6장 근관치료

근관치료는 순서가 있는 술식이다. 근관을 찾고(해부, 접근와동), 길이를 재고(작업길이), 넓히고(근관형성), 씻고 소독하고(세척, 첩약), 채우고(근관충전), 위를 덮는다(수복). 이 장은 그 순서를 따라간다.

시험은 숫자와 재료 비교를 특히 많이 묻는다. NaOCl과 EDTA의 농도, 수산화칼슘의 pH, 거타퍼차의 조성과 상변화 온도, 실러의 장단점, 항생제를 써야 할 때와 쓰지 말아야 할 때가 대표적이다.

근관치료를 시작할지 정하는 진단은 5장, 근관으로 낫지 않을 때의 치근단수술(apical surgery)과 외상 치아의 처치는 7장에 있다. 포스트를 붙이는 레진시멘트는 3장, 심혈관질환 환자의 진료 판단은 구강내과학 3장에서 이어진다.

6.1 근관 해부와 작업길이 빈출

근관형성과 충전은 근단공(apical foramen)이 아니라 그보다 0.5–1 mm 위의 근단 협착부(apical constriction)에서 끝낸다. 근관이 몇 개인지는 치아마다 정해진 패턴이 있고, 시험은 놓치기 쉬운 근관(MB2, 하악 절치의 설측 근관)과 위험부위(danger zone)를 묻는다.

근단부 구조

구조	정의	시험 포인트
근단 협착부apical constriction	근관이 가장 좁은 곳	작업길이(working length)와 근관충전의 끝. 근단공보다 약 0.5–1 mm 치관 쪽
백악상아경계CDJ	치수가 끝나고 치주조직이 시작하는 조직학적 경계	이상적인 종착점이지만 임상에서 잴 수 없다. 근단공보다 약 0.5–1 mm 치관 쪽
근단공apical foramen	근관이 치근 밖으로 열리는 곳	해부학적 근첨(anatomic apex)에서 비껴 있는 경우가 많다
해부학적 근첨anatomic apex	형태로 정한 치근의 끝. 방사선 사진에서 보이는 끝(방사선 근첨)과 다를 수 있다	근단공과 일치하지 않는 경우가 많다
측방관 · 부근관lateral canal · accessory canal	근관에서 치주인대(periodontal ligament)로 나가는 곁가지	치근단 1/3에 가장 많다 (약 70% 이상). 대구치에서는 치근이개부(furcation)에도 있다

함정 근단공, 백악상아경계, 해부학적 근첨은 대부분 서로 일치하지 않는다. 나이가 들면 근단에 백악질(cementum)이 계속 쌓여 근단공과 협착부 사이가 멀어진다 (Kuttler: 젊은 성인 약 0.52 mm, 노인 약 0.66 mm).

Vertucci 근관 분류

형	주행 (치수강 → 근첨)	설명
I형	1	하나로 시작해 하나로 끝난다
II형	2 → 1	둘로 나와 근첨 근처에서 합쳐진다
III형	1 → 2 → 1	하나가 둘로 갈렸다가 다시 합쳐진다
IV형	2	처음부터 끝까지 따로인 두 근관. 근단공도 둘
V형	1 → 2	하나로 나와 근첨 근처에서 둘로 갈린다
VI형	2 → 1 → 2	둘이 합쳐졌다가 다시 갈린다
VII형	1 → 2 → 1 → 2	갈렸다가 합쳐졌다가 다시 갈린다
VIII형	3	처음부터 끝까지 세 근관

암기 "1, 2-1, 1-2-1, 2, 1-2" 다섯 개가 대부분의 출제 범위다. 상악 제2대구치의 원심협측근과 구개근은 대개 I형이다.

치아별 근관 수

치아	흔한 근관 수	놓치기 쉬운 근관과 주의점
상악 중절치	1	설측 어깨를 남기면 직선으로 들어가지 못한다
상악 측절치	1	근첨이 원심·구개 쪽으로 휜다
상악 견치	1	가장 긴 치아
상악 제1소구치	대개 2 (협측·설측)	치근이 가늘고 근심면이 오목하다
상악 제2소구치	1 (2개도 흔하다)	–
상악 제1대구치	3근 4근관이 흔하다	MB2: MB1의 구개측, MB1과 구개근관을 잇는 선 위나 약간 근심에 있다 (MB1에서 약 2–3 mm 안). 반드시 찾는다 (절반이 훨씬 넘는 치아에 있다)
하악 절치	1 (순·설 2근관이 꽤 있다)	설측 근관을 놓친다
하악 제1소구치	1 (2–3개로 갈리기도)	치관이 설측으로 기울어 있다 (아래 접근와동 참고)
하악 제1대구치	2근 3근관 (MB, ML, D). 원심 2근관도 흔하다	근심근의 중간근심근관(middle mesial canal), 원심설측근관. 근심근의 원심벽이 위험부위
하악 제2대구치	2–3	C형 근관 (동아시아인에 많다)

작업길이와 전자근관장측정기

세대	원리	특징
1세대	저항 (직류). 치주인대와 구강점막 사이의 저항이 약 6.5 kΩ으로 일정하다는 원리	근관이 말라 있어야 한다
2세대	임피던스 (주파수 하나)	전해질이 있으면 틀린다
3세대	두 주파수 임피던스의 비율 (Root ZX: 8 kHz와 0.4 kHz)	NaOCl 같은 전해질이 있어도 정확하다

함정 전자근관장측정기(electronic apex locator)는 근첨이 완성된 치아에서 가장 정확하고, 근단이 넓게 열린 미성숙치에서는 틀린다. 기구가 치주인대에 닿으면 근단공처럼 읽히므로 천공(perforation)이나 수평 치근파절(horizontal root fracture)을 찾는 데도 쓴다. 금속 수복물이나 치은에 닿으면 짧게 읽힌다.

