2장 구강점막질환

구강점막질환은 모양이 비슷한 병변이 많아서 감별이 거의 전부다. 이 장은 병변을 진단하는 검사에서 시작해 감염(바이러스, 진균, 세균), 면역이 일으키는 궤양(ulcer)과 수포, 흰 병변, 혀의 병변과 혈액질환, 그리고 점막 궤양처럼 보이는 타액선(salivary gland) 병변 순서로 간다.

시험은 네 가지를 반복해서 묻는다. 흰 병변을 문지르면 벗겨지는가, 궤양의 가장자리와 통증이 어떤가, 수포가 상피 안에서 생기는가 아래에서 생기는가, 그리고 약의 계열과 작용 기전이다.

생검(biopsy)을 고르는 법과 구강건조증(xerostomia)은 1장, 이런 환자의 치과 진료와 약물 관리는 3장, 대상포진(herpes zoster) 뒤의 포진후신경통(postherpetic neuralgia)은 5장에 있다. 조직 소견은 감별에 필요한 만큼만 적었다. 자세한 병리는 구강병리학에서 다룬다.

2.1 점막 병변의 진단

원인을 없애고 2–3주가 지나도 낫지 않는 궤양(ulcer), 흰 병변, 붉은 병변은 생검한다. 붉거나 자줏빛인 병변은 먼저 압시법(diascopy)으로 피가 혈관 안에 있는지 본다. 수포성·자가면역 질환은 면역형광과 혈청 자가항체로 가른다.

점막 병변의 검사

검사	하는 법	쓰는 곳	함정
압시법diascopy	투명한 유리판으로 병변을 눌러 색이 빠지는지 본다	붉은·자줏빛 병변의 피가 혈관 안에 있는지	하얗게 빠지면(창백) 혈관종(hemangioma) 같은 혈관성 병변이다. 혈관 밖으로 나온 피(점상출혈, 자반, 혈종)와 멜라닌·아말감 색소는 눌러도 그대로다
탈락세포검사exfoliative cytology	표면을 긁어 도말한다	칸디다 균사(hyphae), 포진(HSV·VZV)의 다핵 거대세포, 천포창(pemphigus)의 Tzanck 세포 확인. 이형성(dysplasia) 선별	선별검사일 뿐이다. 확진은 생검(biopsy)으로 한다
직접 면역형광direct immunofluorescence	환자의 조직에 형광(fluorescence) 표지 항체를 반응시킨다	조직에 이미 붙은 자가항체·보체의 자리	병변 바로 옆의 정상처럼 보이는 점막을 떼고, 포르말린이 아니라 Michel 용액에 담는다
간접 면역형광indirect immunofluorescence	환자의 혈청을 정상 상피에 반응시킨다	혈액을 도는 자가항체	천포창에서는 역가가 병의 활성도를 따라간다

절개생검(incisional biopsy), 절제생검(excisional biopsy), 흡인생검(aspiration biopsy)(진단적 천자) 가운데 무엇을 고르고 어디를 떼는지는 1.1에 있다.

참고 외과적 절제는 자극성 섬유종(irritation fibroma)이나 유두종(papilloma)처럼 아프지 않고 경계가 뚜렷한 작은 양성 연조직 종양의 기본 치료다. 둘레의 정상 점막을 조금 붙여 바닥까지 떼어 내면 조직 진단과 치료가 함께 끝나고 재발도 막는다. 악성 종양은 넓은 안전역을 두는 광범위 절제로, 악골 안의 병변은 적출이나 소파로 다룬다.

혈청 자가항체

항체	의미	함정
항핵항체ANA	자가면역 결합조직질환의 선별검사. SLE는 거의 모두 양성이다	민감도는 높고 특이도는 낮다. Sjögren 증후군, 전신경화증(systemic sclerosis), 건강한 노인에서도 나온다. 양성이면 질환 특이 항체로 넘어간다
anti-dsDNA, anti-Sm	SLE에 특이하다	anti-dsDNA는 루푸스 신염과 병의 활성도를 따라간다
anti-SS-A(Ro), anti-SS-B(La)	Sjögren 증후군	지금의 분류기준에 들어가는 혈청 항목은 anti-SS-A다. anti-SS-A는 SLE에서도 나온다
류마티스인자RF	변성된 IgG의 Fc 부위에 붙는 자가항체. 류마티스관절염, Sjögren 증후군	특이도가 낮은 보조 지표다. 류마티스관절염에는 anti-CCP가 더 특이하다
anti-Scl-70, anti-centromere	전신경화증 (미만형, 제한형)	개구 제한이 있으면 구강점막하 섬유증(oral submucous fibrosis)과 가른다 (2.4)
anti-desmoglein 3, anti-BP180	심상성 천포창(pemphigus vulgaris), 점막유천포창(mucous membrane pemphigoid)	2.3

함정 ANA와 RF는 여러 결합조직질환에서 두루 양성이다. 어느 병인지는 특이 항체(anti-dsDNA, anti-SS-A)와 조직검사로 정한다.

2.2 감염성 점막질환과 치료제 최고 빈출

바이러스는 작은 수포가 터진 궤양(ulcer)이 여러 개 모여 나온다. 칸디다증(candidiasis)은 흰 막이 문질러 벗겨지는지로 유형을 가른다. 세균 감염은 매독(syphilis)과 결핵(tuberculosis)의 궤양 모양을 외운다. 약은 계열과 작용 기전을 짝지어 외운다.

