1장 구강진단·타액·구취

구강내과학은 수술보다 진단과 내과적 관리가 중심인 과목이다. 구강점막질환, 전신질환자의 구강관리, 턱관절장애(TMD), 구강안면통증, 법치의학(forensic odontology)을 다루고, 그 모두가 진찰에서 시작한다. 그래서 첫 장은 진찰과 기록의 틀을 먼저 세운다.

이 장은 병력청취와 촉진, 병소를 기술하는 말, 전신평가와 치료계획, 그리고 타액·구취(halitosis)·안모처럼 진찰에서 바로 확인하는 것들을 다룬다. 시험은 네 가지를 반복해서 묻는다. 부위에 맞는 촉진법, SOAP 각 항목에 적는 것, 타액분비율(salivary flow rate)의 기준값과 필로카르핀, 구취의 분류와 가스의 종류다.

Sjögren 증후군과 구강점막질환은 2장, 전신질환자의 관리와 지혈검사는 3장에 있다.

1.1 진찰과 병소 기술 빈출

진찰은 병력청취에서 시작해 시진(inspection), 촉진, 타진, 청진(auscultation) 같은 임상검사로 가고, 필요하면 방사선, 임상병리, 생검(biopsy) 같은 특수검사를 더한다. 촉진법은 병소 아래에 무엇이 받치고 있는지로 고른다. 골이 받치면 한 손가락으로 누르고, 받침이 없으면 두 손가락으로 집고, 깊은 곳은 두 손 사이에 끼운다.

촉진법 네 가지

촉진법	손 쓰는 법	알맞은 부위	왜
단지촉진법digital palpation	손가락 하나로 누른다	경구개(hard palate), 치조점막(alveolar mucosa)	아래를 골이 받쳐 한 손가락으로 눌러도 조직이 밀리지 않는다
양지촉진법bidigital palpation	한 손의 엄지와 검지로 집는다	입술, 볼점막, 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid)	받침이 없는 얇은 연조직은 한 손가락으로 누르면 미끄러진다. 집어서 두께와 경도를 본다
양수촉진법bimanual palpation	한 손은 구강 안, 다른 손은 구강 밖에서 받친다	구강저(floor of the mouth), 악하선(submandibular gland)과 그 도관 (타석)	깊고 두꺼운 구조는 두 손 사이에 끼워야 만져진다
양측촉진법bilateral palpation	양손으로 좌우를 동시에 누른다. 대칭촉진법이라고도 한다	이하선(parotid gland), 턱관절(TMJ), 교근(masseter)·측두근(temporalis), 림프절	좌우를 함께 비교해야 작은 비대칭이나 비대가 보인다

함정 양수촉진법과 양측촉진법은 둘 다 손을 두 개 쓴다. 양수는 한 부위를 안팎에서 끼우는 것이고, 양측은 좌우 두 부위를 동시에 비교하는 것이다. 구강저와 악하선은 양수, 이하선과 턱관절은 양측이다.

림프절 촉진 소견

	염증성	전이성 암	림프종lymphoma
압통	있다	없다	없다
경도	부드럽거나 탄력 있다	돌처럼 단단하다	고무처럼 탄력 있다
움직임	잘 움직인다	주위 조직에 고정된다	여러 개가 엉겨 붙기도 한다
경과	감염이 나으면 작아진다	점점 커진다	점점 커진다

병소를 기술하는 말

원발병소(primary lesion)는 병이 처음 만든 모양이고, 속발병소(secondary lesion)는 원발병소가 터지거나 긁히거나 나으면서 바뀐 모양이다.

병소	구분	모양
반점macule	원발	솟지도 꺼지지도 않고 색만 바뀐 평평한 병소. 넓은 것은 반이라 한다
구진papule	원발	솟아오른 작은 고형 병소
판	원발	넓고 약간 솟은 평평한 병소
결절	원발	구진보다 크고 깊이 자리한 고형 병소
소수포vesicle	원발	맑은 액체가 찬 작은 물집
대수포bulla	원발	소수포보다 큰 물집
농포pustule	원발	고름이 찬 물집
미란erosion	속발	상피의 일부만 벗겨지고 기저막(basement membrane)은 남은 얕은 결손. 흉터 없이 낫는다
궤양ulcer	속발	상피가 모두 없어져 결합조직이 드러난 결손. 깊으면 흉터가 남는다
가피crust	속발	삼출물(exudate)이 말라 굳은 딱지. 입술 홍순부(vermilion)와 피부에 생긴다
반흔scar	속발	결합조직이 손상 자리를 메운 흔적

