2장 역학과 실태조사, 사업의 기획과 평가

이 장은 공중구강보건사업이 돌아가는 순서를 따라간다. 먼저 병의 분포와 원인을 캐는 구강역학(oral epidemiology), 지역사회의 실태를 재는 실태조사가 나온다. 그 결과를 분석해 사업을 기획하고, 재원을 마련해 수행하고, 평가해서 다음 사업에 되먹이는 것이 뒤쪽이다.

시험은 순서와 짝을 묻는다. 역학의 세 단계가 각각 무엇을 하는지, 코호트 연구(cohort study)와 환자대조군 연구(case-control study)가 어떻게 다른지, 실태조사 방법마다 장단점이 무엇인지, 공중구강보건사업 6단계가 개인 진료의 어느 단계와 짝인지가 반복해서 나온다. 상향식과 하향식 기획(top-down planning)의 비교, 평가의 시기와 목적도 단골이다.

지수의 식과 계산(DMFT)은 구강보건통계 2장에, 표본추출과 조사 준비의 자세한 순서는 구강보건통계 1장에 있다. 이 장에서 DMFT는 실태조사의 결과물로 한 번만 나온다. 식음수 불소 농도에 관한 Dean의 연구는 이 장에 있고, 불소 사업은 3장에 있다.

2.1 구강역학과 역학연구단계 빈출

구강역학조사는 질병의 분포 결정 → 가설 설정 → 가설 입증의 순서로 진행한다. 이 순서는 역학연구 3단계와 겹쳐 있다. 제1단계 기술역학(descriptive epidemiology)이 분포를 파악해 가설을 세운다. 가설 입증은 제2단계 분석역학(analytic epidemiology)과 제3단계 실험역학(experimental epidemiology) 둘이 맡는다. 분석역학은 관찰한 자료를 비교해 가설을 검정하고, 실험역학은 연구자가 직접 처치를 가해 입증한다.

역학연구의 단계

단계	하는 일	관찰하거나 쓰는 것
1. 기술역학descriptive epidemiology	질병 분포를 파악해 원인 가설을 설정한다	인적 · 지역적 · 시간적 특성과 발생률(incidence rate)
2. 분석역학analytic epidemiology	가설을 검정해 질병과 요인의 인과관계를 본다	단면연구(cross-sectional study), 환자대조군 연구(case-control study), 코호트 연구(cohort study)
3. 실험역학experimental epidemiology	가설을 입증한다	연구자가 대상이나 환경에 인위적으로 처치를 가한다
이론역학theoretical epidemiology	발생과 유행을 설명하고 이론화한다	수학적 모형(수식)

기술역학은 질병이 누구에게(인적), 어디서(지역적), 언제(시간적) 생기는지를 본다. 질병의 원인을 규명하는 과정에서 가장 먼저 하는 일이 이 발생 양태의 파악이다.

암기 기술은 누구·어디·언제, 분석은 비교(환자 vs 대조, 폭로 vs 비폭로), 실험은 조작이다.

함정 가설을 세우는 단계는 기술역학이다. 분석역학은 이미 세운 가설을 확인한다.

2.2 분석역학: 단면·환자대조군·코호트

분석역학(analytic epidemiology)은 기술역학(descriptive epidemiology)이 세운 가설을 검정해 질병과 요인 사이의 인과관계를 밝힌다. 방법은 단면연구(cross-sectional study), 환자대조군 연구(case-control study), 코호트 연구(cohort study) 셋이다. 환자대조군 연구와 코호트 연구는 비교 집단을 만드는 방향이 서로 반대다.

세 연구방법 비교

	단면연구cross-sectional study	환자대조군 연구case-control study	코호트 연구cohort study
출발점	특정 시점의 인구집단	질병이 있는 환자군과 없는 대조군	요인에 폭로된 군과 폭로되지 않은 군
조사 방향	질병과 요인을 동시에 조사	과거의 요인 폭로를 거슬러 조사(후향적)	폭로 뒤의 질병 발생을 따라가며 조사(전향적 또는 후향적)
직접 얻는 값	유병률(prevalence)	과거 위험요인(risk factor) 폭로 여부의 비교	발생률(incidence rate)
한계	요인과 질병의 선후관계를 알기 어렵다	과거 기억에 기대는 면이 있다	시간과 비용이 든다

단면연구는 특정 시점의 유병률을 알려 주지만 발생률은 구하지 못한다. 요인과 질병을 같은 시점에 보므로 어느 쪽이 먼저인지 규명하기 어렵다.

