가 따라가지 못해 내면 틈이 커진다

4.4 복합레진 인레이

복합레진 인레이는 입 밖에서 굳히므로 중합수축(polymerization shrinkage)이 얇은 시멘트층에서만 생긴다. 입 밖에서 열이나 압력으로 한 번 더 굳히면 전환율이 올라 더 단단해진다.

항목	내용
중합수축polymerization shrinkage	본체는 입 밖에서 줄어들고, 입안에서는 시멘트층만 수축한다
2차 중합	열·압력으로 전환율을 높여 내마모성(wear resistance)과 압축강도(compressive strength)가 좋아진다
도재와 비교porcelain	덜 깨진다 (시적·조정할 때 안전하다). 대합치 법랑질을 덜 닳게 한다. 입안에서 레진을 덧붙여 고칠 수 있다
단점	삽입로(path of insertion)와 두께 때문에 직접 복합레진보다 더 깎는다
내면 처리	50 µm 산화알루미늄(aluminum oxide) 샌드블라스팅 → 실란. 불산(hydrofluoric acid)은 효과가 적다
붙이기	빛이 덜 닿으므로 이중중합형(dual-cure) 레진시멘트
교합 조정	붙이기 전에는 지지가 없어 깨질 수 있다 → 붙인 뒤에 조정한다
장점	모형에서 만드므로 인접면 접촉과 해부학적 형태를 정확하게 재현한다

4.5 도재 라미네이트

도재(porcelain) 라미네이트는 전치 순면에 얇은 도재를 붙이는 수복이다. 법랑질에 붙어야 오래간다. 그래서 삭제를 법랑질 안에서 끝낸다.

항목	내용
적응증	정중이개(diastema) 닫기, 왜소 측절치(peg lateral), 변색, 가벼운 배열·형태 이상
금기	이갈이(bruxism), 이악물기(clenching), 절단교합(edge-to-edge bite), 반대교합(crossbite) (도재는 인장·전단에 약하다), 국소의치 지대치(abutment) (레스트와 클래스프가 큰 힘을 준다), 남은 법랑질이 부족할 때
가장 잘 붙는 면	법랑질. 삭제를 법랑질 안에 머물게 한다
절단연 디자인	창문형(절단연을 남긴다), 맞댐형(절단연을 1–1.5 mm 수평으로 깎는다), 절단피개형(설측으로 감싼다)
정중이개를 닫을 때diastema	인접면 삭제선을 접촉부를 지나 설측으로 늘린다. 변연이 순측에서 보이지 않고 치간부가 자연스럽게 나온다
치아 처리	불소가 없는 퍼미스로 닦고 → 인산으로 법랑질 산부식(acid etching)
도재 처리porcelain	불산(hydrofluoric acid) → 실란
시멘트	광중합형 레진시멘트 (화학중합의 3차 아민이 없어 색이 잘 변하지 않는다)

함정 산을 바꾸면 안 된다. 치아 쪽은 인산, 도재 쪽은 불산이다. 인산은 도재의 유리 기질을 녹이지 못하고, 불산은 치아를 상하게 한다.

4.6 전치부 심미와 색

전치 수복은 크기와 비율, 치은선, 그리고 색이 맞아야 한다. 색은 눈이 속는 현상(대비, 색순응)이 많아서, 색을 고르는 조건을 지키는 것이 시험 포인트다.

전치부 형태의 기준

항목	기준
측절치 길이	중절치보다 약 1–1.5 mm 짧다 (절단연이 그만큼 위에 있다)
치은 정점gingival zenith	중절치와 견치는 치아 장축보다 원심에, 측절치는 대개 가운데. 측절치 치은선은 중절치와 견치를 이은 선보다 약 1 mm 아래(치관 쪽)
치축	장축의 치경 쪽이 원심으로, 절단 쪽이 정중선으로 기운다. 이 원심 경사는 중절치에서 거의 없고(거의 수직) 측절치, 견치로 갈수록 커진다
쉴 때 보이는 절치	젊은 성인은 상악 중절치가 윗입술 아래로 약 2–3 mm 보인다. 나이가 들면 상악은 덜, 하악은 더 보인다
정면에서 보이는 폭	중절치 : 측절치 : 견치가 대략 황금비(golden proportion)로 1.618 : 1 : 0.618이다. 실제 치열과는 잘 맞지 않는 경우가 많아 설계의 출발점으로 쓴다
맹출 시기	상악 중절치 7–8세, 측절치 8–9세

