4장 턱관절장애·이갈이

턱관절장애(TMD)는 저작근(masticatory muscles), 턱관절(TMJ), 그 주위 구조에 생기는 통증과 기능 이상을 묶어 부르는 이름이다. 이 장은 저작근과 턱관절의 진찰에서 시작해 근육의 장애와 관절의 장애를 나누고, 교합장치(occlusal appliance)와 물리치료로 다루는 순서를 따라간다. 그다음 이갈이(bruxism)와 수면호흡장애를 다룬다. 둘 다 수면과 얽혀 있고, 치과의사가 만드는 구강내장치로 다룬다.

시험은 감별을 많이 묻는다. 저작근장애(masticatory muscle disorders)를 안정 시 통증, 연관통(referred pain), 근전도(EMG), 염증 징후로 가르는 문제, 정복성과 비정복성 관절원판변위(disc displacement without reduction)를 관절음과 개구 양상으로 가르는 문제, 교합장치마다 다른 목적과 오래 썼을 때의 부작용이 대표적이다. 수면무호흡에서는 AHI의 경계값과 구강내장치의 적응증을 묻는다.

교합의 기초(중심위, 하악운동, 교합양식)는 치과보철학 1장에 있다. 삼차신경통(trigeminal neuralgia)과 두통처럼 턱관절 밖에서 오는 얼굴 통증, 그리고 연관통의 기전은 5장에 있다.

4.1 저작근과 턱관절 진찰 빈출

턱을 다무는 근육은 교근(masseter), 측두근(temporalis), 내측익돌근(medial pterygoid)이다. 여는 쪽은 외측익돌근(lateral pterygoid) 하두와 악이복근(digastric)이 맡는다. 근육의 발통점(trigger point)은 눌린 자리가 아닌 먼 곳, 흔히 치아로 통증을 보낸다. 그래서 원인을 알 수 없는 치통을 감별할 때 늘 저작근(masticatory muscles)을 만져 본다.

저작근의 부착과 작용

근육	부착	작용	시험 포인트
교근masseter	관골궁(zygomatic arch) → 하악지 외면, 하악각	하악 거상 (폐구)	천층과 심층으로 나뉜다. 내측익돌근과 함께 하악각을 감싼다
측두근temporalis	측두와(temporal fossa) → 근돌기(coronoid process), 하악지 앞모서리	거상. 뒤쪽 섬유는 하악을 뒤로 당긴다	부채꼴이다. 앞 섬유는 수직, 뒤 섬유는 거의 수평으로 달린다
내측익돌근medial pterygoid	익돌와(pterygoid fossa) → 하악각 내면	거상. 한쪽만 수축하면 하악이 반대쪽으로 간다	하악각 안쪽에서 일부만 만져진다
외측익돌근 하두lateral pterygoid	외측익돌판 외면 → 과두 목	개구와 전방운동. 한쪽만 수축하면 하악이 반대쪽으로 간다	깊어서 촉진할 수 없다. 개구 때 하악이 치우치는지, 저항을 준 전방·측방운동에서 아픈지로 간접 평가한다
외측익돌근 상두lateral pterygoid	접형골(sphenoid bone) 대익 → 관절낭(articular capsule), 관절원판(articular disc), 과두 목	이를 꽉 물 때 과두와 원판을 관절융기(articular eminence) 쪽에 붙든다	하두와 거의 반대 시기에 일한다
악이복근digastric	전복은 하악 안쪽 앞, 후복은 측두골 유양돌기 안쪽 → 중간건이 설골(hyoid bone)에 붙는다	설골이 고정되면 개구를 돕는다	전복은 삼차신경(trigeminal nerve) 하악분지, 후복은 안면신경(facial nerve)이 지배한다

저작근은 모두 삼차신경 하악분지(V3)의 운동가지가 지배한다. 삼차신경 운동기능을 볼 때는 환자에게 이를 꽉 물게 하고, 손이 닿는 천층 근육인 교근과 측두근을 양쪽에서 만져 수축과 긴장도를 비교한다.

참고 교근이 수축하면 협근(buccinator)을 안쪽으로 밀어 하악 총의치(complete denture)의 원심협측 변연에 오목한 자리(교근절흔)를 만든다. 변연 형성 때 술자가 아래로 누르는 힘에 맞서 환자가 입을 다물게 해서 얻는다. 총의치의 변연 형성은 치과보철학 4장에 있다.

발통점과 연관통 부위

발통점	통증이 가는 곳	함정
교근 천층 위쪽masseter	상악 대구치부	천층 전체로 보면 상하악 구치부와 볼로 간다
교근 천층 가운데masseter	하악 대구치부	위쪽(상악)과 가운데(하악)를 바꿔 묻는다
교근 심층masseter	귀와 턱관절(TMJ) 부위	치아가 아니다. 귀 통증, 이명처럼 느껴진다
측두근 앞 섬유temporalis	상악 전치부, 눈썹 위	측두근은 모두 상악 치아로 간다
측두근 가운데 섬유temporalis	상악 소구치부	–
측두근 뒤 섬유temporalis	상악 대구치부	측두부 두통도 만든다 감수
악이복근 전복digastric	하악 전치부	후복은 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid) 위쪽과 유양돌기 부위로 간다
내측익돌근medial pterygoid	혀 뒤쪽과 인두, 턱관절 아래, 귀 속	삼킬 때 아프다고 호소하기도 한다
외측익돌근lateral pterygoid	턱관절과 상악동(maxillary sinus) 부위	턱관절 통증과 헷갈린다
흉쇄유돌근sternocleidomastoid	이마, 눈 주위, 귀, 후두부	목의 근육이 얼굴과 머리로 통증을 보낸다
승모근 위쪽trapezius	목 옆, 후두부, 측두부	긴장형 두통(tension-type headache)의 모양을 만든다 (5장)

암기 측두근은 앞에서 뒤로 상악 전치 → 소구치 → 대구치. 교근은 천층이 구치부(위쪽은 상악, 가운데는 하악), 심층이 귀다. 악이복근 전복은 하악 전치다.