코호트 연구는 연구를 시작할 때 질병이 없는 집단을 요인의 폭로 여부에 따라 나눈 뒤 질병 발생을 추적한다. 전향적 코호트 연구는 노출이 질병보다 앞선다는 시간적 선후관계가 명확해서 인과관계 규명에 유리하다. 후향적 코호트 연구는 연구 시작 시점에 이미 결과가 나와 있지만, 질병 발생 이전의 과거 기록(의무기록·노출 기록)으로 폭로 상태를 확인해 코호트를 구성한다.

환자대조군 연구는 환자군과 대조군을 먼저 정하고, 두 군의 과거 위험요인 폭로 여부를 비교한다.

함정 코호트 연구의 비교는 폭로군 대 비폭로군이고 환자대조군 연구의 비교는 환자군 대 대조군이다. 질병 유무로 먼저 나누는 쪽이 환자대조군 연구다.

2.3 실태조사 방법과 조사 절차 최고 빈출

구강보건 실태조사의 자료 수집 방법은 관찰법, 설문조사법(질문지법), 면접조사법, 사례조사법, 열람조사법이다. 각각 무엇으로 자료를 얻는지, 장점과 한계가 무엇인지를 짝으로 외운다.

자료 수집 방법

방법	자료를 얻는 방식	장점	한계
관찰법	대상자의 행동이나 상태를 직접 확인하고 기록한다	응답에 기대지 않는 사실적인 자료	조사자가 현장에 있어야 한다
설문조사법	구조화된 질문지를 배부한다	짧은 시간에 다수에게서 표준화된 대량 자료를 경제적으로 얻는다	회수율이 낮을 수 있고 오해나 불성실한 응답을 바로 잡기 어렵다
면접조사법	조사자가 대상자를 직접 대면해 묻는다	응답률이 높고 보충 질문으로 심층적이고 세부적인 정보를 얻는다	시간과 비용이 많이 든다. 조사원의 편견이 들어갈 수 있다
사례조사법	특정 개인이나 소수 집단을 깊이 추적한다	문제의 원인과 특성을 구체적으로 파악한다	얻은 결과를 전체로 넓혀 말하기 어렵다
열람조사법	기존의 진료기록과 공공 통계를 열람한다(2차 자료)	시간 · 비용 · 인력을 줄인다	이미 만들어진 자료의 범위를 넘지 못한다

암기 설문은 많이 · 빨리, 면접은 깊이 · 응답률, 열람은 싸게, 사례는 소수를 깊게, 관찰은 직접 보고.

구강보건조사의 순서

조사는 조사계획 수립 → 조사표(조사용지) 작성 → 조사요원 훈련 → 예비조사(pilot survey) → 본조사(실지조사) → 결과 집계·분석 → 보고서 작성의 순서다. 조사계획에서 가장 먼저 정하는 것은 조사의 목적과 필요성이다. 목적이 있어야 대상 선정(표본추출), 조사 항목과 기준, 예산을 정할 수 있다.

조사요원 훈련은 조사표를 만든 직후, 예비조사 전에 한다. 목적은 검사자 간 일치도(inter-examiner reliability)와 검사자 내 일치도(intra-examiner reliability)를 높여 조사의 신뢰도(reliability)를 확보하는 것이다. 본조사 전에 훈련과 예비조사를 마쳐야 결과의 신뢰도와 타당도(validity)가 선다.

표본추출, 조사 승인, 조사단 편성까지 넣은 자세한 계획 순서는 구강보건통계 1장에 있다. 교재마다 세부 순서는 다르지만, 훈련이 예비조사와 본조사보다 앞이라는 점은 같다.

함정 훈련의 목적은 검사 속도를 높이거나 조사원을 많이 모으는 것이 아니라 검사자 사이, 그리고 한 검사자의 시기 사이의 일치다.

2.4 지역사회 환경과 인구 조사 최고 빈출

지역사회 실태조사는 크게 일반실태(일반현황)와 구강보건실태로 나눈다. 일반실태는 지역의 환경 · 인구 · 주민의 일반 건강과 위생이다. 환경은 구강병 발생의 3대 요인(숙주·병원체·환경) 가운데 환경요인을 지역 수준에서 본 것이고, 식음수 불소 농도가 그 대표다.

