4장 치주수술과 재생

4.1 치주수술 기구

수술 기구는 용도와 짝으로 외운다. 절개는 Kirkland와 Orban 칼, 골 삭제는 round bur와 chisel·file, 육아조직(granulation tissue) 제거는 외과용 큐렛, 골 채취는 trephine bur다.

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4.2 치주판막술과 절개 최고 빈출

판막술의 목적은 치근면과 치조골(alveolar bone)을 눈으로 보고 접근하는 것이다. 비외과적 치료 뒤에도 깊은 치주낭과 염증이 남은 부위가 기본 적응증이다. 판막을 어떻게 걷고 어디에 되돌릴지는 절개와 판막의 종류가 정한다.

절개의 종류

판막의 종류

전층판막(full-thickness flap)은 점막골막판막, 분할층판막(partial-thickness flap)은 부분층판막이라고도 한다.

변형 Widman 판막술

목적은 치주낭을 잘라 없애는 것이 아니라 치근면을 철저히 활택한 뒤 판막을 치근면에 긴밀하게 적합시켜 결합조직 신부착(new attachment)과 연조직 치유를 얻는 것이다.

구개 판막

구개 점막은 부착치은으로만 이루어져 탄력섬유(elastic fiber)가 적고 골막에 단단히 붙어 있어서 판막을 근단이나 치관 쪽으로 옮길 수 없다. 구개 판막은 비변위판막으로 만들고, 최종 판막 높이는 1차 절개선의 위치로 정한다.

수술 중 원칙

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4.3 절제형 수술: 치은절제술, 골수술, 치근이개부 처치 최고 빈출

치주낭을 없애려면 연조직만 문제일 때는 치은절제술(gingivectomy)을, 골 모양이 문제일 때는 판막을 걷고 골수술을 한다. 고르는 열쇠는 치주낭 바닥이 치조정(alveolar crest)보다 위인지 아래인지, 그리고 남는 부착치은(attached gingiva)이 충분한지다.

치은절제술과 치은성형술

치은절제술은 치주낭의 연조직 벽을 잘라 연조직성 치주낭(골상낭, 치은증식으로 생긴 가성낭)을 완전히 없앤다. 치은성형술(gingivoplasty)은 낭을 없애는 것이 아니라 두꺼운 변연이나 분화구형 치간유두(interdental papilla) 같은 비생리적 외형을 얇고 자연스러운 생리적 형태로 다듬는다.

계산 예

치은절제술은 치주낭 깊이(PPD)만큼 치은을 잘라 낸다. 남는 각화치은은 술 전 각화치은 폭에서 낭 깊이를 뺀 값, 곧 부착치은 폭이다. 각화치은이 5 mm이고 낭이 3 mm이면 남는 폭은 2 mm다. 낭이 5 mm이면 남는 폭이 0 mm이므로 치은절제술 대신 근단변위판막술(apically positioned flap)로 각화치은을 지킨다.

삭제형 골수술

골수술은 전층판막(full-thickness flap)을 걷어 골 모양을 직접 보고 한다. 비지지골을 다듬는 골성형술(osteoplasty)과, 치아를 직접 지지하는 골을 제거하는 골절제술(ostectomy)을 합쳐 삭제형 골수술이라 한다. 1벽성 골결손과 수평 골 소실에서 생리적인 양형 골 모양을 만들 때 적응된다. 3벽성 결손은 재생술의 대상이다.

절제형신부착술

절제형신부착술(ENAP)은 메스로 치주낭 내벽 상피를 절제해 결합조직 신부착(new attachment)을 노리는 술식이다. 치조골 소실이 적은 전치부의 중등도 치주낭이 적응증이다. 외측 치은벽(gingival wall)을 지켜 치은퇴축(gingival recession)이 적으므로 심미성이 보존된다. 골내낭에는 적용하지 않는다.

치근이개부 처치

치은판절제술

치관주위염(pericoronitis)의 치은판(operculum)을 잘라 내는 술식이다. 선행 조건은 급성 염증의 소퇴와 충분한 치관 맹출 공간이다. 급성 치관주위염에서는 먼저 세척과 소염 처치를 하고, 악궁 안에 맹출할 공간이 모자라면 발치한다(1장).