진찰 항목

검사	방법	기준과 해석
근육 촉진	교근과 측두근은 양쪽을 동시에 눌러 비교한다	누른 자리만 아프면 국소근통증(local muscle soreness), 먼 곳의 통증이 재현되면 근막통(myofascial pain)이다. 감별은 4.2
턱관절 촉진TMJ	과두 외측극을 입을 다문 채, 연 채로 누른다	압통은 관절낭이나 원판후조직(retrodiscal tissue)의 염증을 뜻한다
최대 개구량	상하악 중절치 절단연 사이를 잰다	정상은 대개 40 mm를 넘는다 (Okeson 53–58 mm). 40 mm 미만이면 개구 제한
측방·전방운동	정중선에서 움직인 거리를 잰다	측방운동이 8 mm 미만이면 제한
개구로	정면에서 하악 정중선이 지나는 길을 본다	편위인가 편향인가 (아래 함정)
말기감end feel	최대 개구에서 손가락으로 조금 더 벌려 본다	더 벌어지면 연성 말기감(근육성 제한), 더 벌어지지 않으면 경성 말기감(관절 안의 원인, 흔히 관절원판)
관절음	손으로 만지고 청진기로 듣는다	열고 닫을 때 딸깍 소리는 정복성 관절원판변위(disc displacement with reduction), 모래 가는 소리(염발음)는 퇴행성 관절질환(DJD)
영상	파노라마로 선별한다	원판의 위치와 관절 삼출(exudation)은 MRI, 골 변화는 CBCT

함정 편위(deviation)는 열다가 한쪽으로 휘었다가 다 열면 정중선으로 돌아온다(S자). 정복성 관절원판변위나 근육의 불균형에서 본다. 편향(deflection)은 한쪽으로 기운 채 돌아오지 않는다. 한쪽 과두의 활주가 막힌 경우이고, 기우는 쪽이 막힌 쪽(환측)이다.

급성 부정교합의 원인

원인	과두에 생기는 일	교합의 변화
외측익돌근 하두의 경련 (한쪽)lateral pterygoid	과두가 앞아래로 당겨진다. 하악은 반대쪽 앞으로 밀린다	같은 쪽 구치부가 떨어지고, 반대쪽 전치(특히 견치)가 먼저 닿는다
원판후조직염, 관절 안 삼출물retrodiscitis · exudate	부기가 과두를 앞아래로 민다	외측익돌근 하두의 경련과 같다. 같은 쪽 구치부가 떨어진다
한쪽 과두골절	같은 쪽 하악지의 높이가 줄어든다	같은 쪽 구치가 먼저 닿고 반대쪽은 벌어진다. 열 때 골절된 쪽으로 기운다

4.2 턱관절장애의 분류와 저작근장애 빈출

턱관절장애(TMD)는 크게 저작근장애(masticatory muscle disorders)와 관절장애로 나눈다. 저작근장애는 안정 시 통증, 연관통(referred pain), 근전도(EMG), 염증 징후로 가른다. 근염(myositis)만 진짜 염증이고 나머지는 염증이 아니다.

분류 체계

시험과 국내 교과서는 Okeson과 미국구강안면통증학회(AAOP)의 분류를 쓴다. 연구와 최신 임상은 DC/TMD 진단 기준을 쓴다. 둘을 나란히 알아 둔다.

범주	교과서 (Okeson·AAOP)	최신 (DC/TMD)
근육	저작근장애: 보호성 상호수축(protective co-contraction), 국소근통증(local muscle soreness), 근막통(myofascial pain), 근경련(myospasm), 중추매개성 근통(centrally mediated myalgia). 근염도 따로 든다	근통: 국소 근통(local myalgia), 근막통, 연관통을 동반한 근막통
관절원판articular disc	원판-과두 복합체의 장애: 원판변위, 정복성·비정복성 원판변위(disc displacement without reduction)	정복성 원판변위(disc displacement with reduction), 간헐적 잠김을 동반한 정복성 원판변위, 개구 제한을 동반하거나 동반하지 않는 비정복성 원판변위
관절면과 운동 범위	관절면의 구조적 부조화: 형태 이상, 유착, 아탈구(subluxation), 탈구	아탈구
염증과 퇴행	염증성 관절장애: 활막염(synovitis)·관절낭염(capsulitis), 원판후조직염(retrodiscitis), 관절염	관절통, 퇴행성 관절질환(DJD)
그 밖	만성 하악운동저하증 (강직, 근구축, 근돌기 장애), 성장장애	턱관절장애에 의한 두통
심리·사회	심리 요인을 따로 평가한다	축 II: 통증 강도와 장애 정도, 우울, 불안, 신체 증상, 구강 습관

DC/TMD는 근육을 약 1 kg, 턱관절(TMJ) 외측극을 약 0.5 kg의 힘으로 눌러 "평소 아프던 그 통증"이 재현되는지 본다. 통증이 누른 자리에 머물면 국소 근통, 근육 안에서 퍼지면 근막통, 근육 밖(치아, 귀)으로 가면 연관통을 동반한 근막통이다.