작고 큰 것을 가르는 지름은 교재마다 5 mm 또는 1 cm로 다르다. 감수

탈락세포검사와 생검

검사	하는 법	쓰임	한계와 요령
탈락세포검사exfoliative cytology	병소 표면을 긁어 세포를 유리판에 바른다	칸디다증(candidiasis)의 균사(hyphae) 확인 (KOH 도말, PAS 염색에서는 붉은 자주색 균사), 상피이형성(epithelial dysplasia) 선별	표면 세포만 본다. 기저막 침윤을 판단할 수 없어 확진이 아니다. 음성이어도 악성이 의심되면 생검한다
절개생검incisional biopsy	병소의 일부를 떼어 낸다	크거나 악성이 의심되는 병소	가장 의심스러운 곳(붉은 곳, 단단한 곳)을 고른다. 정상 조직이 조금 들어가게 병소 경계부에서 떼고, 괴사된 중심부는 피한다
절제생검excisional biopsy	병소 전체를 정상 조직 여유와 함께 떼어 낸다	작고(약 1 cm 이하) 양성으로 보이는 병소	진단과 치료를 한 번에 한다
흡인생검 (진단적 천자)aspiration biopsy · diagnostic aspiration	바늘로 내용물을 뽑는다	액체가 찬 병소. 골 안의 병소가 혈관성인지 낭인지 수술 전에 가린다	피가 나오면 혈관성 병소를 의심하고 열지 않는다. 골 안의 혈관성 병소를 모르고 열면 크게 출혈한다

함정 탈락세포검사는 선별검사다. 칸디다 균사는 도말로 확인할 수 있지만 상피이형성과 암은 생검으로만 확진한다. 헤르페스와 천포창(pemphigus)의 도말 소견은 2장에 있다.

참고 생검 조직은 곧바로 10% 중성 포르말린에 담근다. 고정액은 조직 부피의 10배 이상이 필요하다.

1.2 병력청취·전신평가·치료계획 빈출

병력은 설문지로 넓게 거르고, 치과의사가 직접 문진해 확인한다. 진료 기록은 SOAP 네 칸으로 나눠 쓴다. 치료계획은 환자의 역연령(chronological age)보다 전신 건강 상태를 먼저 보고, 경제 여건과 심리적 태도·동기를 함께 본다.

설문지와 직접 문진

방법	잘하는 것	한계
병력조사 설문지	진료 전 대기실에서 미리 쓰게 해 전신질환과 복용 약물을 넓게 거른다. 진료실의 첫 평가 시간을 줄인다	환자가 잘못 이해하거나 빠뜨린다 (예: 혈압약을 먹어 혈압이 정상이니 고혈압이 "없다"고 적는다). 설문지만으로 끝내지 않는다
직접 문진history taking	주소(chief complaint)와 현병력(present illness)(시작, 부위, 양상, 악화·완화 요인)을 입체적으로 파악한다. 표정과 말투도 본다	시간이 든다. 열린 질문으로 시작해 닫힌 질문으로 좁힌다

설문지의 '예' 항목은 진료실에서 중증도를 다시 묻는다. 항혈전제와 골다공증(osteoporosis) 약 같은 고위험 약물은 '아니요'라고 적었어도 말로 다시 확인한다.

SOAP 기록

항목	무엇을 적나	예
S (Subjective)	환자가 말한 것	주소(환자의 말 그대로), 현병력, 통증의 정도, 과거병력
O (Objective)	검사자가 보고 잰 것	개구량, 촉진 시 압통, 치주낭 깊이(PPD), 활력징후(vital signs), 방사선·임상병리 검사 결과
A (Assessment)	S와 O를 종합해 내린 판단	진단명, 감별진단(R/O), 중증도
P (Plan)	앞으로 할 것	투약, 장치 제작, 추가 검사, 다른 과 의뢰, 환자 교육과 주의사항, 다음 예약

함정 활력징후와 방사선 판독 소견은 환자가 말한 것이 아니므로 O다. 감별진단 목록은 A, 의뢰와 술후 주의사항은 P다.

암기 성인 안정 시 활력징후는 혈압 120/80 mmHg 미만, 맥박 60–100회/분, 호흡 12–20회/분, 체온 약 36.5–37.5 °C다. 고혈압 환자의 진료 기준은 3장에 있다.