근단 형태

형태	뜻
Apical stop	주근단파일(MAF)보다 작은 파일도 모두 작업길이에서 멈춘다. 확실한 턱이 있다
Apical seat	MAF는 멈추지만 작은 파일은 빠져나간다
Open apex	MAF도 걸리지 않고 빠져나간다

6.2 접근와동과 천공

접근와동(access cavity)은 치수실(pulp chamber) 천장을 모두 걷어 내고, 근관 입구(canal orifice)까지 직선으로 들어갈 길을 낸다. 실수는 장축에서 기울어진 삭제에서 나온다. 치수실 벽이 파이거나 뚫린다(천공).

접근와동 외형

치아	외형	진입 요령
상악 중절치	둥근 삼각형 (절단 쪽이 밑변, 설면결절 쪽이 꼭짓점)	설면와(lingual fossa) 가운데(설면결절 위)에서 설면에 수직으로(장축과 약 45°) 법랑질을 뚫고, 천장에 닿으면 장축과 평행하게 세운다
상악 측절치 · 견치	삼각형~난원형, 견치는 순설로 긴 난원형	중절치와 같다
상악 소구치	협설로 긴 난원형	교합면 가운데
상악 대구치	삼각형. MB2를 넣으면 마름모(사다리꼴)	근심 2/3에 둔다
하악 절치	절단-치은 방향으로 긴 난원형	절단 쪽으로 넓혀야 설측 근관까지 직선으로 들어간다
하악 제1소구치	난원형	교합면에 수직으로 들어가면 협측 치경부 천공(perforation)이 난다. 치근 장축에 맞춘다
하악 대구치	근심이 넓은 사다리꼴	근심 2/3에 둔다

참고 상악 중절치는 생후 3–4개월에 석회화가 시작되고, 치관은 4–5세에 완성되며, 7–8세에 맹출하고, 치근은 약 10세에 완성된다.

천공

구분	내용
알아채는 법	갑자기 선홍색 출혈, 방사선상 기구가 근관 밖으로 벗어남, 전자근관장측정기(electronic apex locator)가 짧은 길이에서 근단공(apical foramen) 신호
처치	즉시 MTA로 막는다. 빨리 막을수록 예후가 좋다
예후	위치에 따라 다르다. 치조정(alveolar crest) 높이(상피부착 부위)의 천공이 치주낭과 이어지기 쉬워 예후가 가장 나쁘다. 그보다 치관 쪽이나 근단 쪽 천공은 예후가 좋다

6.3 근관형성

치관부를 먼저 넓히면(크라운다운) 잔사가 근단 밖으로 덜 밀려 나간다. 만곡 근관은 안쪽 벽이 얇으니 바깥쪽(안전부위)으로 누른다. 기구와 세척액은 작업길이(working length)를 넘지 않는다.

ISO 파일 손잡이 색

색	번호
분홍	06
회색	08
보라	10
흰색	15 · 45 · 90
노랑	20 · 50 · 100
빨강	25 · 55 · 110
파랑	30 · 60 · 120
초록	35 · 70 · 130
검정	40 · 80 · 140

암기 15번부터 "흰·노·빨·파·초·검"이 반복된다. 06·08·10은 따로다. 번호는 날 끝 지름(D0)을 1/100 mm로 나타낸 값이고, 표준 테이퍼는 .02, 날 길이는 16 mm다.

같은 숫자로 풀어 보면, 25번 파일은 D0가 0.25 mm다. 테이퍼 .02는 끝에서 1 mm 올라갈 때마다 지름이 0.02 mm 굵어진다는 뜻이므로, 날이 끝나는 D16은 0.25 + 0.02 × 16 = 0.57 mm다.

근관형성법

술식	순서	요점	장단점
스텝백법step-back technique	근단부 → 치관부	MAF로 근단을 먼저 만든 뒤, 파일을 한 단계 키울 때마다 작업길이를 0.5–1 mm씩 줄인다. 사이사이 MAF로 다시 훑는다 (recapitulation)	다루기 쉽다. 잔사 압출과 근관 이동(canal transportation)이 생길 수 있다
크라운다운법crown-down technique	치관부 → 근단부	큰 기구로 치관부를 먼저 넓히고 점점 작은 기구로 내려간다	근단부 조작이 쉽고 잔사 압출과 급성 악화(flare-up)가 적다. 세척액이 깊이 들어간다
균형력법balanced force technique	–	시계 방향 약 90°로 걸고 → 반시계 방향으로 누르며 깎고 → 시계 방향으로 빼낸다	만곡 근관에서 근관 이동이 적다
왕복운동 단일파일	–	비대칭 왕복회전 (WaveOne, Reciproc)	파일 하나로 끝낸다. 비틀림·피로 파절 위험이 줄어든다

스텝백을 숫자로 따라가 보면, 작업길이 21 mm에서 MAF가 35번일 때 1 mm씩 줄이면 40번은 20 mm, 45번은 19 mm, 50번은 18 mm까지 넣는다. 파일을 바꿀 때마다 35번을 21 mm까지 다시 넣어 훑는다.

NiTi 파일 시스템

시스템	구동	단면	특징
ProFile	연속회전	U자형 + radial land	초기 세대 엔진 구동 NiTi
Hero 642	연속회전	삼각형, radial land 없음	.06 · .04 · .02 테이퍼를 조합한다
ProTaper	연속회전	볼록한 삼각형	한 파일 안에서 테이퍼가 바뀌는 다중(점진) 테이퍼
WaveOne	왕복회전	변형 삼각형	단일 파일
Reciproc	왕복회전	S자형	단일 파일

NiTi의 성질은 초탄성(superelasticity)과 형상기억(shape memory)이다. 부러지는 방식은 둘이다. 날 끝이 끼었는데 계속 돌려서 생기는 비틀림 파절(torsional fracture)과, 만곡 부위에서 휘었다 폈다를 반복해서 생기는 주기 피로 파절(cyclic fatigue fracture)이다. 피로 파절은 예고 없이 온다.