저작근장애의 감별

장애	기전	임상	가르는 소견과 처치
보호성 상호수축protective co-contraction	손상이나 통증의 위협에 대한 중추신경계의 방어 반응. 주동근과 길항근이 함께 수축해 움직임을 줄인다	안정 시 통증이 없다. 쓸 때만 아프다. 개구가 줄지만 천천히 열면 정상까지 열린다	원인(높은 수복물, 깊은 통증 입력, 스트레스)을 없애면 며칠 안에 풀린다. 계속되면 국소근통증으로 넘어간다
국소근통증local muscle soreness	과사용과 피로로 근육 안의 화학 환경이 바뀐 비염증성 근통	안정 시 둔한 통증, 쓰면 심해진다. 근력이 떨어진다	압통이 누른 자리에만 있다. 연관통이 없다. 휴식, 진통제, 온열로 대개 저절로 낫는다
근막통myofascial pain	근육 안 긴장대(taut band)의 발통점(trigger point). 중추의 흥분 효과로 먼 곳에 통증이 생긴다	안정 시 통증이 없을 수도 있다. 환자가 호소하는 것은 흔히 연관통(두통, 치통)이다. 승모근(trapezius) 위쪽의 발통점은 후두부와 측두부로 퍼져 긴장형 두통(tension-type headache)의 모양을 만든다	발통점을 누르면 먼 곳의 통증이 재현된다. 긴장대를 튕기면 국소연축반응(local twitch response)이 나온다
근경련myospasm	중추신경계가 일으키는 지속적인 불수의 긴장성 수축	갑자기 생긴다. 안정 시에도 심하게 아프고, 개구가 심하게 막히며, 근육이 단단하다	안정 시 근전도 증가는 근경련뿐이다. 급성 부정교합(malocclusion)이 올 수 있다. 통증을 줄인 뒤(깊은 마사지, 냉각) 근육을 수동으로 끝까지 늘려 경련을 푼다
근염myositis	치성감염의 파급, 심한 외상, 주사 손상으로 생긴 진짜 염증	지속 통증, 심한 개구 제한	발적, 부종, 열감. 원인 치아 처치와 항생제
중추매개성 근통centrally mediated myalgia	중추신경계에서 유지되는 만성 근통	안정 시에도 계속 아프고, 쓰면 더 아프다	몇 달 넘게 이어지고, 국소 처치에 잘 낫지 않는다
섬유근통fibromyalgia	몸 전체의 근골격 통증. 중추 감작(central sensitization)	몸 여러 곳의 통증, 피로, 수면 장애	저작근만의 장애가 아니다. 아래 참고

암기 쓸 때만 아프고 천천히 열면 다 열리면 보호성 상호수축. 누른 자리만 아프면 국소근통증. 먼 곳이 아프면 근막통. 안정 시에도 아프고 근전도가 오르면 근경련. 붉고 부으면 근염.

참고 섬유근통의 진단 기준은 바뀌었다. 시험·교과서 기준(ACR 1990)은 3개월 넘게 몸 전체에 퍼진 통증과 18개 압통점 중 11개 이상이다. 최신 기준(ACR 2010·2016)은 압통점을 세지 않고, 통증 부위의 수와 증상(피로, 수면, 인지)의 점수로 정한다.

편타손상

	편타손상whiplash injury	단순 턱관절 염좌TMJ
기전	차량 후방 추돌. 목이 과신전됐다가 반동으로 과굴곡된다	턱에 직접 받은 타격, 지나치게 크게 벌림
증상	목 통증과 함께 턱관절 통증과 개구장애(trismus). 저작근(masticatory muscles)의 보호성 수축이 겹친다	턱관절 통증. 목 증상이 없다
시작	몇 시간에서 며칠 늦게 나타날 수 있다	다친 직후

편타손상이 턱관절 조직(원판후조직, 인대)을 직접 다치게 하는지는 아직 논란이 있다. 그래도 턱 증상이 늦게 올 수 있어 목의 증상이 없더라도 지켜본다.

4.3 관절원판변위와 관절의 장애 빈출

관절원판(articular disc)은 대개 과두의 앞쪽(앞안쪽)으로 빠진다. 입을 열 때 원판이 과두 위로 돌아오면(딸깍) 정복성, 돌아오지 못하면 비정복성이다. 비정복성이 되면 딸깍 소리가 없어지고, 개구가 갑자기 막히며, 하악이 막힌 쪽으로 기운다.

관절원판변위의 단계

단계	관절음	개구와 하악운동	그 밖
정복성 관절원판변위disc displacement with reduction	상호성 관절음(reciprocal click): 열 때 딸깍(크다), 다물 때 다시 딸깍(작고, 이가 맞물리기 직전)	개구량은 정상이다. 딸깍 소리가 날 때까지 한쪽으로 휘었다가 정중선으로 돌아온다(편위)	하악을 조금 내민 자리에서 여닫으면 소리가 없어진다
간헐적 잠김 동반	딸깍 소리	가끔 걸려 잠깐 열리지 않는다. 턱을 움직이면 풀린다	비정복성으로 넘어가기 전 단계다
급성 비정복성 관절원판변위disc displacement without reduction	있던 딸깍 소리가 없어진다	갑자기 약 25–30 mm에서 막힌다. 열 때 환측으로 편향한다. 반대쪽 측방운동이 제한되고 같은 쪽 측방운동은 정상이다. 경성 말기감(end feel)	닫힌 잠김이다. 원판이 과두 앞에 걸려 활주를 막는다
만성 비정복성 관절원판변위disc displacement without reduction	없거나, 오래되면 염발음(crepitus)	원판후조직(retrodiscal tissue)이 늘어나 개구량이 차츰 정상 가까이 는다. 편향(deflection)도 줄어든다	통증도 줄어드는 경우가 많다

비정복성 관절원판변위에서 환측 과두는 회전만 하고 앞으로 활주하지 못한다. 그래서 건강한 쪽 과두만 앞으로 나가며 하악이 환측으로 기운다. 반대쪽으로 측방운동을 하려면 환측 과두가 비작업측(nonworking side)이 되어 앞·안·아래로 활주해야 하는데, 이것이 막혀 반대쪽 측방운동이 줄어든다. 같은 쪽으로 움직일 때 환측 과두는 작업측이라 거의 회전만 하므로 운동이 정상이다.

