3장 전신질환자 구강관리

전신질환이 있는 환자를 진료할 때는 세 가지를 정한다. 지금 진료해도 되는가, 어떤 약을 피하거나 줄일 것인가, 응급이 오면 무엇을 할 것인가. 이 장은 지혈, 간과 신장, 내분비, 심혈관, 임신, 빈혈과 자가면역질환을 차례로 보고, 치과에서 쓰는 약의 부작용과 상호작용으로 끝난다.

시험은 짝을 지어 묻는다. 와파린은 PT/INR, 헤파린은 aPTT다. 투석 환자는 투석 다음 날, 부신기능부전(adrenal insufficiency) 환자는 스테로이드 보충, 조절되지 않는 갑상샘기능항진증은 에피네프린 금지, 협심증(angina pectoris) 발작은 니트로글리세린, 임신 후기의 저혈압은 좌측와위(left lateral position)다.

병력 청취와 전신 평가의 틀은 1장, 빈혈과 자가면역질환의 구강 소견은 2장에 있다. 이 장의 숫자와 약은 시험 요약이다. 실제 진료는 그때의 지침과 담당 의사의 판단을 따른다.

3.1 지혈검사와 항혈전제 최고 빈출

혈소판은 1차 지혈(혈소판 마개)을, 응고인자는 2차 지혈(섬유소 그물)을 맡는다. 혈소판 수와 PFA-100은 1차 지혈을, PT/INR과 aPTT는 2차 지혈을 본다. 와파린은 PT/INR로, 헤파린은 aPTT로 감시한다.

지혈검사

검사	보는 것	이상이 뜻하는 것
혈소판 수	1차 지혈. 정상 15만–45만/mm³	줄면 점상출혈(petechiae), 자반(purpura), 시술 뒤 스며 나오는 출혈이 생긴다. 5만 미만이면 수술 출혈 위험이 커서 의과와 상의하고, 약 2만 미만이면 저절로도 출혈한다
PFA-100	혈소판 기능. 피가 카트리지의 막을 막을 때까지 걸리는 폐쇄시간	아스피린 같은 항혈소판제, von Willebrand병, 혈소판 감소. 예전의 출혈시간(bleeding time) 검사를 대신한다
PT/INR	외인성 경로와 공통 경로 (VII, X, V, II, 섬유소원)	와파린, 간질환, 비타민 K 결핍. INR은 검사실마다 다른 PT를 표준화한 값이다
aPTT	내인성 경로와 공통 경로 (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, 섬유소원)	헤파린, 혈우병(hemophilia) A·B, von Willebrand병

암기 점상출혈과 자반처럼 얕고 작은 출혈은 혈소판(1차 지혈) 문제이고, 깊은 혈종(hematoma)과 늦게 다시 나는 출혈은 응고인자(2차 지혈) 문제다. 혈우병은 aPTT만 늘고 PT와 혈소판은 정상이다.

항혈전제

약	작용	감시	발치할 때
와파린	비타민 K 길항제. 간에서 비타민 K 의존 인자(II, VII, IX, X)를 못 만들게 한다. 먹는 약	PT/INR	진료 24시간 안의 INR을 본다. 치료 범위는 대개 2–3이다. INR 3.5 이하(교과서 기준. 영국 SDCEP 지침은 4 미만)면 끊지 않고 국소 지혈로 발치한다 감수. 메트로니다졸, 아졸계 항진균제, 마크롤라이드는 INR을 올린다
헤파린	항트롬빈 III에 붙어 그 작용을 크게 높이고, 트롬빈(IIa)과 Xa 인자를 불활성화한다. 분자가 커서 먹으면 흡수되지 않는다. 정맥이나 피하로 주사하고, 근육 주사는 혈종이 생겨 하지 않는다	aPTT	반감기가 짧다(약 1–2시간). 투석 때 쓰므로 투석 다음 날 진료한다 (3.2). 해독제는 프로타민이다
저분자량 헤파린LMWH	주로 Xa 인자를 막는다. 피하 주사	aPTT로는 잘 보이지 않는다	의과와 상의한다
DOAC	다비가트란(트롬빈 직접 억제), 리바록사반·아픽사반·에독사반(Xa 직접 억제). 먹는 약	일상 검사로 재기 어렵다	대부분 이어 간다. 출혈 위험이 큰 시술은 의과와 상의해 그날 아침 약을 거르거나(하루 두 번 먹는 다비가트란·아픽사반) 시술 뒤로 늦춘다(하루 한 번 먹는 리바록사반·에독사반, 영국 SDCEP 지침)
아스피린	COX-1을 비가역적으로 막아 트롬복산 A2를 줄인다. 효과가 혈소판 수명(7–10일) 동안 간다	PFA-100	끊지 않는다
클로피도그렐	혈소판의 ADP(P2Y12) 수용체를 비가역적으로 막는다	따로 재지 않는다. 표준 PFA-100은 잘 잡지 못한다	끊지 않는다. 스텐트를 넣은 뒤의 이중 항혈소판요법은 치과의사가 멈추지 않는다

함정 통상의 발치와 소수술에서는 항혈소판제와 항응고제(anticoagulant)를 끊지 않는다. 약을 끊어 생기는 혈전색전증(뇌졸중, 심근경색)이 국소 출혈보다 위험하기 때문이다. 대신 압박, 봉합, 흡수성 지혈제(산화셀룰로오스, 젤라틴 스펀지), 트라넥삼산 가글로 지혈한다. 약을 바꾸거나 끊는 결정은 처방한 의사가 한다.