근관형성 중 사고

사고	원인	예방과 처치
턱 (ledge)	만곡 근관에 곧은 강철 기구를 무리하게 넣음	끝을 굽힌 작은 파일로 돌아간다. 세척을 충분히
근관 이동canal transportation	만곡 근관에서 기구가 펴지려 해서, 근단부는 만곡 바깥쪽이 깎여 물방울 모양으로 벌어지는 zip이 생기고 그 위 만곡부는 안쪽 벽이 깎인다. 둘 사이에서 근관이 가장 좁아진 곳이 elbow다	NiTi, 작은 테이퍼, 균형력법
띠 천공strip perforation	만곡 근관의 안쪽 벽(위험부위)을 너무 깎음. 대표는 하악 대구치 근심근의 원심벽(치근이개부 쪽)	항만곡 형성(anticurvature filing): 두꺼운 바깥쪽(안전부위, 근심 벽)으로 누른다. 생기면 MTA로 막는다
근단 천공 · 과형성perforation	작업길이 초과	작업길이를 다시 정한다. MTA 근단 장벽(apical plug)
기구 파절	비틀림, 주기 피로	기구 옆으로 돌아가는 bypass, 초음파나 Masseran kit로 제거, 남겨 두고 충전, 수술

6.4 근관세척·첩약과 근관 미생물 최고 빈출

NaOCl은 유기질을 녹이고 균을 죽인다. EDTA는 무기질 도말층(smear layer)을 녹인다. 수산화칼슘은 강알칼리(pH 약 12.5)로 작용하고, Enterococcus faecalis가 그것을 견딘다.

세척제 비교

세척제	농도	하는 일	못 하는 일 · 주의
차아염소산나트륨 (NaOCl)sodium hypochlorite	0.5–5.25% (6%까지)	유기조직 용해 + 살균. 괴사 치수를 녹이는 대표 세척제. 데우면 효과가 오른다	무기 도말층은 못 녹인다. 농도가 높을수록 치근단 조직 자극이 크다. 근단 밖으로 밀려 나가면 극심한 통증, 부종, 출혈 (NaOCl 사고)
EDTA	17%, 1분	킬레이트로 상아질의 칼슘을 묶어 무기 도말층을 없앤다. 석회화 근관을 뚫는 데도 쓴다	유기물을 녹이지 못한다. 1분을 넘기면 상아질이 너무 탈회(demineralization)되어 침식된다
클로르헥시딘 (CHX)	2%	넓은 항균, 상아질에 붙어 오래 남는다 (잔류성). E. faecalis에도 듣는다	조직을 녹이지 못한다. 그래서 NaOCl을 대신할 수 없다
생리식염수	0.9%	조직 자극이 없다. 고름이 많이 나오는 급성기 초기 세척, 두 세척제 사이의 중간 세척	항균력도 용해력도 없다
구연산 · MTAD	10% 구연산 등	무기 도말층 제거 (MTAD = 독시사이클린 + 구연산 + 계면활성제)	–

섞으면 안 되는 조합

조합	결과	대책
NaOCl + CHX	파라클로로아닐린 (PCA): 갈색 불용성 침전. 상아세관(dentinal tubule)을 막고 변색되며 세포독성(cytotoxicity)이 있다	사이에 생리식염수(또는 알코올)로 충분히 중간 세척
NaOCl + EDTA	EDTA가 유효염소(available chlorine)를 빠르게 없앤다. NaOCl의 용해·살균력이 사라진다	섞지 말고 차례로 쓴다
CHX + EDTA	흰색 침전	중간 세척

암기 흔한 순서는 형성하는 동안 NaOCl → 끝에 EDTA 17% 1분으로 도말층 제거 → 마지막 NaOCl(또는 CHX)이다. 초음파로 세척액을 활성화하면(PUI) 측방관(lateral canal)과 협부(isthmus)까지 닿는다.

수산화칼슘 첩약

성질	내용
pH와 이온	pH 약 12.5–12.8. 천천히 해리되어 OH⁻(세포막 손상, 단백 변성, DNA 손상)와 Ca²⁺를 낸다
근관 안에서 하는 일	넓은 항균, 세균 내독소(LPS) 불활성화, 괴사 조직을 물렁하게 해 다음 NaOCl 용해를 돕는다, 높은 삼투압으로 삼출물(exudate)을 빨아들인다 (weeping canal)
넣는 법	렌툴로 스파이럴이나 주사기로 근단까지 빈틈없이 채운다. 1–2주 이상 둔다
한계	E. faecalis는 양성자 펌프로 세포 안 pH를 지켜 pH 약 11까지 견딘다 (pH 11.1에서는 살고 11.5에서는 죽는다, Evans 2002). 그래서 수산화칼슘이 근관 깊은 곳까지 충분히 닿지 않으면 살아남는다. 근관 안에 몇 달 이상 두면 상아질 유기질이 약해져 치근 파절 저항이 떨어진다
쓰임	근관 첩약, 간접·직접 치수복조(direct pulp capping), 치근단형성술(apexification), 흡수 치아의 첩약. 치수복조재로서의 성질(응고괴사층, 터널형 결손)은 5장에 있다

다른 첩약제

약제	작용	문제
CMCP (캄포 모노클로로페놀)	페놀계 소독	세포독성, 치근단 조직 자극
포르모크레졸	단백질 고정 (응고)	세포독성, 전신으로 퍼진다. MTA 등으로 바뀌는 추세다. 영구치 치수절단(pulpotomy)에는 권하지 않는다
삼중항생제 (TAP)triple antibiotic paste	시프로플록사신 + 메트로니다졸 + 미노사이클린. 재생근관치료(REP)의 소독	미노사이클린이 치관을 변색시킨다. 세파클러·아목시실린으로 바꾸거나 수산화칼슘을 쓴다

