3장 외상, 발치, 공간유지

이 장은 아이의 치아가 다쳤을 때, 유치를 빼야 할 때, 유치를 일찍 잃었을 때를 다룬다. 외상은 치아가 어느 방향으로 얼마나 움직였는지로 이름이 갈리고, 완전탈구(avulsion)는 보존액(storage medium), 시간, 세척, 고정이 모두 시험 범위다. 유치 발치는 아래에 있는 영구치배를 보호하는 것이 원칙이다. 공간유지장치(space maintainer)는 유치를 잃은 위치와 지대치(abutment) 상태로 장치를 고른다.

시험은 비슷한 이름을 가르는 문제를 낸다. 정출(extrusion)과 함입(intrusion)은 반대 방향이고, 낸스 구개호선(Nance holding arch)과 설측호선(lingual arch)은 악궁이 다르고, 밴드앤루프와 크라운앤루프는 지대치의 상태로 갈린다.

외상이 생긴 영구치의 치수치료는 2장, 혼합치열기(mixed dentition stage)의 맹출과 공간은 1장에서 이어진다. 의도적 재식술(intentional replantation)은 치과보존학 3장, 발치기구는 구강악안면외과학 1장, 상악 구개호선(transpalatal arch)은 치과교정학 2장에 있다.

3.1 치아 외상의 분류와 완전탈구

치아 외상은 치아가 움직인 방향과 정도로 나눈다. 변위가 없으면 진탕(concussion)과 아탈구(subluxation)이고, 장축을 따라 움직이면 정출(extrusion)과 함입(intrusion)이며, 장축을 벗어나면 측방변위(lateral luxation)다. 치아가 치조와(alveolar socket)에서 완전히 빠진 것이 완전탈구(avulsion)다.

변위의 종류

외상	치아의 변화	시험 포인트
진탕concussion	변위도 비정상 동요도(mobility) 없다. 치주인대(periodontal ligament)의 미세 손상으로 타진 시 민감하다	고정이나 수복 없이 주기적인 치수반응 검사와 경과관찰을 한다
아탈구subluxation	치아가 제자리에 있으면서 비정상적으로 동요한다	치은열구(gingival sulcus)에서 출혈이 있을 수 있다
정출extrusion	치조와에서 부분적으로 빠져 장축을 따라 치관 방향으로 솟아오른다	동요도가 늘어난다
측방변위lateral luxation	장축을 벗어나 협측, 설측, 근심측, 원심측으로 기운다	흔히 치조골 골절(alveolar fracture)을 동반한다
함입intrusion	치조와 속(치근단 방향)으로 밀려 들어간다	유치가 함입되면 아래 계승영구치 치배(tooth germ)의 손상 여부를 확인한다
완전탈구avulsion	치아가 치조와에서 완전히 빠진다	영구치는 재식한다

함정 정출과 함입은 치아 장축 방향으로 움직이고, 측방변위는 장축을 벗어나 기운다.

완전탈구 치아의 처치

재식과 고정은 치과의사가 한다. 아래 표는 치아를 어떻게 다루어야 치주인대 세포가 살아남는지를 정리한 것이다.

단계	처치	이유
보존	차가운 우유나 생리식염수, 또는 HBSS 같은 세포 보존액(storage medium)에 담가 가져온다	치주인대 세포를 살린다. 마른 휴지나 수돗물에 두면 세포가 괴사한다
재식 시간	구강 밖 건조 시간 30분 이내(시험·교과서 기준). 최신 지침(국제치외상학회 2020)은 60분을 치주인대 생존의 경계로 본다	건조 시간이 길어지면 치주인대가 괴사해 치근 유착과 대체성 흡수(replacement resorption)가 늘어난다
치근면 세척	치관부만 잡고 생리식염수로 가볍게 헹군다. 문지르거나 긁지 않는다	치주인대 세포가 다치면 치근 유착이나 외흡수(external resorption)가 생긴다
발치와	소파하지 않고 생리식염수로 가볍게 세척한다	혈병(blood clot)과 치주인대를 지키려는 것이다
고정	유연성 고정(flexible splint)을 약 1–2주 한다. 최신 지침은 약 2주다	생리적 동요를 허용해야 치주인대가 낫는다. 강성 고정을 오래 하면 치근 강직과 흡수 위험이 커진다
치수 처치	치근단이 미완성이면 바로 근관충전을 하지 않고 치수 재혈관화(revascularization)와 생활력 회복을 지켜본다. 치근단이 완성된 치아는 교과서 기준으로 재식 7–10일 뒤에 근관치료를 시작한다. 최신 지침은 재식 후 약 2주 안이다	열린 치근단은 치수가 다시 혈관을 얻을 가능성이 있다

함정 재식은 영구치에 하는 처치다. 유치가 완전탈구되면 재식하지 않는다.