바이러스 감염

질환	원인	특징	함정
원발성 포진성 치은구내염primary herpetic gingivostomatitis	HSV(주로 1형)의 첫 감염. 주로 어린아이(6개월–5세)	열과 림프절 종대 뒤에 작은 수포가 터져 궤양이 된다. 부착치은(attached gingiva)을 포함해 각화·비각화 점막 어디에나 생기고, 잇몸 전체가 붓고 붉다	1–2주에 저절로 낫는다. 바이러스는 삼차신경절에 숨는다
재발성 구순포진recurrent herpes labialis	HSV 재활성 (자외선, 열, 스트레스, 외상)	작열감·따끔거림의 전구기 뒤 입술 경계에 수포가 무리 지어 생기고 딱지가 앉는다	항바이러스제는 전구기에 시작해야 효과가 크다
재발성 구강내 포진	HSV 재활성	경구개(hard palate), 부착치은처럼 골에 붙은 각화 점막에 작은 궤양이 무리 지어 생긴다	아프타는 비각화 점막에 생긴다. 자리로 가른다
대상포진herpes zoster	VZV 재활성	삼차신경(trigeminal nerve) 한 가지를 따라 한쪽에만, 정중선에서 멈추는 수포·궤양. 전구기 통증이 치통처럼 온다	같은 VZV의 첫 감염이 수두(varicella)다. 감각신경절에 숨었다가 면역이 떨어지면 대상포진으로 나온다
수족구병hand-foot-and-mouth disease	Coxsackie 바이러스 A16, 엔테로바이러스 71	손발의 발진과 입 앞쪽의 작은 궤양	어린아이에게 여름·가을에 많다
헤르판지나herpangina	Coxsackie 바이러스 A군	열, 인후통과 입 뒤쪽(연구개, 편도기둥, 목젖)의 작은 궤양	앞쪽이면 수족구병, 뒤쪽이면 헤르판지나
모상 백반증hairy leukoplakia	EBV. HIV 감염 같은 면역저하	혀 가쪽의 수직 주름진 흰 병변. 문질러도 벗겨지지 않는다	악성화하지 않는다. 표면에 칸디다가 겹쳐도 항진균제로 흰 주름은 없어지지 않는다. 면역결핍의 신호라 전신 검사를 한다
유두종, 사마귀papilloma	HPV	손가락 모양 돌기가 모인 혹	외과적 절제 (2.1)

항바이러스제

약	특징	함정
아시클로버	바이러스의 티미딘 키나아제가 인산화해 활성형이 되고, 바이러스 DNA 중합효소를 막는다	먹었을 때 흡수가 나빠(생체이용률 약 10–20%) 하루 5번 먹는다
발라시클로버	아시클로버의 전구약물(prodrug). 흡수된 뒤 간에서 아시클로버가 된다. HSV와 VZV 감염에 쓴다	생체이용률(bioavailability)이 3–5배(약 55%)라 하루 2–3번이면 된다
팜시클로버	펜시클로버의 전구약물. HSV와 VZV
투여 원칙	원발성 포진, 재발성 구순포진, 대상포진에 경구로 준다. 재발성 구순포진은 전구기에, 원발성 포진과 대상포진은 발병 72시간 안에 시작한다	딱지가 앉은 뒤에는 이득이 거의 없다. 국소 연고는 낫는 기간을 반나절–하루 줄일 뿐이다. 신기능이 떨어지면 사구체여과율(GFR)에 맞춰 줄인다. 아프타에는 듣지 않는다

구강 칸디다증

유형	모습	문지르면	잘 생기는 경우
위막성 칸디다증 (아구창)pseudomembranous candidiasis · thrush	크림 같은 흰 막	벗겨진다. 붉은 바닥이 드러나고 피가 비치기도 한다	영아, 광범위 항생제, 면역저하, 구강건조, 오래 쓴 국소·전신 스테로이드(국소 면역과 타액이 준다). 흡입 스테로이드는 흡입 직후 물로 헹구고 스페이서를 쓰면 막을 수 있다
급성 홍반성 칸디다증acute erythematous candidiasis	붉고 화끈거리는 점막, 혀 등의 유두 소실	흰 막이 없다	광범위 항생제를 쓴 뒤
의치성 구내염denture stomatitis	의치가 덮는 구개 점막이 붉다 (만성 홍반성)	흰 막이 없다	의치를 끼고 자는 사람. 대개 아프지 않다
정중능형설염median rhomboid glossitis	혀 등 가운데, 유곽유두(circumvallate papilla) 바로 앞의 마름모꼴 유두 소실	흰 막이 없다	만성 칸디다증과 관련된다
구각구순염angular cheilitis	입꼬리가 갈라지고 붉다	–	칸디다와 황색포도상구균, 수직고경(vertical dimension) 감소, 빈혈·비타민 B 결핍
만성 증식성 칸디다증chronic hyperplastic candidiasis	단단히 붙은 흰 판. 입꼬리 바로 뒤의 협점막. 다른 이름은 칸디다 백반증(candidal leukoplakia)이다	벗겨지지 않는다	균사(hyphae)가 상피 안으로 파고들어 각화를 늘린다. 백반증(leukoplakia)과 눈으로 구별할 수 없다

함정 흰 병변은 먼저 거즈로 문지른다. 위막(pseudomembrane)은 상피가 아니라 균사, 떨어진 상피, 염증세포가 엉긴 것이라 쉽게 벗겨진다. 만성 증식성 칸디다증, 백반증, 편평태선(lichen planus), 모상 백반증은 벗겨지지 않는다. 칸디다는 도말에 KOH를 떨어뜨리거나 PAS로 염색해 균사를 찾는다. 만성 증식성 칸디다증은 생검(biopsy)으로 균사를 확인하고, 항진균제를 쓴 뒤에도 남으면 이형성(dysplasia)을 보려고 다시 생검한다.