젊은 치아와 나이 든 치아

	젊은 치아	나이 든 치아
절단연	절단결절(mamelon)이 있고 둥글다	닳아서 평평하고, 절단우각이 각지다
표면	주파조(perikymata)와 발육구(developmental groove)가 뚜렷하다	닳아서 매끄럽고 평평하다
법랑질과 색	법랑질이 두껍고 불투명해 밝다. 절단연이 반투명하다	법랑질이 얇아지고 더 투명해져 상아질 색이 비친다. 명도(value)는 낮고 채도(chroma)는 높아(더 노랗다) 어두워 보인다. 절단연은 닳아서 반투명한 부분이 줄어든다 감수

색의 세 속성

속성	뜻	메모
색상hue	색의 종류 (빨강, 노랑)	Vita 셰이드 가이드의 A·B·C·D 무리
명도value	밝기	색 맞추기에서 가장 중요하다
채도chroma	색의 짙기	같은 색상 안의 숫자

색을 고를 때 생기는 착시

현상	내용	대책
계시대비successive contrast	앞서 본 색의 보색 잔상이 다음 색을 바꿔 보이게 한다	5초 안에 보고, 사이사이 중성 회색을 본다
면적대비area contrast	면적이 넓으면 더 밝고 진해 보인다. 작은 셰이드 탭으로 고른 색이 실제 수복물에서는 더 밝고 진하게 보인다	–
명암대비value contrast	배경이 어두우면 대상이 더 밝아 보인다. 어두운 입안의 보철물은 밝은 석고 모형 위보다 밝아 보인다	중간 밝기의 회색 배경에서 본다
색상대비hue contrast	옆의 색 때문에 그 보색 쪽으로 보인다	짙은 립스틱, 색 있는 턱받이·옷을 치운다
색순응chromatic adaptation	한 색을 오래 보면 그 색에 눈이 둔해진다	짧게 보고, 눈이 피로하면 회색이나 연청색을 본다
조건등색metamerism	한 조명에서는 같아 보이던 두 색이 다른 조명에서 달라진다	여러 조명에서 확인한다

함정 색은 러버댐을 걸기 전, 치아를 깎기 전에 고른다. 치아가 마르면 법랑질이 덜 투명해져 더 밝게 보인다. 자연광이나 색온도를 맞춘 조명에서, 빠르게 고른다. 광원과 탭 고르기의 세부는 치과보철학 2장에 있다.

4.7 치아미백 빈출

미백의 활성 성분은 과산화수소(hydrogen peroxide)다. 과산화수소가 라디칼로 깨지면서 착색 물질의 이중결합을 산화시킨다. 생활치(vital tooth)는 밖에서(자가·전문가 미백), 실활치(nonvital tooth)는 치수강(pulp cavity) 안에 약제를 넣어 두는 walking bleach로 한다.

미백법 비교

미백법	약제	요점
자가미백 (생활치)home bleaching · vital tooth	10–15% 과산화요소(carbamide peroxide) 겔, 맞춤 트레이	10% 과산화요소 ≈ 3.35% 과산화수소 + 6.65% 요소. 요소는 암모니아와 이산화탄소로 깨져 입안 pH를 올린다
전문가 미백 (생활치)in-office bleaching · vital tooth	30–35% 과산화수소	치은 보호막을 먼저 바른다
실활치 미백walking bleach	과붕산나트륨(sodium perborate) + 증류수나 생리식염수	근관충전 뒤 치수강에 넣고 가봉한다. 일주일 간격으로 바꾼다

함정 과산화요소의 농도는 과산화수소의 농도가 아니다. 과산화요소의 약 1/3이 과산화수소가 된다. 10% 과산화요소는 약 3.35%, 15%는 약 5% 과산화수소를 낸다. 그래서 자가미백(10–15% 과산화요소)은 전문가 미백(30–35% 과산화수소)보다 훨씬 약하다.