ASA 신체상태 분류

등급	상태	예	치과 진료
ASA I	건강하다	–	일반 진료
ASA II	가벼운 전신질환. 일상 활동에 제한이 없다	잘 조절되는 고혈압·당뇨, 흡연, 임신	일반 진료. 스트레스를 줄인다
ASA III	심한 전신질환. 활동에 제한이 있다	조절이 나쁜 당뇨·고혈압, COPD, 3개월이 넘은 심근경색(MI)·뇌졸중	진료 방법을 바꾸고 필요하면 내과와 상의한다
ASA IV	생명을 늘 위협하는 전신질환	3개월 안의 심근경색·뇌졸중, 불안정 협심증(unstable angina)	응급처치만 한다. 가능하면 병원에서
ASA V	수술하지 않으면 살기 어려운 상태	–	치과 선택 진료의 대상이 아니다
ASA VI	장기 기증을 위해 유지하는 뇌사자	–	–

응급 수술이면 등급 뒤에 E를 붙인다(예: ASA II E). 표의 3개월은 ASA가 등급을 가르는 예시 기준이다. 심근경색·뇌졸중 뒤 선택적 치과 진료를 미루는 기간(교과서 6개월)은 3장에 있다.

치료계획의 단계

단계	하는 일
전신 단계	전신질환 평가, 내과 협진, 진료 전에 필요한 조치
급성 단계	통증, 감염, 외상처럼 급한 문제를 먼저 푼다
질환 조절 단계	우식 제거, 치주 초기치료, 가망 없는 치아 발거, 구강위생 교육
재평가	반응을 보고 계획을 고친다
확정 단계	보철, 교정, 수술처럼 기능과 심미를 되살린다
유지 단계	정기 검진과 재발 예방

참고 백혈구수(정상 약 4,000–10,000/µL)는 전신 감염과 혈액질환을 거르는 검사다. 세균 감염에서 늘고, 백혈병에서는 크게 늘거나 오히려 줄며, 무과립구증(agranulocytosis)에서 준다. 수치만으로는 원인을 모르므로 감별계산과 말초혈액도말을 더한다. 목적이 다른 검사와 섞지 않는다. 적혈구 검사는 빈혈(2장), 적혈구침강속도(ESR)는 염증과 자가면역 질환의 활성도, 지혈검사는 출혈 위험(3장)을 본다.

1.3 타액선과 타액의 성분

타액은 하루 약 0.5–1.5 L 나오고, 99% 이상이 물이다. 나머지 무기질과 단백질이 윤활, 완충, 항균, 재광화(remineralization), 소화를 맡는다. 타액의 주된 면역글로불린(immunoglobulin)은 sIgA다. 타액선(salivary gland) 간질의 형질세포(plasma cell)가 만들고, 상피를 지나며 붙은 분비성분(secretory component)이 단백분해효소로부터 지킨다.

주타액선과 소타액선

타액선	분비물	도관이 여는 곳	비자극 시 몫
이하선parotid gland	순장액성	Stensen관. 상악 제2대구치 맞은편 볼점막	약 20–25%. 자극하면 절반 가까이로 는다
악하선submandibular gland	혼합성 (장액성 우세)	Wharton관. 설하소구(sublingual caruncle)	약 65–70% (비자극 시 가장 많다)
설하선sublingual gland	혼합성 (점액성 우세)	설하주름(sublingual fold)을 따라 여러 작은 관 (Rivinus관). 큰 관(Bartholin관)은 설하소구에서 Wharton관과 합치거나 그 옆에 연다	약 5–8%
소타액선minor salivary gland	대부분 점액성(mucous) (혀의 von Ebner선은 장액성)	점막에 바로 연다	10% 미만

타액이 하는 일

기능	맡는 성분	요점
윤활과 점막 보호	뮤신	점막을 덮고 말하기, 삼키기, 의치 유지를 돕는다
완충	중탄산염(bicarbonate) (자극 타액), 인산염 (비자극 타액), 단백질	분비가 빨라지면 중탄산염이 늘어 pH와 완충능(buffering capacity)이 오른다
항균	sIgA, 리소자임, 락토페린, 퍼옥시다제, 히스타틴 (항진균)	세균의 부착을 막고 대사를 억제한다
재광화remineralization	칼슘, 인산, 불소	스타테린과 프롤린 풍부 단백질이 칼슘·인산의 과포화 상태를 지킨다
획득피막acquired pellicle	스타테린, 뮤신 등	치아 표면에 단백질 막을 만든다
소화	아밀라아제 (이하선에 많다)	녹말을 분해한다
자정작용self-cleansing	물과 흐름	음식물과 당을 씻어 낸다

sIgA가 만들어지는 길

단계	일어나는 일
형질세포plasma cell	타액선 간질의 형질세포가 IgA 두 개를 J 사슬로 이은 이합체를 만든다. B 림프구는 형질세포로 분화한 뒤에야 항체를 낸다
상피 통과	이합체가 상피세포 바닥쪽의 pIgR에 붙어 세포 안으로 운반된다
분비	내강 쪽에서 pIgR이 잘리고, 남은 조각인 분비성분이 IgA에 붙은 채 나간다
구강 안	분비성분이 효소가 자를 자리를 가려 단백분해효소에 저항한다. 세균을 응집하고 부착을 막고, 독소와 바이러스를 중화한다

