5장 구강안면통증·신경병증

얼굴과 입의 통증이 모두 치아나 턱관절(TMJ)에서 오는 것은 아니다. 이 장은 원인이 신경, 혈관, 중추신경계, 마음에 있는 통증을 다룬다. 통증이 어떻게 생기고 왜 다른 곳에서 느껴지는지에서 시작해, 뇌신경 검사, 신경통, 신경이 다친 뒤의 지속 통증, 구강작열감증후군(burning mouth syndrome), 두통, 정신과적 요인의 순서로 간다.

시험은 두 가지를 반복해서 묻는다. 하나는 감별이다. 발작인가 지속인가, 유발대(trigger zone)가 있는가, 자율신경 증상이 있는가, 한 번에 얼마나 오래가는가로 진단이 갈린다. 다른 하나는 약의 짝이다. 삼차신경통(trigeminal neuralgia)에는 카르바마제핀, 군발두통(cluster headache) 발작에는 산소와 수마트립탄, 발작성 편측두통(paroxysmal hemicrania)에는 인도메타신, 구강작열감증후군에는 클로나제팜이다.

통증에 진단 이름을 붙이기 전에 치성 통증을 먼저 배제한다. 치수·치근단 진단은 치과보존학 5장에, 저작근(masticatory muscles)의 발통점(trigger point)과 턱관절장애(TMD)는 4장에, 진통제의 부작용과 전신질환자의 약물 선택은 3장에 있다.

5.1 통증의 분류와 연관통

통증은 생기는 기전에 따라 나눈다. 조직의 손상을 정상 신경이 전하면 침해수용성 통증(nociceptive pain), 신경 자체가 다치거나 고장 나면 신경병증성 통증(neuropathic pain)이다. 아픈 곳과 원인이 있는 곳이 다를 수 있다. 연관통(referred pain)은 여러 1차 구심신경이 같은 2차 신경원으로 모이기 때문에 생긴다.

통증의 분류

분류	기전	구강안면의 예
침해수용성 통증nociceptive pain	정상 신경이 조직의 손상과 염증을 전한다. 원인을 없애면 사라진다	치수염, 치근단치주염(apical periodontitis), 저작근(masticatory muscles)·턱관절(TMJ) 통증
신경병증성 통증neuropathic pain	신경계 자체의 손상이나 기능 이상	발작성: 삼차신경통(trigeminal neuralgia), 설인신경통 지속성: 포진후신경통(postherpetic neuralgia), 외상후 신경병증, 환상치통(phantom tooth pain)
신경혈관성 통증neurovascular pain	삼차신경(trigeminal nerve)과 두개 혈관의 상호작용	편두통(migraine), 군발두통(cluster headache)
통각가소성 통증nociplastic pain	조직이나 신경의 손상 증거 없이 통증을 처리하는 방식이 바뀌었다. 최신 국제통증학회(IASP) 분류에 더해진 세 번째 기전이다	섬유근통(fibromyalgia) 등
정신적 요인	통증을 키우거나 오래가게 하는 심리 요인. 이것만으로 통증이 생기는 경우는 드물다	신체증상장애(somatic symptom disorder), 우울, 불안 (5.7)

감작과 통증 용어

용어	뜻
말초 감작peripheral sensitization	염증 매개물질(브라디키닌, 프로스타글란딘, 물질 P)이 침해수용기의 역치를 낮춘다. 다친 자리가 더 아프다
중추 감작central sensitization	계속 들어오는 깊은 통증 입력에 2차 신경원이 과흥분한다. 다치지 않은 주변까지 아프고, 연관통과 이질통(allodynia)이 생긴다
이질통allodynia	원래 아프지 않은 자극(가벼운 접촉)에 아프다
통각과민hyperalgesia	아픈 자극에 더 많이 아프다
구심로차단deafferentation	말초 신경이 끊기거나 다쳐 정상 입력이 사라진 뒤, 중추가 억제를 잃고 스스로 통증을 만든다

얼굴의 통증은 삼차신경절에 세포체가 있는 1차 신경원을 따라 연수의 삼차신경척수로핵(spinal trigeminal nucleus)으로 간다. 거기서 2차 신경원으로 바뀌어 시상을 거쳐 대뇌 피질에 닿는다. 이 핵에는 삼차신경뿐 아니라 안면·설인·미주신경(vagus nerve)과 위쪽 경신경의 구심섬유도 모인다. 그래서 목의 통증이 얼굴로, 한 가지의 통증이 다른 가지로 옮겨 느껴진다.

이소성 통증

종류	뜻	예
중추성 통증central pain	원인은 중추신경계에 있는데 말초에서 아프다	뇌종양이 얼굴 통증으로 나타남
투사통projected pain	신경 줄기가 눌려 그 신경이 가는 같은 분포 영역이 아프다	경추(cervical spine) 신경근 압박 → 팔 통증
연관통referred pain	원인과 다른 신경 영역이 아프다. 2차 신경원에서의 수렴 때문이다. 이 설명이 수렴-투사설(convergence-projection theory)이다	하악 대구치 → 상악 대구치, 귀. 심근 허혈 → 왼쪽 하악

암기 연관통의 규칙 (Okeson). 한 신경 안에서 가지끼리 가장 잘 옮긴다(하악 대구치 → 상악 대구치). 원인이 정중선에 있지 않으면 정중선을 거의 넘지 않는다. 다른 신경으로 옮길 때는 대개 머리 쪽(위쪽)으로 간다. 목의 통증은 얼굴로 오지만, 얼굴의 통증이 목으로 가는 일은 드물다.