일반현황의 조사 영역

영역	조사 항목	예
환경조건(전제조건)	자연적 환경, 사회·경제적 환경, 행정적 환경	식음수 불소이온농도, 기후, 지리 / 소득, 교육수준, 직업 / 보건행정제도와 관계 법령
인구특성	연령별 · 성별 인구수(인구정태)와 인구동태(출생·사망·이동)	사업 대상자 규모를 가늠하는 기초 자료
일반건강	주민의 전반적인 건강과 위생 상태, 가치관	—

식음수 불소이온농도는 구강병 발생 3대 요인에서는 환경요인 가운데 자연환경요인(외적 요인)이다. 실태조사에서는 환경조건 영역의 자연환경조건으로 조사한다.

식음수 불소 농도와 구강병 (Dean의 연구)

식음수 불소 농도가 올라가면	결과
치아불소증(반점치)의 발생률과 심한 정도dental fluorosis · mottled enamel · incidence rate	비례해서 증가한다
치아우식경험도(DMFT)	적정 농도(약 1.0 ppm)에 이를 때까지 반비례해서 급격히 감소한다

Dean이 여러 도시를 조사한 연구에서 나온 결과이고, 수돗물불소농도조정(community water fluoridation)의 적정 농도를 정하는 바탕이 되었다. 적정 농도는 우식은 크게 줄고 반점치는 공중보건 문제가 되지 않는 농도다. 우리나라 기준 농도는 3장에 있다.

법랑질 저형성증과 저석회화증

	법랑질 저형성증enamel hypoplasia	법랑질 저석회화증enamel hypocalcification
이상의 성격	양적 결손	질적 결손
이유	법랑기질 형성 부전	기질은 정상이나 석회화가 불완전
모양	법랑질이 얇거나 함몰한다	두께는 정상이나 무르고 착색이 생긴다
예	터너치아(Turner tooth)(유치의 근단 감염·외상)	치아불소증

암기 저형성은 기질이 모자라 양, 저석회화는 기질은 되었는데 광물이 모자라 질이다.

2.5 구강보건실태: 건강 · 의식 · 제도 빈출

구강보건실태 조사는 구강건강상태, 구강보건의식과 행태, 구강보건관리제도를 본다. 구강건강상태는 눈으로 보고 재야 하므로 임상 구강검사로, 구강보건의식은 설문으로 묻는다.

구강보건실태의 영역

영역	내용	조사 방법
구강건강상태	치아우식·치주질환 같은 구강질환 상태	임상 구강검사로 지수를 낸다
구강보건의식과 행태	구강보건 지식 · 태도 · 행동(실천). 칫솔질, 구강위생용품 사용, 치과의료 이용	설문조사
구강보건관리제도	관리조직과 진료전달체계, 인력, 시설, 장비, 재정	구강보건진료제도와 보건의료자원의 현황 조사

구강보건진료제도 조사는 관리조직·진료전달체계·재정·인력의 운영 실태를 파악해 사업의 실행 타당성을 가늠하는 데 쓴다. 보건의료자원 조사의 대상은 인력, 시설, 장비(그리고 예산)다. 행정제도와 관계 법령은 이 영역이 아니라 환경조건의 행정적 조건에 속한다.

감수

진료필요의 두 가지 개념

	절대구강보건진료필요	상대구강보건진료필요
규정하는 사람	치과의사 등 전문가	주민(소비자) 스스로
근거	전문적 진단과 검진으로 객관적으로 정한 양(규정필요)	필요성을 스스로 인지하고 요구하는 상태

함정 주민이 느끼고 요구하는 쪽이 상대필요다. 전문가가 진단해서 정한 쪽이 절대(규정)필요다.

2.6 사업과정 6단계와 실태분석 빈출

공중구강보건사업(집단구강건강관리)은 실태조사 → 실태분석 → 사업계획 → 재정조치 → 사업수행 → 사업평가의 6단계로 진행한다. 개인 진료 과정의 한 단계씩과 짝이 된다.

개인 진료와 공중구강보건사업의 짝

공중구강보건사업	개인구강진료	하는 일
실태조사	구강진찰(구강검사)	구강병 발생빈도와 집단 규모 같은 기초 자료를 모으고 구강건강 지표를 낸다
실태분석	구강진단	자료를 분석해 구강보건 문제와 그 원인을 밝히고 해결할 문제의 우선순위를 정한다
사업계획	요양계획(치료계획) 수립	목적·목표와 세부 실행·평가 계획을 세운다
재정조치	진료비 영수(지불)	예산과 재원을 확보하고 배분한다
사업수행	요양(치료)	계획한 서비스를 대상자에게 직접 전달한다
사업평가	평가	결과와 목표 달성도를 판정한다

실태분석은 개인 진료의 진단에 해당한다. 한정된 자원을 효율적으로 쓰려고 사업 대상 문제의 우선순위를 이때 선정한다. 실태조사 바로 다음 단계이고 사업계획 바로 앞 단계다.