함정 IgA를 만드는 것은 형질세포이고, IgA를 지키는 분비성분은 상피세포에서 온다. 혈청 IgA는 단량체(monomer)이고 sIgA는 이합체다. IgG와 IgM은 이런 보호 구조가 없어 타액에서 쉽게 분해된다. 타액의 IgG는 대부분 치은열구액(gingival crevicular fluid)에서 온다.

참고 선방세포(acinar cell)가 혈장과 비슷한 등장성 일차 타액을 만들면, 선조관(striated duct)이 Na⁺·Cl⁻를 다시 흡수하고 K⁺·HCO₃⁻를 내보내 최종 타액은 저장성이 된다. 부교감 자극은 묽고 많은 타액을, 교감 자극은 적고 단백질이 많은 끈끈한 타액을 낸다. 이하선은 설인신경(glossopharyngeal nerve), 악하선과 설하선은 안면신경(facial nerve)(고실끈신경)의 부교감 섬유를 받는다.

타액으로 보는 우식 위험

검사	하는 법	보는 것
타액 완충능 검사buffering capacity	자극 타액에 산을 넣고 pH가 버티는 정도를 색으로 읽는다	세균이 만든 산을 중화하는 힘, 곧 숙주의 저항력. 낮으면 우식 위험이 높다
타액분비율 검사salivary flow rate	일정 시간 모은 양을 mL/min으로 잰다	자정작용과 완충의 바탕. 기준값은 다음 절
균 검사	S. mutans, Lactobacillus 수를 센다	세균 쪽 요인

암기 완충능 검사는 숙주 요인, 균 검사는 세균 요인을 본다. 자극 타액은 분비율이 높을수록 중탄산염이 많아 완충능도 높으므로 분비율 검사와 함께 본다.

1.4 타액분비 저하와 구강건조증 최고 빈출

구강건조증(xerostomia)은 입이 마른다는 주관적 증상이고, 타액분비저하(hyposalivation)는 잰 분비율이 실제로 낮은 것이다. 둘이 늘 함께 가지는 않는다. 가장 흔한 원인은 약물이고, 분비 저하의 기준은 비자극 전타액(whole saliva) 0.1 mL/min 이하다.

타액분비율 기준

	비자극 전타액whole saliva	자극 전타액whole saliva
모으는 법	안정 시 삼키지 않고 흘리거나 뱉어 모은다 (5–15분)	파라핀 왁스를 씹게 하며 모은다 (약 5분)
정상	약 0.3–0.4 mL/min	약 1–2 mL/min
분비 저하	0.1 mL/min 이하	0.5–0.7 mL/min 이하

어느 기준을 쓸지는 자극을 주었는지로 정한다. 자극 타액이 0.7 mL/min 이하이면 자정작용(self-cleansing)과 완충이 크게 떨어져 우식 위험이 높아진다. 감수

분비율은 모은 양을 모은 시간으로 나눈다. 안정 시 15분 동안 1.2 mL를 모았으면 1.2 ÷ 15 = 0.08 mL/min로 분비 저하다. 같은 사람이 파라핀 왁스를 씹으며 5분 동안 5 mL를 모았으면 5 ÷ 5 = 1.0 mL/min로 정상이다. 자극하면 나오므로 분비 기능이 남아 있고, 필로카르핀이 들을 수 있다.

원인

원인	예	요점
약물	항콜린제(anticholinergic)(아트로핀, 스코폴라민, 프로판텔린), 삼환계 항우울제(TCA), 1세대 항히스타민제, 항정신병약, 벤조디아제핀, 이뇨제, 오피오이드	가장 흔한 원인. 여러 약을 함께 먹는 노인에서 많다
두경부 방사선치료	타액선(salivary gland)이 조사 범위에 들어간 경우	장액세포가 방사선에 가장 약하다. 실질이 섬유화되면 회복되지 않는다
자가면역	Sjögren 증후군	2장
전신 상태	탈수, 조절되지 않는 당뇨, 신부전, HIV·C형 간염, 이식편대숙주병(GVHD)
그 밖	구호흡(mouth breathing), 불안과 스트레스 (교감신경 항진)

함정 건강한 노인은 나이만으로 주타액선의 분비가 크게 줄지 않는다. 노인의 구강건조증은 대부분 약물과 전신질환 때문이다.