함정 연관통은 원인 부위를 마취하면 사라지고, 아픈 부위를 마취하면 그대로 남는다. 그래서 마취검사(anesthetic test)로 원인 치아와 연관 부위를 가른다. 아픈 자리를 치료해도 통증은 그대로다.

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5.2 뇌신경 검사와 비치성 치통 빈출

얼굴 통증 환자는 뇌신경을 모두 훑는다. 감각 저하나 마비 같은 신경 결손이 있으면 종양이나 다발성 경화증 같은 이차성 원인을 먼저 의심한다. 시험은 마비된 쪽과 치우치는 방향을 묻는다. 혀는 병변 쪽으로, 구개수(uvula)와 입꼬리는 건강한 쪽으로 치우친다.

12 뇌신경 검사

뇌신경	기능	검사	이상 소견
I 후신경olfactory nerve	후각	콧구멍을 하나씩 막고 커피 같은 익숙한 냄새를 맡게 한다	암모니아 같은 자극성 물질은 삼차신경(trigeminal nerve)을 자극하므로 쓰지 않는다
II 시신경optic nerve	시력, 시야	시력표, 대면 시야검사, 대광반사(pupillary light reflex)의 구심로	시력 저하, 시야 결손
III 동안신경oculomotor nerve	대부분의 안구운동, 동공 수축, 눈꺼풀 올리기	눈으로 손가락 따라가기, 대광반사의 원심로	안검하수, 동공 확대, 눈이 바깥아래로
IV 활차신경trochlear nerve	상사근: 아래 안쪽 보기	안구운동	아래를 볼 때(계단을 내려갈 때) 복시(diplopia)
V 삼차신경trigeminal nerve	얼굴 감각(V1·V2·V3), 저작근(masticatory muscles) 운동	세 영역의 촉각·통각을 좌우 비교, 각막반사(corneal reflex)의 구심로, 이를 꽉 물게 하고 교근(masseter)·측두근(temporalis) 촉진, 하악반사(jaw jerk reflex)	감각 저하는 이차성 원인의 신호다. 운동 마비면 입을 열 때 하악이 마비된 쪽으로 치우친다
VI 외전신경abducens nerve	외직근: 바깥 보기	안구운동	바깥쪽을 보지 못한다
VII 안면신경facial nerve	표정근의 운동, 혀 앞 2/3의 미각(고실끈신경), 악하선(submandibular gland)·설하선(sublingual gland)·눈물샘의 분비	이마 주름잡기, 눈 꼭 감기, 볼 부풀리기, 웃기. 각막반사의 원심로	입꼬리가 건강한 쪽으로 당겨진다. 얼굴의 감각은 정상이다
VIII 전정와우신경vestibulocochlear nerve	청각, 평형	속삭임, 손가락 비비기, 음차 검사	난청, 어지럼
IX 설인신경glossopharyngeal nerve	혀 뒤 1/3의 미각과 감각, 인두 감각, 이하선(parotid gland) 분비	구토반사(gag reflex)의 구심로	구토반사 소실
X 미주신경vagus nerve	연구개(soft palate)·인두·후두의 운동	"아" 소리를 내게 해 연구개와 구개수가 대칭으로 올라가는지 본다. 구토반사의 원심로, 목소리	한쪽 마비면 병변 쪽 연구개가 처지고 구개수는 건강한 쪽으로 치우친다. 쉰 목소리
XI 부신경accessory nerve	흉쇄유돌근(sternocleidomastoid), 승모근(trapezius)	저항에 맞서 고개 돌리기, 어깨 들어올리기	근력 약화
XII 설하신경hypoglossal nerve	혀의 운동	혀를 앞으로 내밀게 한다	혀가 병변 쪽으로 치우친다. 건강한 쪽 이설근(genioglossus)이 혀를 밀기 때문이다. 위축

암기 "아" 하기와 구토반사는 같은 짝(설인신경과 미주신경)을 본다. 구토반사의 들어가는 길은 설인신경, 나오는 길은 미주신경이다. 각막반사는 삼차신경으로 들어가 안면신경으로 나온다.

안면신경 마비: 중추성과 말초성

	중추성 안면마비central facial palsy	말초성 안면마비 (Bell 마비 등)peripheral facial palsy
병소	대뇌 피질에서 안면신경핵까지 (뇌졸중, 종양)	안면신경핵이나 신경 줄기
이마	주름이 남는다. 위쪽 얼굴은 양쪽 대뇌의 지배를 받는다	이마까지 모두 마비된다
범위	병소 반대쪽 아래 얼굴	같은 쪽 얼굴 전체. 눈이 잘 감기지 않는다
동반	팔다리 마비 같은 다른 신경 증상	혀 앞 2/3의 미각 저하, 소리가 크게 들림, 눈물 감소가 따를 수 있다

참고 Bell 마비는 원인을 모르는 급성 말초성 안면마비다. 단순포진(herpes simplex) 바이러스의 재활성이 의심된다. 발병 초기(약 72시간 안)에 스테로이드를 쓰고, 대부분 회복된다. 얼굴의 일반 감각은 삼차신경의 몫이라 감각은 떨어지지 않는다. 하치조신경(inferior alveolar nerve) 전달마취의 마취제가 이하선으로 들어가도 일시적인 말초성 안면마비가 온다.