항진균제

약	계열·기전	쓰임	함정
니스타틴	폴리엔. 진균 세포막의 에르고스테롤에 붙어 구멍을 낸다	표재성 구강 칸디다증의 1차 국소제. 현탁액(10만 단위/mL)을 몇 분 머금었다가 뱉거나 삼킨다. 의치도 담근다	위장관에서 거의 흡수되지 않아 전신 부작용이 없다
암포테리신 B	폴리엔. 니스타틴과 같은 기전으로 진균을 죽인다	중증 전신·심부 진균증에 정맥으로 준다	신독성(nephrotoxicity)이 크다. 사람 세포막의 콜레스테롤에도 붙기 때문이다. 리포솜 제형으로 줄이고, 표재성 감염에는 쓰지 않는다
클로트리마졸, 미코나졸	이미다졸(아졸계)	트로키, 구강 젤 같은 국소제	미코나졸 구강 젤도 흡수되어 와파린 작용을 높인다
플루코나졸	트리아졸(아졸계). 라노스테롤 14α-탈메틸화효소를 막아 에르고스테롤 합성을 억제한다	먹거나 정맥으로 주는 전신 항진균제. 흡수가 90%를 넘는다. 국소제에 듣지 않거나, 면역저하자이거나, 식도까지 번졌을 때	간의 CYP를 억제해 약물 상호작용이 많다

암기 폴리엔(니스타틴, 암포테리신 B)은 에르고스테롤에 붙고, 아졸(플루코나졸)은 에르고스테롤을 못 만들게 한다. 국소는 니스타틴, 전신은 플루코나졸, 심부·중증은 암포테리신 B다.

세균 감염

질환	구강 병변	확인	함정
1기 매독syphilis	감염 약 3주 뒤 균이 들어온 자리(입술, 혀)에 경성하감(chancre)이 생긴다. 아프지 않고 바닥이 단단한(경결) 궤양 하나. 국소 림프절이 붓는다	혈청검사 (VDRL, FTA-ABS)	몇 주 안에 저절로 낫지만 완치가 아니다. 균은 몸에 남아 2기로 넘어간다. 편평세포암종(SCC)도 단단한 궤양이라 눈으로 가를 수 없다. 매독은 혈청검사가 양성이고 조직에 악성 세포가 없다
2기 매독syphilis	여러 곳의 점막반(mucous patch)(회백색 막으로 덮인 얕은 병변), 손바닥·발바닥을 포함한 피부 발진, 편평콘딜로마(condyloma latum)	혈청검사	균이 피를 타고 퍼지는 시기다. 병변에 균이 많아 전염력이 가장 크다
3기 매독syphilis	경구개·혀의 고무종(gumma)(펀치로 뚫은 듯한 괴사성 육아종)이 구개 천공(perforation)을 만든다. 위축성(매독성) 설염	혈청검사. 조직에 형질세포(plasma cell)가 많고 항산균은 음성이다	치료하지 않은 감염 수년–수십 년 뒤에 온다. 매독성 설염은 백반증과 암의 위험이 있다
선천 매독syphilis	Hutchinson 절치(절단연이 파인 나사돌리개 모양), 오디 모양 구치(mulberry molar)		Hutchinson 3징후: Hutchinson 절치, 간질성 각막염(interstitial keratitis), 제8뇌신경 난청
결핵성 궤양ulcer	대개 2차성이다. 폐결핵 환자의 가래가 혀 등·구개에 닿아 생긴다. 아프고, 가장자리가 안쪽으로 파인(잠식성) 불규칙한 궤양, 치즈 같은 노란 바닥	항산균 도말·배양, 생검(건락괴사가 있는 육아종, Langhans 거대세포), 흉부 방사선	고무종은 통증이 적고 펀치로 뚫은 모양이다. 편평세포암종은 가장자리가 둑처럼 솟고 단단하다

함정 매독균 Treponema pallidum은 스피로헤타(spirochete)다. 치주낭의 T. denticola는 같은 속이지만 매독과 상관없다. 입 안에는 이런 나선균이 늘 있어 병변을 암시야 현미경으로 보면 헷갈리기 쉽고, 진단은 혈청검사가 중심이다. VDRL은 선별과 치료 효과 추적에 쓰는 비트레포네마 검사로, SLE나 임신에서 위양성(false positive)이 나올 수 있다. FTA-ABS는 트레포네마 항체를 보는 확진 검사이고 치료한 뒤에도 평생 양성이다. 치료는 페니실린이다.

2.3 면역 매개 궤양과 수포 최고 빈출

재발하는 둥근 궤양(ulcer)은 아프타가 가장 흔하다. 같은 궤양에 음부 궤양, 눈, 피부 병변이 더해지면 Behçet병이다. 수포는 상피 안에서 갈라지면 천포창(pemphigus), 상피 아래에서 갈라지면 유천포창(pemphigoid)이다. 감염이 아닌 면역 매개 병변에는 스테로이드를 쓴다.