실활치 미백의 요령

항목	원칙
근관충전재	백악법랑경계(CEJ) 아래로 걷어 내고 그 위를 글라스아이오노머 같은 차단층(cervical barrier)으로 막는다. 약이 치경부 상아세관(dentinal tubule)으로 새지 않게 한다
피할 것	과붕산나트륨을 고농도(30%) 과산화수소와 섞거나 열을 가하는 것. 미백은 빨라지지만 치경부 외흡수(external resorption)의 위험이 커진다
목표 색	시간이 지나면 다시 어두워지므로 이웃 치아보다 조금 더 밝게

미백 뒤 접착과 보관

항목	내용
미백 직후 레진	치질에 남은 산소가 라디칼 중합을 막아 접착이 약하다
대책	1–2주 기다린 뒤 수복하거나, 항산화제인 10% 아스코르브산나트륨(sodium ascorbate)을 발라 산소를 없앤다
과산화수소 보관hydrogen peroxide	빛과 열에 스스로 분해된다 → 차광 용기, 냉장

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
금 vs 도재 인레이 변연porcelain	사면(bevel) vs 90° 맞댐(butt joint)
금 vs 도재 인레이 벽의 경사porcelain	벽마다 2–5° vs 더 크게 (약 6–8°, CAD-CAM은 10–12°까지)
인레이 vs 온레이	중심구(central groove)→교두정 거리의 1/2 이하 vs 2/3 넘으면 교두피개(cusp coverage) (1/2–2/3은 고려)
칼라 vs 스커트	협설면의 숄더 띠 vs 선각(line angle)을 감싸는 연장 (짧은 치관)
역사면을 주는 교두 vs 생략하는 교두counterbevel	덮은 교두의 바깥 변연 vs 상악 소구치 협측 교두 (심미)
버니싱 vs 최종 교합 조정	시멘트가 굳기 전 vs 다 굳은 뒤
인산아연 vs 폴리카복실레이트	기계적 감입, 산성 vs 화학 결합, 자극이 적다
장석계 vs 지르코니아 내면 처리feldspathic	불산(hydrofluoric acid) + 실란 vs 샌드블라스팅
도재 vs 복합레진 인레이porcelain	색 안정, 취성(brittleness) vs 덜 깨지고 고칠 수 있다, 대합치를 덜 닳게 한다
계시대비 vs 면적대비successive contrast · area contrast	앞서 본 색의 잔상 vs 넓으면 밝고 진해 보인다
자가미백 vs 실활치 미백 약제home bleaching · walking bleach	10–15% 과산화요소(carbamide peroxide) vs 과붕산나트륨(sodium perborate)

확인 문제

금 인레이 와동 벽의 경사는?
벽마다 2–5°
금 인레이 변연을 마무리할 때 버의 회전 방향은?
금에서 치아 쪽으로
온레이에서 역사면을 생략하는 곳은?
상악 소구치 협측 교두 (심미)
임상 치관이 짧은 치아의 온레이에 더하는 유지 형태는?
스커트
인산아연 시멘트가 치수를 자극하는 이유는?
섞은 직후 pH 1–2의 산성
전부도재관에 레진강화형 글라스아이오노머를 쓰지 않는 이유는?
흡습 팽창에 의한 도재 파절
도재 인레이 변연은?
90° 맞댐 (사면 없음)
알루미나·지르코니아에 불산이 듣지 않는 이유는?
유리 기질이 없음
복합레진 인레이의 교합 조정 시점은?
붙인 뒤
도재 라미네이트에 쓰는 레진시멘트는?
광중합형 (3차 아민 변색 없음)
도재 라미네이트의 금기 습관은?
이갈이, 이악물기
색을 고르는 시점은?
러버댐 전, 치아가 마르기 전
어두운 배경에서 치아가 더 밝아 보이는 현상은?
명암대비
10% 과산화요소가 내는 과산화수소의 농도는?
약 3.35%
미백 직후 레진 접착을 돕는 약제는?
10% 아스코르브산나트륨

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

4.3 도재 인레이와 CAD-CAM — 카드는 CAD-CAM 도재인레이의 와동벽 이개도를 10–12°로 적었다. 벽마다의 값인지 마주 보는 벽 사이의 값인지, 6–8°와 어느 쪽을 기준으로 둘지
4.6 전치부 심미와 색 — 카드(보존·보철 모두)는 나이 들면 치관의 투명도와 광투과성이 줄어든다고 적었다. "법랑질이 더 투명해진다"는 서술과 어느 쪽이 교재 기준인지