치성 통증과 비치성 치통 가르기

치아의 문제를 먼저 확인한다. 광투과검사(transillumination)에서 빛이 균열선을 그대로 지나 치관 전체가 밝고, 전기치수검사(EPT)가 정상이며 증상이 없으면 법랑질 균열(craze line)이다. 법랑질에 머문 선이라 치료가 필요 없다. 상아질까지 간 균열치(cracked tooth)는 빛이 막혀 밝기가 갈리고, 씹었다 뗄 때 날카롭게 아프다. 균열의 종류와 처치는 치과보존학 6장에 있다.

비치성 치통의 원인	단서
근막통 (교근, 측두근)myofascial pain · masseter · temporalis	치아 검사가 정상이고, 발통점(trigger point)을 누르면 그 치통이 재현된다 (4장)
신경혈관성	박동성이고 주기적이다. 편두통(migraine)처럼 오고 간다
신경병증성	삼차신경통(trigeminal neuralgia)의 수 초짜리 전격통과 유발대(trigger zone), 또는 환상치통(phantom tooth pain)처럼 치료한 자리의 지속 통증
상악동염	상악 구치 여러 개가 함께 아프다. 고개를 숙이면 심해진다. 코 증상이 있다
심장	몸을 움직일 때 왼쪽 하악이 아프고 쉬면 사라진다 (협심증)
정신적 요인	여러 치아를 옮겨 다니는 통증, 검사와 맞지 않는 호소

함정 비치성 치통을 의심하는 단서는 이렇다. 치아에 원인이 없다. 찬 것이나 타진 같은 국소 자극이 통증을 바꾸지 않는다. 치아를 마취해도 통증이 줄지 않는다. 치과 치료를 해도 낫지 않는다. 이런 환자에게 근관치료나 발치를 되풀이하지 않는다.

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5.3 삼차신경통·설인신경통·포진후신경통 최고 빈출

신경병증성 통증(neuropathic pain)은 발작성과 지속성으로 가른다. 삼차신경통(trigeminal neuralgia)과 설인신경통(glossopharyngeal neuralgia)은 몇 초짜리 전격통이 가벼운 자극으로 터지고, 발작 사이에는 아프지 않다. 포진후신경통(postherpetic neuralgia)과 지속성 특발성 안면통(persistent idiopathic facial pain)은 쉬지 않고 계속 아프다. 약도 갈린다. 발작성에는 나트륨 통로를 막는 항경련제, 지속성에는 가바펜틴과 삼환계 항우울제(TCA)다.

네 가지 감별

질환	통증 양상	부위와 유발	가르는 소견과 1차 약
삼차신경통trigeminal neuralgia	한쪽, 수 초–2분의 전격통. 발작 직후에는 자극해도 발작이 없는 불응기(refractory period)가 있다	V2·V3에 많다. 세수, 면도, 양치, 가벼운 접촉이 유발대(trigger zone)를 건드린다	발작 사이에 신경 결손이 없다. 카르바마제핀, 옥스카르바제핀
설인신경통glossopharyngeal neuralgia	한쪽 전격통	혀 뒤(설근부), 편도, 인두에서 시작해 귀로 뻗친다. 삼키기, 말하기, 기침, 하품이 유발한다	드물게 미주신경(vagus nerve) 반사로 서맥(bradycardia)과 실신이 온다. 인두에 국소마취제를 뿌리면 발작이 멎는다. 카르바마제핀
포진후신경통postherpetic neuralgia	지속적인 작열통과 이질통(allodynia). 찌르는 통증이 겹치기도 한다	대상포진(herpes zoster)이 지나간 피부 분절. 삼차신경(trigeminal nerve)에서는 V1에 많다. 흉터와 감각 저하가 남는다	노인. 선행한 수포 병변. 구심로차단(deafferentation). 가바펜틴·프레가발린, 삼환계 항우울제, 국소 리도카인
지속성 특발성 안면통 (비정형안면통)persistent idiopathic facial pain · atypical facial pain	매일 하루 2시간 넘게, 3개월 넘게 이어지는 둔하고 쑤시는 깊은 통증	신경 분포를 따르지 않고 경계가 흐리다. 유발대가 없다	기질적 원인이 없다. 카르바마제핀에 반응하지 않는다. 삼환계 항우울제. 발치와 근관치료가 되풀이되기 쉽다

함정 삼차신경통의 유발은 얼굴 피부와 점막의 가벼운 접촉이고, 설인신경통의 유발은 인두의 움직임(삼키기, 하품)이다. 부위도 겹치지 않는다. 앞은 얼굴과 구강 앞쪽, 뒤는 설근부·편도·귀다.