참고 혈우병 환자는 하치조신경(inferior alveolar nerve) 전달마취나 수술 전에 모자란 인자를 보충한다. 깊은 조직에 혈종이 생기면 기도를 막을 수 있다. von Willebrand병에는 데스모프레신을 쓴다.

3.2 간질환·신장질환 최고 빈출

간이 나쁘면 응고인자를 못 만들고 약을 대사하지 못한다. 신장이 나쁘면 약을 내보내지 못하고, 혈액투석(hemodialysis) 환자는 헤파린을 맞는다. 침습 처치 전에는 PT/INR과 혈소판 수를 보고, 약은 양을 줄이거나 간격을 늘린다.

간질환

문제	왜	치과에서
출혈	간은 VIII을 뺀 거의 모든 응고인자를 만든다. 반감기가 가장 짧은 VII 인자(약 4–6시간)가 먼저 줄어 PT가 먼저 늘어난다. 문맥고혈압(portal hypertension)으로 비장이 커지면 비장기능항진증(hypersplenism)으로 혈소판도 준다	침습 처치 전 PT/INR과 혈소판 수를 본다. 발치 전 혈소판은 5만/mm³ 이상. 위험하면 의과에 의뢰해 신선동결혈장(FFP), 비타민 K, 혈소판을 보충한다
약물 대사	간세포 기능과 간 혈류가 줄어 약과 대사산물이 쌓인다	간에서 대사되는 약(아미드계 국소마취제, 진정제, 진통제)은 양을 줄이고 간격을 늘린다. 아세트아미노펜은 하루 2 g 이하. 진정제는 간성 뇌증(hepatic encephalopathy)을 부를 수 있다. NSAIDs는 출혈과 신기능 때문에 피한다
감염	B형·C형 간염	표준주의(standard precautions)로 막는다
알코올성 간경화의 소견	만성 음주와 영양장애	타액선증(sialadenosis): 양측 이하선(parotid gland)이 아프지 않게 붓는다. 감염이 아니라 열·압통·발적이 없다. 저절로 나는 잇몸 출혈, 점상출혈(petechiae), 황달(구개·구강저 점막이 노랗다), 구각구순염(angular cheilitis), 설염, 간성 구취(fetor hepaticus). 몸에는 수장홍반(palmar erythema), 거미상 혈관종(spider angioma), 복수

함정 황달과 PT 연장은 원인과 상관없이 간경변증에서 나타날 수 있다. 오랜 음주력에 비염증성 양측 이하선 비대가 더해지면 알코올성 간경화를 먼저 생각한다. Sjögren 증후군도 이하선이 붓지만 PT는 정상이다.

간기능 검사

검사	보는 것	함정
AST, ALT	간세포가 손상되어 새어 나온 효소 (손상 지표)	ALT(SGPT)가 간에 더 특이하다
ALP	간담도(담즙 정체)와 골(골모세포 활성) 두 곳에서 온다	골 쪽 상승: Paget병, 골절 치유, 성장기, 골모세포성 종양. 어디서 왔는지는 GGT나 동종효소로 가른다
GGT	간담도, 음주	ALP와 함께 오르면 간 기원이다
빌리루빈	배설 기능	오르면 황달
알부민, PT	간의 합성 기능	효소는 손상을, PT와 알부민은 실제 단백 합성 능력을 본다
BSP 정체율	간세포가 색소를 받아들여 담즙으로 내보내는 기능	ALT와 함께 오르면 간세포 손상과 기능 저하가 함께 있다는 뜻이다

신장질환

문제	왜	치과에서
요독증uremia	혈중 요소가 타액으로 나오고 세균의 우레아제가 분해한다	암모니아 냄새(요독성 구취), 구강건조, 금속 맛. 심하면 요독성 구내염(uremic stomatitis)(위막성 궤양)
신성 골이영양증renal osteodystrophy	인산 배설과 활성 비타민 D가 줄어 저칼슘혈증 → 이차성 부갑상선기능항진증(secondary hyperparathyroidism) → 온몸의 골흡수	방사선에서 전반적인 치조백선(lamina dura) 소실, 간유리 모양(ground-glass appearance) 골, 갈색종(brown tumor)
출혈	요독 때문에 혈소판 기능이 떨어지고, 투석 때 헤파린을 쓴다	혈액투석 다음 날(투석하지 않는 날) 진료한다. 헤파린 효과가 빠졌고 대사 상태가 가장 좋다
약물	신장으로 나가는 약이 쌓인다	사구체여과율(GFR)에 맞춰 양을 줄이거나 간격을 늘린다(아시클로버, 페니실린류, 세팔로스포린). NSAIDs와 아스피린은 피한다(신독성, 출혈). 테트라사이클린도 피한다(독시사이클린은 예외)
동정맥루AV fistula	투석을 위해 팔에 만든 혈관	그 팔에서 혈압을 재거나 주사하지 않는다
신장이식	면역억제제와 스테로이드를 먹는다	감염 위험, 부신 억제. 사이클로스포린은 치은 비대(gingival enlargement)를 일으킨다

함정 광범위한 치조백선 소실은 원발성 부갑상선기능항진증(primary hyperparathyroidism)에서도 보인다. 암모니아 냄새와 위막성 궤양(ulcer) 같은 요독 소견이 함께 있으면 만성신장질환이다. 요독성 구취(uremic fetor)는 암모니아 냄새이고, 간부전의 간성 구취는 곰팡내 비슷한 다른 냄새다.