궤양의 감별

궤양	가장자리·바닥	통증	가르는 점
외상성 궤양ulcer	원인(날카로운 치아, 의치, 깨묾)과 자리가 맞는다	있다	원인을 없애면 2주쯤에 낫는다. 낫지 않으면 생검한다
아프타	둥글고 경계가 뚜렷하다. 노란 막과 붉은 테. 경결이 없다	처음부터 심하다	비각화 점막에 재발한다
재발성 구강내 포진	작은 궤양이 무리 지어 합쳐진다	있다	각화 점막 (2.2)
결핵성 궤양ulcer	잠식성(undermined) 가장자리, 노란 바닥	있다	폐결핵, 항산균
1기 매독syphilis	단단한 바닥(경결)	거의 없다	혈청검사
편평세포암종SCC	둑처럼 솟은 가장자리, 단단한 경결, 아래 조직에 붙어 움직이지 않는다	초기에는 적다	혀 가쪽과 구강저(floor of the mouth)에 많다. 2–3주 넘게 낫지 않는 궤양은 생검한다
괴사성 타액선 화생necrotizing sialometaplasia	경구개(hard palate) 뒤쪽의 깊은 분화구 모양	있기도 하고 적기도 하다	저절로 낫는다 (2.6)

아프타의 세 유형

	소아프타minor aphthae	대아프타major aphthae	포진형 아프타herpetiform aphthae
비율	가장 흔하다 (약 80%)	약 10–15%	약 5–10%
크기	1 cm 미만	1 cm 이상, 깊다	1–3 mm
개수	1–5개	하나에서 몇 개	수십 개가 모여 합쳐진다
자리	비각화 점막 (협점막, 입술 안쪽, 혀 아래, 구강저)	비각화 점막. 연구개(soft palate)와 편도기둥 같은 뒤쪽에도	비각화 점막 어디나
치유	1–2주, 흉터가 없다	몇 주–6주, 흉터가 남는다	1–2주, 흉터가 없다

포진형 아프타는 이름만 포진이다. 바이러스가 없고 비각화 점막에 생기며 항바이러스제가 듣지 않는다. 아프타는 원인이 뚜렷하지 않은 T세포 매개 반응이고, 철·엽산·비타민 B12 결핍, Crohn병, 호중구감소증(neutropenia)이 비슷한 궤양을 만든다.

Behçet병은 아프타와 똑같이 생긴 구강 궤양에 전신 혈관염이 더해진 병이다. 재발성 아프타성 구내염(RAS)은 병변이 입 안에만 있고, Behçet병은 여러 장기를 침범한다. 시험·교과서 기준인 국제연구회 기준(ISG, 1990)은 1년에 3번 이상 재발하는 구강 궤양에 다음 가운데 둘을 더한다. 재발성 음부 궤양, 포도막염(uveitis) 같은 눈 병변, 결절홍반(erythema nodosum) 같은 피부 병변, 피부 바늘 반응(pathergy) 양성이다. 최신 기준(ICBD, 2014)은 점수제다. 구강 궤양, 음부 궤양, 눈 병변에 2점씩, 피부·신경·혈관 병변과 바늘 반응 양성에 1점씩 주어 4점 이상이면 진단한다. 구강 궤양이 없어도 진단할 수 있다. HLA-B51과 관련이 깊고 진단을 돕지만 필수 기준은 아니다.

수포성 질환

	심상성 천포창pemphigus vulgaris	점막유천포창mucous membrane pemphigoid	다형홍반erythema multiforme
갈라지는 자리	상피 안 (기저층 바로 위). 극세포 용해(acantholysis), Tzanck 세포	상피 아래 (기저막)	상피 괴사와 상피 아래 분리
표적	desmoglein 3 (피부까지 가면 desmoglein 1도)	BP180, laminin-332 같은 기저막(basement membrane) 단백	특이 자가항원이 없다. 재발성 포진(HSV), 마이코플라스마, 약물이 계기가 된다
직접 면역형광direct immunofluorescence	상피세포 사이에 IgG·C3가 그물 모양	기저막을 따라 IgG·C3가 선 모양	비특이적
간접 면역형광indirect immunofluorescence	대개 양성. 역가가 활성도를 따라간다	대개 음성	–
수포	지붕이 얇아 곧 터진다. Nikolsky 징후 양성	지붕이 두꺼워 조금 남기도 한다. Nikolsky 징후가 나올 수 있다	갑자기 넓게 생긴다
사람	40–60대	50대 이후, 여성	젊은 성인. 재발할 수 있다
구강	넓고 얕은 미란(erosion). 구강에서 먼저 시작하는 경우가 많다	박리성 치은염(desquamative gingivitis)	넓은 미란과 입술의 피딱지. 피부의 과녁 모양 병변(target lesion)
위험·치료	치료하지 않으면 생명이 위험하다. 전신 스테로이드와 면역억제제(리툭시맙 등)	눈 결막이 흉터로 붙어 실명할 수 있다. 안과에 의뢰하고, 입은 국소 스테로이드	계기를 없애고 증상을 다스린다. 포진에 이어 재발하면 항바이러스제로 예방한다

Stevens-Johnson 증후군과 독성 표피괴사용해(TEN)는 주로 약물이 일으키는 더 심한 병으로, 지금은 다형홍반과 따로 본다.

전신질환의 구강 병변

질환	구강 소견	확인	함정
Crohn병	협점막·전정의 자갈길 모양(cobblestone) 비대, 전정의 깊은 선상 궤양, 아프지 않은 입술 종창인 육아종성 구순염(granulomatous cheilitis)	생검(biopsy)에서 비건락성 육아종(noncaseating granuloma)	장 증상보다 먼저 나올 수 있다. 결핵(tuberculosis)은 건락괴사(caseous necrosis)가 있다. 궤양성 대장염은 육아종(granuloma)도 자갈길 모양도 없고, 드물게 입에 증식성 화농성 구내염(pyostomatitis vegetans)이 생긴다 감수
Sjögren 증후군	외분비샘이 자가면역으로 파괴되어 구강건조와 안구건조가 함께 온다. 눈에는 건성각결막염(keratoconjunctivitis sicca)이 생긴다. 아프지 않은 양측 이하선(parotid gland) 비대(약 1/3–1/2), 설유두 위축으로 매끈하고 붉은 혀, 치경부 우식, 칸디다증(candidiasis), 작열감	혈청 anti-SS-A(Ro). 하순 소타액선(minor salivary gland) 생검에서 도관 주위 림프구 집락(4 mm²에 50개 이상이 1 focus, focus score 1 이상)	혼자 오면 일차성, 류마티스관절염·SLE와 함께면 이차성이다. 유행성이하선염(mumps)은 열과 압통이 있다. 이하선이 한쪽만 빨리 커지고 단단해지면 B세포 림프종(lymphoma)을 의심한다