삼차신경통

항목	내용
대상	50세 이후, 여성에 조금 많다. 오른쪽에 더 많고 양쪽은 드물다
원인	뇌간 가까이에서 혈관이 신경뿌리를 눌러 탈수초(demyelination)가 생기고, 그 자리에서 이소성 방전이 일어난다. 누르는 혈관은 흔히 상소뇌동맥(superior cerebellar artery)이다
분류 (ICHD-3)	고전적(혈관 압박으로 신경뿌리의 모양이 바뀜), 이차성(다발성 경화증, 소뇌교각부의 종양), 특발성
이차성의 신호	젊은 나이, 양쪽, 감각 저하 같은 신경 결손이 있으면 MRI를 찍는다. 젊은 환자의 양쪽 삼차신경통은 다발성 경화증을 생각한다
임상	유발대를 건드리지 않으려 씻지 않고 먹지 않는다. 몇 주에서 몇 달 저절로 좋아지는 시기가 있다
약물	1차: 카르바마제핀, 옥스카르바제핀. 2차: 바클로펜, 라모트리진, 가바펜틴
수술	미세혈관감압술(MVD)(원인을 없애고 효과가 오래간다), 삼차신경절의 고주파 열응고·글리세롤 주입·풍선 압박, 감마나이프 방사선수술

신경병증성 통증의 약

약	기전	쓰임	주의
카르바마제핀	전압의존성 나트륨 통로 차단. 빠르게 반복 발화하는 신경을 골라 막는다	삼차신경통의 1차 약, 설인신경통. 지속 통증에는 잘 듣지 않는다	골수억제(재생불량성 빈혈, 무과립구증), 간독성, 저나트륨혈증, 중증 피부 반응, 어지럼과 졸림. 간 효소를 유도해 약물 상호작용이 많다. 혈구검사와 간기능검사를 정기적으로 한다
옥스카르바제핀	나트륨 통로 차단	삼차신경통의 1차 약. 효과는 카르바마제핀과 비슷하다	독성 대사물과 효소 유도가 적어 부작용과 상호작용이 적다. 저나트륨혈증은 본다
가바펜틴, 프레가발린	전압의존성 칼슘 통로의 α2δ 소단위에 붙어 흥분성 신경전달물질의 분비를 줄인다	지속성 신경병증성 통증(포진후신경통 등)의 1차, 삼차신경통의 2차·병용	졸림, 어지럼. 이름과 달리 GABA 수용체에 작용하지 않는다
바클로펜	GABA-B 수용체 작용제	삼차신경통의 2차	졸림. 갑자기 끊으면 금단 증상
삼환계 항우울제 (아미트립틸린, 노르트립틸린)TCA	세로토닌·노르에피네프린 재흡수 억제 → 하행 통증 억제 경로를 강화한다	지속성 신경병증성 통증, 지속성 특발성 안면통, 구강작열감증후군(burning mouth syndrome), 긴장형 두통(tension-type headache)의 예방. 우울증보다 적은 용량으로 쓴다	항콜린 작용: 구강건조, 변비, 졸림. 심장 전도 이상
리도카인 패치, 캡사이신	말초 신경의 흥분을 막거나 감각 신경을 탈감작한다	포진후신경통의 국소 치료	피부 자극

암기 발작성(삼차신경통, 설인신경통)은 항경련제, 지속성(포진후신경통, 비정형안면통)은 가바펜틴과 삼환계 항우울제. 카르바마제핀은 나트륨, 가바펜틴은 칼슘, 클로나제팜은 GABA-A다.

참고 포진후신경통을 언제부터 부르는지가 기준마다 다르다. 시험·교과서: 피부 병변이 나은 뒤에도 1개월 넘게 남는 통증. 최신 기준(ICHD-3): 대상포진과 함께 생긴 통증이 3개월 이상 이어지거나 되풀이된다. 발진 72시간 안에 항바이러스제를 쓰면 급성 통증이 줄고, 대상포진 백신은 대상포진과 포진후신경통을 함께 줄인다.

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5.4 환상치통과 외상후 신경병증

신경이 끊긴 자리에는 통증이 남을 수 있다. 환상통(phantom pain)은 없어진 신체 부위가 아프게 느껴지는 것이고, 치과에서는 발치나 근관치료 뒤 그 자리가 계속 아픈 환상치통(phantom tooth pain)이 대표다. 기전은 구심로차단(deafferentation)과 말초·중추의 감작, 그리고 신경가소성 변화다.

질환	특징	함정
환상통phantom pain	절단되거나 상실된 부위가 아프다. 통증 없는 환상 감각은 더 흔하다. 상실된 부위의 감각 지도가 뇌에서 계속 활성화된다	연관통(referred pain)은 실제로 있는 다른 부위가 아프다. 환상통은 없는 부위가 아프다
환상치통 (비정형치통)phantom tooth pain · atypical odontalgia	발치, 근관치료, 치근단수술(apical surgery) 뒤 그 치아나 자리가 몇 달 넘게 계속 아프다. 둔하거나 화끈거린다. 방사선과 임상 검사는 정상이다	치료를 더 하면 오히려 나빠진다. 국소마취의 효과가 일정하지 않다
외상후 삼차신경병증성 통증post-traumatic trigeminal neuropathic pain	매복 사랑니 발치, 임플란트 식립, 하치조신경(inferior alveolar nerve) 전달마취, 근관 충전재의 과충전 뒤 하치조신경이나 설신경(lingual nerve)이 다친다. 감각저하(hypoesthesia), 감각이상(paresthesia), 이상감각(dysesthesia), 이질통(allodynia)	원인을 일찍 없앤다 (예: 하악관을 누르는 임플란트를 빼낸다). 감각 회복에 저출력 레이저(LLLT)를 쓰기도 한다 (4장)

감각 용어	뜻
감각저하hypoesthesia	자극을 덜 느낀다
감각이상paresthesia	저리고 따끔거리는 비정상 감각. 불쾌하지는 않다
이상감각dysesthesia	불쾌한 비정상 감각

참고 국제구강안면통증분류(ICOP)는 원인을 모르는 치아·치조부의 통증을 지속성 특발성 치조통증(persistent idiopathic dentoalveolar pain)으로, 외상이 분명하면 외상후 삼차신경병증성 통증으로 나눈다. 지속성 특발성 치조통증의 기준은 매일 하루 2시간 넘게, 3개월 넘게 이어지는 통증이다. 교과서의 환상치통·비정형치통이 여기에 들어간다.