3.3 갑상샘·부신질환

갑상샘(thyroid gland)과 부신 환자는 병이 조절되고 있는지를 먼저 본다. 조절되지 않는 갑상샘기능항진증에서는 에피네프린과 큰 스트레스가 갑상샘발작(thyroid storm)을 부른다. 부신기능부전(adrenal insufficiency) 환자는 큰 스트레스에 코르티솔이 모자라 부신위기(adrenal crisis)가 올 수 있어, 스트레스가 큰 시술 전에 스테로이드를 보충한다.

갑상샘

	갑상샘기능항진증	갑상샘기능저하증
흔한 원인	Graves병	Hashimoto 갑상샘염, 갑상샘 수술이나 방사성 요오드 치료 뒤
전신	기초대사가 빨라진다. 체중 감소, 빈맥과 부정맥, 땀, 더위를 못 참음, 떨림, 불안, 안구돌출(exophthalmos), 갑상샘 종대, 정강이 앞 점액수종(myxedema)	기초대사가 느려진다. 체중 증가, 서맥(bradycardia), 추위를 못 참음, 피부 건조, 무기력, 얼굴 붓기, 쉰 목소리
검사	TSH 감소, free T4 증가	TSH 증가, free T4 감소 (원발성)
구강	어린이는 영구치가 일찍 나고 유치가 일찍 빠진다	거대설(macroglossia), 입술 비대, 맹출 지연
치과의 위험	조절되지 않으면 에피네프린, 감염, 수술, 스트레스가 갑상샘발작(고열, 빈맥, 부정맥, 섬망)을 일으킨다. 항갑상샘제(PTU, 메티마졸)는 무과립구증(agranulocytosis)으로 구강 궤양(ulcer)과 감염을 부를 수 있다	진정제와 마약성 진통제에 민감하다. 추위, 감염, 진정제가 점액수종 혼수(myxedema coma)를 일으킨다
에피네프린	조절되지 않으면 쓰지 않는다. 정상으로 조절되면 통상 용량을 쓴다	쓸 수 있다

참고 TSH는 음성되먹임 때문에 갑상샘 기능을 가장 예민하게 반영하는 일차 선별검사다. 이상하면 free T4를 함께 잰다. TSH만으로는 갑상샘 자체의 병인지 뇌하수체(pituitary gland)의 병인지 가르지 못한다.

부신

상태	원인·특징	치과에서
원발성 부신기능부전 (Addison병)adrenal insufficiency	부신 피질이 파괴되어 코르티솔과 알도스테론이 모자란다. ACTH가 늘어 피부와 구강점막(잇몸, 협점막)에 색소침착이 생긴다. 저혈압, 피로	스트레스가 큰 시술 전 스테로이드 보충
이차성 부신기능부전adrenal insufficiency	오래 먹은 스테로이드가 시상하부-뇌하수체-부신(HPA) 축을 억눌렀다. 가장 흔하다. 색소침착이 없다	시술의 스트레스 크기에 맞춰 보충을 정한다
부신위기adrenal crisis	큰 스트레스(외과적 발치, 감염, 심한 통증과 불안)에 코르티솔이 모자란다. 저혈압, 쇼크, 복통, 의식 저하	응급이다. 하이드로코르티손 100 mg 정맥·근육 주사, 눕히고 다리를 올린다, 산소, 이송
Cushing 증후군	코르티솔 과잉(대개 스테로이드 약). 둥근 얼굴, 고혈압, 고혈당, 골다공증(osteoporosis)	상처가 늦게 낫고 감염이 잘 된다

함정 보충량은 스트레스 크기에 비례한다. 시험·교과서 기준은 부신기능부전 환자가 외과적 발치처럼 스트레스가 큰 시술을 받는 날 스테로이드를 늘리는 것이다(대개 평소의 두 배). 최신 기준은 검진, 수복, 국소마취 아래의 단순 발치 같은 일상 진료에는 대개 보충이 필요 없고, 원발성 부신기능부전과 큰 수술·전신마취에서 의과와 상의해 늘린다는 것이다. 감수

3.4 심혈관질환과 실신 최고 빈출

협심증(angina pectoris)의 흉통은 쉬거나 니트로글리세린을 쓰면 몇 분 안에 풀리고, 심근경색(MI)의 흉통은 30분 넘게 가고 풀리지 않는다. 심근경색과 뇌졸중 뒤 6개월은 선택적 치료를 미룬다. 진료 중 의식을 잃는 가장 흔한 원인은 혈관미주신경성 실신(vasovagal syncope)이다.