근관 미생물

상황	세균 구성	대표 균
일차 근관감염 (처음 괴사한 치수)	여러 균의 혼합 감염, 그람음성 편성혐기성 우세	Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Treponema. P. endodontalis는 자발통(spontaneous pain)·타진통·종창이 있는 증상 근관과 급성 병소에서 많이 나온다
이차·지속 감염 (근관치료 실패)	균 종류가 적고 그람양성·통성 우세	Enterococcus faecalis (수산화칼슘을 견디고, 굶어도 살고, 상아세관 깊이 들어가고, 바이오필름을 만든다), Candida albicans
근관 밖 감염	근단 바깥에 집락	Actinomyces israelii (치근단 방선균증), Propionibacterium. 근관치료로 낫지 않아 수술이 필요하다

6.5 근관충전 빈출

증상이 없어지고 삼출물(exudate)이 완전히 조절되어 근관이 마른 뒤에 충전한다. 고름이나 삼출(exudation)이 계속되는데 막으면 압력이 올라 극심한 통증과 악화가 온다. 거타퍼차(GP)는 조성과 상변화를, 실러는 용해도와 레진 중합 저해를 묻는다.

거타퍼차

항목	내용
조성 (무게비)	산화아연 약 60–75% (충전재, 가장 많다) · GP 약 20% (기질) · 중금속염(황산바륨) 약 1–17% (방사선불투과성) · 왁스·레진 약 1–4% (가소성)
화학 구조	1,4-폴리이소프렌의 trans 이성질체 (천연고무는 cis)
결정상	천연 GP는 α상. 실온의 치과용 콘은 β상. 가열하면 β → α상 (약 42–49 °C) → 비결정상 (약 53–59 °C). α상은 유동성이 커서 가열 주입형에 쓴다
성질	열가소성(thermoplastic), 생체 불활성(조직 친화적), 상아질에 붙지 않는다 → 실러가 필요하다
소독	열에 변형되므로 고압증기멸균(autoclave)을 못 한다. 5.25% NaOCl에 1분 담근다
제거 (재치료)	용매: 클로로포름, 자일렌, 유칼립톨, 오렌지 오일. 열 기구, 재치료용 NiTi 로터리 파일(마찰열로 녹이며 치관 → 근단 방향으로), H-file

함정 거타퍼차 콘에서 가장 많은 성분은 이름과 달리 GP가 아니라 산화아연이다(GP는 약 20%). 천연 GP는 α상이지만 실온의 치과용 콘은 β상이고, 데우면 α상이 된다.

충전법 비교

충전법	방법	장점	단점
측방가압법lateral condensation	주콘을 작업길이(working length)에 맞춰 tug-back을 확인 → 스프레더로 옆으로 밀고 보조콘을 더한다	길이 조절이 쉽다, 과충전이 적다, 기본 술식	콘 사이 공극, 균질하지 않다
가온 수직가압법 (Schilder)warm vertical condensation	가열한 GP를 플러거로 위에서 누른다	측방관(lateral canal)·부근관(accessory canal) 같은 불규칙한 근관을 3차원으로 메운다	과충전, 술식이 어렵다
연속파 가압법continuous wave condensation	전열 플러거로 근단 3–5 mm를 한 번에 눌러 채우는 downpack → 나머지를 주입형 GP로 채우는 backfill	빠르고 근단부가 치밀하다	장비가 필요하다
열가소성 주입법thermoplasticized injection	α상 GP를 주사기로 주입 (Obtura)	복잡한 근관, 내흡수(internal resorption) 부위	길이 조절이 어렵고 수축한다
캐리어 기반	GP를 입힌 캐리어를 데워 넣는다 (Thermafil)	빠르다	재치료 때 캐리어를 빼기 어렵다
단일콘 + 바이오세라믹 실러	테이퍼를 맞춘 콘 하나 + 칼슘실리케이트 실러	간단하다, 실러가 굳으며 붙는다	실러에 의존한다

실러 비교

계열	예	장점	단점 · 시험 포인트
산화아연유지놀계	Grossman, Pulp Canal Sealer, Tubli-Seal	고유의 항균성, 오래 써 온 기준	남은 유지놀이 레진 중합을 막는다(라디칼 포획) → 복합레진·레진시멘트 접착이 떨어진다. 변색, 용해
수산화칼슘계	Sealapex, Apexit	조직 친화성, 항균성	용해도가 높아 오래 가면 밀폐가 떨어진다
에폭시레진계	AH26, AH Plus	낮은 용해도 + 상아질 접착 → 밀폐가 좋다. 작업시간이 길고 체적이 안정하다	AH26은 굳는 동안 포름알데히드를 내고, 은 때문에 변색 (AH Plus에서 개선)
글라스아이오노머계	Ketac-Endo	상아질에 화학 결합	재치료 때 빼기 어렵다
메타크릴레이트 레진계	EndoREZ, Epiphany	상아질 접착 (단량체: UDMA 등)	중합 수축
실리콘계	RoekoSeal, GuttaFlow	약간 팽창, 생체 친화	–
칼슘실리케이트계 (바이오세라믹)	EndoSequence BC Sealer, iRoot SP	친수성이라 물이 있어야 굳는다. Ca(OH)₂를 내고 인산염과 만나 수산화인회석(hydroxyapatite)을 만든다 → 생체광화(biomineralization), 화학 결합	재치료 때 빼기 어렵다
파라포름알데히드계	N2 (Sargenti)	–	독성. 쓰지 않는다

6.6 응급처치와 항생제 최고 빈출

응급처치는 원인을 없애는 일이다. 치수를 걷어 내고, 근관을 씻고, 고름을 뺀다. 항생제는 전신 증상이나 퍼지는 감염이 있을 때만 쓴다. 시험은 "항생제를 쓰는가"를 되풀이해 묻는다.

