1장 치주조직과 병인

1.1 치은의 임상 해부와 염증 변화 최고 빈출

건강한 치은은 산호분홍색이고 단단하며, 부착치은(attached gingiva) 표면에 점몰(stippling)이 있다. 염증이 오면 색, 질감, 표면이 바뀐다. 이 세 가지를 삼출성(부종성)과 섬유성으로 나눠 외운다.

건강한 치은과 염증 치은

치은의 색은 상피의 각화도와 두께, 혈관 분포, 멜라닌 색소 침착이 정한다. 치은염에서 염증이 연조직에만 있을 때 방사선영상의 치조골(alveolar bone)은 정상으로 유지된다. 골 소실이 보이면 치주염으로 가른다.

부착치은과 치은점막경계

부착치은 폭은 직접 재지 못하고 계산한다. 여기서 탐침깊이(probing depth)는 치은열구의 깊이다.

계산 예

유리치은연에서 치은점막경계까지 5 mm이고 치은열구의 탐침깊이가 2 mm이면 부착치은 폭은 5 − 2 = 3 mm다. 탐침깊이가 4 mm인 부위라면 같은 각화치은 5 mm에서 부착치은은 1 mm밖에 안 된다.

생물학적 폭경

치은열구 바닥에서 치조정까지의 연조직 부착을 생물학적 폭경이라 한다. 치조정(alveolar crest)은 치조골정이라고도 부른다. 평균 약 2.04 mm이고, 접합상피(junctional epithelium)와 결합조직 부착으로 이루어진다.

수복물 변연이 이 공간을 침범하면 치은염증과 치조골 흡수가 생긴다. 2017년 분류 워크숍은 이 구조를 치조정상부 부착조직(supracrestal tissue attachment)(치조골상방 조직부착이라고도 옮긴다)이라는 이름으로 바꿔 불렀다. 이름만 바뀌었고 구성과 숫자(약 2 mm)는 같다. 수복물 쪽의 이야기는 치과보철학 2장에, 확보하는 수술은 4장에 있다.

그 밖의 소견

• 치간부의 col은 이웃한 두 치아가 접촉할 때만 생긴다. 협측과 설측 치간유두(interdental papilla) 사이가 낮게 파인 모양이다. 치아 사이가 벌어져 접촉이 없으면 col이 없고 치간유두는 둥글다.
• 치은열구액(gingival crevicular fluid)에 가장 많은 면역글로불린(immunoglobulin)은 혈청과 같은 IgG다. 타액은 분비형 IgA가 주를 이룬다.

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1.2 백악질과 치조골 최고 빈출

백악질(cementum)은 평생 쌓이고, 치조골(alveolar bone)은 평생 개조된다. 치주염에서 골은 괴사가 아니라 파골세포(osteoclast)가 매개하는 흡수로 사라진다. 방사선사진의 골 소실은 지금의 활성이 아니라 지난 파괴의 기록이다.

백악질

백악질은 평생 침착하므로 나이가 들수록 두꺼워지고, 특히 치근단과 치근이개부에서 뚜렷하다.

치주낭에 노출된 백악질

치조골

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1.3 치태, 치석, 미생물 최고 빈출

치태가 일차 원인이고, 치석은 치태가 붙고 머물도록 돕는 이차 유발요인이다. 치석은 항상 살아 있는 세균을 품은 비석회화 치태 층으로 덮여 있어서 조직에 염증을 계속 일으킨다.

치은연상치석과 치은연하치석

치석은 치태에 타액이나 치은열구액의 칼슘과 인산염이 쌓여 석회화되어 생긴다. 치은연하치석의 가장 치근단쪽 끝과 접합상피(junctional epithelium) 바닥 사이에는 언제나 세균성 치태 층이 끼어 있다. 치석이 접합상피에 직접 닿지는 않는다.

치주병원균

치주병원균과 Socransky 복합체는 구강생물학 4장이 정리한다. 이 장의 문제에 나오는 것만 적는다.

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1.4 치은염 병변의 진행과 숙주 반응

Page와 Schroeder는 치태가 쌓인 뒤의 조직 변화를 초기, 조기, 확립, 진행의 네 병변으로 나눴다. 시기가 늦을수록 우세한 세포가 호중구(neutrophil)에서 T 림프구, 형질세포(plasma cell)로 바뀐다. 조직을 부수는 주역은 세균 자체가 아니라 숙주 세포가 내놓는 매개체다.