진료를 미루거나 조심하는 경우

상태	기준	치과에서
고혈압	수축기 180 또는 이완기 110 mmHg 이상	선택적 진료를 미루고 의과에 보낸다. 그 아래는 대부분 진료하되 스트레스를 줄이고 에피네프린을 아낀다
심근경색MI	발병 뒤 6개월 (시험·교과서 기준)	응급 처치만 한다. 최신 기준은 30일이 지나 허혈 증상이 없으면 의과와 상의해 진료한다 감수
뇌졸중	발병 뒤 6개월	재발 위험이 가장 큰 시기다. 급성 통증 조절 같은 응급만 한다. 항혈전제를 먹는 경우가 많다
불안정 협심증unstable angina	쉴 때도 오거나 잦아지는 흉통	선택적 진료를 미룬다
심부전	누우면 숨이 차다	조절되지 않으면 미룬다. 상체를 세운 자세로 짧게
심박조율기pacemaker	–	전기수술기 같은 강한 전자기 장비를 조심한다. 심내막염 예방 대상이 아니다
감염성 심내막염 고위험군infective endocarditis	인공판막, 심내막염 과거력, 일부 선천성 심질환, 판막질환이 있는 심장이식 환자	치은 조작과 치근단 조작 전에 아목시실린 2 g, 30–60분 전 1회. 페니실린 알레르기의 대체 약은 치과보존학 6장

함정 기준의 모양이 서로 다르다. 심근경색과 뇌졸중은 기간(6개월), 고혈압은 수치(180/110 mmHg), ASA 4는 선택적 진료 자체를 미룬다.

협심증과 심근경색

	협심증angina pectoris	심근경색MI
원인	좁아진 관상동맥이 늘어난 산소 요구를 대지 못해 심근이 잠시 허혈에 빠진다	혈전이 관상동맥을 막아 심근이 괴사한다
흉통	가슴뼈 아래를 조이는 통증이 턱과 왼팔로 퍼진다. 활동과 스트레스에 생긴다	같은 모양이지만 더 심하고 30분 넘게 간다
쉬거나 니트로글리세린을 쓰면	몇 분 안에 풀린다	풀리지 않는다
처치	진료를 멈추고 앉힌다. 니트로글리세린 설하정을 5분 간격으로 3번까지, 산소	119 신고, 아스피린을 씹어 먹게 한다, 산소, 니트로글리세린(혈압이 낮지 않으면). 심정지면 심폐소생술과 AED

니트로글리세린은 정맥과 관상동맥을 넓혀 심장으로 돌아오는 피(전부하)와 심근의 산소 요구를 줄인다. 3번 써도 풀리지 않으면 심근경색으로 보고 바로 이송한다.

에피네프린 제한

상황	원칙
건강한 성인	한 번 진료에 최대 약 0.2 mg
심혈관질환자	0.04 mg까지 (1:100,000 카트리지 약 2개)
쓰지 않는 경우	조절되지 않는 고혈압·부정맥·갑상샘기능항진증, 불안정 협심증, 최근의 심근경색, 갈색세포종(pheochromocytoma)
상호작용	비선택적 베타차단제(프로프라놀롤)와 함께 쓰면 혈압이 갑자기 오르고 반사성 서맥(bradycardia)이 온다. 삼환계 항우울제(TCA)는 승압 작용을 키운다. 둘 다 양을 줄인다
치은압배사retraction cord	에피네프린을 묻힌 것은 심혈관질환자에게 쓰지 않는다

1:100,000은 1 mL에 에피네프린 0.01 mg이다. 1.8 mL 카트리지 하나에는 0.018 mg이 들어 있으므로, 심혈관질환자의 한도 0.04 mg은 0.04 ÷ 0.018 = 약 2.2개이고, 건강한 성인의 0.2 mg은 약 11개다. 1:200,000 제제는 한 개에 0.009 mg이라 같은 0.04 mg이 약 4.4개가 된다.

진료 중 응급

상태	알아보는 법	처치
혈관미주신경성 실신vasovagal syncope	불안과 통증이 미주신경(vagus nerve) 반사를 일으켜 서맥과 혈관 확장으로 혈압이 떨어진다. 창백, 식은땀, 메스꺼움, 하품 뒤에 잠깐 의식을 잃는다	바로 눕히고 다리를 올린다. 기도 확보, 산소, 암모니아 흡입. 가장 흔한 치과 응급이다
기립성 저혈압orthostatic hypotension	누웠다가 갑자기 일어설 때. 혈압약을 먹는 사람, 노인. 서맥이 아니라 빈맥이거나 맥박 변화가 없다	다시 눕힌다. 천천히 일으킨다
과호흡증후군hyperventilation syndrome	불안으로 숨을 빨리 쉰다 → 호흡성 알칼리증(respiratory alkalosis) → 입 주위와 손발 저림, 손목 경련	안심시키고 천천히 숨쉬게 한다. 산소를 주지 않는다
저혈당hypoglycemia	당뇨 환자가 굶고 약을 썼다. 교감신경 항진으로 빈맥, 떨림, 식은땀, 배고픔, 혼동	의식이 있으면 당 15–20 g을 먹인다. 없으면 포도당 정맥 주사나 글루카곤 근육 주사
협심증 발작angina pectoris	위 표	니트로글리세린 설하
아나필락시스	두드러기, 혈관부종(angioedema), 쌕쌕거림, 혈압 저하	에피네프린 0.3–0.5 mg(1 mg/mL)을 허벅지 바깥에 근육 주사하고 5–15분마다 반복한다. 눕히고 다리를 올린다. 항히스타민제와 스테로이드는 보조다
천식 발작asthma	숨을 내쉬기 힘들고 쌕쌕거린다	살부타몰 흡입, 산소
증상이 있는 서맥bradycardia	어지럼, 저혈압	아트로핀

3.5 임산부 빈출

선택적 치과치료는 임신 2분기(4–6개월)가 가장 좋다. 임신 후기에 똑바로 누우면 커진 자궁이 하대정맥(inferior vena cava)을 눌러 앙와위 저혈압 증후군(supine hypotensive syndrome)이 오고, 왼쪽으로 돌려 눕히면 곧 풀린다. 국소마취제는 에피네프린을 넣은 리도카인, 진통제는 아세트아미노펜이 1차다.