함정 편측 비정복성 관절원판변위는 개구 시 환측으로 기울고, 반대쪽(건측)으로의 측방운동이 줄어든다. 근육 때문에 개구가 막힌 경우에는 측방·전방운동이 대개 정상이고, 말기감이 연성이다.

가동술과 처치

상황	처치
급성 비정복성 관절원판변위disc displacement without reduction	가동술(도수정복). 엄지를 환측 하악 대구치에 얹고 아래로 당겨 관절강을 벌린 뒤, 하악을 앞으로 유도한다. 과두가 원판의 두꺼운 후방대를 넘어 얇은 중간대 아래로 들어가면 정복된다. 잠긴 지 얼마 안 된 급성기에 해야 잘 된다
정복된 직후	전방재위치장치(anterior repositioning appliance)를 잠깐 끼워 원판이 다시 빠지지 않게 한다 (4.4)
정복이 안 되거나 만성	통증 조절, 안정화장치(stabilization appliance), 개구 운동. 보존 치료에 반응하지 않는 개구 제한에는 관절강세정술(arthrocentesis)
정복성 관절원판변위disc displacement with reduction	아프지 않은 딸깍 소리만 있으면 치료하지 않고 지켜본다. 통증이나 잠김이 있으면 안정화장치, 필요하면 전방재위치장치를 짧게 쓴다
턱관절 탈구 (입을 다물 수 없음)TMJ	엄지를 하악 대구치에 얹고 아래로 누른 뒤 뒤로 민다

함정 방향을 바꿔 묻는다. 비정복성 관절원판변위의 가동술은 아래로 당긴 뒤 앞으로, 턱관절 탈구의 정복은 아래로 누른 뒤 뒤로다. 둘 다 먼저 하악을 아래로 내린다.

염증, 퇴행, 운동 범위의 장애

장애	특징	가르는 소견
원판후조직염retrodiscitis	외상이나 원판변위로 원판후조직에 염증이 생긴다	이를 꽉 물어 관절에 힘이 실리면 아프다. 부기 때문에 같은 쪽 구치부가 떨어진다
활막염·관절낭염synovitis · capsulitis	관절낭(articular capsule)과 활막의 염증	과두 외측극의 압통. 쉬어도 아프고 움직이면 심해진다
퇴행성 관절질환DJD	관절면이 닳고 골이 다시 만들어진다. 골관절염(osteoarthritis)은 아프고(염증), 골관절증(osteoarthrosis)은 아프지 않다(적응)	염발음. 방사선에서 과두의 편평화, 골극(osteophyte), 피질 미란(erosion), 연골하 낭
아탈구subluxation	크게 열 때 과두가 관절융기(articular eminence) 꼭대기를 넘어 앞으로 튀어 나간다	최대 개구 끝에 "툭" 하는 소리. 외측극 뒤가 오목해진다. 관절융기가 가파르면 잘 생긴다
탈구	과두가 관절융기 앞에 걸려 입을 다물 수 없다	하품, 오래 입을 벌린 치과 치료 뒤에 생긴다
강직	관절의 섬유성 또는 골성 유착	개구가 계속 심하게 막힌다. 외상과 감염 뒤에 온다. 성장기에 생기면 하악이 덜 자란다

4.4 교합장치 빈출

턱관절장애(TMD)는 자연 경과가 좋아 대부분 되돌릴 수 있는 보존 치료로 좋아진다. 교합장치(occlusal appliance)는 그 대표다. 장치마다 하악을 두는 위치와 닿는 치아가 다르고, 오래 끼면 닿지 않는 치아가 정출해 교합이 바뀐다.

장치별 비교

장치	설계	목적과 적응증	오래 쓰면
안정화장치stabilization appliance	경성 레진으로 한 악궁(보통 상악) 전체를 덮는다. 중심위(centric relation)에서 모든 대합치가 고르게 동시에 닿고, 전방·측방운동에서는 전치(견치) 유도로 구치가 바로 떨어진다	저작근장애(masticatory muscle disorders), 이갈이(bruxism), 일부 관절통. 저작근(masticatory muscles)의 활성과 관절의 부하를 줄인다	전악을 덮어 교합 변화가 적다. 주로 밤에 낀다
전방재위치장치anterior repositioning appliance	하악이 교두감합위(intercuspal position)보다 앞에서 닫히도록 앞쪽으로 이끄는 경사(유도 경사)를 만든다	정복성 관절원판변위(disc displacement with reduction)의 딸깍 소리와 간헐적 잠김, 원판후조직염(retrodiscitis). 과두-원판 관계를 돕고 원판후조직(retrodiscal tissue)의 부하를 줄인다. 정복되지 않는 비정복성 원판변위(disc displacement without reduction)는 적응증이 아니다. 가동술로 정복된 직후에는 쓴다	과두가 앞에 머문 채 굳어 구치부 개교합이 남는다. 밤에만 짧게 쓰고, 좋아지면 안정화장치로 바꾼다
전방교합장치anterior bite plane	상악 전치부만 덮고 하악 전치만 닿는다. 구치는 늘 떨어져 있다	저작근장애에 짧게	닿지 않는 구치가 정출한다. 장치를 빼면 전치부 개교합이 남는다
후방교합장치posterior bite plane	하악 구치부만 덮는다. 전치는 닿지 않는다	수직고경(vertical dimension)이나 하악 위치를 크게 바꾸려 할 때. 지금은 거의 쓰지 않는다	닿지 않는 전치가 정출해 구치부가 벌어질 수 있다
추축장치pivoting appliance	좌우 최후방 구치에 한 점씩만 닿는다	그 점을 받침점(fulcrum)으로 삼아 과두를 아래로 견인하고 관절 안의 압력을 줄이려는 장치	실제로 과두가 내려간다는 근거는 약하다. 개념 문제로 나온다
연성장치soft appliance	탄성 재료	충격을 흡수해 치아와 치주인대(periodontal ligament)를 지키는 단기 보호(운동용 마우스가드, 급성 외상, 성장기) 감수	일부 환자에서는 이물감이 씹는 반사를 자극해 근활성이 오히려 는다. 이갈이에는 경성 장치를 쓴다

