7장 전신질환과 특수환자

치주질환의 일차 원인은 어떤 환자에서도 세균성 치태다. 전신질환은 그 위에서 파괴를 키우거나(당뇨병, 백혈구 이상), 출혈과 치유를 바꾸거나(항응고제, 방사선), 위생관리를 어렵게 만든다(노인, 장애인). 이 장은 환자 유형마다 치주치료를 어떻게 바꾸는지를 다룬다.

시험은 두 가지를 되풀이해 묻는다. 증후군을 한두 개의 특징 소견으로 알아보는 문제(손발바닥 과각화증, 피부 과탄력성)와, 환자 유형마다 지켜야 할 한 가지 원칙(방사선 전 발치 시기, 와파린 환자의 INR, 임산부의 체위와 약)이다. 당뇨는 원인이 아니라 수정인자라는 점도 묻는다.

치주염의 분류에서 전신질환과 당뇨가 어떻게 쓰이는지는 2장에, 약물요법은 3장에 있다. 지혈검사와 항혈전제, 임산부의 진료는 구강내과학 3장, 방사선치료의 합병증은 구강악안면외과학 5장, 장애 아동의 행동유도는 소아치과학 3장이 맡는다.

7.1 유전성·증후군성 치주염

어린 나이에 치태의 양에 어울리지 않게 심한 치주 파괴가 오면 증후군을 의심한다. 피부와 관절의 소견이 단서다. 2017년 분류에서는 이런 치주염을 전신질환의 증상으로 보아 그 질환으로 분류한다.

치주염을 동반하는 증후군

질환	원인과 전신 소견	치주 소견
Papillon-Lefèvre 증후군	cathepsin C 유전자(CTSC) 돌연변이. 11번 염색체(11q14). 상염색체 열성. 손발바닥 과각화증(hyperkeratosis)	조기에 시작하는 심한 치주염과 조기 치아 상실
Kindler 증후군	FERMT1 유전자 변이, 상염색체 열성. 출생 시 사지의 수포, 자라면서 광과민성과 피부 위축 (다형피부증)	조기 발현 파괴성 치주염
Ehlers-Danlos 증후군	콜라겐 합성 이상의 유전성 결합조직 질환. 관절 과가동성, 피부 과탄력성 (신전성 증가), 관절 탈구, 혈관 파열	결합조직이 약해 조기 치주염과 전반적인 심한 치주조직 파괴
백혈구 기능 이상	호중구(neutrophil) 감소증, 백혈구 부착결핍증(leukocyte adhesion deficiency), Chediak-Higashi 증후군. 호중구의 주화성과 탐식 기능 결함	심한 치은 염증과 중증 치주조직 파괴 (방어 기전이 없어 급격하다)

Marfan 증후군은 관절 과가동성을 같이 갖지만 긴 사지, 거미손가락, 심혈관 이상이 단서다.

다운증후군은 소아치과학 8장의 다운증후군 절에, 주기성 호중구감소증(cyclic neutropenia)은 같은 장의 호중구감소증 절에, 치근이 온전한 채 유치가 빠지는 저인산효소증(hypophosphatasia)은 소아치과학 2장에 있다.

함정 세 증후군은 피부 소견으로 가른다. 손발바닥이 두꺼워지면 Papillon-Lefèvre, 출생 때 수포가 나고 광과민성과 피부 위축이 따르면 Kindler, 피부가 과하게 늘어나고 관절이 과하게 움직이면 Ehlers-Danlos다.

7.2 당뇨병, 방사선치료, 항암치료 빈출

당뇨병은 치주염을 시작시키는 원인이 아니라 키우는 수정인자다. 시작은 늘 세균성 치태다. 혈당이 잘 조절되면 건강한 사람과 비슷하고, 조절이 나쁘면 숙주 방어와 치유가 모두 무너진다.

당뇨병 연관 치주염

항목	내용
일차 원인	세균성 치태. 당뇨병은 대표적인 수정 가능 위험요인(risk factor)이다
혈당이 잘 조절될 때	치주염 위험과 치료 반응이 건강인과 비슷하다
결합조직 파괴	고혈당으로 최종당화산물(advanced glycation end products)이 쌓이고 섬유모세포(fibroblast) 기능이 떨어져 콜라겐 합성이 줄며 교원질 분해효소(MMP) 활성이 늘어난다
숙주 방어	다형핵백혈구의 화학주성과 탐식작용(phagocytosis) 저하
치유	미세혈관 기저막(basement membrane)이 두꺼워지고 염증이 계속되어 치주치료 뒤 치유가 늦다
임상 단서	치주낭 입구로 튀어나오는 증식성 육아조직(granulation tissue)과 다발성(반복) 치주농양(periodontal abscess), 급격한 치조골(alveolar bone) 파괴
침습적 치과치료 전	당화혈색소(HbA1c) 8% 이상은 조절 불량이다. 감염과 치유 지연 위험 때문에 응급이 아니면 내과에 의뢰해 혈당을 먼저 조절한다. 당화혈색소는 최근 2–3개월의 평균 혈당을 반영한다