focus score는 선 조직 4 mm²당 집락(림프구 50개 이상) 수다. 떼어 낸 선 조직 6 mm²에서 집락 3개를 세면 3 ÷ 6 × 4 = 2로 양성이다. 같은 집락 3개라도 조직이 16 mm²이면 3 ÷ 16 × 4 = 0.75로 음성이다.

참고 Sjögren 증후군의 소타액선 생검은 소엽을 4–5개 이상 떼어야 focus score를 믿을 수 있다. 편평태선(lichen planus)은 상피 바로 아래에 띠 모양으로 림프구가 모이고, Sjögren 증후군은 도관 둘레에 모인다. 약물성 구강건조증(xerostomia)은 복용력으로 설명되고 자가항체와 림프구 침윤이 없다. 구강건조에는 분비 기능과 상관없이 인공타액(saliva substitute)으로 점막을 적시고, 필로카르핀은 남은 분비 기능이 있어야 듣는다 (1장).

스테로이드 치료

방법	쓰는 곳	주의
국소 도포 (트리암시놀론, 플루오시놀론 연고·젤, 프레드니솔론 국소제)	한두 곳의 아프타, 편평태선 같은 비감염성 궤양·미란	오래 쓰면 이차 칸디다증이 생긴다. 필요하면 항진균제를 함께 쓴다
가글액 (덱사메타손 엘릭서)	넓거나 여러 곳에 있는 병변	입에 머금었다가 뱉는다. 이차 칸디다증을 살핀다
병소 내 주사 (트리암시놀론)	국소 도포에 듣지 않는 난치성 편평태선과 아프타성 궤양	높은 농도를 병변에만 넣어 전신 부작용을 줄인다. 같은 자리에 반복하면 조직 위축, 점막 함몰, 모세혈관 확장이 생긴다
전신 투여 (프레드니솔론)	천포창, 중증 점막유천포창, 중증 다형홍반·Behçet병, 넓은 다발성 병변	부신 억제, 감염, 혈당 (3장)

함정 스테로이드는 감염성 병변(칸디다증, 포진)을 악화시키므로 먼저 감염을 가른다. 아프타에 쓰는 목적은 통증을 줄이고 빨리 낫게 하는 것이다. 원인을 고치지 않으므로 재발 빈도는 줄이지 못한다.

2.4 흰 병변의 감별 빈출

흰 병변은 순서대로 가른다. 문질러 벗겨지면 위막성 칸디다증(pseudomembranous candidiasis), 당겨서 사라지면 백색부종(leukoedema)이다. 원인을 없애 사라지면 생리적 과각화증(frictional keratosis)이고, 다른 병으로 설명되지 않는 흰 판이 백반증(leukoplakia)이다.

흰 병변 감별

병변	원인·모습	문지르기·당기기	처치
위막성 칸디다증pseudomembranous candidiasis	Candida. 크림 같은 흰 막	문지르면 벗겨진다	항진균제 (2.2)
백색부종leukoedema	정상 변이. 유극층(stratum spinosum) 세포 안의 부종이 빛을 흩뜨린다. 양측 협점막의 젖빛 막과 주름	벗겨지지 않는다. 당겨 펴면 사라진다	필요 없다. 흑인에서 70–90%로 흔하다. 흡연자에서 뚜렷하고 금연하면 옅어진다
백색해면모반white sponge nevus	케라틴 4·13 유전자 변이, 상염색체 우성. 어릴 때부터 양측 협점막에 두껍고 해면 같은 주름진 흰 판. 코, 식도, 항문생식기 점막에도 생긴다	벗겨지지 않고, 당겨도 남는다	필요 없다. 악성화하지 않는다. 가족력이 감별점이다. 조직에서 유극층 세포가 공포화되어 비어 보이고, 핵 주위에 호산성 물질(케라틴 섬유)이 뭉친다
생리적 과각화증frictional keratosis	만성 마찰(뺨 씹기, 날카로운 치아·수복물 변연, 의치)에 대한 방어 반응. 협점막 백선(linea alba), 뺨 씹기증(morsicatio buccarum)	벗겨지지 않는다	원인 제거. 대개 2–3주 안에 사라진다. 그래도 남으면 생검한다
니코틴 구내염nicotine stomatitis	파이프·담배 연기의 열. 경구개(hard palate)가 희고 두꺼워지고 소타액선(minor salivary gland) 관 입구가 붉은 점으로 보인다	벗겨지지 않는다	금연하면 돌아온다
편평태선lichen planus	양측 협점막의 그물 모양 흰 줄 (Wickham 선조)	벗겨지지 않는다	아래 표
모상 백반증hairy leukoplakia	EBV, 면역저하. 혀 가쪽의 수직 주름	벗겨지지 않는다	전신 검사 (2.2)
백반증leukoplakia	다른 병으로 진단되지 않는 흰 판 (배제 진단). 흡연	벗겨지지 않는다	생검(biopsy). 이형성(dysplasia) 정도에 따라 절제하거나 경과관찰한다

함정 생리적 과각화증은 피부의 굳은살과 같다. 자극원의 자리와 병변이 정확히 맞고, 원인을 없애면 사라지는 가역적 변화이며, 이형성이 없다. 수복물을 다듬고 교합을 고르고 습관을 고쳤는데도 남으면 더는 마찰로 볼 수 없으므로 백반증을 가리려고 생검한다.