함정 전방교합장치(앞니만 닿는다)와 전방재위치장치(하악을 앞으로 옮긴다)는 이름이 비슷하다. 오래 썼을 때의 부작용도 반대로 묻는다. 전방교합장치는 구치가 정출해 전치부 개교합, 전방재위치장치는 구치부 개교합이다.

암기 덮지 않은 치아는 정출한다. 그래서 오래 쓰는 장치는 전악을 덮고, 일부만 덮는 장치는 짧게만 쓴다.

참고 안정화장치의 전치 유도는 자연치의 견치유도교합과 같은 원리다. 편심운동에서도 모든 치아가 닿게 하는 총의치(complete denture)의 양측성 균형교합(bilateral balanced occlusion)과 반대다. 교합조정(occlusal adjustment), 교정, 보철처럼 되돌릴 수 없는 교합 치료로 턱관절장애를 치료하거나 예방하지 않는다.

4.5 물리치료와 약물

물리치료는 통증을 줄이고 근육을 늘려 정상 운동을 되찾게 한다. 발통점(trigger point)이 있는 근막통(myofascial pain)에는 분사신장요법(spray and stretch)과 발통점 주사(trigger point injection)를 쓴다. 저출력 레이저(LLLT)는 열을 내지 않고 조직의 회복과 진통을 돕는다.

물리치료

방법	원리	적응증과 요령
분사신장요법spray and stretch	기화성 냉각제를 피부에 뿌려 통증 전달을 잠깐 막고, 그 사이 근육을 수동으로 늘려 발통점을 끈다	발통점이 있는 근막통의 대표 치료. 약 30–45 cm 떨어져 근육 결을 따라 연관통(referred pain)이 가는 쪽으로 몇 번 쓸듯이 뿌린 뒤, 아프지 않은 데까지 늘린다. 눈, 코, 귀를 가린다 감수
허혈성 압박ischemic compression	발통점을 손가락으로 세게 눌러 잠시 혈류를 막는다	근막통
발통점 주사trigger point injection	혈관수축제(vasoconstrictor)가 없는 국소마취제를 발통점에 넣는다. 바늘의 기계적 자극도 효과를 낸다	근막통. 주사 뒤 연관통이 사라지면 진단도 된다
습열	혈류를 늘려 근육을 푼다	국소근통증(local muscle soreness), 만성 근통
냉각	통증 전달을 줄이고 부기를 막는다	급성 외상과 급성 통증
초음파	깊은 조직을 데운다	근육과 관절의 깊은 통증
경피신경전기자극TENS	피부 신경을 자극해 통증 전달을 막는다	통증 완화
저출력 레이저 치료LLLT	열 없이 세포의 대사를 자극하는 생체자극(biostimulation) 효과와 항염 효과	아래 표
운동 요법	수동 신장, 저항 운동	개구 회복. 저항 운동은 상호억제(reciprocal inhibition)를 이용한다 (4.6)

저출력 레이저 치료의 쓰임

쓰임	내용
구강점막염oral mucositis	항암화학요법이나 두경부 방사선치료 중인 환자에게 예방과 치유 촉진으로 쓴다
턱관절장애TMD	근육과 관절의 통증을 줄인다
상아질 과민증dentin hypersensitivity	과민을 줄인다
신경 손상 뒤 감각이상paresthesia	하치조신경(inferior alveolar nerve) 같은 신경이 다친 뒤 감각 회복을 돕는다
상처	궤양(ulcer)과 수술 상처의 치유를 돕는다

참고 최신 문헌은 저출력 레이저 치료를 광생물조절요법(photobiomodulation)으로 부른다. 같은 치료다.

약물

약물	쓰임	주의
NSAIDs	관절 염증과 근골격 통증의 첫 약	위장관·심혈관 부작용 (3.7)
근이완제	급성 근육 통증. 자기 전에 먹는다	졸림
벤조디아제핀	불안과 수면 문제가 큰 급성기에 짧게	의존성
저용량 삼환계 항우울제TCA	만성 근통, 수면 개선. 아미트립틸린을 자기 전에 적게	구강건조, 졸림
관절강 내 스테로이드	급성 관절 염증	여러 번 주사하면 관절면이 상한다
보툴리눔 독소	근활성을 줄인다. 근막통과 이갈이(bruxism)에 보조로	근거가 아직 제한적이다

4.6 이갈이와 이상기능활동 최고 빈출

이갈이(bruxism)는 교합 때문이 아니라 중추신경계에서 시작한다. 수면이갈이(sleep bruxism)는 잠자는 동안 미세각성(microarousal)에 이어 나오는 율동성 저작근 활동(RMMA)이 지나치게 잦고 센 상태다. 치료의 목표는 이갈이를 없애는 것이 아니라 치아와 턱을 보호하고 통증을 줄이는 것이다.

