2장 구강점막 병변과 감염

구강점막의 병은 눈에 보이는 모양으로 단서를 얻는다. 이 장은 수포를 만드는 병, 반복해서 궤양(ulcer)이 생기는 병, 면역 이상과 관련된 병, 그리고 세균·바이러스·진균 감염을 다룬다. 앞의 세 절은 점막 병변을 모양과 호발 점막으로 가르고, 뒤의 세 절은 감염을 원인균과 특징 소견으로 가른다.

시험은 병의 이름과 특징 소견을 짝지어 묻는다. 심상성천포창(pemphigus vulgaris)은 상피내 수포, 다형홍반(erythema multiforme)은 표적모양 병소, 편평태선(lichen planus)은 위컴 선조, 베체트증후군(Behçet syndrome)은 구강·생식기·눈의 세 곳, 방선균증(actinomycosis)은 유황과립(sulfur granule), 위막성 칸디다증(pseudomembranous candidiasis)은 문지르면 벗겨지는 위막(pseudomembrane)이다. 점막이 각화인지 비각화인지도 자주 묻는다. 처음이라면 각 절 표의 첫 열과 소견 열을 먼저 외운다.

급성포진성치은구내염(AHGS)과 급성괴사성궤양성치은염(ANUG)은 치주학 2장, 선천매독(congenital syphilis)의 치아 이상은 1장, 병변에서 조직을 얻는 방법은 3장에 있다. 활동성 결핵(tuberculosis) 환자의 진료 원칙은 치면세마 7장, 화농성 육아종(pyogenic granuloma)은 구강악안면외과학 3장에서 다룬다.

2.1 수포성 질환

단순포진(herpes simplex), 심상성천포창(pemphigus vulgaris), 다형홍반(erythema multiforme)은 모두 수포나 미란(erosion)을 만들지만 원인이 다르다. 단순포진은 바이러스, 심상성천포창은 상피세포 사이의 결합체에 대한 자가항체, 다형홍반은 과민반응이다.

세 병의 비교

병	원인과 기전	특징 소견
재발성 단순포진herpes simplex	단순포진바이러스(HSV)가 원발 감염 뒤 잠복했다가 재활성화한다	초기에 소수포(vesicle)가 무리를 짓고, 터지면 궤양(ulcer)과 가피(crust)가 된다. 입술 경계부와 구강 내 각화 점막(경구개, 부착치은)에 생긴다
심상성천포창pemphigus vulgaris	상피세포 사이의 결합체(데스모좀)에 대한 자가항체가 세포 결합을 풀어 극세포해리(acantholysis)가 생긴다	기저세포 바로 위에 상피내 수포가 생긴다
다형홍반erythema multiforme	약물이나 감염에 대한 과민반응	피부에는 표적(과녁)모양 병소, 입술에는 심한 출혈성 가피가 생긴다. 구강에서는 수포가 쉽게 터져 미란과 궤양이 된다

단순포진의 원발 감염이 어린이의 구강점막에 나타난 것이 급성포진성치은구내염(AHGS)이다. 자세한 내용은 치주학 2장에 있다.

심상성천포창과 유천포창

	심상성천포창pemphigus vulgaris	유천포창pemphigoid
수포의 위치	상피내. 극세포해리 때문이다	상피하. 상피와 결합조직 사이가 벌어진다
항체의 표적	상피세포 사이 결합체	기저막(basement membrane)
Nikolsky 징후	양성	음성 감수

Nikolsky 징후는 겉보기에 정상인 부위를 문지르면 상피가 벗겨지는 반응이다. 심상성천포창에서는 극세포해리된 세포가 박리세포검사(exfoliative cytology)에서 Tzanck 세포로 보인다. 박리세포검사는 3장에서 다룬다.

함정 다형홍반의 표적모양 병소는 피부에서 보고, 입술에서는 두꺼운 출혈성 가피가 특징이다.

2.2 재발성 아프타 구내염과 베체트증후군 빈출

재발성 아프타 구내염(RAS)은 같은 모양의 궤양(ulcer)이 구강점막에서 되풀이해 생기는 병이다. 아프타 궤양이 구강뿐 아니라 생식기와 눈의 병변과 함께 반복되면 베체트증후군(Behçet syndrome)을 떠올린다.

재발성 아프타 구내염

항목	소견
궤양 모양ulcer	원형의 궤양. 중심은 회백색 섬유소성 괴사막이고, 둘레를 붉은 홍반성 테두리(달무리)가 싼다. 통증이 심하다
호발 점막	협점막, 구순점막, 구강저(floor of the mouth), 설하면 같은 비각화 점막

함정 재발성 아프타는 비각화 점막의 궤양으로 시작하고, 재발성 단순포진(herpes simplex)은 입술 경계부와 부착치은(attached gingiva), 경구개(hard palate) 같은 각화 점막의 소수포(vesicle) 무리로 시작한다(수포성 질환).