소견과 검사

항목	내용
증상	입마름, 삼키기와 말하기가 어렵다, 미각 이상, 작열감, 의치가 잘 빠진다
구강 소견	점막이 마르고 붉다, 혀 유두가 위축되고 혀가 갈라진다, 구강저(floor of the mouth)에 타액이 고이지 않는다, 치경이 점막에 달라붙는다, 치경부·치근면 우식(root caries), 칸디다증(candidiasis), 구각구순염(angular cheilitis)
타액분비율 검사salivary flow rate	위 기준표
타액선조영술sialography	도관의 모양을 본다. Sjögren 증후군에서는 말단의 점상 확장. 급성 감염에는 금기
타액선 신티그래피salivary gland	99mTc 섭취와 배출로 타액선의 기능을 본다
하순 소타액선 생검minor salivary gland · biopsy	Sjögren 증후군 진단. 도관 주위 림프구 집락을 세어 focus score를 낸다(기준과 계산은 2.3). 주타액선보다 떼기 쉽고 신경 손상 위험이 적다
혈청 검사	anti-SS-A(Ro), anti-SS-B(La) 항체, RF, ANA. RF와 ANA는 다른 류마티스 질환과 겹쳐 특이도가 낮다 (2.1)

치료

방법	내용	요점
원인 제거	원인 약을 바꾸거나 줄인다	처방한 의사와 상의한다
대증요법	물을 자주 마신다, 가습, 카페인·알코올·알코올이 든 양치액을 피한다, 인공타액(saliva substitute)	분비 기능이 남지 않은 환자의 주된 방법이다
국소 자극	무설탕 껌, 신맛, 자일리톨 사탕	씹기와 맛으로 분비를 끌어낸다
필로카르핀	무스카린 수용체 작용제. 남아 있는 분비세포를 직접 자극한다	분비 기능이 남아 있어야 듣는다. 부작용은 땀, 홍조, 빈뇨, 오심, 설사. 조절되지 않는 천식(asthma), 폐쇄각 녹내장(glaucoma), 급성 홍채염에는 쓰지 않는다
세비멜린	무스카린 수용체 작용제	필로카르핀보다 작용이 오래간다
합병증 예방	고농도 불소, 짧은 간격의 정기 검진, 항진균제	우식과 칸디다증을 막는다

함정 필로카르핀은 무스카린 수용체를 자극하고, 아트로핀과 프로판텔린은 같은 수용체를 차단해 입을 마르게 한다. 방사선치료나 말기 Sjögren 증후군으로 실질이 모두 섬유화된 타액선에는 자극할 세포가 없어 필로카르핀이 듣지 않는다. 이때는 인공타액 같은 대증요법으로 바꾼다.

참고 타액분비과다(sialorrhea)는 이가 날 때, 새 의치를 끼웠을 때, 구강 궤양(ulcer), 콜린성 약물이나 클로자핀 같은 약에서 생긴다. Parkinson병과 뇌성마비(cerebral palsy)의 침흘림은 분비가 늘어서라기보다 잘 삼키지 못해서 생긴다.

1.5 급성 세균성 타액선염과 타액선 종창 빈출

탈수되었거나 쇠약한 환자에서 한쪽 이하선(parotid gland)이 갑자기 붓고 아프며, 도관 개구부를 짜면 고름이 나오면 급성 세균성 타액선염(acute bacterial sialadenitis)이다. 원인균은 황색포도상구균이 가장 흔하다. 바이러스성인 유행성이하선염(mumps)은 양쪽이 붓고 맑은 타액이 나온다.

급성 세균성 타액선염

항목	내용
호발	이하선. 장액성(serous) 타액은 점액성(mucous) 타액보다 세균을 억제하는 성분이 적다
위험 요인	탈수, 쇠약, 전신마취 수술 뒤, 타액분비를 줄이는 약, 타석(sialolith)과 도관 협착
기전	타액 흐름이 줄어 구강 상주균이 도관을 거슬러 올라간다 (역행 감염)
원인균	황색포도상구균이 가장 흔하다. 연쇄상구균과 혐기성균도 있다
증상	갑자기 붓고 아프다. 대개 한쪽이다. 피부가 붉고 뜨겁고, 열과 개구 제한이 온다
진찰	선을 마사지하면 도관 개구부에서 화농성 삼출물(exudate)이 나온다
치료	고름을 그람염색과 배양·항생제 감수성 검사에 보낸다. 페니실린분해효소에 분해되지 않는 항생제, 수분 공급, 온찜질과 마사지, 타액분비 자극. 농양이 생기면 절개·배농(incision and drainage)
하지 않는 것	급성기의 타액선조영술(sialography) (감염을 퍼뜨린다)