수면이갈이와 각성이갈이

	수면이갈이sleep bruxism	각성이갈이awake bruxism
형태	갈기와 꽉 물기. 소리가 난다	주로 소리 없는 이악물기(clenching)와 턱 버티기
기전	수면 중 미세각성 → 심박 증가 → 율동성 저작근 활동. 얕은 비렘수면(1·2단계)에 많다	스트레스, 집중, 습관
증상	아침에 턱 근육이 뻐근하다. 같이 자는 사람이 이 가는 소리를 듣는다. 비정상적인 교모(attrition)	낮 동안의 근육 피로, 혀와 볼에 눌린 자국
악화 요인	술, 흡연, 카페인, 일부 약물(SSRI 등), 수면무호흡	스트레스, 불안
확진	수면다원검사(PSG). 근전도(EMG), 뇌파, 비디오와 소리를 함께 기록한다	자기 관찰, 근전도

함정 율동성 저작근 활동은 정상인의 약 60%에서도 보이는 생리 현상이다. 수면이갈이는 없던 운동이 새로 생긴 것이 아니라, 그 빈도(약 3배)와 강도가 커진 양적 이상이다.

참고 시험·교과서는 이갈이를 낮과 밤으로 나눈 이상기능장애로 다룬다. 최신 국제 합의는 수면이갈이와 각성이갈이를 따로 정의하고, 건강한 사람에서는 장애가 아닌 행동으로 본다. 진단의 확실성도 셋으로 나눈다. 자기 보고만 있으면 "가능", 임상 소견(치아 마모, 교근 비대 등)이 있으면 "개연", 수면다원검사나 근전도 같은 기기 검사가 있어야 "확정"이다. 처음 합의(2013)는 "개연"에 자기 보고와 임상 소견을 함께 요구했고, 개정 합의(2018)는 임상 소견만으로도 "개연"으로 본다. 자기 보고와 치아 마모만으로는 "확정"이 아니다.

정상 기능과 이상기능

	정상 기능 (저작, 연하)	이상기능 (이갈이, 이악물기)parafunction · bruxism · clenching
힘의 크기	작고 간헐적이다	정상 저작력을 크게 넘는다. 최대 교합력(occlusal force)에 가까운 힘이 오래 간다
치아가 닿는 시간	하루에 짧다	몇 시간까지 길다
하악 위치	교두감합위(intercuspal position) 부근	편심위(eccentric position)
힘의 방향	치아 장축 방향 (수직)	측방력 (비축성 하중)
근수축	등장성 수축(isotonic contraction). 움직이며 수축한다	등척성 수축(isometric contraction). 길이 변화 없이 장력만 커진다. 근육 안 혈류가 줄어 허혈과 젖산 축적이 온다
보호 반사	치주인대(periodontal ligament)의 기계수용기(mechanoreceptor)가 지나친 힘을 감지해 근육을 멈춘다	잠자는 동안 보호 반사가 억제된다. 제동 없이 힘이 계속 실린다
결과	손상이 적다	교모, 치아·수복물 파절, 치경부 굴곡파절(abfraction), 치아 동요, 교근(masseter) 비대, 근육통

함정 이갈이가 심하다고 근육통이 심한 것은 아니다. 이갈이의 빈도·강도와 저작근(masticatory muscles) 통증의 정도는 직접 비례하지 않는다. 근육의 적응력, 중추 감작(central sensitization), 스트레스가 통증을 좌우한다. 또 실험으로 만든 교합 간섭(occlusal interference)은 이갈이를 일으키지 않는다. 그래서 이갈이를 치료하려고 자연치를 깎는 교합조정(occlusal adjustment)은 하지 않는다.

처치

방법	내용
교합안정장치stabilization appliance	경성 레진으로 전악을 덮는다. 치아와 수복물을 보호한다. 일부만 덮으면 덮지 않은 치아가 정출한다 (4.4)
수면 위생	자기 전 술, 흡연, 카페인을 피한다. 술은 수면을 자주 끊고 미세각성을 늘려 이갈이를 악화시킨다
개구근 강화 운동	상호억제(reciprocal inhibition): 개구근을 수축시키면 길항근인 폐구근이 풀린다. 신장, 온열, 마사지도 함께 쓴다
행동 요법	각성이갈이는 낮에 이를 떼어 두는 습관을 들인다 (자기 관찰, 바이오피드백)
동반 질환	수면무호흡이 있으면 그것을 치료한다
보툴리눔 독소	근수축의 강도를 줄인다

4.7 수면호흡장애의 진단 빈출

진단은 수면다원검사(PSG)로 하고, 기준 숫자는 AHI(수면 한 시간당 무호흡과 저호흡의 수)다. AHI 5 이상에 증상이 있거나, 증상이 없어도 15 이상이면 폐쇄성 수면무호흡증(OSA)이다. 중증도는 경도 5–15, 중등도 15–30, 중증 30 이상이다.