함정 당화혈색소에는 두 가지 선이 있다. 치주염 등급에서는 7.0%가 Grade B와 C의 경계이고(2장), 침습적 치료 전의 조절 불량은 8% 이상이다.

방사선치료와 항암치료

환자	원칙
두경부 방사선치료 예정	조사 뒤에는 혈관 형성이 줄고 골 치유가 나빠져 방사선골괴사증(osteoradionecrosis) 위험이 크다. 발치가 필요한 치아는 조사 시작 최소 2주 전에 뽑아 연조직이 낫게 한다 (구강악안면외과학 5장)
항암화학요법 시작 전	골수억제 시기에는 구강 점막염과 기회감염(opportunistic infection) 위험이 급증한다. 치료 시작 전에 감염원을 없애고 철저한 구강위생 관리와 항균 구강세정제(클로르헥시딘 등)로 세균 부하를 줄인다

7.3 성호르몬, 임신, 비타민 빈출

성호르몬은 치은의 혈관과 상피, 골에 작용하고, 비타민은 상피와 석회화에 작용한다. 호르몬마다 한 가지 작용을 짝지어 외운다. 임산부는 약의 안전성과 체위가 문제다.

성호르몬

호르몬	치주조직에 미치는 작용
에스트로겐	치은상피 세포의 증식과 각화를 촉진한다. 혈관 투과성을 높여 염증 자극 때 치은열구액(gingival crevicular fluid) 분비를 늘린다 감수
프로게스테론	미세혈관 확장과 혈류량 증가, 투과성과 치은열구액 분비 증가를 동반해 임신성 치은염(pregnancy gingivitis)의 염증을 악화시킨다
테스토스테론 (안드로겐)	골모세포(osteoblast)의 분열과 분화를 자극해 치조골(alveolar bone) 형성을 촉진한다

함정 에스트로겐과 프로게스테론은 둘 다 혈관 투과성과 치은열구액을 늘려 임신 중 치은염을 키운다. 가르는 짝은 에스트로겐이 상피(세포 증식), 프로게스테론이 미세혈관(확장·혈류 증가)이다. 골 형성 촉진은 테스토스테론이다.

임산부

임산부의 시기별 진료와 약물 전체는 구강내과학 3장이 정리한다. 치주 진료에서 묻는 것만 모았다.

항목	내용
체위	임신 후기에 똑바로 누우면 커진 자궁이 하대정맥(inferior vena cava)을 눌러 정맥 환류가 줄어 앙와위(supine position) 저혈압이 온다. 좌측와위(left lateral position)로 눕힌다. 우측 엉덩이 밑에 받침을 대어 몸을 왼쪽으로 약 15도 기울인다
벤조디아제핀계 진정제	태반을 통과하고, 기관이 만들어지는 제1삼분기에 구순열(cleft lip)·구개열(cleft palate) 같은 기형 위험이 보고되어 피한다
감염 치료의 항생제	페니실린과 아목시실린을 우선한다. 예전 FDA 분류 B군에 세팔로스포린, 에스톨레이트 제형을 뺀 에리스로마이신, 클린다마이신도 든다

비타민

비타민	결핍 시 치주조직의 변화
비타민 A	상피의 과각화와 상피부착의 퇴행성 변화. 상피의 분화와 장벽 기능이 무너진다
비타민 D	칼슘·인 대사 이상으로 골양조직과 백악질(cementum)의 석회화 결함, 치주인대(periodontal ligament) 폭 감소
비타민 C	괴혈병(scurvy). 교원질 합성이 안 되어 치은이 붓고 잘 출혈한다

비타민 K는 응고인자와 관련되어 다음 절에 있다.

7.4 출혈성질환과 항응고요법 최고 빈출

출혈 문제는 혈소판(점상출혈, 자발성 치은출혈)과 응고인자(심부 출혈, 늦은 출혈)로 갈린다. 와파린은 비타민 K 의존 응고인자를 막으므로 INR로 본다. 약을 마음대로 끊지 않고 담당 의사와 상의한다.