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3.2 유치 발치

유치 발치의 원칙은 아래에 있는 계승 영구치배를 다치지 않는 것이다. 발치는 치과의사가 하고, 발치 전에는 방사선 사진으로 평가한다. 발치기구의 이름과 쓰임은 구강악안면외과학 1장이 맡는다.

항목	내용
술전 평가	방사선 사진으로 치근 흡수 정도, 치근의 형태와 만곡, 계승 영구치배의 유무와 위치를 본다. 치근 파절과 치배(tooth germ) 손상을 막으려는 것이다
기구	발치겸자(extraction forceps)를 주로 쓴다. 발치기자(elevator)를 치간이나 치주인대강(PDL space)에 깊이 넣으면 아래 영구치배가 함께 탈구되거나 다칠 수 있다
발치와 소파	제한적으로 한다. 육아조직(granulation tissue) 같은 병변이 분명할 때만 조심스럽게 한다. 바로 아래 영구치배를 보호하려는 것이다
기구 전달	주사기와 발치겸자는 환자의 시야 밖(가슴 아래나 뒤쪽)으로 건넨다. 아이의 공포를 줄이려는 것이다

함정 유구치를 뺄 때 쓰는 힘은 회전이 아니라 협설 방향의 완만한 동요다. 유구치는 치근이 얇고 만곡되어 넓게 벌어져 있고 아래에 영구치배가 있어서, 회전력은 치근 파절을 일으킨다.

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3.3 편측성 공간유지장치 최고 빈출

유치를 일찍 잃으면 이웃 치아가 빈 곳으로 움직이고 기울어서 후속 영구치가 나올 공간이 사라진다. 공간유지장치(space maintainer)는 이것을 막는 장치다. 한쪽에서 유구치를 잃었을 때는 밴드앤루프, 크라운앤루프, 디스탈슈를 쓰고, 장착은 치과의사가 한다.

편측성 장치

장치	적응증	특징
밴드앤루프	편측 유구치 1개를 조기에 잃었고 지대치(abutment)가 건전할 때	지대치에 밴드를 씌우고 루프 모양 철선으로 빈 공간을 유지하는 고정성 장치다
크라운앤루프	편측 유구치 1개를 조기에 잃었고 지대치에 광범위한 우식이나 치수치료 병력이 있을 때	지대치에 관(크라운)을 씌우고 루프를 붙인 고정성 장치다
디스탈슈	제1영구대구치가 맹출하기 전 제2유구치를 조기에 잃었을 때	연장부를 치은 하방(치은 내)에 넣어 미맹출 제1영구대구치의 근심면에 닿게 한다. 정상 맹출 경로로 유도하고 근심 이동을 막는다

디스탈슈는 치은 아래로 들어가는 장치여서, 구강위생이 불량하거나 면역저하, 감염성 심내막염(infective endocarditis) 고위험 환자에게는 감염 위험을 살펴야 한다.

함정 제2유구치를 잃었더라도 제1영구대구치가 이미 맹출했다면 디스탈슈가 아니라 밴드앤루프를 쓴다. 디스탈슈는 제1대구치가 나오기 전의 장치다.

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3.4 양측성 공간유지장치 최고 빈출

양측에서 유구치를 잃었을 때는 호선(archwire) 장치를 쓴다. 상악은 낸스 구개호선(Nance holding arch), 하악은 설측호선(lingual arch)이다. 횡구개호선(transpalatal arch)은 상악 양측 제1대구치를 호선으로 이어 대구치의 이동을 막는다. 장착은 치과의사가 한다.