시기별 진료

시기	특징	치과에서
1분기 (1–3개월)	기관이 만들어지는 시기라 기형 위험이 가장 크다. 입덧	응급 처치와 구강위생 관리. 약과 방사선을 줄인다
2분기 (4–6개월)	가장 안정적이다	선택적 치료의 최적기
3분기 (7–9개월)	자궁이 커서 오래 눕기 힘들다. 조산 위험	짧게 한다. 오른쪽 엉덩이 아래에 쿠션을 넣어 몸을 왼쪽으로 기울인다. 후반에는 응급 위주
임신 중 잇몸	호르몬 변화로 임신성 치은염(pregnancy gingivitis)과 임신성 육아종(pregnancy granuloma)이 생긴다. 임신성 육아종은 임신 중에 생긴 화농성 육아종(pyogenic granuloma)이다	치태를 관리한다. 육아종(granuloma)은 출산 뒤 줄어드는 경우가 많다
방사선	필요한 촬영은 할 수 있다	시험·교과서 기준은 납 앞치마와 갑상샘(thyroid gland) 보호대다. 최신 지침(미국구강악안면방사선학회, 2023)은 임산부를 포함해 치과 촬영의 갑상샘·생식샘·태아 차폐를 권하지 않는다 감수
수유 중	대부분의 치과 약은 쓸 수 있다	수유 직후에 먹게 한다

앙와위 저혈압 증후군

항목	내용
기전	커진 자궁이 척추 앞의 하대정맥을 눌러 우심방으로 돌아오는 피가 줄고 심박출량이 떨어진다
증상	임신 후기에 똑바로 누웠을 때 저혈압, 어지럼, 창백, 식은땀, 실신
처치	즉시 좌측와위(left lateral position)로 돌려 눕힌다. 압박이 풀리면 곧 회복한다
예방	오른쪽 엉덩이 아래에 쿠션을 넣어 몸을 왼쪽으로 기울이고 상체를 조금 세운다
감별	기립성 저혈압(orthostatic hypotension)은 일어설 때, 앙와위(supine position) 저혈압은 누울 때 생긴다. 혈관미주신경성 실신(vasovagal syncope)은 자세가 아니라 불안과 통증에서 오고, 눕히고 다리를 올리면 곧 깨어난다

함정 아나필락시스와 실신에서는 다리를 올리지만, 앙와위 저혈압 증후군은 다리를 올려도 하대정맥 압박이 그대로다. 압박의 원인인 자궁을 왼쪽으로 옮기는 것이 처치다.

임산부의 약

약	임신 중	이유
리도카인 (+에피네프린 1:100,000)	1차 국소마취제	예전 FDA 분류 B. 통상 농도의 에피네프린은 자궁 혈류에 의미 있는 영향을 주지 않는다
메피바카인, 아티카인, 부피바카인	조심해서 쓴다	예전 분류 C
아세트아미노펜	1차 진통제 (임신 전 기간)	태반·태아 위험이 가장 적다 감수
NSAIDs, 아스피린	3분기에 금기. FDA는 20주 이후 NSAIDs를 피하라고 권한다	태아 동맥관(ductus arteriosus) 조기 폐쇄, 양수과소증(oligohydramnios), 출혈
페니실린, 아목시실린, 세팔로스포린, 클린다마이신, 아지스로마이신	쓸 수 있다	예전 분류 B
메트로니다졸	쓸 수 있지만 1분기에는 피하자는 의견이 있다	예전 분류 B
테트라사이클린	금기	태아의 치아 착색과 골 성장 장애 (분류 D)
시프로플록사신	피한다	연골 발달 장애 우려
벤조디아제핀	피한다	기형, 신생아 금단 (분류 D)
아산화질소nitrous oxide	1분기에는 피한다. 꼭 필요하면 2·3분기에 낮은 농도로 짧게	메티오닌 합성효소(methionine synthase)를 막아 비타민 B12와 엽산 대사를 끊는다 → 자연유산, 기형

참고 FDA의 A·B·C·D·X 분류는 2015년 PLLR(임신·수유 표시 규칙)로 바뀌어, 새 약 설명서에서는 글자 등급 대신 서술형으로 위험을 적는다. 교과서는 아직 글자 분류를 쓴다. A는 사람 대조 연구에서 위험이 없음, B는 동물에서 위험이 없고 사람 자료가 부족함, C는 동물에서 위험이 있거나 자료가 없음, D는 사람에게 위험 증거가 있지만 이득이 크면 씀, X는 금기다.

3.6 빈혈·자가면역질환 환자 최고 빈출

빈혈은 적혈구 크기인 MCV(정상 약 80–100 fL)로 소구성(microcytic)과 대구성(macrocytic)을 먼저 가르고, 페리틴·비타민 B12·엽산으로 원인을 정해 모자란 것을 채운다. 자가면역질환 환자는 병 자체보다 먹는 약(스테로이드, 면역억제제, 진통소염제)이 치과 진료를 바꾼다. RF와 ANA는 특이도가 낮아 선별에만 쓴다.