암기 처치는 삼환계 항우울제(TCA), 가바펜틴·프레가발린, 국소 약물, 심리적 지지다. 발치와 근관치료를 되풀이하지 않는다. 수술 전과 수술 중에 국소마취로 통증 입력을 막으면 환상통의 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있다.

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5.5 구강작열감증후군 빈출

입안 점막이 정상으로 보이는데 화끈거리는 통증이 계속된다. 폐경 후 여성에 많고, 혀끝과 혀 앞쪽에 흔하다. 눈에 보이는 병소와 전신 원인을 모두 배제한 뒤 붙이는 배제 진단이다.

항목	내용
대상	폐경 전후와 폐경 후 여성 (50–70대)
부위	혀끝과 혀 앞 2/3, 경구개(hard palate) 앞쪽, 아랫입술. 대개 양쪽이다
증상	작열통에 이상미각(dysgeusia)과 입마름 느낌이 따른다. 쓴맛이나 쇠맛이 난다. 타액 분비량은 대개 정상이다
하루 변동	일어날 때는 약하다가 낮 동안 심해져 저녁에 가장 심하다. 잠은 대개 방해하지 않는다
먹을 때	먹고 마시는 동안 덜해지는 경우가 많다. 점막 병소의 통증과 반대다
진단 기준 (ICHD-3)	하루 2시간 넘게, 매일, 3개월 넘게 이어진다. 원인이 되는 점막 병소가 없고 감각검사가 정상이다
기전	점막의 가는 신경섬유가 줄어든 소섬유 신경병증(small fiber neuropathy), 중추 도파민 기능의 저하. 미각을 맡는 고실끈신경(chorda tympani)의 기능이 떨어져, 통증을 전하는 설신경(lingual nerve)에 대한 억제가 풀린다는 설명도 있다

참고 Lamey 분류. 1형은 아침에 없다가 저녁으로 갈수록 심해지고 전신 원인(영양 결핍, 당뇨)과 관련이 있다. 2형은 하루 종일 계속되고 불안과 관련이 있다. 3형은 통증 없는 날이 있는 간헐형이다.

일차성과 이차성

구분	원인	확인할 것
국소 원인	칸디다증(candidiasis), 편평태선(lichen planus), 지도상설(geographic tongue), 의치의 자극과 알레르기, 혀 내밀기 같은 습관	진균 검사, 첩포검사, 의치 점검
전신 원인	철·비타민 B12·엽산 결핍(빈혈성 설염), 당뇨, 갑상샘(thyroid gland) 기능 저하, Sjögren 증후군과 구강건조, 약물(ACE 억제제), 위식도 역류	혈구검사, 철·B12·엽산, 혈당, 갑상샘 기능, 타액 분비량
일차성 구강작열감증후군burning mouth syndrome	위의 원인을 모두 배제했을 때

함정 칸디다증, 위축성 설염(atrophic glossitis), 빈혈성 설염은 발적, 유두 위축, 위막(pseudomembrane) 같은 눈에 보이는 병소가 있다. 구강작열감증후군은 점막이 정상이다. 그래서 이 질환들을 먼저 찾아 배제한다.

치료

약·방법	요령
클로나제팜 국소 요법	정제(약 0.5–1 mg)를 입안에서 녹여 머금었다가 뱉거나 함수액으로 쓴다. 점막 말초 신경의 GABA-A 수용체에 직접 작용하고, 전신 흡수가 적어 졸림이 덜하다
클로나제팜 전신 투여	자기 전에 적게. 졸림과 의존성을 본다
삼환계 항우울제 (아미트립틸린)TCA	만성 신경병증성 통증(neuropathic pain)으로 보고 쓴다. 구강건조 부작용이 증상을 키울 수 있다
가바펜틴, 알파리포산, 캡사이신	보조 약
인지행동치료CBT	불안과 우울을 다룬다. 효과의 근거가 있다
이차성 원인	결핍을 채우고, 칸디다를 치료하고, 의치를 고친다

함정 클로나제팜(벤조디아제핀)은 GABA-A 수용체의 염소 이온 통로가 열리는 빈도를 늘린다. 바르비투르산은 열려 있는 시간을 늘린다. 가바펜틴은 이름과 달리 칼슘 통로에 작용하고, GABA 수용체와는 관계가 없다.

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5.6 두통 최고 빈출

일차두통은 편두통(migraine), 긴장형 두통(tension-type headache), 그리고 군발두통(cluster headache)이 속한 삼차자율신경두통(TACs)으로 나눈다. 가르는 축은 다섯 가지다. 한쪽인가 양쪽인가, 박동성인가 조이는가, 한 번에 얼마나 오래가는가, 자율신경 증상이 있는가, 발작 중에 가만히 있는가 서성이는가. 고령의 새로운 두통에 씹을 때 턱 통증이 있으면 거대세포동맥염(giant cell arteritis)을 놓치지 않는다.