편평태선과 홍반성 루푸스

	편평태선lichen planus	홍반성 루푸스lupus erythematosus
구강 모습	양측 대칭의 그물 모양 흰 줄(Wickham 선조). 망상형이 가장 흔하고 아프지 않다. 미란형은 아프다. 판형, 위축형도 있다	가운데의 홍반·궤양(ulcer)을 방사상 흰 줄이 둘러싼다. 대칭이 덜하고 경계가 흐리다
피부	손목 굽힘쪽의 가렵고 자줏빛인 다각형 구진(papule)	얼굴의 나비 모양 홍반(SLE), 원판상 루푸스(discoid lupus erythematosus)의 피부 병변
조직	기저막(basement membrane) 바로 아래 띠 모양 T 림프구 침윤, 기저세포 액화변성(liquefaction degeneration), Civatte 소체, 톱니 모양 상피돌기	기저세포 액화변성, 깊은 혈관 주위 림프구 침윤, 기저막 비후
직접 면역형광direct immunofluorescence	기저막을 따라 섬유소원(fibrinogen)	기저막을 따라 IgG·IgM·C3가 과립상으로 (lupus band)
혈청	특이 항체가 없다	ANA 양성. SLE는 anti-dsDNA, anti-Sm
닮은 병변	태선양 반응(lichenoid reaction): 아말감에 닿은 자리(대개 한쪽), 약물(NSAIDs, ACE 억제제 등), 이식편대숙주병(GVHD)	–
처치	아프지 않은 망상형은 관찰. 미란형은 국소 스테로이드, 난치성은 병소 내 주사	의과 치료(하이드록시클로로퀸, 스테로이드). 환자 관리는 3장

참고 편평태선, 특히 미란형은 WHO가 잠재적 악성 질환(potentially malignant disorder)으로 분류한다. 정기적으로 보고, 모양이 바뀐 곳은 생검한다.

잠재적 악성 질환

질환	특징	위험
백반증leukoplakia	균질형(고르고 얇은 흰 판)과 비균질형(반점형, 결절형, 우췌상)으로 나눈다	비균질형, 혀 가쪽·배쪽과 구강저(floor of the mouth), 비흡연자, 이형성이 있을수록 위험이 크다
증식성 우췌상 백반증proliferative verrucous leukoplakia	여러 곳으로 번지며 두꺼워지는 백반증. 나이 든 여성에 많다	악성화율이 매우 높다
홍반증erythroplakia	다른 병으로 설명되지 않는 붉은 판	생검하면 대부분(약 90%)이 심한 이형성 이상이다. 위험이 가장 크다
구강점막하 섬유증oral submucous fibrosis	빈랑(areca nut)을 씹는 습관. 아레콜린이 섬유모세포(fibroblast)를 자극해 교원질을 늘리고 분해를 막는다. 처음에는 매운 음식에 화끈거리고 수포가 생긴다. 점막이 창백해지고(대리석 모양), 협점막·연구개(soft palate)에 수직 섬유띠가 만져지며, 개구 제한이 점점 심해진다	편평세포암종(SCC)으로 악성화할 수 있는 전암 병변이다
편평태선lichen planus	위 표	낮다
광선구순염actinic cheilitis	햇빛에 오래 노출된 아랫입술. 입술 경계가 흐려지고 거칠어진다	입술의 편평세포암종
매독성 설염	3기 매독(syphilis) (2.2)	백반증과 암

함정 구강점막하 섬유증과 전신경화증(systemic sclerosis)은 둘 다 입이 잘 안 벌어진다. 전신경화증은 온몸의 피부가 굳고 Raynaud 현상이 있으며, 방사선에서 치주인대강(PDL space)이 고르게 넓어지고, 빈랑과 상관없다. 백반증은 표면의 흰 판일 뿐 섬유띠나 개구 제한을 만들지 않는다. 턱관절(TMJ)이 아니라 점막 아래가 굳어서 생긴 개구 제한이다. 처치는 빈랑을 끊고, 병변 안에 스테로이드나 히알루로니다아제를 주사하고, 입 벌리기 운동을 하는 것이다.

2.5 혀의 병변과 혈액질환

혀 등의 붉은 반점(macule)이 며칠마다 자리를 옮기면 양성이주설염(benign migratory glossitis)이다. 혀 전체가 매끈하고 붉으면 철·비타민 B12·엽산 결핍을 의심하고, 혈액검사로 원인을 가른다.