빈혈 감별과 치료

	철결핍성 빈혈iron deficiency anemia	비타민 B12 결핍 (악성빈혈)pernicious anemia	엽산 결핍
적혈구	소구성 저색소성(hypochromic) (MCV 80 fL 미만)	대구성, 거대적모구성(megaloblastic) (MCV 100 fL 초과)	대구성, 거대적모구성
확인 검사	페리틴 감소(저장철이 가장 먼저 바닥난다. 염증이 있으면 오히려 올라 결핍을 가릴 수 있다), 혈청철 감소, 총철결합능(TIBC) 증가	혈청 B12 감소, 내인자(intrinsic factor) 결핍	혈청 엽산 감소. 대구성 빈혈이면 B12와 엽산을 함께 잰다
구강	점막 창백, 위축성 설염(atrophic glossitis), 구각구순염(angular cheilitis). 삼킴곤란까지 있으면 Plummer-Vinson 증후군	Hunter 설염: 사상·균상유두(fungiform papilla)가 사라져 붉고 매끈하며, 아프고 화끈거린다	비슷한 설염
신경 증상	없다	있다. 손발 저림, 감각 이상, 척수의 아급성 연합 변성(subacute combined degeneration)	없다
치료	경구 철분제 황산제일철(ferrous sulfate)	비타민 B12 근육주사 (내인자가 없어 먹어서는 흡수가 잘 안 된다)	경구 엽산

함정 황산제일철은 빈혈약이고, 황산제이철(ferric sulfate)은 유치 치수절단(pulpotomy)에 쓰는 지혈제다. 이름은 비슷하지만 전혀 다른 약이다. 철분제는 위장 장애와 검은 변을 일으키고, 액상 철분제는 치아를 물들이므로 빨대로 먹고 입을 헹구게 한다. 철분제는 악성빈혈에 듣지 않는다.

참고 B12 결핍에 엽산만 주면 빈혈은 좋아져도 신경 손상은 계속 진행한다. 그래서 대구성 빈혈은 두 가지를 함께 재고 원인에 맞춰 준다.

자가면역질환 환자

질환	알아보는 법	치과에서
류마티스관절염	양쪽 손의 관절염. RF 양성(특이도가 낮다. anti-CCP가 더 특이하다). 양측 턱관절(TMJ) 침범, 이차성 Sjögren 증후군	오래 먹은 스테로이드(부신 억제, 감염), 메토트렉세이트(구내염, 골수 억제), NSAIDs·아스피린(출혈). 손이 불편하면 전동칫솔
전신홍반루푸스SLE	얼굴의 나비 모양 홍반, 구강 궤양(ulcer)(가운데의 홍반·위축을 방사상 흰 줄이 둘러싼다), ANA 양성, anti-dsDNA와 anti-Sm. 직접 면역형광(direct immunofluorescence)에서 기저막(basement membrane)에 과립상으로 침착하는 lupus band	혈소판 감소(출혈), 항인지질항체(antiphospholipid antibody)(혈전), 루푸스 신염(약 용량), Libman-Sacks 심내막염, 스테로이드와 면역억제제
Sjögren 증후군	구강·안구건조, anti-SS-A·anti-SS-B, 소타액선(minor salivary gland) 생검(biopsy) (2장)	우식과 칸디다증(candidiasis)을 막는다. 불소, 인공타액(saliva substitute), 필로카르핀
전신경화증systemic sclerosis	피부 경화, Raynaud 현상, 소구증(microstomia), 치주인대강(PDL space)의 고른 확장, 하악각 흡수	입이 잘 안 벌어져 진료와 구강위생이 어렵다. 짧게 진료하고 불소를 쓴다

함정 RF와 ANA는 류마티스관절염, SLE, Sjögren 증후군에서 두루 양성이다. 특이도가 낮아 어느 병인지 정하지 못한다. 병을 정하는 특이 항체는 2.1의 혈청 자가항체 표에 있다. 편평태선(lichen planus)은 SLE의 구강 병변과 닮았지만 나비 모양 홍반과 ANA가 없다.

3.7 약물의 부작용과 상호작용 빈출

진통제는 위장관, 출혈, 간을 본다. 정신과 약과 1세대 항히스타민제는 항콜린 작용으로 입을 마르게 한다. 항생제는 표적과 상호작용을 짝지어 외운다. 소화성 궤양(ulcer)이나 심혈관질환이 있는 환자의 가벼운 통증에는 아세트아미노펜이 1차다.