일차두통 세 가지

	편두통migraine	긴장형 두통tension-type headache	군발두통cluster headache
부위	한쪽 (양쪽도 있다)	양쪽. 머리에 띠를 두른 듯하다	한쪽 눈 주위와 관자놀이
양상	박동성	조이는 압박감, 비박동성	찌르고 후비는 듯 극심하다
강도	중등도–심함	경도–중등도	매우 심함
한 번의 길이	4–72시간	30분–7일	15–180분
일상 활동	활동하면 심해진다	심해지지 않는다	–
동반 증상	구역·구토, 빛공포증(photophobia), 소리공포증(phonophobia). 일부는 시각 조짐이 앞선다	구역·구토가 없다. 빛공포증과 소리공포증은 하나까지만	같은 쪽 자율신경 증상: 결막충혈, 눈물, 코막힘과 콧물, 눈꺼풀 부종, 안검하수와 축동
발작 중 행동	어둡고 조용한 곳에 가만히 눕는다	일상생활을 이어 간다	안절부절못하고 서성이거나 몸을 흔든다
대상과 유발	여성 (약 3배)	가장 흔한 두통. 스트레스, 목과 어깨의 근막통(myofascial pain). 승모근(trapezius) 발통점(trigger point)의 연관통(referred pain)이 이 모양을 만든다 (4장)	남성, 흡연자. 군발기(cluster period)에는 적은 술로도 발작이 온다. 관해기에는 술을 마셔도 발작이 없다
빈도	한 달에 몇 번	다양하다	이틀에 1회에서 하루 8회. 몇 주–몇 달 몰려서, 흔히 밤 같은 시각에 온다

삼차자율신경두통

질환	한 번의 길이	빈도	열쇠
군발두통cluster headache	15–180분	이틀에 1회–하루 8회	급성: 100% 산소, 수마트립탄 피하주사·비강분무. 예방: 베라파밀
발작성 편측두통paroxysmal hemicrania	2–30분	하루 5회 넘게	인도메타신에 완전히 반응한다 (진단 기준이자 1차 치료)
SUNCT·SUNA	1–600초	하루 여러 번	라모트리진
지속성 편측두통hemicrania continua	3개월 넘게 이어지는 한쪽 두통에 악화가 겹친다	계속	인도메타신에 완전히 반응한다

함정 군발두통과 발작성 편측두통은 모양이 거의 같다. 짧고(2–30분) 잦으면(하루 5회 넘게) 발작성 편측두통이고, 마지막 열쇠는 인도메타신에 대한 완전한 반응이다. 군발두통은 인도메타신에 반응하지 않거나 일부만 반응한다.

삼차신경통(trigeminal neuralgia)도 한쪽 얼굴의 극심한 통증이다. 삼차신경통은 수 초–2분, 유발대(trigger zone)가 있고 자율신경 증상이 없다. 군발두통은 15–180분, 눈 주위이고 같은 쪽 자율신경 증상이 따른다.

두통의 약

약은 급성 발작을 멈추는 약(트립탄, NSAIDs, 산소)과 발작을 줄이는 예방약(프로프라놀롤, 아미트립틸린, 토피라메이트, 베라파밀)으로 나눈다. 시험은 둘을 바꿔 묻는다.

약	기전	쓰임	주의
수마트립탄 (트립탄)	5-HT1B/1D 수용체 작용제. 1B는 넓어진 두개 혈관을 좁히고, 1D는 삼차신경(trigeminal nerve) 말단의 CGRP 분비를 막는다	편두통과 군발두통의 급성 발작. 예방약이 아니다. 군발두통에는 빨리 듣는 피하주사(6 mg)나 비강분무를 쓴다. 먹는 약은 발작이 정점(10–15분)에 이른 뒤에야 듣는다	혈관을 좁히므로 허혈성 심질환, 조절되지 않는 고혈압에 금기
100% 산소	두개 혈관 수축, 삼차신경-자율신경 반사 억제	군발두통 급성 발작의 1차. 편두통과 긴장형 두통에는 효과가 없다	비재호흡 마스크로 15–20분. 유량은 교과서가 분당 7–10 L, 최신 지침이 분당 12 L 이상(대개 12–15 L) 감수
인도메타신	NSAID	발작성 편측두통, 지속성 편측두통. 진단을 겸한다	위장관 부작용
프로프라놀롤	비선택적 β 차단제	잦은 편두통의 예방. 매일 먹는다	급성 발작을 멈추는 데 쓰지 않는다. 천식(asthma)과 서맥(bradycardia)에 주의
아미트립틸린	삼환계 항우울제(TCA)	편두통 예방, 긴장형 두통 예방, 만성 안면통	구강건조, 졸림
토피라메이트, 발프로산	항경련제	편두통 예방
베라파밀	칼슘통로차단제	군발두통 예방의 1차	심전도를 본다
스테로이드	항염	군발두통의 짧은 예방, 거대세포동맥염
NSAIDs, 아세트아미노펜	진통	가벼운 편두통 발작과 긴장형 두통	너무 자주 먹으면 약물과용두통(medication overuse headache)이 온다

두통에 쓰는 NSAIDs는 계열마다 부작용이 다르다. 비선택적 NSAIDs는 COX-1이 만드는 위점막 보호 프로스타글란딘(PGE2 등)을 줄여 소화성 궤양(ulcer)과 출혈을 일으킨다. 선택적 COX-2 억제제(세레콕시브)는 혈관내피의 PGI2만 줄이고 혈소판의 TXA2는 남겨 심근경색(MI)과 뇌졸중의 위험을 높인다. 두 계열의 비교, 아세트아미노펜, 전신질환자의 진통제 선택은 3.7에 있다.