혀의 병변

병변	모습	함정
양성이주설염 (지도상설)benign migratory glossitis · geographic tongue	혀 등과 가쪽에 사상유두(filiform papilla)가 빠진 붉은 반점이 생기고, 둘레를 노랗거나 흰 솟은 경계가 두른다. 반점의 자리와 모양이 며칠마다 바뀐다	유두 소실만으로는 진단하지 못한다(정중능형설염과 Hunter 설염도 유두가 없다). 옮겨 다니는 것이 진단의 열쇠다. 대개 아프지 않고 매운 음식에 화끈거린다. 치료는 필요 없다
열구설fissured tongue	혀 등의 깊은 고랑	나이가 들수록 흔하고, 양성이주설염과 함께 잘 온다. Melkersson-Rosenthal 증후군(입술 종창, 안면신경마비, 열구설)과 Down 증후군에서도 보인다
정중능형설염median rhomboid glossitis	혀 등 가운데, 유곽유두(circumvallate papilla) 바로 앞의 마름모꼴 유두 소실	만성 칸디다증(candidiasis)과 관련된다 (2.2)
흑모설black hairy tongue	사상유두가 길어지고 검게 물든다	항생제, 흡연, 산화성 구강세정제, 나쁜 구강위생. 혀를 닦는다
위축성 설염atrophic glossitis	사상유두와 균상유두(fungiform papilla)가 사라져 혀가 매끈하고 붉다. 화끈거린다	철결핍성 빈혈(iron deficiency anemia), 악성빈혈(pernicious anemia)(Hunter 설염), 엽산 결핍, Sjögren 증후군, 칸디다증, 3기 매독(syphilis)

혈액질환의 구강 소견

질환	구강 소견	혈액검사·함정
철결핍성 빈혈iron deficiency anemia	점막 창백, 설유두 위축(위축성 설염), 구각구순염(angular cheilitis), 작열감	소구성(microcytic), 페리틴 감소
Plummer-Vinson 증후군	철결핍성 빈혈 + 삼킴곤란(식도의 막) + 위축성 설염	구강·인두·식도의 편평세포암종(SCC) 위험이 크다
악성빈혈pernicious anemia	비타민 B12 결핍. Hunter 설염(붉고 매끈하며 아프다), 구각구순염, 손발 저림 같은 신경 증상	대구성(macrocytic), 혈청 B12 감소, 내인자(intrinsic factor) 결핍
엽산 결핍	비슷한 설염	대구성. 신경 증상이 없다
백혈병	치은 비대(gingival enlargement)(특히 급성 골수성), 저절로 나는 출혈, 궤양(ulcer), 감염	백혈구 수 이상, 미성숙 백혈구
혈소판감소증	점상출혈(petechiae), 자반(purpura), 잇몸 출혈	혈소판 수 감소 (3.1)
주기성 호중구감소증cyclic neutropenia	약 3주마다 되풀이하는 궤양, 심한 치주염	호중구(neutrophil)가 주기적으로 줄어든다

세 가지 결핍은 모두 상피세포가 새로 바뀌는 속도를 늦춘다. 그래서 겉모습(설유두 위축, 점막 위축, 구각구순염)은 비슷하고, 원인은 혈액검사로만 가른다. MCV와 페리틴으로 가르는 법과 치료는 3.6에 있다.

혈액검사가 보는 것

검사	보는 것	함정
적혈구 수, 헤모글로빈	빈혈이 있는지	원인은 말해 주지 않는다. 재발성 궤양이나 위축성 설염 환자는 전혈구검사(CBC)로 철결핍성 빈혈이나 악성빈혈 같은 바탕 질환을 먼저 거른다
적혈구침강속도ESR	적혈구가 가라앉는 속도. 섬유소원(fibrinogen) 같은 혈장 단백이 늘면 빨라진다	비특이적 염증 지표다. 병을 확진하지 못하고, 염증과 자가면역질환(Behçet병 등)의 활성도와 치료 반응을 따라간다. 관자동맥에 압통이 있는 거대세포동맥염(giant cell arteritis)에서는 진단의 단서가 된다

2.6 타액선에서 온 궤양과 종양 빈출

경구개(hard palate) 뒤쪽에는 소타액선(minor salivary gland)이 모여 있어 타액선(salivary gland)의 병이 점막의 궤양(ulcer)이나 혹으로 보인다. 괴사성 타액선 화생(necrotizing sialometaplasia)은 암처럼 깊게 패지만 저절로 낫는 양성 병변이다. 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma)은 천천히 자라지만 신경을 따라 퍼져 일찍 아프고 감각이 이상해진다.

	괴사성 타액선 화생necrotizing sialometaplasia	편평세포암종SCC	선양낭성암종adenoid cystic carcinoma
정체	소타액선의 허혈성 괴사에 대한 반응. 양성	상피의 악성 종양	타액선의 악성 종양
계기	구개의 국소마취(혈관수축제), 외상, 발치·수술, 의치	흡연, 음주	–
자리	경구개 뒤쪽	혀 가쪽, 구강저(floor of the mouth)	구개의 소타액선, 이하선(parotid gland)과 악하선(submandibular gland)
임상	붓고 나서 깊은 분화구 모양 궤양이 된다	둑처럼 솟은 가장자리, 경결. 낫지 않는다	천천히 자라는 혹. 신경주위 침습(perineural invasion) 때문에 작을 때부터 통증과 감각이상(paresthesia), 안면신경마비가 온다
조직	선방(소엽)의 괴사와 도관의 편평화생(squamous metaplasia). 소엽 구조가 남고 세포 이형성이 없다	침윤하는 악성 편평상피	체판형(cribriform)(스위스 치즈 모양, 가장 흔하다), 관상형(tubular), 고형형(solid). 신경주위 침습
경과·처치	저절로 낫는다 (약 4–10주). 생검(biopsy)으로 확인하고 경과관찰한다	광범위 절제	넓은 안전역으로 절제하고 방사선치료를 더한다. 국소 재발이 잦고 늦게 폐로 전이한다

함정 괴사성 타액선 화생에서 편평화생한 도관은 편평세포암종처럼, 남은 점액세포는 점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma)처럼 보인다. 소엽 구조가 남아 있고 세포 이형성이 없으면 화생이다. 암으로 오진해 크게 절제하지 않는다.