진단별 응급처치

상황	처치	항생제
가역성 치수염reversible pulpitis	우식 제거, 임시 진정 수복	쓰지 않는다
증상성 비가역성 치수염symptomatic irreversible pulpitis	치수절제(pulpectomy)가 가장 확실하다. 시간이 없으면 치수절단(pulpotomy). 교합 낮추기, NSAIDs	쓰지 않는다
괴사 + 증상성 치근단치주염symptomatic apical periodontitis	화학기계적 세정, 수산화칼슘 첩약, 가봉해 밀폐, 교합조정(occlusal adjustment)	쓰지 않는다
급성 치근단농양, 종창이 근단에 국한acute apical abscess	근관을 통해 배농 → 세정 → 밀폐. 근관을 열어 두지 않는다 (구강 세균이 들어온다)	전신 증상이 없으면 쓰지 않는다
파동성 있는 연조직 종창fluctuation	절개·배농(incision and drainage): 파동이 가장 뚜렷한 곳의 아래쪽(중력 배농)을 절개 → 지혈겸자(hemostat)로 무딘 박리 → 배농관. 단단한(경결성) 종창은 절개해도 고름이 잘 안 나온다	전신 증상이 있으면 쓴다
골막하 농양, 극심한 압통, 근관 배농 불가	천공술(trephination): 피질골(cortical bone)을 뚫어 압력을 빼고 배농한다	상황에 따라
전신 증상 (발열, 림프절 종대, 개구장애, 봉와직염 확산, 면역저하)trismus · cellulitis	국소 처치 + 항생제. 기도를 위협하면 응급 의뢰	쓴다

함정 급성 악화(flare-up)는 치료 중이나 직후에 예정에 없던 처치가 필요할 만큼 심한 통증과 종창이다. 원인은 근단을 넘는 기구 조작, 세척액·잔사 압출, 불완전한 세정, 과충전이다. 예방은 정확한 작업길이(working length)와 크라운다운법(crown-down technique)이다. 누공(sinus tract)이 있는 치아는 압력이 빠져 급성 악화가 적다. 제대로 처치하면 최종 성공률은 보통 근관치료와 같다.

항생제

항목	내용
쓰는 경우	발열, 권태감, 림프절 종대, 개구장애, 빠르게 퍼지는 종창·봉와직염, 면역저하 환자
쓰지 않는 경우	비가역성 치수염(irreversible pulpitis), 배농이 잘 되는 국한된 치근단농양(periapical abscess), 근관치료 후 통증, 누공만 있는 만성 농양
1차 약	아목시실린: 넓은 범위의 아미노페니실린, 그람음성까지 덮는다, 경구 흡수가 좋다 (약 75–90%, 음식과 상관없다). 베타락타마제를 내는 균에는 클라불란산 복합제(Augmentin)
페니실린 알레르기	가벼운 알레르기는 세팔렉신, 아나필락시스·혈관부종(angioedema)·두드러기 병력이면 아지스로마이신이나 클린다마이신 (ADA 2019) 감수
혐기균 보강	메트로니다졸 병용. 치주에서는 아목시실린 + 메트로니다졸이 급진성(Grade C) 치주염, Aa균에 쓰인다

감염성 심내막염 예방

대상	요법 (시술 30–60분 전 1회)
고위험군	인공판막, 심내막염 과거력, 일부 선천성 심질환, 판막질환이 있는 심장이식 환자. 아목시실린 2 g 경구 (소아 50 mg/kg)
입으로 못 먹을 때	암피실린 2 g 또는 세파졸린·세프트리악손 1 g 근주·정주
페니실린 알레르기	세팔렉신 2 g, 아지스로마이신·클래리스로마이신 500 mg, 독시사이클린 100 mg. 단, 페니실린에 아나필락시스·혈관부종·두드러기 병력이 있으면 세팔로스포린을 쓰지 않는다. 교과서와 예전 지침(AHA 2007)의 클린다마이신 600 mg은 2021년 AHA 개정에서 빠졌다 (부작용이 더 크다) 감수
알레르기가 있고 입으로 못 먹을 때	세파졸린·세프트리악손 1 g 근주·정주 (위의 심한 알레르기 병력이 없을 때)

대상 시술은 치은 조작, 치근단 부위 조작(근관치료 포함), 구강점막 천공(perforation)이다. 시술 전 한 번만 먹는다.

6.7 보조 마취

비가역성 치수염(irreversible pulpitis), 특히 hot tooth라 부르는 하악 대구치는 하치조신경(inferior alveolar nerve) 전달마취만으로 잘 마취되지 않는다. 그래서 보조 마취를 더한다. 세 가지 보조 마취의 방법과 지속 시간이 시험에 나온다.

염증이 있으면 마취가 안 듣는 이유는 셋이다. 염증 조직은 pH가 낮아 마취제가 이온형으로 남아 신경막을 통과하지 못하고, 마취제에 둔한 나트륨 통로(TTX 저항성)가 늘며, 말초 감작(peripheral sensitization)이 생긴다.

보조 마취법 비교

	치주인대마취PDL injection	골내마취intraosseous anesthesia	치수강내마취intrapulpal anesthesia
방법	27–30G 짧은 바늘을 치은열구(gingival sulcus)로 넣어 장축을 따라 치주인대강(PDL space)에 강한 저항을 느끼며 주입. 치근당 약 0.2 mL	피질골(cortical bone)을 뚫고 해면골(cancellous bone)에 주입	노출된 치수강(pulp cavity)이나 근관 입구(canal orifice)에 바늘을 꽉 끼워 주입. 보통 주사기로 된다
기전	약액이 치조골(alveolar bone) 안으로 퍼진다	근단 주위 해면골에 바로	약 자체보다 압력 (back-pressure)
발현 · 지속	30초 안 · 짧다 (치수 마취는 약 10분, 교과서에 따라 30–45분) 감수	곧바로 · 짧다	곧바로 · 약 15–20분
특징	혈관수축제(vasoconstrictor) 때문에 치은열구액(gingival crevicular fluid)이 줄어 방습에 도움이 된다	하악 대구치 hot tooth. 에피네프린으로 잠깐 가슴이 뛴다	주입하는 순간 1–2초 극심한 통증 → 미리 알린다. 그 뒤 빨리 치수를 걷어 낸다

참고 아티케인은 아미드계 국소마취제인데 벤젠 고리 대신 티오펜 고리를 가져 지용성과 조직 침투력이 좋다. 곁사슬에 에스터 결합도 있어 혈장에서 빨리 분해된다.