타액선 종창 감별

질환	원인	양상	도관에서 나오는 것
급성 세균성 타액선염acute bacterial sialadenitis	세균 (황색포도상구균)	한쪽, 급성, 통증, 열	고름
유행성이하선염mumps	바이러스 (파라믹소바이러스)	주로 어린이, 대개 양쪽 (한쪽에서 시작해 반대쪽으로), 통증, 혈청 아밀라아제 상승	맑은 타액
타석증sialolithiasis	도관 안의 석회화물. 악하선(submandibular gland)에 가장 많다	식사 때 붓고 아프다가 가라앉는다	막혀서 줄어든다
만성 타액선염sialadenitis	반복 감염, 도관 폐쇄	다시 붓기를 되풀이한다	끈적하고 탁한 타액. 조영술에서 도관이 소시지처럼 늘어난다
타액선증sialadenosis	당뇨, 알코올 중독, 영양실조, 폭식증	양쪽 이하선이 아프지 않게 커진다	정상
Sjögren 증후군	자가면역	양쪽, 만성, 구강건조와 안구건조	줄어든다 (2장)

함정 타석은 악하선에 많다. Wharton관이 길고 위로 올라가며, 악하선 타액은 점액과 칼슘이 많고 알칼리성이기 때문이다. 이하선 타석은 덜 석회화되어 방사선 사진에 잘 안 보이는 경우가 상대적으로 많다.

참고 포도상구균은 카탈라아제 양성이고 연쇄상구균은 음성이다. 치성 감염의 주된 원인균(연쇄상구균, 혐기성균)과 달리 페니실린분해효소를 만드는 균주가 많아 항생제를 따로 고른다.

1.6 구취 빈출

구취(halitosis)의 대부분(약 80–90%)은 구강 안에서 생기고, 주된 냄새 물질은 휘발성 황화합물(VSC)이다. 황화수소는 설태(tongue coating), 메틸메르캅탄은 치주낭, 디메틸설파이드는 구강 밖 원인을 가리킨다. 검사가 정상인데 냄새를 호소하면 설명을 받아들이는지로 가성구취(pseudo-halitosis)와 구취공포증(halitophobia)을 가른다.

구취의 분류와 치료 필요

분류	정의	치료 필요 (TN)
생리적 구취halitosis	진성구취(genuine halitosis). 아침 기상 직후처럼 일시적이고, 주로 혀 뒤쪽 설태에서 온다. 병적 원인이 없다	TN 1: 설명과 구강위생 교육 (혀 닦기)
병적 구취 (구강 내)halitosis	진성구취. 치주병, 두꺼운 설태, 깊은 우식, 맞지 않는 의치, 구강건조, 지치주위염(pericoronitis)	TN 1 + TN 2: 전문가 세정, 치주치료 등 구강질환 치료
병적 구취 (구강 외)halitosis	진성구취. 이비인후 (부비동염, 편도결석, 후비루), 호흡기, 전신·대사 질환	TN 1 + TN 3: 내과·이비인후과 의뢰
가성구취pseudo-halitosis	관능검사(organoleptic test)와 기기 검사가 정상(감지 역치 이하)이고 남도 못 느끼는데 환자가 호소한다. 설명과 상담을 받아들인다	TN 1 + TN 4: 검사 결과 설명, 교육, 안심시키기
구취공포증halitophobia	진성구취나 가성구취를 치료한 뒤에도 냄새가 난다고 확신하며 집착한다	TN 1 + TN 5: 정신건강의학과 의뢰

냄새 물질

물질	주된 원천	의미
황화수소 (H₂S)	설태 (탈락 상피, 백혈구, 세균의 분해)	생리적 구취에서 비중이 높다. 자고 일어나 타액이 줄었을 때 뚜렷하다
메틸메르캅탄 (CH₃SH)	치주낭의 그람음성 혐기성균이 메티오닌을 분해	치주염에서 크게 는다. CH₃SH/H₂S 비가 클수록 치주병이 심하다. 치주치료로 준다
디메틸설파이드 ((CH₃)₂S)	혈액을 타고 폐로 나온다	구강 외·전신 원인 (간질환, 대사 이상)
그 밖의 냄새	아세톤 (당뇨병성 케토산증), 암모니아·아민 (신부전)	황이 없는 물질. 황화합물 측정기에는 잡히지 않는다