용어

용어	정의
무호흡apnea	기류가 10초 이상 거의 멈춘다 (90% 이상 감소)
저호흡hypopnea	기류가 10초 이상 30% 이상 줄고, 산소포화도가 3% 이상 떨어지거나 각성이 따른다. 다른 기준은 각성을 세지 않고 4% 이상의 저하만 센다
폐쇄성과 중추성	폐쇄성은 숨 쉬려는 노력이 있는데 상기도가 막힌다. 흉벽과 복부가 엇갈려 움직인다. 중추성은 호흡중추의 문제로 노력 자체가 없다
호흡노력관련각성RERA	무호흡·저호흡 기준에는 못 미치지만, 호흡 노력이 커지다가 뇌파의 각성으로 끝나는 호흡
무호흡-저호흡 지수AHI	수면 1시간당 무호흡 + 저호흡의 수
호흡장애지수RDI	AHI에 호흡노력관련각성까지 더한 수

진단 기준과 중증도

AHI (회/시간)	뜻
5 미만	정상 범위. 코골이만 있으면 원발성 코골이(primary snoring), 각성과 낮 졸림이 있으면 상기도저항증후군(UARS)을 생각한다
5 이상 15 미만	경도. 증상(주간 과다졸림, 피로, 숨이 막혀 깸, 관찰된 무호흡, 습관성 코골이)이나 동반 질환(고혈압, 심방세동, 당뇨 등)이 있어야 진단한다
15 이상 30 미만	중등도. 증상이 없어도 진단한다
30 이상	중증

AHI와 호흡장애지수는 누워 있던 시간이 아니라 잠든 시간으로 나눈다. 6시간 자는 동안 무호흡 30번, 저호흡 24번이 있었으면 AHI는 (30 + 24) ÷ 6 = 9로 경도다. 이때는 증상이나 동반 질환이 있어야 진단한다. 같은 밤에 호흡노력관련각성이 36번 더 있었으면 호흡장애지수는 (30 + 24 + 36) ÷ 6 = 15다.

함정 15는 두 번 나온다. "증상 없이도 진단하는 선"이면서 "중등도가 시작하는 선"이다. 진단의 최소 기준은 5다.

코골이에서 무호흡까지

	원발성 코골이primary snoring	상기도저항증후군UARS	폐쇄성 수면무호흡증OSA
AHI	5 미만	5 미만	5 이상
호흡노력관련각성RERA	없다	많다	있을 수 있다
산소포화도 저하	없다	뚜렷하지 않다	있다
주간 과다졸림excessive daytime sleepiness	없다	있다	있다
기전	상기도 연조직이 떨리는 소리뿐, 환기 장애가 없다	기도 저항이 커져 흉강 음압이 커지고 뇌파 미세각성(microarousal)이 되풀이된다. 저산소가 아니라 저항이 각성의 방아쇠다	상기도가 허탈해 막힌다. 저산소와 고탄산혈증이 각성을 부른다

참고 시험·교과서는 상기도저항증후군을 따로 다룬다. 최신 분류(ICSD-3)는 이를 폐쇄성 수면무호흡증 안에 넣고, 호흡노력관련각성까지 센 호흡장애지수로 본다. 호흡노력관련각성은 표준 센서보다 식도내압 측정이나 비강 압력 센서로 잘 잡힌다.

위험 인자와 치과 진료

항목	내용
위험 인자	비만, 굵은 목, 남성, 나이, 하악 후퇴, 큰 혀와 편도, 술과 진정제
두부 방사선 소견	후방 기도 공간(PAS)이 좁다. 설골(hyoid bone)이 아래에 있다. 하악이 뒤에 있다
선별	Epworth 졸음 척도(24점 만점, 10점 넘으면 낮 졸림이 많다), STOP-Bang 설문(8개 항목 중 3개 이상이면 위험이 높다)
진정요법	벤조디아제핀과 아편유사제가 이설근(genioglossus) 같은 상기도 확장근의 긴장을 떨어뜨린다. 이미 좁은 상기도가 허탈해 무호흡이 온다. 몸을 조금 세우고, 산소를 주며, 산소포화도를 계속 감시한다

4.8 수면무호흡 치료기기 빈출

표준 치료는 지속상기도양압(CPAP)이다. 구강내장치는 원발성 코골이(primary snoring)와 경도 폐쇄성 수면무호흡증(OSA), 그리고 양압기를 견디지 못하거나 거부하는 환자에게 쓴다. 하악전방위치장치(MAD)는 하악을 앞으로 내밀어 혀와 연구개(soft palate)를 함께 끌어내 인두 기도를 넓힌다.

기기 비교

	지속상기도양압CPAP	하악전방위치장치MAD	혀유지장치TRD
원리	코로 양압(positive pressure) 공기를 불어 넣어 기도를 공기 부목처럼 연다	하악을 앞으로 → 이설근(genioglossus), 설골(hyoid bone), 연구개가 따라 나와 인두 기도가 넓어지고 혀가 뒤로 처지지 않는다	앞쪽 주머니에 혀끝을 넣고 음압으로 혀를 앞에 붙든다
1차 적응증	중등도–중증 폐쇄성 수면무호흡증의 표준 치료	원발성 코골이, 경도. 중등도 이상에서는 양압기 실패나 거부 때	치아가 부족하거나 무치악이라 하악전방위치장치를 쓸 수 없을 때
치아	필요 없다	장치를 붙들 치아와 치주 지지가 충분해야 한다	필요 없다
약점	순응도가 낮다 (마스크, 소음, 코막힘)	턱과 치아의 불편감, 장기 교합 변화	혀 통증. 순응도가 더 낮아 널리 쓰이지 않는다

참고 시험·교과서 기준: 중등도 이상은 양압기가 먼저이고, 구강내장치는 경도 환자나 양압기를 견디지 못하거나 거부한 환자에게 쓴다. 교재에 따라 경도–중등도를 구강내장치의 적응증으로 적기도 한다. 최신 지침(미국수면의학회·미국치과수면의학회): 중증도와 상관없이 양압기를 견디지 못하거나 다른 치료를 원하는 환자에게는, 치료하지 않는 것보다 구강내장치를 권한다. 장치를 맞춘 뒤에는 수면검사로 효과를 확인한다.