비타민 K와 와파린

항목	내용
비타민 K가 돕는 인자	간에서 II, VII, IX, X 인자가 칼슘과 결합하게 하는 감마-카복실화를 돕는다
비타민 K 결핍	프로트롬빈 등 응고인자가 줄어 출혈 성향과 치은출혈이 생긴다
종류	천연형은 K1(필로퀴논)과 K2(메나퀴논). 메나디온(K3)은 합성 지용성 유도체다
와파린	비타민 K 작용을 막는 대표적 항응고제(anticoagulant). PT INR로 약효와 출혈 위험을 본다
관혈적 치주처치	INR이 3.0 이하면 와파린을 끊지 않고 국소 지혈(봉합, 국소 지혈제)을 병행해 진행한다. 기준을 넘으면 내과 주치의와 협진해 약을 조절한 뒤 처치한다 감수
뇌졸중 등으로 와파린 복용 중	임의로 중단하지 않고 담당 의사에게 의학적 자문을 구한다. 임의 중단은 혈전색전증(뇌경색 재발)을 부른다
국소마취	응고장애 환자에서는 에피네프린 함유 마취제의 혈관수축이 출혈을 줄이고 지혈을 돕는다

와파린 치료 범위는 대개 INR 2.0–3.0이다. 메트로니다졸이 와파린의 대사를 막아 INR을 올리는 상호작용은 3장에 있다.

함정 INR 기준은 처치마다, 과목마다 다르게 나온다. 치주처치는 3.0 이하로 외운다. 발치는 구강내과학 3장이 교과서 기준 3.5 이하(영국 SDCEP 지침은 4 미만)로 적는다. 치료 범위 2.0–3.0과 헷갈리지 않는다.

혈소판 질환과 혈우병

	혈소판감소성 자반증thrombocytopenic purpura	혈우병hemophilia
원인	혈소판 수 감소	응고인자 결핍
구강 소견	외상 없이도 자발성 치은출혈, 구강점막 전반의 점상출혈(petechiae), 자반(purpura), 반상출혈(ecchymosis)	심부 출혈
검사	혈소판 수 감소, 출혈시간(bleeding time) 연장	혈소판 수와 출혈시간은 정상, aPTT 연장

함정 표재성 점상출혈은 혈소판 문제, 심부 출혈과 aPTT 연장은 응고인자 문제다. 와파린의 감시 지표는 aPTT가 아니라 PT INR이다.

7.5 노인 환자 빈출

노인이라는 이유만으로 치주치료를 미루지 않는다. 기준은 나이가 아니라 전신건강이 얼마나 조절되는가다. 전신이 안정적이면 치유 반응과 성공률은 젊은 성인과 비슷하다.

항목	원칙
치주수술	연령이 절대적 금기가 아니다. 결정 요인은 전신건강의 조절 상태
치료 반응	전신질환이 잘 조절되면 비외과적·외과적 치료의 치유와 성공률이 젊은 성인과 비슷
진료 계획	피로와 스트레스를 줄이려고 오전에 짧게 진행한다 (오전의 체력과 스트레스 대처 능력이 낫다)
목표 설정	자가 구강위생 수행 능력을 평가한다 (손 운동성, 인지 기능, 시력)
위생 용품	치은퇴축(gingival recession)으로 치간공극(embrasure)이 열리고 치근면이 드러나므로 치간칫솔(interdental brush), 첨단칫솔(end-tuft toothbrush) 같은 보조 용품 사용을 중점적으로 지도한다
구강건조	알코올이 든 세정제는 점막을 더 마르게 하고 작열감을 일으키므로 무알코올 세정제
치근우식root caries	치근이 드러나고 타액이 줄었으면 불소 치약
약물	간 대사와 신장 배설이 떨어지므로 용량을 줄이고 기간을 줄인다(유효 최소 용량을 최단 기간)
전신 상태가 나쁘거나 여명이 짧을 때	근치적 수술 대신 급성 감염과 통증을 다스리고 구강 청결을 유지하는 완화요법

노화에 따른 치주조직의 변화는 1장에 있다.

7.6 장애인 환자와 행동조절

장애인의 치주질환이 느는 까닭은 대개 위생관리의 어려움이다. 구호흡(mouth breathing)은 구강건조로, 팔의 운동 제한은 칫솔질 불능으로 치태를 쌓는다. 협조가 어려운 환자에게는 행동조절 기법을 쓴다.