진통제

약	작용	좋은 점	부작용·주의
아세트아미노펜	주로 중추에서 작용한다. 과산화물이 많은 염증 부위에서는 말초 COX를 거의 막지 못한다	위점막의 프로스타글란딘과 혈소판의 트롬복산에 영향이 작다. 소화성 궤양·심혈관질환 환자, 아스피린 천식(asthma) 환자, 임산부의 경도–중등도 통증에 1차	항염 효과가 약하다. 과량이면 간독성(해독제는 N-아세틸시스테인). 하루 최대 4 g, 간질환·만성 음주자는 2 g 이하
비선택적 NSAIDs	COX-1과 COX-2를 함께 막는다	진통과 항염	COX-1 억제로 위점막을 지키는 PGE2·PGI2가 줄어 점막 혈류와 점액이 줄고 위장관 궤양과 출혈이 생긴다. 혈소판의 트롬복산도 줄어 출혈 경향이 생긴다. 고령, 스테로이드·항응고제(anticoagulant) 병용, 궤양 병력이면 더 위험하다(PPI나 미소프로스톨을 함께 쓴다). 신기능 저하, 혈압 상승, 아스피린 천식
아스피린	COX를 비가역적으로 막는다		출혈, 위장관 손상, 바이러스 감염 어린이의 Reye 증후군
COX-2 선택적 억제제	COX-2만 막는다 (세레콕시브)	위장관 부작용이 적고 혈소판에 영향이 거의 없다	혈관내피의 PGI2만 줄고 혈소판의 TXA2는 남아 혈전 쪽으로 기운다. 심근경색(MI)과 뇌졸중 위험이 있어 심혈관질환자에게 피한다
마약성 진통제	오피오이드 수용체 (코데인, 트라마돌)	중등도–심한 통증	졸림, 변비, 오심, 호흡억제

함정 NSAIDs는 리튬(혈중 농도 상승), 메토트렉세이트(독성 증가), 와파린(출혈), 혈압약(효과 감소)과 상호작용한다.

정신과 약물과 항히스타민제

약	구강 부작용	상호작용·주의
삼환계 항우울제 (아미트립틸린)TCA	무스카린 수용체를 차단하는 항콜린 작용으로 구강건조증(xerostomia)이 생긴다. 아트로핀과 같은 기전이다	에피네프린의 승압 작용을 키우므로 양을 줄인다. 만성 통증에도 처방하므로 그 환자에서도 구강건조를 예상한다. 남은 타액선(salivary gland) 기능이 있으면 무스카린 수용체를 자극하는 필로카르핀으로 대응한다
SSRI (플루옥세틴 등)	구강건조, 이갈이(bruxism)	NSAIDs와 함께 쓰면 출혈 경향
리튬	구강건조, 금속 맛	NSAIDs가 리튬 농도를 올린다
항정신병약	구강건조, 지연성 운동이상증(tardive dyskinesia)(입술과 혀가 저절로 움직인다)	기립성 저혈압(orthostatic hypotension)
벤조디아제핀	졸림	오피오이드나 술과 함께 쓰면 호흡이 억제된다
1세대 항히스타민제 (디펜히드라민, 클로르페니라민)	중추 진정, 항콜린성 구강건조	운전과 기계 조작을 조심한다
2세대 항히스타민제 (세티리진, 로라타딘, 펙소페나딘)	혈액뇌장벽(BBB)을 잘 넘지 못해 졸림과 구강건조가 적다	말초의 H1 수용체를 골라 막는다. 알레르기 비염과 두드러기에 쓴다
H2 차단제 (시메티딘, 파모티딘)	–	위산 분비를 막는 약으로 알레르기 약이 아니다. 시메티딘은 간 효소를 막아 리도카인 농도를 올릴 수 있다
페니토인, 사이클로스포린, 니페디핀	치은 비대(gingival enlargement)	치태가 많으면 심해진다. 니페디핀 같은 칼슘통로차단제가 모두 그럴 수 있다

함정 아나필락시스의 1차 약은 에피네프린이다. 세티리진 같은 항히스타민제는 가려움과 두드러기 같은 피부 증상을 줄이는 보조제이고, 기도 부종과 저혈압은 풀지 못한다.

항생제

계열	대표 약	작용	치과에서·주의
페니실린	페니실린 V, 아목시실린	세포벽 합성 억제. 살균	치성 감염의 1차, 심내막염 예방. 과민반응(아나필락시스)
세팔로스포린	세팔렉신	세포벽 합성 억제. 살균	페니실린에 아나필락시스·혈관부종(angioedema)·두드러기 병력이 있으면 쓰지 않는다
마크롤라이드	에리스로마이신, 클래리스로마이신, 아지스로마이신	50S 리보솜(ribosome). 정균	에리스로마이신과 클래리스로마이신은 CYP3A4를 막아 다른 약(스타틴, 와파린 등)의 농도를 올린다
린코사마이드	클린다마이신	50S 리보솜	골 침투가 좋다. 위막성 대장염(pseudomembranous colitis)(C. difficile)
니트로이미다졸	메트로니다졸	혐기균의 DNA를 손상시킨다. 살균	술과 함께 먹으면 디설피람 유사 반응. 와파린 작용을 키운다
테트라사이클린	테트라사이클린, 독시사이클린, 미노사이클린	30S 리보솜. 정균	치아가 만들어지는 시기(임신, 8세 미만)에 치아 착색. 칼슘·철·제산제와 엉겨 흡수가 준다. 미노사이클린은 다 자란 치아도 물들인다
플루오로퀴놀론	시프로플록사신	DNA gyrase와 topoisomerase IV를 막아 DNA 복제를 끊는다. 살균	그람음성 간균에 강하다(A. actinomycetemcomitans). 치주염에 메트로니다졸과 함께 쓰기도 하고, 재생근관치료(REP)의 삼중항생제(triple antibiotic paste) 성분이다. 연골 발달 장애 우려로 어린이의 전신 투여를 제한한다. 힘줄 손상. 제산제와 엉긴다