구취 검사

검사	보는 것	장점	한계
관능검사organoleptic test	검사자가 코로 맡아 0–5점으로 매긴다	표준 검사. 냄새 전체를 본다	주관적이고 재현성이 낮다
휘발성 황화합물 측정기VSC	황화합물의 총량	간편하고 수치로 나온다	성분을 나누지 못하고 메틸메르캅탄에 덜 예민하다
가스크로마토그래피	H₂S, CH₃SH, (CH₃)₂S를 따로 잰다	가장 객관적이다. 구강 외 원인을 가린다	비싸고 번거롭다
BANA 검사	P. gingivalis 등 치주병원균이 내는 트립신 유사 효소	치주 원인을 확인한다	냄새 자체를 재지 않는다
간이정신진단검사SCL-90-R	우울, 불안, 강박 등을 함께 재는 자기보고식 척도	가성구취·구취공포증의 심리 요인을 평가한다	보조 도구다

함정 관능검사와 기기 측정은 하나만으로는 진단이 불완전하다. 관능은 냄새 전체를 보지만 주관적이고, 기기는 수치를 주지만 냄새 전체를 대변하지 못한다. 그래서 함께 쓴다.

암기 가성구취와 구취공포증은 둘 다 검사가 정상이다. 상담 뒤 납득하면 가성구취, 납득하지 못하고 집착하면 구취공포증이다.

참고 검사 전 몇 시간은 먹고 마시기, 양치와 구강세정제, 흡연, 향수를 피하게 한다. 치료의 중심은 혀 닦기와 치주치료다.

1.7 완전무치악의 안모 변화

치아와 치조골(alveolar bone)은 입술과 볼을 안에서 받친다. 이 받침이 사라지면 입술은 얇아지며 안으로 말려 들어가고, 순치각(labiodental angle)은 없어지고, 비주인중각(columella-philtrum angle)은 커지고, 비순구(nasolabial fold)는 깊어진다. 방향이 헷갈리면 "받침이 빠져 안으로 꺼진다"로 생각한다.

부위	변화	이유
입술	두께가 줄고 홍순부(vermilion)가 덜 보인다. 수평 구순각(horizontal labial angle)이 줄어든다	전치와 치조돌기의 지지가 없어져 구륜근(orbicularis oris)과 입술이 안으로 말려 들어간다
순치각labiodental angle	없어진다	입술을 받치던 치아·치조골이 없어져 입술이 평평하게 꺼진다
비주인중각columella-philtrum angle	커진다 (둔각). 정상은 약 90–110°	윗입술이 뒤로 물러난다. 상악 전돌로 입술이 나오면 반대로 작아진다
비순구nasolabial fold	깊어진다	볼을 받치던 견치·구치부 치조골이 흡수되고 수직고경(vertical dimension)이 준다
구각	아래로 처진다	수직고경이 줄고 구륜근의 지지가 없어진다. 접힌 곳에 타액이 고여 구각구순염(angular cheilitis)이 잘 생긴다
이순구mentolabial sulcus	깊어진다	하악이 위·앞으로 회전한다
안모 하부	짧아지고 턱이 앞으로 나와 보인다(가성 하악전돌)	수직고경이 줄고, 상악은 안쪽·위로, 하악은 바깥쪽·아래로 흡수된다. 골격 관계는 그대로라 수직고경을 되찾으면 돌아온다

함정 무치악(edentulous)에서 커지거나 깊어지는 것은 비주인중각, 비순구, 이순구다. 줄거나 없어지는 것은 입술 두께, 홍순부 노출, 순치각, 안모 하부 높이다. 반대로 비순구가 평평해지는 것은 상악 순측 전정이 붓는 견치간극(canine space) 감염이나 비치조낭에서다.

참고 구각구순염은 수직고경 감소 말고도 칸디다 감염, 비타민 B2 결핍, 철결핍성 빈혈(iron deficiency anemia)이 함께 작용한다. 총의치(complete denture)는 전치의 순측 풍융, 의치상(denture base) 순측 두께, 수직고경을 되살려 이 변화를 고친다. 잔존치조제 흡수(residual ridge resorption)와 인공치 배열은 치과보철학 4장에 있다.

1.8 구개인두부전과 연구개거상장치

말하거나 삼킬 때 연구개(soft palate)가 위·뒤로 올라가 인두 뒷벽에 닿아야 비인강이 닫힌다. 연구개 조직이 모자라면(구개열, 수술로 인한 결손, 짧은 연구개) 빈 공간을 메우는 스피치 벌브(음성보조장치)를 쓴다. 연구개 길이는 충분한데 뇌졸중, 뇌성마비(cerebral palsy), 외상성 뇌손상 같은 신경근육 질환으로 움직이지 못하면, 연구개를 위·뒤로 들어 올려 비인강 폐쇄를 돕는 연구개거상장치(palatal lift prosthesis)를 쓴다. 둘 다 말할 때의 과대비음(hypernasality)과 콧소리 새기, 삼킬 때의 비강 역류를 줄인다.