실태조사의 결과물: 구강건강 지표

실태조사에서 정리해 내는 것이 구강건강 지표다. 대표가 우식경험영구치지수(DMFT 지수)와 치면세균막(치태, dental plaque) 지수이고, 이 지표가 다음 단계의 진단과 계획의 직접적인 근거가 된다.

DMFT 지수는 한 사람당 평균 우식경험영구치 수다. 우식영구치(D), 우식경험상실영구치(M), 충전영구치(F)를 모두 더한 값을 전체 피검자 수로 나눈다. 피검자 100명의 D·M·F 합계가 800개이면 DMFT 지수는 800 ÷ 100 = 8.0이다. D·M·F를 세는 기준과 비율 지표는 구강보건통계 2장에 있다.

함정 개인 진료에서 진료비 영수가 요양(치료) 앞에 오듯, 공중구강보건사업에서도 재정조치가 사업수행 앞에 온다. 순서를 '수행 → 재정'으로 바꾼 보기는 틀리다.

2.7 사업기획: 상향식과 하향식 최고 빈출

사업기획은 누가 계획을 만들어 내려보내는가로 나눈다. 아래의 주민과 실무자의 요구를 모아 올라가는 상향식, 위의 정부가 정해서 내려보내는 하향식이 짝이다. 하향식은 중앙주도형과 같은 말이고, 지역이 스스로 기획하는 자치적 기획이 그 반대편이다.

기획 방식 비교

	상향식 기획bottom-up planning	하향식 기획(중앙주도형)top-down planning
출발점	지역주민과 실무자의 요구	중앙정부나 상급 기관의 정책 목표와 지침
방향	아래에서 위로 올린다	위에서 아래로 내린다
장점	주민의 참여도와 수용도가 높다. 관심과 협조가 커진다	통일성과 신속한 집행. 전국적으로 같은 정책을 일관되게 반영한다
한계	—	지역 특수성 반영이 제한되고 주민의 자발적 참여를 끌어내기 어렵다
알맞은 지역	—	구강보건 지도력과 전문기술이 부족한 지역

자치적 구강보건기획

자치적 구강보건기획은 지역사회가 주체가 되어 사업을 기획하고 추진한다. 지역 고유의 구강보건 지도력을 키우고 주민 참여를 높이는 데 유리하다. 외부와의 교류가 제한된 지역에서 이 방식을 쓰려면 지역 안에 전문인력이 있어야 한다.

구강보건활동기획은 사업 전체를 설계하는 포괄적 기획과 달리 개별 사업이나 세부 활동을 현장에서 집행할 구체적인 실행 계획을 세우는 것이다.

암기 상향식은 주민 요구 → 참여, 하향식은 정부 지침 → 신속·통일. 지도력이 부족한 지역은 하향식이 맞고, 지도력을 기르려면 자치적 기획이 맞다.

함정 중앙주도형은 상향식이 아니라 하향식이다. 하향식의 약점은 주민의 자발적 참여다.

2.8 사업계획 · 재정조치 · 사업수행 빈출

사업계획은 실태분석 결과를 근거로 사업의 목적과 세부 목표, 실행 계획을 세우는 단계다. 목적과 목표를 정하는 직접적인 근거는 지역사회의 구강건강 실태와 주민의 요구도다. 한정된 자원을 효율적으로 나누는 것도 이 단계에서 정한다.

단계	하는 일	순서의 핵심
사업계획	목적·목표 설정, 세부 실행계획, 자원 배분	실태분석 다음
재정조치	사업계획 실행에 필요한 예산과 재원을 확보한다	사업계획 수립 후, 사업수행 전
사업수행	확보한 재정과 인력으로 계획한 보건 서비스를 직접 전달한다	재정조치 후

구강보건조사 자체를 계획할 때 맨 먼저 정하는 것은 조사의 목적과 필요성이고, 본조사 전에는 조사요원 훈련과 예비조사(pilot survey)를 거친다. 조사 절차는 실태조사 방법 절에 있다.

함정 목적과 목표를 정하는 직접적인 근거는 확보한 예산이 아니라 지역사회의 구강건강 실태와 주민의 요구도다. 예산은 계획을 세운 다음 재정조치 단계에서 마련한다.

2.9 사업평가 최고 빈출

사업평가는 사업이 끝난 뒤에만 하는 단발성 일이 아니다. 기획 단계부터 집행 과정, 완료 후까지 전 과정에서 계속하고 종합적으로 한다. 평가의 궁극적인 목적은 결과를 차기 사업 계획의 수립과 보완에 환류하는 것이다.

