2장 치주진단과 분류
치주 진단은 도구로 재고, 숫자로 기록하고, 이름을 붙이는 일이다. 이 장은 치주탐침(periodontal probe)과 검사기구, 탐침깊이(probing depth)와 임상부착수준(CAL), 치주지수, 병소의 유형(치은염, 비대, 괴사성 치은염, 치주농양, 골결손, 치근이개부 병변, 치주-근관 복합병소), 그리고 치료계획과 예후를 다룬다. 분류는 1999년 체계와 2017년 체계를 나란히 놓고 읽는다.
시험은 세 가지를 되풀이해 묻는다. 숫자 계산(임상부착수준 = 탐침깊이와 치은퇴축의 합), 지수마다 쓰는 점수와 검사 부위, 그리고 증상으로 병명을 고르는 문제다. 치주농양(periodontal abscess)과 치근단농양(periapical abscess), 급성과 만성, 약물성 비대와 염증성 비대처럼 짝을 가르는 기준은 표로 한 번에 정리했다.
원인과 병리는 1장, 진단 뒤의 비외과적 치료는 3장, 수술은 4장이다. 치수-치주 복합병소(endo-perio lesion)의 Simon 분류표는 치과보존학 6장에, 치주 골 소실의 방사선 판독은 영상치의학 4장에 있다.
치주질환의 분류: 1999년과 2017년
1999년 분류(Armitage)는 만성과 급진성(공격성)을 따로 두었다. 2017년 분류(AAP/EFP 세계 워크숍)는 이 둘을 하나의 치주염으로 합치고, 얼마나 진행했는지를 병기(Stage I–IV), 얼마나 빨리 진행하는지를 등급(Grade A–C)으로 적는다.
두 분류의 비교
| 개념 | 1999년 | 2017년 |
|---|---|---|
| 치주염 | 만성치주염(chronic periodontitis)과 급진성치주염(aggressive periodontitis)을 따로 두고, 각각 국소형과 전반형으로 나눈다 | 하나로 합치고 병기 × 등급으로 기술한다 |
| 범위 | 국소형은 30% 이하, 전반형은 30% 초과 (부위 기준) | 국소형(치아의 30% 미만), 전반형(30% 이상), 대구치-절치 양상 |
| 괴사성 질환 | 괴사성 궤양성 치은염(necrotizing ulcerative gingivitis), 괴사성 궤양성 치주염 | 괴사성 치주질환(necrotizing periodontal diseases): 괴사성 치은염(necrotizing gingivitis), 괴사성 치주염, 괴사성 구내염(stomatitis) |
| 전신질환 | 전신질환의 증상으로서의 치주염 | 전신질환의 증상으로서의 치주염은 그 전신질환으로 분류하고, 당뇨 같은 질환은 등급의 수정인자로 쓴다 |
| 치주농양, 치주-근관 병소periodontal abscess | 따로 둔 범주 | 치주조직에 영향을 주는 그 밖의 상태. 치주-근관 병소는 치주염의 유무와 치근 손상의 유무로 나눈다 |
| 치은 | 치태 유발 치은질환 | 임상적 치은 건강과 치은염을 탐침 시 출혈(BOP) 부위 비율로 가른다 |
옛 분류의 국소급진성치주염은 현행 분류에서 대구치-절치 양상의 치주염으로 적고, 진행이 빨라 대개 Grade C다.
치은 건강과 치은염
| 치은 건강 | 치은염 (치주조직 감소 없음) | |
|---|---|---|
| 탐침 시 출혈 부위BOP | 전체의 10% 미만 | 10% 이상. 국소형 10–30%, 전반형 30% 초과 |
| 탐침깊이probing depth | 3 mm 이하 | 3 mm 이하 |
| 방사선 골 소실 | 없다 | 없다 |
병기 (Stage)
병기는 질환의 중증도와 치료의 복잡성을 가른다. 세로줄 가운데 가장 심한 항목이 병기를 정하고, 복잡성 요인이 하나라도 위 단계에 해당하면 병기를 올린다.