6.8 치수-치주 복합병소와 균열

치수가 원인이면 근관치료만으로 치주까지 낫고, 치주가 원인이면 치주치료만으로 된다. 가르는 열쇠는 치수감각검사(pulp sensibility test)와 치주낭의 모양이다. 좁고 깊은 고립성 치주낭은 치수 쪽(배농로)이나 수직치근파절(vertical root fracture)을 뜻한다.

Simon 분류

유형	치수감각	치주낭 모양	방사선	치료	예후
일차성 치수병소primary endodontic lesion	음성	좁고 깊은 하나 (치은열구로 난 배농로)	근단·측방 투과상	근관치료만	좋다 (치주조직까지 낫는다)
일차성 치수 + 이차성 치주	음성	배농로(sinus tract)에 치태·치석이 쌓인다	근단 투과상 + 치주 골소실	근관치료 먼저 → 치주치료	치주 손상 정도에 달렸다
일차성 치주병소primary periodontal lesion	양성	치경부에서 시작하는 넓은 치주낭, 여러 치아	전반적 수평 골소실(horizontal bone loss), 치석	치주치료만 (근관치료는 필요 없다)	치주 상태에 달렸다
일차성 치주 + 이차성 치수	음성이 될 수 있다	깊은 치주낭이 근단·측방관(lateral canal)에 닿는다	깊은 골결손	근관치료 + 치주치료	치주 상태에 달렸다
진성 복합병소true combined lesion	음성	따로 생긴 두 병소가 합쳐진다	근단 병소와 치주 골결손이 이어진다	근관치료 + 치주치료	나쁘다

암기 치수감각이 음성이면 근관치료를 먼저 끝내고 몇 달 지켜본 뒤 치주를 다시 평가한다. 치주치료는 치석제거(scaling)와 치근활택(root planing)이 기본이고, 그 뒤에도 탐침 시 출혈(BOP)이나 고름이 남으면 치주낭 안쪽의 염증 조직을 긁어내는 치주소파술(gingival curettage)을 한다.

균열과 파절

유형	범위	증상	단서	처치
법랑질 균열craze line	법랑질에만 있는 불완전 파절. 치질이 빠지지 않는다	없다	투조검사(transillumination)에서 빛이 통과한다	필요 없다 (미관상 처치)
교두 파절fractured cusp	교두 하나, 치은연 근처에서 끝난다	씹을 때 순간 통증	그 교두를 물리면 아프다	교두를 걷어 내고 교두피개(cusp coverage) 수복. 치수는 대개 괜찮다
균열치cracked tooth	교합면에서 근원심 방향으로 치근 쪽으로 진행, 아직 갈라지지 않았다	물었다 뗄 때 날카로운 통증, 찬 것에 예민	Tooth Slooth, 투조검사, 균열 염색	교두피개 수복(전장관). 치수염이면 근관치료 + 전장관
분리치split tooth	균열이 끝까지 가서 둘로 갈라졌다	씹을 때 통증, 동요	조각이 움직인다	대개 발치 (작은 조각이면 떼어 내고 살려 본다)
수직치근파절vertical root fracture	치근에서 시작해 장축을 따라 간다	경미하다. 종창과 누공이 되풀이된다	좁고 깊은 고립성 치주낭, J자형 투과상(halo 모양). 근관치료하고 포스트를 넣은 치아	발치. 다근치면 치근절단이나 반측절제(hemisection)

6.9 미성숙 영구치

근첨이 열린 치아는 치수가 살아 있느냐 죽었느냐로 갈린다. 살아 있으면 살려서 치근을 키우고(치근발육유도술), 죽었으면 근단을 막거나(치근단형성술) 다시 자라게 한다(재생근관치료). 근첨이 열린 치아는 외상 뒤에도 재혈관화(revascularization)를 기대할 수 있다.

세 술식 비교

	치근발육유도술apexogenesis	치근단형성술apexification	재생근관치료REP
치수	생활	괴사	괴사
목표	생활 치수를 지켜 치근이 계속 자라게 (길이, 벽 두께, 근단 폐쇄)	열린 근단에 경조직 장벽(hard tissue barrier)을 만들어 충전할 수 있게	AAE: 1차 증상 소실과 치근단 골 치유, 2차 치근벽이 두꺼워지고 길이가 자람 (바람직하지만 필수는 아니다), 3차 치수 감각 반응
방법	치수복조(pulp capping), 부분 치수절단(partial pulpotomy), 치수절단(pulpotomy)	① 수산화칼슘을 몇 달 동안 여러 번 첩약 ② MTA 근단 장벽(apical plug) 3–5 mm (1–2회 내원)	저농도 NaOCl과 EDTA로 씻고 기계적 형성은 하지 않는다 → 수산화칼슘이나 저농도 TAP 첩약 → 다음 내원에 근단 너머를 자극해 출혈을 유도 → 혈병(blood clot) 위에 콜라겐 기질 → MTA 등 3–4 mm → 수복
장단점	가장 생리적이다	수산화칼슘은 오래 걸리고 치근이 약해진다. 어느 쪽이든 치근은 더 자라지 않는다 (얇은 벽 그대로)	치근이 튼튼해진다. 변색(미노사이클린 → 세파클러로 대체), 결과가 일정하지 않다

암기 재생근관치료의 세 요소는 줄기세포(치근단 유두 줄기세포, SCAP) + 성장인자(상아질 기질에서 나온다. EDTA가 꺼낸다) + 혈병이 만드는 비계(scaffold)다. 두 번째 내원에서는 혈관수축제(vasoconstrictor)가 없는 마취제를 쓴다. 피를 내야 하기 때문이다.