쟁점	기준
시기	기획 · 집행 · 완료 후의 전 과정
판정하는 것	목표 달성도(효과성)와 투입 대비 성과(효율성)
활용	평가 결과를 차기 사업 계획에 반영(환류)
신뢰성 확보	평가자의 주관을 배제한 일관되고 표준화된 객관적 기준
참여 주체	기획자 · 집행자 · 수혜자(주민) · 관련 전문가
측정할 장기 지표	단기의 지식·태도 변화뿐 아니라 지역주민의 구강건강 수준 향상
분석의 균형	성과와 장점, 문제점과 단점 모두

함정 평가는 문제점만 찾는 일이 아니다. 성과와 장점도 같은 비중으로 분석해야 개선과 발전이 이루어진다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
기술역학 vs 분석역학descriptive epidemiology · analytic epidemiology	분포를 보고 가설 설정 vs 가설 검정, 인과관계
분석역학 vs 실험역학analytic epidemiology · experimental epidemiology	관찰·비교 vs 연구자의 인위적 처치
단면연구 vs 코호트 연구cross-sectional study · cohort study	한 시점의 유병률(prevalence) vs 추적한 발생률(incidence rate)
코호트 연구 vs 환자대조군 연구cohort study · case-control study	폭로군·비폭로군의 발생을 따라감 vs 환자군·대조군의 과거 폭로를 거슬러 봄
설문조사법 vs 면접조사법	다수·표준화·빠름 vs 응답률·심층·시간과 비용
열람조사법 vs 관찰법	기존 기록(2차 자료) vs 직접 보고 기록
법랑질 저형성증 vs 저석회화증enamel hypoplasia	기질 형성 부전의 양적 결손 vs 석회화 부전의 질적 결손
절대 vs 상대 구강보건진료필요	전문가가 규정 vs 주민이 인지하고 요구
실태조사 vs 실태분석	자료 수집·지표 산출 vs 문제와 원인 규명·우선순위
상향식 vs 하향식	주민 요구, 참여도 vs 정부 지침, 통일성과 신속
효과성 vs 효율성	목표를 이루었는가 vs 투입 대비 성과

확인 문제

구강역학조사의 순서는?
질병의 분포 결정 → 가설 설정 → 가설 입증
기술역학이 관찰하는 세 가지 특성은?
인적, 지역적, 시간적 특성
기술역학의 핵심 역할은?
질병 원인에 대한 가설 설정
가설 입증 단계를 맡는 두 역학은?
분석역학과 실험역학
분석역학의 세 방법은?
단면연구, 환자대조군 연구, 코호트 연구
단면연구로 직접 구하는 지표는?
유병률
전향적 코호트 연구가 인과관계에 유리한 이유는?
명확한 시간적 선후관계
설문조사법의 가장 큰 장점은?
단시간에 다수에게서 표준화된 대량 자료 수집
면접조사법의 이점과 한계는?
높은 응답률·심층 정보 / 시간과 비용
조사요원 훈련의 목적은?
검사자 간 · 검사자 내 일치도 향상
조사계획에서 가장 먼저 정하는 것은?
조사의 목적과 필요성
식음수 불소 농도가 오를 때 반점치와 우식경험도는?
반점치는 비례해서 증가, 우식경험도는 적정 농도까지 감소
식음수 불소 농도가 속하는 환경요인은?
자연환경요인
임상 구강검사로 조사하는 영역과 설문으로 조사하는 영역은?
구강건강상태 / 구강보건의식(지식·태도·행동)
공중구강보건사업의 6단계는?
실태조사 → 실태분석 → 사업계획 → 재정조치 → 사업수행 → 사업평가
개인 진료의 진단에 해당하는 사업 단계는?
실태분석
DMFT 지수는 무엇을 나타내나?
한 사람당 평균 우식경험영구치 수
하향식 기획이 알맞은 지역은?
구강보건 지도력과 전문기술이 부족한 지역
사업평가를 하는 시기는?
기획부터 집행, 완료 후까지 전 과정

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2.5 구강보건실태: 건강 · 의식 · 제도 — 구강보건관리제도(관리실태)를 구강보건실태 안에 두는지, 일반실태·구강보건실태와 나란한 셋째 영역으로 두는지 교재마다 다르다. 카드의 정답은 '주민구강보건의식은 구강보건실태', '진료제도와 인력은 구강보건관리제도'로 이 분류와 맞는다