거대세포동맥염

항목	내용
대상	50세 이상의 고령, 여성
증상	새로 생긴 한쪽 측두부 두통. 측두동맥이 굵어지고 누르면 아프며 맥박이 약하다. 저작파행(jaw claudication): 씹을수록 턱이 아프고 쉬면 풀린다. 시력 장애. 류마티스성 다발근통(polymyalgia rheumatica)이 함께 오기도 한다
검사	적혈구침강속도(ESR)와 CRP가 오른다. 확진은 측두동맥 생검(biopsy)(거대세포를 동반한 육아종성 염증. 병소가 띄엄띄엄 있다)
치료	실명을 막으려고 생검 결과를 기다리지 않고 고용량 스테로이드를 바로 시작한다

함정 턱관절장애(TMD)도 씹을 때 턱이 아프다. 저작파행은 저작근(masticatory muscles)으로 가는 혈류가 줄어 씹을수록 심해지다 쉬면 풀리는 허혈성 통증이고, 측두동맥 압통, 적혈구침강속도 상승, 시력 증상이 따른다.

참고 확진의 시험·교과서 기준은 측두동맥 생검이다. 최신 유럽류마티스학회 권고는 머리 증상이 주인 환자에게 측두동맥·액와동맥 초음파(혈관벽이 붓는 halo 징후)를 첫 영상검사로 쓰고, 소견이 뚜렷하면 생검 없이 진단할 수 있게 했다.

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5.7 정신적 요인과 신체증상 빈출

만성 구강안면통증 환자는 우울과 불안을 함께 가진 경우가 많다. 신체 증상에 지나치게 집착하는 장애는 무엇에 집착하는지로 가른다. 건강염려증(hypochondriasis)은 질병, 신체화장애(somatization disorder)는 여러 증상, 신체추형장애(body dysmorphic disorder)는 외모, 전환장애(conversion disorder)는 신경학적 결손이다.

시험 용어와 DSM-5

시험 용어	핵심	가르는 소견	DSM-5
건강염려증hypochondriasis	사소한 신체 감각을 심각한 병의 징후로 해석하고 그 병에 걸렸다고 믿는다	검사가 정상이라고 설명해도 안심하지 못하고 병원을 옮겨 다닌다. 6개월 이상 이어져야 한다	질병불안장애(illness anxiety disorder). 신체 증상이 뚜렷하면 신체증상장애(somatic symptom disorder)
신체화장애somatization disorder	여러 계통(통증, 위장관, 성, 신경 증상)의 증상을 수년에 걸쳐 되풀이해 호소한다. 기질적 원인이 없다	증상의 수와 만성 경과. 30세 전에 시작한다	신체증상장애. 의학적으로 설명되는지와 상관없이, 증상에 대한 지나친 생각과 행동으로 진단한다
전환장애conversion disorder	심리적 갈등이 수의운동 마비나 감각 상실 같은 신경학적 증상으로 나타난다. 무의식적이다	증상이 신경해부학적 분포와 맞지 않는다. 심각한 증상에도 덤덤하다 (만족스러운 무관심)	전환장애. 다른 이름은 기능성 신경학적 증상장애(functional neurological symptom disorder)다. 알려진 신경학적 질환과의 불일치 소견이 진단의 핵심이다
신체추형장애body dysmorphic disorder	남이 보기에 없거나 사소한 외모 결함에 집착한다	거울 보기, 가리기 같은 반복 행동. 치아 모양이나 얼굴 비대칭을 고쳐 달라고 거듭 요구한다	신체이형장애. 강박 및 관련 장애로 옮겨졌다

암기 건강염려증은 질병(암), 신체화장애는 증상(통증), 신체추형장애는 외모(추형)에 집착한다. 전환장애는 신경해부학과 맞지 않는 마비와 감각 상실이다.

함정 만족스러운 무관심(la belle indifférence)은 교과서가 드는 전환장애의 특징 소견이다. 그러나 DSM-5는 이것이 전환장애에만 있지 않아 진단 근거로 삼지 않는다. 진단은 증상과 신경학적 질환이 맞지 않는다는 소견으로 한다.

일부러 만드는가

	전환장애conversion disorder	인위성장애factitious disorder	꾀병malingering
증상을 만드는가	아니다. 무의식적이다	일부러 만든다	일부러 만들거나 부풀린다
목적	의식하지 못한 심리적 갈등	환자 역할 자체. 외적 이득이 없다	외적 이득(돈, 병가, 책임 회피)

치과에서

상황	할 일
신체추형장애body dysmorphic disorder	요구대로 치아를 깎거나 수술하지 않는다. 결과에 만족하지 못하고 분쟁이 된다. 정신건강의학과에 의뢰한다
설명되지 않는 만성 통증	되돌릴 수 없는 치료를 하지 않는다. 통증의 평가에 심리 평가를 더한다 (턱관절장애의 축 II, 4장)
우울과 불안	통증을 키운다. 삼환계 항우울제(TCA), 인지행동치료(CBT), 의뢰