암기 세포벽은 페니실린과 세팔로스포린, 50S는 마크롤라이드와 클린다마이신, 30S는 테트라사이클린, DNA는 메트로니다졸과 플루오로퀴놀론이다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
와파린 vs 헤파린	먹는 약, 비타민 K 길항, PT/INR vs 주사, 항트롬빈 III, aPTT
혈소판 수·PFA-100 vs PT·aPTT	1차 지혈(점상출혈, 자반) vs 2차 지혈(혈종, 늦은 출혈)
간질환 vs 신장질환의 약 조절	대사가 줄어서 vs 배설이 줄어서. 둘 다 양을 줄이거나 간격을 늘린다
요독성 구취 vs 간성 구취uremic fetor · fetor hepaticus	암모니아 냄새 vs 곰팡내 비슷한 냄새
원발성 vs 이차성 부신기능부전adrenal insufficiency	색소침착이 있다 vs 없다 (스테로이드 복용이 원인)
갑상샘기능항진증 vs 저하증	빈맥, 체중 감소, 안구돌출(exophthalmos) vs 서맥(bradycardia), 체중 증가, 거대설(macroglossia)
협심증 vs 심근경색angina pectoris · MI	니트로글리세린으로 몇 분 안에 풀린다 vs 30분 넘게 가고 풀리지 않는다
혈관미주신경성 실신 vs 기립성 저혈압vasovagal syncope · orthostatic hypotension	불안, 서맥 vs 일어설 때, 빈맥이거나 맥박 변화 없음
혈관미주신경성 실신 vs 저혈당vasovagal syncope · hypoglycemia	서맥, 창백 vs 빈맥, 떨림 (교감신경 항진)
앙와위 저혈압 증후군 vs 기립성 저혈압supine hypotensive syndrome · orthostatic hypotension	임신 후기에 누울 때, 좌측와위(left lateral position) vs 일어설 때
철결핍성 빈혈 vs 악성빈혈iron deficiency anemia · pernicious anemia	소구성(microcytic), 페리틴 감소, 황산제일철(ferrous sulfate) vs 대구성(macrocytic), B12 감소, 신경 증상, B12 근육주사
황산제일철 vs 황산제이철ferrous sulfate · ferric sulfate	빈혈약 vs 지혈제
1세대 vs 2세대 항히스타민제	졸림과 구강건조가 많다 vs 적다
아세트아미노펜 vs NSAIDs	중추 작용, 위장관에 안전, 간독성 vs 말초 COX 억제, 항염, 위장관 출혈

확인 문제

와파린과 헤파린을 감시하는 검사는?
PT/INR(와파린), aPTT(헤파린)
헤파린이 결합해 작용을 높이는 인자는?
항트롬빈 III
헤파린을 먹는 약으로 쓰지 못하는 이유는?
큰 분자라 위장관 흡수가 안 됨 (정맥·피하 주사)
출혈시간 검사를 대신하는 혈소판 기능 검사는?
PFA-100 (폐쇄시간)
저용량 아스피린을 먹는 환자의 단순 발치. 약은?
계속 복용, 국소 지혈
간경화 환자에서 가장 먼저 늘어나는 응고검사와 그 이유는?
PT (반감기가 가장 짧은 VII 인자가 먼저 감소)
혈액투석 환자의 발치는 언제 하나?
투석 다음 날
만성신장질환 환자의 입냄새는?
암모니아 냄새 (요독성 구취)
신성 골이영양증의 방사선 소견은?
전반적인 치조백선 소실, 간유리 모양 골
ALP가 오르는 두 계통은?
간담도와 골
조절되지 않는 갑상샘기능항진증 환자에게 피할 국소마취제 성분은?
에피네프린 (갑상샘발작)
부신기능부전 환자의 외과적 발치 전 처치는?
스테로이드 보충
니트로글리세린 설하정은 몇 분 간격으로 몇 번까지 쓰나?
5분 간격, 3번
뇌졸중 뒤 선택적 치과치료를 미루는 기간은?
6개월
임신 후기 환자가 누운 채 어지럽고 혈압이 떨어진다. 처치는?
좌측와위
임산부의 1차 진통제와 1차 국소마취제는?
아세트아미노펜, 에피네프린을 넣은 리도카인
임산부에게 아산화질소를 오래 쓰면?
자연유산과 기형 (메티오닌 합성효소 억제)
아미트립틸린의 대표적인 구강 부작용은?
구강건조증 (항콜린 작용)
세티리진의 적응증은?
알레르기 비염과 두드러기
시프로플록사신의 계열과 작용은?
플루오로퀴놀론, DNA gyrase 억제

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

3.1 지혈검사와 항혈전제 — 국내 교재의 INR 기준값 확인
3.3 갑상샘·부신질환 — 국내 교재의 보충 기준 확인. 일상 진료에 보충이 필요 없다는 견해는 주로 스테로이드를 오래 먹은 이차성 환자 이야기이고, 영국 NHS SPS(2019)는 원발성이면 스케일링·수복 같은 작은 시술에도 1시간 전 추가 복용을 권한다
3.4 심혈관질환과 실신 — 최근 Little 교과서 등의 기준과 국내 교재 확인
3.5 임산부 — 국내 규정(진단용 방사선 안전관리)과 교재의 차폐 기준 확인
3.5 임산부 — 2025년 9월 미국 FDA가 임신 중 복용과 자폐·ADHD의 연관 가능성을 라벨에 표시하는 절차를 시작했다고 발표했다(인과관계는 확립되지 않았다고 명시). ACOG 등 산부인과 학회는 여전히 1차 진통제로 본다. 반영 여부 확인