아프타의 종류

종류	궤양의 크기와 수	치유
소아프타minor aphthae	직경 10 mm 미만, 하나에서 몇 개	흉터 없이 낫는다
대아프타major aphthae	직경 10 mm 이상	흉터를 남긴다
포진형 아프타herpetiform aphthae	1–3 mm의 작은 궤양이 수십 개 모인다	흉터 없이 낫는다

베체트증후군

항목	내용
정체	전신 혈관염 질환. 베체트병이라고도 한다
3대 주증상	재발성 구강 아프타 궤양, 생식기 궤양, 안구 포도막염(uveitis)
함께 올 수 있는 것	피부 병변, 관절염

함정 아프타 궤양만 반복되면 재발성 아프타 구내염이고, 같은 궤양이 생식기 궤양과 포도막염과 함께 나타날 때 베체트증후군이다.

2.3 편평태선과 전신홍반루푸스 빈출

두 병은 입안에 흰색이나 붉은색의 병소를 만드는 만성 면역 관련 질환이다. 편평태선(lichen planus)은 그물 모양의 흰 선, 전신홍반루푸스(SLE)는 얼굴의 나비 모양 홍반으로 가른다.

병	환자와 성격	구강 소견	그 밖의 소견
구강 편평태선lichen planus	중년 여성(주로 40–50대)에 잘 생기는 만성 염증성 점막 질환	협점막에 양측성으로 백색 그물망 모양의 위컴 선조가 보인다(망상형)	위축형과 미란형은 통증이 있다
전신홍반루푸스SLE	전신의 여러 장기를 침범하는 만성 자가면역질환	협점막, 구개, 치은의 홍반과 궤양(ulcer)	뺨과 콧등을 가로지르는 나비 모양 홍반

함정 위컴 선조는 좌우 협점막에 대칭으로 보이는 백색 선조다. 문지르면 벗겨지는 위막과는 다르다(칸디다증).

2.4 결핵·매독·방선균증

세 병은 단서가 다르다. 결핵(tuberculosis)은 건락괴사(caseous necrosis)를 둘러싼 육아종(granuloma)과 만성 궤양(ulcer), 매독(syphilis)은 무통성 궤양인 경성하감(chancre), 방선균증(actinomycosis)은 고름 속의 유황과립(sulfur granule)이다.

구강 결핵

항목	내용
구강 병변	대개 폐결핵에서 2차로 생긴다. 혀, 치은, 구강점막에 경계가 불분명한 만성 궤양이 아물지 않는다
조직 소견	결핵결절(tubercle). 중심부의 건락괴사를 유상피세포(epithelioid cell), 랑게르한스 거대세포(Langhans giant cell), 림프구가 둘러싼 만성 육아종성 염증
감염 경로	활동성 환자가 기침하거나 재채기할 때 나온 비말핵(droplet nuclei)을 호흡기로 들이마신다. 공기 매개 전파
감염 검사	투베르쿨린 검사(PPD 검사). 결핵균 항원을 피내 주사하고 48–72시간 뒤 주사 부위 경결의 직경을 재서 지연형 과민반응(delayed-type hypersensitivity)을 판정한다

매독

매독은 Treponema pallidum 감염으로 생긴다. 시기마다 구강 소견이 다르다.

시기	구강 소견
1기	균이 들어간 자리에 단단하고 통증이 없는 궤양인 경성하감이 생기고, 수 주 뒤 저절로 사라진다
2기	점막반(mucous patch)
3기	고무종(gumma)
선천성	치아 발육 이상인 허친슨전치(Hutchinson incisor)와 상실구치(mulberry molar)

방선균증

항목	내용
원인	구강 상재균인 Actinomyces(주로 A. israelii)가 일으키는 감염
병소	악안면과 경부 연조직의 농양과 여러 개의 누공(sinus tract)
특징 소견	배농할 때 고름 속에 황색 유황과립이 보인다

함정 유황과립은 황 성분이 아니라 균이 뭉친 덩어리다.

함정 결핵의 랑게르한스 거대세포는 Langhans 거대세포다. 이름이 비슷한 Langerhans 세포는 구강상피에 있는 항원제시세포(antigen-presenting cell)로, 다른 세포다.

2.5 바이러스 감염

대상포진(herpes zoster)과 홍역(measles)은 구강 소견이 병을 알려 주는 바이러스 감염이다. 대상포진은 신경 주행을 따른 편측성 분포, 홍역은 발진보다 먼저 나타나는 코플릭 반점(Koplik spot)이다.