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복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
연관통 vs 투사통referred pain · projected pain	다른 신경 영역이 아프면 연관통, 눌린 신경의 같은 분포가 아프면 투사통
연관통 vs 환상통referred pain · phantom pain	실제로 있는 다른 부위가 아프다 vs 없어진 부위가 아프다
혀 vs 구개수의 치우침uvula	혀는 병변 쪽, 구개수는 건강한 쪽
중추성 vs 말초성 안면마비peripheral facial palsy	이마 주름이 남으면 중추성, 이마까지 마비면 말초성
법랑질 균열 vs 균열치craze line · cracked tooth	빛이 지나가면 법랑질 균열, 막히면 균열치
삼차신경통 vs 설인신경통trigeminal neuralgia · glossopharyngeal neuralgia	얼굴 접촉이 유발, V2·V3 vs 삼키기가 유발, 설근부·편도·귀
삼차신경통 vs 포진후신경통trigeminal neuralgia · postherpetic neuralgia	수 초 발작, 불응기(refractory period), 결손 없음 vs 지속 작열통, 이질통(allodynia), 수포 병력
삼차신경통 vs 지속성 특발성 안면통trigeminal neuralgia · persistent idiopathic facial pain	유발대(trigger zone)와 전격통, 카르바마제핀에 반응 vs 신경 분포를 벗어난 지속 둔통, 반응 없음
카르바마제핀 vs 가바펜틴	나트륨 통로, 발작성 통증 vs 칼슘 통로 α2δ, 지속성 통증
감각이상 vs 이상감각paresthesia · dysesthesia	불쾌하지 않으면 감각이상, 불쾌하면 이상감각
편두통 vs 긴장형 두통migraine · tension-type headache	한쪽, 박동성, 활동으로 악화, 구역 vs 양쪽, 조임, 악화 없음, 구역 없음
편두통 vs 군발두통migraine · cluster headache	가만히 눕는다 vs 서성인다. 4–72시간 vs 15–180분
군발두통 vs 발작성 편측두통cluster headache · paroxysmal hemicrania	15–180분, 산소와 트립탄 vs 2–30분, 하루 5회 넘게, 인도메타신
삼차신경통 vs 군발두통trigeminal neuralgia · cluster headache	수 초–2분, 유발대, 자율신경 증상 없음 vs 15–180분, 눈 주위, 같은 쪽 자율신경 증상
수마트립탄 vs 프로프라놀롤	급성 발작을 멈춘다 vs 예방
비선택적 NSAIDs vs 세레콕시브	위장관 궤양(ulcer) vs 심혈관 혈전
거대세포동맥염 vs 턱관절장애giant cell arteritis · TMD	씹을수록 심해지다 쉬면 풀림, 측두동맥 압통, ESR 상승 vs 그런 혈관 소견이 없다
건강염려증 vs 신체화장애hypochondriasis · somatization disorder	한 감각을 중대한 병으로 해석 vs 여러 계통의 증상을 수년간 호소
전환장애 vs 꾀병conversion disorder · malingering	무의식 vs 의식적이고 외적 이득이 있다

확인 문제

연관통의 기전을 설명하는 학설은?
수렴-투사설
Bell 마비에서 잃는 기능은?
표정근의 운동 (얼굴 감각은 정상)
한쪽 설하신경 마비에서 혀를 내밀면 어느 쪽으로 치우치나?
병변 쪽
한쪽 미주신경 마비에서 "아" 소리를 내게 하면 구개수는 어느 쪽으로 치우치나?
건강한 쪽
광투과검사에서 빛이 균열선을 지나가고 전기치수검사가 정상이다. 무엇인가?
법랑질 균열
삼차신경통 발작 한 번의 길이는?
수 초에서 2분
삼차신경통의 1차 약은?
카르바마제핀, 옥스카르바제핀
카르바마제핀 복용 중 정기적으로 할 검사는?
혈구검사와 간기능검사 (골수억제, 간독성)
가바펜틴의 작용 부위는?
전압의존성 칼슘 통로의 α2δ 소단위
삼키거나 하품할 때 설근부와 귀로 뻗치는 전격통은?
설인신경통
포진후신경통의 기전은?
구심로차단
발치한 자리가 몇 달째 아픈데 검사가 모두 정상이다. 무엇을 의심하나?
환상치통 (지속성 특발성 치조통증)
구강작열감증후군의 통증이 가장 심한 때는?
저녁
클로나제팜을 구강작열감증후군에 국소로 쓰는 제형은?
입안에서 녹여 머금었다 뱉는 정제, 함수액
군발두통 발작 중 환자의 행동은?
안절부절못하며 서성임
군발두통 급성 발작의 1차 치료는?
100% 산소, 수마트립탄 피하주사나 비강분무
인도메타신에 완전히 반응하는 두통은?
발작성 편측두통 (지속성 편측두통도)
고령의 측두부 두통, 저작파행, 적혈구침강속도 상승. 바로 할 일은?
고용량 스테로이드 (실명 예방)
세레콕시브에서 주의할 부작용은?
심혈관 혈전 (심근경색, 뇌졸중)
건강염려증 진단에 필요한 기간은?
6개월 이상

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

5.6 두통 — 국내 교재의 산소 유량 확인. 카드는 분당 7–10 L이고 영국 NICE는 12 L 이상이다. 7 L과 12 L의 효과 차이를 찾지 못한 교차 시험도 있다