병변 단계

병태생리: 숙주 매개체

긴접합상피(long junctional epithelium) 치유는 4장 재생 절에서 조직유도재생술(GTR)과 비교한다. 매개체를 줄이는 숙주조절요법(host modulation therapy)은 저용량 독시사이클린과 NSAIDs로 하며 3장에 있다.

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1.5 국소 병인 요인

치태를 붙들거나 치은을 직접 누르는 국소 요인이 치주 파괴를 거든다. 시험에는 돌출교두와 음식물 압입이 나온다.

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1.6 교합성 외상 최고 빈출

교합성 외상(occlusal trauma)은 교합력(occlusal force)이 치주조직의 적응 한계를 넘어 부착기구(치주인대, 치조골, 백악질)를 상하는 것이다. 단독으로는 치은염, 결합조직 부착소실, 진성 치주낭을 일으키지 못한다. 그것들에는 치태에 의한 염증이 꼭 필요하다.

일차성과 이차성

징후와 증상

동요도 증가, 프레미투스, 치주인대강 확대가 함께 보이면 교합성 외상을 의심한다. 외상만으로는 부착소실과 치주낭이 생기지 않으므로, 이것들이 보이면 치태에 의한 치주염이 함께 있는 것이다. 동요도 등급(Miller)은 치과보철학 2장에 있다.

급성과 만성

조직 반응의 세 단계

외상과 염증이 겹칠 때

염증과 외상성 교합을 함께 없애면 치주인대 폭경이 정상으로 돌아오고 치주인대쪽 치조골이 재생된다. 외상만 없애고 염증을 두면 골 파괴는 계속된다. 치주치료 뒤 동요도가 줄어드는 것은 치주인대강의 염증성 부종이 사라지기 때문이다. 일차성 교합성 외상의 치료는 교합조정(occlusal adjustment)이다.

Glickman과 Waerhaug

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1.7 치관주위 감염

치관주위염(pericoronitis)은 부분 맹출한 하악 제3대구치에서 가장 흔하다. 치관을 덮은 치은판(operculum) 아래에 음식물과 세균이 고여 급성 염증이 생긴다. 고름이 차면 치관주위농양(pericoronal abscess)이고, 완전히 맹출한 치아의 깊은 치주낭에서 오는 치주농양(periodontal abscess)과 다르다(2장).

소견과 처치

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1.8 위험요인: 역학, 유전, 노화, 흡연 최고 빈출

위험요인(risk factor)은 병에 걸릴 가능성을 높이는 특성이나 노출이고, 질환 발생보다 시간적으로 앞서야 한다. 대표 위험요인은 흡연과 당뇨병이다. 연구 설계마다 구할 수 있는 지표가 다르다.

연구 설계와 지표

유전과 노화

표현형(phenotype)은 유전형(genotype)과 환경 요인(흡연, 구강위생, 전신 상태)이 함께 정한다. 중증 치주염에 대한 대표적인 유전적 감수성 인자는 인터루킨-1 유전자 다형성이다.

흡연

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복습

헷갈리는 쌍

확인 문제

1. 건강한 치은의 색은?

   산호분홍색

2. 점몰이 보이는 치은 부위는?

   부착치은 (치간유두 중앙부)

3. 각화치은 5 mm, 탐침깊이 2 mm일 때 부착치은 폭은?

   3 mm

4. 상악 구개측에 없는 해부학적 경계는?

   치은점막경계

5. 생물학적 폭경의 평균은?

   약 2.04 mm (접합상피 0.97 + 결합조직 부착 1.07)

6. 치은열구액에서 가장 풍부한 면역글로불린은?

   IgG

7. 노화에 따라 두꺼워지는 치주조직은?

   백악질

8. 치은연하치석의 무기질 공급원은?

   치은열구액

9. 적색 복합체에 속하는 나선균은?

   Treponema denticola

10. 확립 병변에서 우세한 세포는?

    형질세포

11. 조기 병변이 나타나는 시기는?

    치태 침착 후 4–7일

12. 교합성 외상 단독으로 일으킬 수 없는 것은?

    부착소실과 진성 치주낭

13. 염증과 외상성 교합이 겹친 치주염의 골 소실 양상은?

    수직 골 소실 (골내낭)

14. 치관주위염의 호발 부위는?

    부분 맹출한 하악 제3대구치

15. 급성 치관주위염에서 발치는 언제 하나?

    급성 염증이 가라앉은 뒤

16. 흡연자에서 염증 징후가 가려지는 기전은?

    국소 혈관수축