환자	치주질환이 느는 까닭
구호흡mouth breathing	구강이 말라 타액의 자정작용(self-cleansing)과 면역 방어가 떨어져 치태가 쉽게 쌓인다. 치은 표면이 탈수되어 조직 저항성이 떨어지는 것도 구호흡 치은염의 기전이다
지체장애인	상지의 운동 장애와 협응 저하로 자가 칫솔질이 어려워 치태가 쌓이고 유병률(prevalence)이 높다

행동조절

기법	원리
모방학습법modeling	치료를 잘 받는 다른 환자의 모습을 관찰하게 해 공포를 줄이고 긍정적 행동을 이끈다. 형제나 또래를 직접 보거나 동영상으로 본다
보상강화법	바람직한 협조 행동이 나타나면 즉시 칭찬(사회적 강화)이나 스티커 같은 작은 선물(물질적 보상)을 주어 그 행동을 이어 가게 한다

보호고정(protective stabilization)은 돌발적인 움직임으로 인한 부상을 막으려고 신체 움직임을 일시적으로 제한하는 것이고 보호자의 사전 동의(informed consent)가 필요하다. 다른 기법은 소아치과학 3장에 있다.

함정 모방학습법은 다른 사람을 보는 것이고, 보상강화법은 협조한 직후에 주는 것이다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
Papillon-Lefèvre vs Kindler 증후군	손발바닥 과각화증(hyperkeratosis), CTSC vs 출생 시 수포·광과민성, FERMT1
Ehlers-Danlos vs Marfan 증후군	피부 과탄력성·콜라겐 합성 이상 vs 긴 사지·거미손가락·심혈관 이상
당뇨병: 원인 vs 수정인자	치태가 시작시킴 vs 당뇨가 파괴를 키움
당화혈색소 7.0% vs 8%HbA1c	등급 B/C의 경계 vs 침습적 치료 전 조절 불량
에스트로겐 vs 프로게스테론	상피 증식·각화, 투과성 vs 미세혈관 확장, 혈류량 증가
비타민 A vs 비타민 D 결핍	과각화, 상피부착 퇴행 vs 석회화 결함, 치주인대(periodontal ligament) 폭 감소
혈소판 질환 vs 혈우병hemophilia	점상출혈(petechiae)·출혈시간(bleeding time) 연장 vs 심부 출혈·aPTT 연장
와파린 감시 vs 혈우병 검사hemophilia	PT INR vs aPTT
모방학습법 vs 보상강화법modeling	다른 환자를 관찰 vs 협조 행동 직후의 칭찬·보상

확인 문제

Papillon-Lefèvre 증후군의 원인 유전자는?
cathepsin C (CTSC)
Kindler 증후군의 원인 유전자는?
FERMT1
관절 과가동성과 피부 과탄력성을 보이는 증후군은?
Ehlers-Danlos 증후군
백혈구 기능 이상 환자의 치주 소견은?
심한 치은 염증과 중증 치주조직 파괴
당뇨병 연관 치주염의 일차 원인은?
세균성 치태
치주낭 입구의 증식성 육아조직과 다발성 치주농양을 보이는 병은?
당뇨병 연관 치주염
침습적 치과치료 전 당뇨 조절 불량의 당화혈색소 기준은?
8% 이상
방사선치료 예정 환자의 발치 완료 시점은?
조사 시작 최소 2주 전
에스트로겐이 치은상피에 하는 일은?
세포 증식과 각화 촉진
임신 후기 앙와위 저혈압을 막는 체위는?
좌측와위
임산부에 우선하는 감염 치료 항생제는?
페니실린과 아목시실린
비타민 A 결핍 시 상피의 변화는?
과각화
비타민 K 의존 응고인자는?
II, VII, IX, X
와파린 환자의 출혈 위험을 평가하는 검사는?
PT INR
응고장애 환자에서 지혈을 돕는 국소마취제는?
에피네프린 함유 제제
혈소판감소성 자반증의 구강 소견은?
자발성 치은출혈과 점상출혈
노인 환자에서 치주수술 여부를 정하는 기준은?
전신건강의 조절 상태
노인 구강건조 환자에게 권하는 구강양치액은?
무알코올 세정제
구호흡이 치주질환을 부르는 기전은?
타액의 자정작용 저하

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

7.3 성호르몬, 임신, 비타민 — 카드는 '각화 촉진'이다. 영문 교재(Carranza 계열)는 에스트로겐이 치은상피의 각화를 줄이고 글리코겐을 늘린다고 적는다. 교재 확인
7.4 출혈성질환과 항응고요법 — 치주처치의 3.0은 카드 값이다. 영문 교재와 미국구강내과학회는 관혈 처치에 3.5 이하를 쓴다. 국내 치주과학 교재 값 확인