하악전방위치장치의 금기와 부작용

구분	내용
금기	치아나 치주 지지가 부족함, 활동성 치주질환, 심한 턱관절장애(TMD), 하악을 내밀 수 있는 거리가 짧음, 중추성 수면무호흡증(CSA)
짧은 기간의 부작용	아침의 턱·치아 불편감, 침 과다나 입마름. 대개 적응하면 준다
장기 부작용	수평피개(overjet)와 수직피개(overbite)가 줄어든다. 하악 전치는 순측으로, 상악 전치는 설측으로 기운다. 구치부 개교합, 하악 치열의 근심 이동. 절단교합(edge-to-edge bite)까지 갈 수 있어 정기적으로 교합을 본다

함정 하악전방위치장치와 턱관절장애의 전방재위치장치(anterior repositioning appliance)는 모양이 비슷하다. 목적이 다르다. 앞의 것은 기도를 열고, 뒤의 것은 과두-원판 관계를 돕는다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
국소근통증 vs 근막통local muscle soreness · myofascial pain	압통이 누른 자리에만 있으면 국소근통증, 먼 곳으로 연관통(referred pain)이 가면 근막통
근경련 vs 보호성 상호수축myospasm · protective co-contraction	안정 시 통증, 근전도(EMG) 증가, 급성 부정교합(malocclusion)이면 근경련. 쓸 때만 아프고 천천히 열면 다 열리면 보호성 상호수축
근염 vs 다른 저작근장애myositis · masticatory muscle disorders	발적, 부종, 열감이 있으면 근염
편위 vs 편향deviation · deflection	정중선으로 돌아오면 편위, 돌아오지 않으면 편향
연성 vs 경성 말기감end feel	더 벌어지면 근육, 벌어지지 않으면 관절 안
정복성 vs 비정복성 관절원판변위disc displacement without reduction	딸깍 소리와 정상 개구 vs 소리 소실, 개구 제한, 환측 편향, 건측 측방운동 제한
가동술 vs 탈구 정복	아래로 당긴 뒤 앞으로 vs 아래로 누른 뒤 뒤로
골관절염 vs 골관절증osteoarthritis · osteoarthrosis	아프면 골관절염, 아프지 않으면 골관절증
전방교합장치 vs 전방재위치장치anterior bite plane · anterior repositioning appliance	앞니만 닿게 vs 하악을 앞으로. 장기 부작용은 전치부 개교합 vs 구치부 개교합
경성 vs 연성장치soft appliance	이갈이(bruxism)와 장기 사용은 경성, 외상 보호용 단기는 연성
원발성 코골이 vs 상기도저항증후군primary snoring · UARS	둘 다 AHI 5 미만. 낮 졸림과 호흡노력관련각성(RERA)이 있으면 상기도저항증후군
상기도저항증후군 vs 폐쇄성 수면무호흡증UARS · OSA	AHI 5 미만, 산소포화도 유지 vs AHI 5 이상, 산소포화도 저하
하악전방위치장치 vs 혀유지장치MAD · TRD	치아가 있어야 한다 vs 무치악(edentulous)도 된다

확인 문제

교근 천층 위쪽 발통점의 연관통 부위는?
상악 대구치부
교근 심층 발통점의 연관통 부위는?
귀와 턱관절 부위
측두근 앞 섬유 발통점의 연관통 부위는?
상악 전치부
악이복근 전복 발통점의 연관통 부위는?
하악 전치부
삼차신경 운동기능 검사에서 이를 물게 하고 만지는 근육은?
교근과 측두근
외측익돌근 하두가 한쪽에서 경련하면 교합은?
같은 쪽 구치부 이개, 반대쪽 견치 조기접촉
안정 시 근전도가 오르는 저작근장애는?
근경련
긴장대를 튕기면 국소연축반응이 나오고 먼 곳이 아프다. 진단은?
근막통
후방 추돌 뒤 목 통증과 턱관절 통증, 개구장애가 함께 온다. 진단은?
편타손상
딸깍 소리가 없어지고 갑자기 개구가 막혔다. 열 때 하악은 어느 쪽으로 기우나?
환측 (건측 측방운동 제한)
급성 비정복성 관절원판변위의 가동술 방향은?
아래로 당긴 뒤 앞으로 유도
전방교합장치를 오래 끼면 생기는 교합 변화는?
구치 정출로 전치부 개교합
전방재위치장치를 오래 끼면 생기는 교합 변화는?
구치부 개교합
추축장치가 노리는 효과는?
과두의 하방 견인 (관절 부하 감소)
분사신장요법의 주 적응증은?
발통점이 있는 근막통
수면이갈이를 확진하는 검사는?
수면다원검사
이갈이 환자의 폐구근 긴장을 상호억제로 풀려면?
개구근 강화 운동
이갈이 치료에서 하지 않는 교합 치료는?
교합조정 (교합 간섭은 원인이 아니다)
폐쇄성 수면무호흡증 진단의 최소 AHI는?
5 (증상이 없으면 15)
중등도 폐쇄성 수면무호흡증의 AHI 범위는?
15 이상 30 미만

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

4.1 저작근과 턱관절 진찰 — 국내 교재와 카드의 세 부분 구분(전치·소구치·대구치)을 따랐다. Travell은 발통점을 넷으로 나누고, 맨 뒤 발통점은 치아가 아니라 측두부 뒤쪽으로 보낸다고 적는다
4.4 교합장치 — 연성장치의 적응증에 '성장기'를 드는 국내 교재가 있는지 확인. Okeson은 외상 보호를 주로 든다
4.5 물리치료와 약물 — 분사 거리 30–45 cm는 Travell 계열 교과서 값이다. 지금 쓰는 분사제의 제품 설명서는 약 8–18 cm로 적는다