구개인두 폐쇄부전(velopharyngeal insufficiency)(조직 부족)과 기능부전(운동 장애)의 비교, 두 장치의 원리와 유지는 치과보철학 3장에 있다.

참고 연구개거상장치는 경직된 연구개보다 늘어진 마비에서 잘 맞는다. 혀를 절제해 혀가 구개에 닿지 못하면 구개를 낮추는 구개증강장치(palatal augmentation prosthesis)를 쓴다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
단지 vs 양지촉진법bidigital palpation	아래를 골이 받치면 한 손가락(단지), 받침이 없으면 엄지·검지로 집는다(양지)
양수 vs 양측촉진법bilateral palpation	한 부위를 구강 안팎에서 끼우면 양수, 좌우를 동시에 비교하면 양측
미란 vs 궤양erosion · ulcer	기저막(basement membrane)이 남으면 미란, 결합조직까지 드러나면 궤양
탈락세포검사 vs 생검exfoliative cytology · biopsy	선별 vs 확진
S vs O	환자가 말한 것 vs 검사자가 보고 잰 것
구강건조증 vs 타액분비저하xerostomia · hyposalivation	주관적 증상 vs 잰 분비율
비자극 vs 자극 전타액 저하 기준whole saliva	0.1 mL/min 이하 vs 0.5–0.7 mL/min 이하
필로카르핀 vs 아트로핀	무스카린 수용체 자극(분비 증가) vs 차단(구강건조)
급성 세균성 타액선염 vs 유행성이하선염acute bacterial sialadenitis · mumps	한쪽·고름·황색포도상구균 vs 양쪽·맑은 타액·바이러스
황화수소 vs 메틸메르캅탄	설태(tongue coating)·생리적 구취(halitosis) vs 치주낭·치주염
가성구취 vs 구취공포증pseudo-halitosis · halitophobia	설명을 받아들이면 가성구취, 집착이 남으면 구취공포증
스피치 벌브 vs 연구개거상장치palatal lift prosthesis	조직 결손 vs 운동 장애

확인 문제

경구개 병소를 한 손가락으로 누르는 촉진법은?
단지촉진법 (아래를 골이 받친다)
입술을 엄지와 검지로 집어 만지는 촉진법은?
양지촉진법
악하선 타석을 찾을 때의 촉진법은?
양수촉진법 (한 손은 구강 안, 한 손은 밖)
이하선과 턱관절을 좌우 비교하는 촉진법은?
양측촉진법
탈락세포검사가 확진 검사가 아닌 이유는?
표면 세포만 보는 검사 (기저막 침윤 판단 불가)
개구량과 촉진 압통을 적는 SOAP 항목은?
O
감별진단(R/O)을 적는 SOAP 항목은?
A
치료계획에서 역연령보다 먼저 보는 것은?
전신 건강 상태
sIgA를 단백분해효소로부터 지키는 구조와 그 출처는?
분비성분, 상피세포
sIgA를 만드는 세포는?
형질세포
비자극 전타액의 분비 저하 기준은?
0.1 mL/min 이하
필로카르핀이 듣기 위한 조건은?
남아 있는 타액선 분비 기능
하순 소타액선 생검의 주된 적응증은?
Sjögren 증후군 진단 (focus score ≥1)
급성 세균성 타액선염의 가장 흔한 원인균은?
황색포도상구균
타석이 가장 많은 타액선은?
악하선
치주염 환자의 구취에서 늘어나는 가스는?
메틸메르캅탄
디메틸설파이드가 많으면 생각하는 원인은?
구강 외·전신 원인
검사는 정상이고 설명을 듣고 납득했다. 진단은?
가성구취
완전무치악에서 비주인중각은 어떻게 변하나?
커진다 (둔각)
연구개 길이는 정상인데 마비로 움직이지 않는다. 장치는?
연구개거상장치

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

1.1 진찰과 병소 기술 — 국내 구강내과학 교재가 쓰는 크기 기준(5 mm 또는 1 cm) 확인
1.4 타액분비 저하와 구강건조증 — 자극 전타액의 저하 기준을 0.5로 적는 교재와 0.7로 적는 교재가 있다. 카드에는 둘 다 나온다