함정 영어로 외우면 헷갈리지 않는다. apexogenesis(치근발육유도술)는 치근이 생리적으로 계속 "발생"하는 것 → 그러려면 치수가 살아 있어야 한다. apexification(치근단형성술)의 fication은 "만든다" → 장벽을 만든다 → 괴사 치수.

6.10 근관치료 후 수복 최고 빈출

근관치료한 치아가 약한 이유는 치질을 잃었기 때문이다. 상아질 수분이 줄어든 영향은 작다. 치관부를 새지 않게 막는 것이 근관충전만큼 예후를 좌우한다. 포스트는 치아를 튼튼하게 하지 않는다. 코어를 붙잡을 뿐이다.

수복 원칙

항목	원칙
약해지는 이유	치질 상실 (우식, 와동, 접근와동). 실활치(nonvital tooth) 상아질 자체의 강도와 탄성계수(elastic modulus)는 생활치(vital tooth)와 거의 같다
치관부 밀폐	Coronal seal: 침과 세균이 새어 들어오는 것을 막는 영구 수복이 근관충전의 질만큼 중요하다
언제 평가하나	근관치료를 시작하기 전. 살릴 수 없는 치아에 근관치료를 하지 않기 위해서다
어떻게 평가하나	기존 수복물과 우식을 모두 걷어 낸 뒤, 지대치 형성(tooth preparation)까지 끝낸 모양을 기준으로 남은 치질과 페룰을 본다
전치	치질이 충분하면 복합레진만으로 된다
구치	교두피개(cusp coverage) 수복 (온레이, 전장관). 심한 형태 이상이나 치질 결손이 크면 전장관

포스트가 필요한가

남은 치관 벽	수복
3–4개	코어만으로 된다. 포스트가 필요 없다
1–2개 이하	코어를 붙잡을 곳이 없다 → 포스트 + 코어

포스트와 코어의 원칙

항목	원칙
목적	코어를 붙잡는 것. 치아를 강하게 하지 않는다
길이	치관 길이 이상, 골 속 치근 길이의 1/2–3/4 (치근의 약 2/3). 길수록 유지력이 크고 응력(stress)이 고르게 퍼진다. 근단에 GP를 4–5 mm 남긴다 (최소 3 mm)
굵기	치근 폭의 1/3을 넘지 않고, 둘레에 건전 상아질을 1 mm 이상 남긴다. 굵게 해도 유지는 별로 늘지 않고 파절 위험만 커진다. 유지는 길이로 얻는다
페룰	지대치(abutment) 변연 위로 1.5–2 mm 높이, 1 mm 이상 두께의 건전 상아질 띠를 수복물이 감싼다. 치근 파절 저항에 가장 중요한 요소다
어느 근관에	상악 대구치는 구개근관, 하악 대구치는 원심근관 (크고 곧다. 하악 근심근관은 휘고 가늘어 천공 위험이 크다)
모양	평행형은 유지력이 좋고, 경사형은 근관 모양을 따라 근단 상아질을 덜 깎는다
유지 방식	능동형(active post)은 나사산이 상아질에 직접 물려 유지력이 좋지만 쐐기(wedge) 응력으로 수직 치근파절(vertical root fracture)을 부른다. 수동형(passive post)은 시멘트로 붙는다. 안전한 쪽은 수동형이다
합착cementation	레진시멘트 (자가중합형이나 이중중합형). 빛이 닿지 않고 C-factor가 높은 근관 안에서 붙이는 요령은 3장 포스트 접착에 있다. 레진강화형 글라스아이오노머(RMGI)는 물을 먹고 늦게 팽창해 치근을 깰 수 있어 권하지 않는다
코어 높이	높을수록 수복물의 유지력과 저항 형태(resistance form)가 좋아진다
순서	길이 결정 → 포스트 공간 형성 → 포스트 접착 → 코어 축성 → 지대치 형성

길이를 같은 숫자로 맞춰 보면, 치근이 15 mm인 치아는 포스트 10 mm(치근의 2/3)에 근단 GP 5 mm가 남는다. 치근이 12 mm로 짧으면 포스트 8 mm(2/3)에 GP 4 mm다. 치근이 더 짧아 둘을 함께 채울 수 없으면 포스트를 줄이고 GP를 남긴다. GP가 3 mm보다 짧아지면 근단 누출이 는다.

포스트 재료 비교

재료	탄성계수	장점	단점
맞춤 주조 포스트cast post and core	상아질보다 훨씬 높다	근관에 꼭 맞는다	응력이 치근에 몰려 수직 치근파절 위험. 근관에 꽉 맞아 재치료 때 빼기 어렵다. 인상을 떠서 기공소에서 만든다 (간접법)
섬유 강화 포스트fiber-reinforced post	상아질과 비슷하다	응력이 고르게 퍼진다. 깨져도 치근보다 포스트·코어가 먼저 깨지는 편이다. 치아색이라 전치 심미에 좋다. 기성품을 바로 붙이고 레진 코어를 쌓는다 (직접법, 한 번 내원). 표면에 실란을 발라 레진시멘트와 화학 결합시킨다	수동형이라 유지는 접착에 달렸다
세라믹(지르코니아) 포스트	높다, 취성(brittleness)이 크다	심미적이다	깨지기 쉽고 재치료 때 빼기가 매우 어렵다

함정 "포스트를 넣으면 치아가 튼튼해진다"는 틀린 보기다. 포스트 공간을 만들려고 상아질을 더 깎으면 오히려 약해진다. 남은 치질이 충분하면 포스트 없이 코어만 쌓는다.

6.11 예후와 재치료

예후를 가르는 가장 중요한 술전 요인은 치근단 병소가 있느냐다. 치유는 근관충전 뒤가 아니라 세정과 소독 단계부터 시작한다.