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4.4 골이식재와 골이식술 최고 빈출

이식재는 기원(자가, 동종, 이종, 합성)으로 나누고, 골치유 기전(골형성, 골유도, 골전도)으로 쓰임을 구별한다. 자가골(autogenous bone)만 살아 있는 세포가 있어서 골형성능이 있다. 나머지는 대부분 신생골이 자라 들어갈 틀, 곧 골전도(osteoconduction) 재료다.

이식재

수산화인회석의 칼슘:인 몰비는 10 ÷ 6 ≈ 1.67로 자연골의 무기질 비율과 비슷하다.

이식 술식의 요령

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4.5 치주조직재생술

치주염 뒤의 치유는 재생과 수리로 갈린다. 재생은 잃은 백악질(cementum), 치주인대(periodontal ligament), 치조골(alveolar bone)이 원래 구조와 기능으로 돌아오는 것이다. 수리는 긴접합상피(long junctional epithelium)가 치근면을 덮는 치유로, 구조는 다르다. 조직유도재생술(GTR)은 상피를 막아 재생을 유도한다.

용어 비교

조직유도재생술

법랑기질유도체(enamel matrix derivative)는 치근면에 발라 백악질 형성을 유도하는 생물학적 재생 재료다.

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4.6 치관연장술과 정출 빈출

치관연장술(crown lengthening)은 보철물 변연을 건전 치질에 두려고 치관을 더 드러내는 수술이다. 핵심 숫자는 계획한 수복물 변연과 치조정(alveolar crest) 사이 최소 3 mm다. 생물학적 폭경(biologic width) 약 2 mm에 치은열구(gingival sulcus) 깊이 약 1 mm를 더한 값이다. 2017년 분류의 용어로 쓰면 치조정상부 부착조직(supracrestal tissue attachment)에 치은열구를 더한 거리이고, 숫자는 같다.

술식 선택

변형된 수동맹출(altered passive eruption)로 임상 치관(clinical crown)이 짧고 잇몸 웃음(gummy smile)이 있는 환자에게는 골 삭제를 동반한 근단변위판막술로 임상 치관을 늘린다(5장).

계산 예

계획한 수복물 변연이 치조정에서 1 mm 위에 있다면 필요한 3 mm에 2 mm가 모자란다. 골절제로 치조정을 2 mm 낮추거나, 치아를 교정적으로 2 mm 정출해서 해결한다. 정출(extrusion)은 치은연하 또는 치조정 수준에서 파절된 치아의 건전 치질을 드러내 보철물 변연이 접합상피(junctional epithelium)와 결합조직 부착을 침범하지 않게 한다.

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4.7 수술 후 관리

수술 후 관리의 핵심은 수술 부위의 혈병(blood clot)을 지키는 것이다. 음압을 만드는 행동을 막고, 수술 부위는 화학적으로 청결을 유지한다.

수술 부위가 낫는 동안의 칫솔질은 Charters법을 쓴다(3장).

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복습

헷갈리는 쌍

확인 문제

1. 치간부 절개와 치간조직 분리에 쓰는 칼은?

   Orban knife

2. 원통형 골편을 채취하는 버는?

   trephine bur

3. 1차 절개로 치주낭 내벽 상피를 제거하는 절개는?

   내사면절개

4. 변형 Widman 판막술의 1차 절개 위치는?

   치은연에서 0.5–1 mm 떨어진 곳

5. 골막을 보존하는 판막은?

   분할층판막

6. 구개 판막의 종류는?

   비변위판막

7. 구개 판막에서 최소화하는 절개는?

   수직절개

8. 치은절제술의 금기가 되는 골 조건은?

   골내낭 (골수술이 필요한 골결손)

9. 각화치은 5 mm, 낭 깊이 3 mm일 때 치은절제술 뒤 남는 폭은?

   2 mm

10. 삭제형 골수술의 첫 단계는?

    수직골구 형성

11. 절제형신부착술의 대표 적응증은?

    치조골 소실이 적은 전치부의 중등도 치주낭

12. 하악 대구치 3도에서 치간칫솔 통로를 만드는 술식은?

    터널화

13. 자가 망상골수가 가진 골치유 기전은?

    골형성, 골유도, 골전도

14. 소 유래 골이식재의 분류는?

    이종골

15. 수산화인회석의 Ca/P 몰비는?

    약 1.67

16. 조직유도재생술이 가장 예측 가능한 치근이개부는?

    하악 대구치 2도

17. 계획한 변연과 치조정 사이의 최소 거리는?

    3 mm

18. 치주수술 후 쓰는 양치액은?

    클로르헥시딘