양측성 장치

장치	적응증	특징
낸스 구개호선Nance holding arch	상악 양측성(다수) 유구치 조기 상실	제1대구치 밴드에 호선을 이어 경구개(hard palate) 전방부 점막에 아크릴 레진 버튼을 닿게 한다. 구개 점막으로 지지를 얻어 제1대구치의 근심 이동을 막는다
설측호선lingual arch	하악 양측성(다수) 유구치 조기 상실	하악 제1대구치를 호선으로 이어 설측에서 공간을 유지한다
횡구개호선transpalatal arch	상악 양측 제1대구치를 연결	양측 제1대구치 밴드에 굵은 호선을 이어 구개부를 가로질러 연결한다. 대구치의 회전과 근심 이동을 억제하고 고정원(anchorage)을 보강한다

횡구개호선은 호선만으로 이어서 구개 점막에 닿는 레진 버튼이 없다. 호선의 구성은 치과교정학 2장에 있다.

함정 설측호선은 하악 영구 전치(절치)가 맹출한 뒤에만 장착한다. 먼저 장착하면 영구 절치의 맹출로를 방해한다.

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복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
진탕 vs 아탈구concussion · subluxation	동요 없이 타진에만 민감 vs 변위 없이 비정상 동요
정출 vs 함입extrusion · intrusion	장축을 따라 치조와(alveolar socket) 밖으로 솟아오름 vs 치조와 속으로 밀려 들어감
정출·함입 vs 측방변위extrusion · intrusion · lateral luxation	장축 방향으로 이동 vs 장축을 벗어나 협·설·근심·원심으로 기욺
30분 vs 60분	시험·교과서의 재식 시간 기준 vs 최신 지침의 건조 시간 경계
유연성 고정 vs 강성 고정flexible splint	생리적 동요를 허용해 약 1–2주 vs 오래 하면 치근 강직과 흡수 위험
발치겸자 vs 발치기자extraction forceps · elevator	유치 발치에 주로 쓴다 vs 깊이 넣으면 영구치배가 다칠 수 있다
밴드앤루프 vs 크라운앤루프	지대치(abutment)가 건전 vs 지대치에 광범위한 우식이나 치수치료 병력
밴드앤루프 vs 디스탈슈	제1대구치가 이미 맹출 vs 제1대구치 맹출 전에 제2유구치 상실
낸스 구개호선 vs 설측호선Nance holding arch · lingual arch	상악, 구개 점막의 레진 버튼 vs 하악, 영구 절치 맹출 뒤
낸스 구개호선 vs 횡구개호선Nance holding arch · transpalatal arch	구개 점막에 레진 버튼이 닿음 vs 호선만으로 상악 양측 제1대구치를 연결

확인 문제

치주인대의 미세 손상으로 타진에 민감하지만 변위가 없는 외상은?
진탕
진탕으로 진단된 치아에 하는 사후 관리는?
주기적인 치수반응 검사와 경과관찰
치아가 치조와에서 부분적으로 솟아오르는 외상은?
정출
치아가 치조와 속으로 밀려 들어가는 외상은?
함입
측방변위에서 치아가 기우는 방향은?
협측, 설측, 근심측, 원심측
완전탈구 치아를 운반하는 보존액은?
우유나 생리식염수
완전탈구 치아의 치근면과 발치와를 처치하는 방법은?
생리식염수로 가볍게 세척
완전탈구 재식 후 고정 방식은?
유연성 고정
교과서 기준 완전탈구 재식 시간은?
30분 이내
치근단이 미완성인 탈구 치아를 재식한 직후의 치수 처치는?
치수 재혈관화 관찰
유치 발치 전에 방사선 사진으로 평가하는 것은?
치근 흡수 정도와 계승 영구치배 위치
유치 발치 뒤 소파를 제한적으로 하는 이유는?
계승 영구치배 보호
유치 발치에서 기구를 건네는 경로는?
환자의 시야 밖
지대치가 건전한 편측 유구치 1개 상실에 쓰는 장치는?
밴드앤루프
제1대구치 맹출 전 제2유구치 상실에 쓰는 장치는?
디스탈슈
상악 양측성 유구치 상실에 쓰는 장치는?
낸스 구개호선
낸스 구개호선의 레진 버튼이 닿는 부위는?
구개부 점막
상악 양측 제1대구치를 구개부로 가로질러 잇는 장치는?
횡구개호선

이 장은 치과위생사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.