병	원인과 기전	구강 소견
대상포진herpes zoster	수두(varicella)를 앓은 뒤 감각신경절에 잠복해 있던 수두대상포진바이러스(VZV)가 재활성화한다	감각신경의 주행을 따라 편측성으로 통증과 수포가 생긴다. 삼차신경(trigeminal nerve) 분지를 침범하면 입안 한쪽에 나타난다
홍역measles	홍역 바이러스 감염	발열과 피부 발진이 나타나기 전 전구기에 협점막에 중심이 회백색인 붉은 반점(macule), 코플릭 반점이 생긴다

함정 단순포진(herpes simplex)은 소수포(vesicle)가 무리를 짓는 모양이고, 대상포진은 신경 주행을 따라 한쪽에 생기는 모양이다. 단순포진은 수포성 질환에 있다.

2.6 구강 칸디다증

구강 칸디다증(candidiasis)은 구강에 사는 진균인 Candida albicans가 숙주의 방어가 약해졌을 때 과증식해서 생기는 기회감염(opportunistic infection)이다. 대표 소견은 문지르면 쉽게 벗겨지는 백색 위막(pseudomembrane)이다.

유발 요인과 기전

요인	내용
숙주 요인	면역력 저하, 구강건조
약물	광범위 항생제나 스테로이드의 장기 복용
균교대현상superinfection	광범위 항생제를 오래 먹으면 정상 세균총(microflora)이 억제되어, 항생제가 듣지 않는 진균이 대신 늘어난다

종류와 소견

종류	소견
위막성 칸디다증pseudomembranous candidiasis	점막에 백색 위막이 덮인다. 문지르면 쉽게 벗겨지고 밑에 홍반이나 출혈면이 드러난다
급성 홍반성 칸디다증acute erythematous candidiasis	붉고 위막이 없는 병소
만성 증식성 칸디다증chronic hyperplastic candidiasis	백반증(leukoplakia)처럼 문질러도 벗겨지지 않는 백색 반

함정 같은 흰 병소라도 칸디다증의 위막은 문지르면 벗겨지고, 백반증은 벗겨지지 않는다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
심상성천포창 vs 유천포창pemphigus vulgaris · pemphigoid	상피내 수포, Nikolsky 양성 vs 상피하 수포, Nikolsky 음성
재발성 아프타 vs 재발성 단순포진herpes simplex	비각화 점막, 원형 궤양(ulcer)과 홍반성 테두리 vs 각화 점막, 소수포(vesicle) 무리
재발성 아프타 vs 베체트증후군Behçet syndrome	구강 궤양의 반복 vs 구강·생식기 궤양과 포도막염(uveitis)
단순포진 vs 대상포진herpes simplex · herpes zoster	소수포 무리, 입술과 각화 점막 vs 신경 주행을 따라 편측성
편평태선 vs 전신홍반루푸스lichen planus · SLE	백색 그물망 위컴 선조, 중년 여성 vs 나비 모양 홍반, 구강 홍반과 궤양
경성하감 vs 고무종chancre · gumma	1기, 통증 없는 궤양 vs 3기
결핵 vs 방선균증tuberculosis · actinomycosis	건락괴사(caseous necrosis) 육아종(granuloma), 만성 궤양 vs 유황과립(sulfur granule), 누공(sinus tract)
위막성 칸디다증 vs 백반증pseudomembranous candidiasis · leukoplakia	문지르면 벗겨진다 vs 벗겨지지 않는다
코플릭 반점 vs 위컴 선조Koplik spot	홍역(measles)의 전구기 협점막 붉은 반점(macule) vs 편평태선의 백색 선조

확인 문제

심상성천포창의 수포가 생기는 위치는?
상피내
심상성천포창에서 상피세포 결합이 풀리는 현상은?
극세포해리
다형홍반의 피부 병소 모양은?
표적모양 병소
재발성 단순포진의 초기 병소는?
소수포 무리
재발성 아프타가 생기는 점막은?
비각화 점막
아프타 궤양을 둘러싼 소견은?
홍반성 테두리
베체트증후군의 3대 주증상은?
구강 아프타 궤양, 생식기 궤양, 포도막염
구강 편평태선이 흔한 환자는?
중년 여성
편평태선의 협점막 소견은?
위컴 선조
전신홍반루푸스의 안면 피부 병변은?
나비 모양 홍반
결핵의 조직 소견은?
건락괴사를 동반한 육아종성 염증
투베르쿨린 검사가 보는 반응은?
지연형 과민반응
1기 매독의 병소는?
경성하감
3기 매독의 구강 병소는?
고무종
방선균증의 고름에서 보이는 것은?
유황과립
대상포진 병소의 분포는?
신경 주행을 따른 편측성
홍역의 구강 전구 소견은?
코플릭 반점
구강 칸디다증의 대표 원인균은?
Candida albicans
항생제 장기 복용으로 칸디다증이 생기는 기전은?
균교대현상
위막성 칸디다증의 위막 특징은?
문지르면 쉽게 벗겨짐

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감수 목록

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2.1 수포성 질환 — 유천포창에서도 Nikolsky 징후가 양성일 수 있다는 교재가 있다 — 천포창 양성과 대비해 음성으로 두었다