성공 판정과 치유

항목	내용
임상 성공	증상이 없고, 기능이 정상이고, 누공(sinus tract)과 종창이 없다
방사선 성공	병소가 사라지고, 치주인대강(PDL space) 폭이 정상(1 mm 이하)이며, 치조백선(lamina dura)이 이어진다
조직학적 성공	흡수됐던 자리에 새 백악질(cementum)과 골이 쌓인다
판정 시기	최소 1년, 4년까지 추적한다 (Strindberg)
가장 중요한 술전 예후 인자	치근단 병소의 유무. 병소가 있으면 성공률이 뚜렷이 낮다 (대략 75–85% 대 90–95%)
치유 순서	세정·소독 단계부터 시작 → 파골세포(osteoclast) 활성이 줄고 골모세포(osteoblast)가 늘어난다 → 새 골은 가장자리에서 가운데로 찬다 → 마지막에 치주인대(periodontal ligament) 폭과 치조백선이 돌아온다
치근단 반흔apical scar	섬유조직으로 나은 상태. 증상이 없고 크기가 그대로면 경과관찰

재치료에서 빼내는 법

빼낼 것	방법
거타퍼차	열, 재치료용 NiTi 로터리 파일, H-file, 용매 (클로로포름, 유칼립톨, 오렌지 오일, 자일렌)
포스트	초음파로 시멘트를 깨뜨려 느슨하게 한 뒤 뽑는다. 전용 포스트 제거 기구
파절 기구 · 금속 포스트	Masseran kit: 트레판 버로 주위 상아질을 깎고 추출기로 잡아 뺀다. 초음파

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
근단 협착부 vs 근단공apical constriction · apical foramen	가장 좁은 곳(작업길이의 끝) vs 근관이 밖으로 열리는 곳. 0.5–1 mm 차이
apical stop vs apical seat	작은 파일도 멈추면 stop, 작은 파일은 빠지면 seat
스텝백 vs 크라운다운	근단부 먼저 vs 치관부 먼저 (잔사 압출이 적다)
위험부위 vs 안전부위danger zone · safety zone	하악 대구치 근심근의 원심벽(얇다) vs 근심벽(두껍다)
NaOCl vs EDTA	유기질 용해·살균 vs 무기질 도말층(smear layer) 제거 (17%, 1분)
NaOCl + CHX vs NaOCl + EDTA	갈색 PCA 침전 vs 유효염소(available chlorine) 소실
일차 감염 vs 지속 감염	그람음성 혐기성 혼합 vs E. faecalis 우세
β상 vs α상 GP	실온의 콘 vs 가열(42–49 °C), 주입형
측방가압 vs 가온 수직가압	길이 조절이 쉽다 vs 불규칙한 근관을 3차원으로 채운다
ZOE 실러 vs 에폭시 실러	레진 중합 저해 vs 낮은 용해도와 접착
치수강내마취 vs 치주인대마취intrapulpal anesthesia · PDL injection	압력으로 즉시, 15–20분 vs 치근당 0.2 mL, 짧다
일차성 치수병소 vs 일차성 치주병소primary endodontic lesion · primary periodontal lesion	감각 음성·좁은 치주낭·근관치료만 vs 감각 양성·넓은 치주낭·치주치료만
치근발육유도술 vs 치근단형성술apexogenesis · apexification	생활 치수 vs 괴사 치수
능동 나사형 vs 수동형 포스트passive post	유지력은 좋지만 치근파절 vs 안전하다

확인 문제

작업길이의 끝은?
근단 협착부 (근단공보다 약 0.5–1 mm 위)
3세대 전자근관장측정기의 원리는?
두 주파수 임피던스의 비율 (전해질에도 정확)
상악 제1대구치에서 반드시 찾아야 하는 근관은?
MB2 (MB1의 구개측)
하악 제1소구치 접근와동에서 협측 치경부 천공이 나는 이유는?
치관의 설측 경사 (치근 장축에 맞춰 진입)
35번 파일의 손잡이 색은?
초록
잔사 압출과 급성 악화를 줄이는 형성법은?
크라운다운법
EDTA의 농도와 적용 시간은?
17%, 1분
NaOCl과 CHX를 섞으면?
갈색 파라클로로아닐린(PCA) 침전
수산화칼슘을 견디는 균과 그 기전은?
E. faecalis, 양성자 펌프
GP 콘에서 가장 많은 성분은?
산화아연 (약 60–75%)
복합레진 접착을 방해하는 실러는?
산화아연유지놀계 (유지놀의 라디칼 포획)
배농이 잘 되는 국한된 급성 치근단농양에 항생제를 쓰나?
쓰지 않음 (전신 증상이 있을 때만)
절개·배농은 어디를 째나?
파동이 가장 뚜렷한 곳의 아래쪽
심내막염 예방 아목시실린의 용량과 시기는?
2 g, 시술 30–60분 전 1회
치수강내마취가 듣는 원리는?
압력 (back-pressure)
근관치료만으로 치주까지 낫는 복합병소는?
일차성 치수병소
물었다 뗄 때 아픈 치아는?
균열치
재생근관치료의 세 요소는?
줄기세포, 성장인자, 비계
하악 대구치의 포스트는 어느 근관에?
원심근관
근관치료 예후를 가르는 가장 중요한 술전 요인은?
치근단 병소의 유무

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

6.6 응급처치와 항생제 — 치료 목적의 대체약을 국내 교재가 무엇으로 적는지(클린다마이신을 먼저 두는 교재가 있다) 확인
6.6 응급처치와 항생제 — 국내 교재와 시험이 클린다마이신 600 mg을 아직 답으로 두는지 확인
6.7 보조 마취 — 카드는 치수 마취 지속을 30–45분으로 적었고, Cohen은 약 10분이다. 어느 쪽을 앞에 둘지