암기 선양낭성암종의 조직형 예후는 관상형 > 체판형 > 고형형 순서다. 고형형이 30% 넘으면 악성도가 높다. 양성인 다형선종(pleomorphic adenoma)은 아프지 않게 자라지만 선양낭성암종은 작아도 아프다. 경계가 뚜렷해 보여도 신경을 따라 현미경적으로 멀리 퍼져 있어, 5년 생존은 괜찮아도 10–20년에 걸쳐 재발과 전이가 이어진다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
위막성 칸디다증 vs 만성 증식성 칸디다증pseudomembranous candidiasis · chronic hyperplastic candidiasis	문질러 벗겨지면 위막성, 안 벗겨지면 증식성 (백반증과는 생검으로 가른다)
위막성 칸디다증 vs 모상 백반증pseudomembranous candidiasis · hairy leukoplakia	벗겨지면 칸디다, 혀 가쪽의 안 벗겨지는 수직 주름이면 EBV
백색부종 vs 백색해면모반leukoedema · white sponge nevus	당겨서 사라지면 백색부종, 남고 가족력이 있으면 백색해면모반
생리적 과각화증 vs 백반증frictional keratosis · leukoplakia	원인을 없애 사라지면 과각화증(hyperkeratosis), 남으면 백반증을 의심해 생검(biopsy)
재발성 구강내 포진 vs 아프타	각화 점막(경구개, 부착치은)이면 포진, 비각화 점막이면 아프타
수족구병 vs 헤르판지나hand-foot-and-mouth disease · herpangina	입 앞쪽과 손발이면 수족구병, 입 뒤쪽이면 헤르판지나
아프타 vs Behçet병	입 안에만 있으면 아프타, 음부·눈·피부까지 가면 Behçet병
천포창 vs 점막유천포창pemphigus · mucous membrane pemphigoid	상피 안, 세포 사이 그물 모양 IgG vs 상피 아래, 기저막(basement membrane)의 선 모양 IgG
편평태선 vs 홍반성 루푸스lichen planus · lupus erythematosus	특이 항체 없음, 섬유소원(fibrinogen) vs ANA 양성, 과립상 lupus band
결핵성 궤양 vs 편평세포암종ulcer · SCC	잠식성(undermined) 가장자리와 통증 vs 솟은 가장자리, 경결, 초기 무통
경성하감 vs 편평세포암종chancre · SCC	혈청검사 양성, 악성 세포 없음 vs 혈청 음성, 침윤하는 악성 상피
폴리엔 vs 아졸	에르고스테롤에 붙는다 vs 에르고스테롤 합성을 막는다
양성이주설염 vs 정중능형설염benign migratory glossitis · median rhomboid glossitis	반점(macule)이 며칠마다 자리를 옮기면 이주설염, 혀 등 가운데에 머물면 정중능형설염(칸디다)
괴사성 타액선 화생 vs 편평세포암종necrotizing sialometaplasia · SCC	소엽 구조가 남고 저절로 낫는다 vs 침윤하고 낫지 않는다
구강점막하 섬유증 vs 전신경화증oral submucous fibrosis · systemic sclerosis	빈랑(areca nut), 점막의 섬유띠 vs 전신 피부 경화, Raynaud 현상, 치주인대강(PDL space) 확장

확인 문제

압시법에서 눌러도 색이 그대로인 병변은?
혈관 밖 출혈(점상출혈, 자반, 혈종)과 색소 병변
직접 면역형광용 조직은 어디서 떼어 무엇에 담나?
병변 바로 옆의 정상처럼 보이는 점막, Michel 용액
항핵항체 검사의 목적은?
자가면역 결합조직질환의 선별 (민감도는 높고 특이도는 낮다)
Sjögren 증후군 분류기준의 혈청 항목은?
anti-SS-A(Ro)
2기 매독의 전염력 높은 구강 병변은?
점막반
3기 매독에서 구개 천공을 만드는 병변은?
고무종
VZV가 첫 감염과 재활성에서 일으키는 병은?
수두와 대상포진
발라시클로버가 아시클로버보다 나은 점은?
3–5배 높은 생체이용률 (전구약물, 하루 2–3번)
니스타틴과 플루코나졸의 작용 기전 차이는?
에르고스테롤 결합(니스타틴) vs 에르고스테롤 합성 억제(플루코나졸)
암포테리신 B를 표재성 칸디다증에 쓰지 않는 이유는?
신독성
흡입 스테로이드를 쓰는 천식 환자의 구개 칸디다증을 막는 방법은?
흡입 직후 물로 헹구기, 스페이서
Behçet병과 관련된 HLA형은?
HLA-B51 (진단의 필수 기준은 아니다)
자갈길 모양 점막과 비건락성 육아종. 진단은?
Crohn병
아프타에 국소 스테로이드를 쓰는 목적은?
통증 완화와 치유 촉진 (재발은 줄이지 못한다)
당겨 펴면 사라지는 양측 협점막의 젖빛 막은?
백색부종
백색해면모반의 유전 방식은?
상염색체 우성 (케라틴 4·13 유전자)
구강점막하 섬유증의 원인은?
빈랑 씹기
경구개 뒤쪽 분화구 모양 궤양, 소엽 구조가 남은 선방 괴사와 도관 편평화생. 진단은?
괴사성 타액선 화생 (저절로 낫는다)
선양낭성암종이 작을 때부터 아픈 이유는?
신경주위 침습
적혈구침강속도가 보는 것은?
비특이적 염증과 자가면역질환의 활성도

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

2.3 면역 매개 궤양과 수포 — pyostomatitis vegetans의 국내 교재 표기 확인. 카드는 '화농창백피부염'이라 적었는데 영어 이름과 맞지 않아 쓰지 않았다