| 병기 | 인접면 최대 임상부착수준 | 방사선 골 소실 | 치주염으로 잃은 치아 | 복잡성 |
|---|---|---|---|---|
| I | 1–2 mm | 치근의 치관측 1/3 (15% 미만) | 없다 | 최대 탐침깊이 4 mm 이하, 주로 수평 골 소실 |
| II | 3–4 mm | 치근의 치관측 1/3 (15–33%) | 없다 | 최대 탐침깊이 5 mm 이하, 주로 수평 골 소실 |
| III | 5 mm 이상 | 치근 중간 1/3 이상 | 4개 이하 | 탐침깊이 6 mm 이상, 수직 골 소실 3 mm 이상, 치근이개부(furcation) 2·3급, 중등도의 치조제 결손 |
| IV | 5 mm 이상 | 치근 중간 1/3 이상 | 5개 이상 | III의 모든 항목 + 저작 기능 이상, 이차성 교합외상(동요도 2도 이상), 심한 치조제 결손, 교합 붕괴·치아 이동·벌어짐, 잔존 치아 20개 미만(대합 10쌍 미만) |
등급 (Grade)
| Grade A (느림) | Grade B (중간) | Grade C (빠름) | |
|---|---|---|---|
| 5년간 부착소실(직접 증거) | 없다 | 2 mm 미만 | 2 mm 이상 |
| 골 소실 % ÷ 나이 | 0.25 미만 | 0.25–1.0 | 1.0 초과 |
| 파괴와 치태량 | 치태가 많아도 파괴가 적다 | 파괴가 치태량에 상응한다 | 치태량에 비해 파괴가 크다 |
| 수정인자: 흡연 | 비흡연 | 하루 10개비 미만 | 하루 10개비 이상 |
| 수정인자: 당뇨 | 당뇨 아님 | 당화혈색소(HbA1c) 7.0% 미만 | 당화혈색소 7.0% 이상 |
계산 예
52세 환자가 인접면 최대 임상부착수준(CAL) 4 mm, 가장 심한 치아의 방사선 골 소실 25%(치근의 치관측 1/3 안), 치아 상실 없음, 최대 탐침깊이 5 mm, 수평 골 소실이고 하루 15개비를 피운다. 병기는 임상부착수준 3–4 mm와 골 소실 15–33%에서 Stage II다. 등급은 25 ÷ 52 ≈ 0.48이라 Grade B인데, 하루 10개비 이상 흡연이 Grade C의 수정인자라서 등급이 C로 올라간다. 최종 진단은 Stage II, Grade C다.
같은 환자에게 탐침깊이 7 mm인 부위와 깊이 4 mm의 수직 골 소실이 있으면 임상부착수준은 그대로 4 mm라도 복잡성이 Stage III의 기준(탐침깊이 6 mm 이상, 수직 골 소실 3 mm 이상)에 해당하므로 병기를 Stage III로 올린다. 등급은 그대로 C다.
함정 등급에서 흡연의 경계는 하루 10개비이고, 당뇨의 경계는 당화혈색소 7.0%다. 같은 당화혈색소라도 침습적 치과치료 전에 혈당 조절이 필요한 불량 기준은 8% 이상으로 따로 있다(7장).
2.1 치주탐침과 검사기구 빈출
치주탐침(periodontal probe)은 깊이를 재는 기구이고, 치과탐침(explorer)은 치석과 표면의 거칠기를 찾는 기구다. 탐침마다 눈금 모양이 다르다. 눈금 표기와 용도를 짝지어 외운다.
치주탐침
| 탐침 | 눈금과 특징 | 쓰임 |
|---|---|---|
| Williams 탐침 | 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 mm. 4 mm와 6 mm 눈금이 없다 | 표준 치주탐침. Williams 눈금을 새긴 Michigan O 탐침도 있다(기본 Michigan O는 3·6·8 mm) |
| UNC-15 탐침 | 1 mm 간격으로 15 mm까지 새겨져 있고 5·10·15 mm 구간에 색띠 | 깊이를 빠르게 읽는다 |
| WHO 탐침 | 끝에 지름 0.5 mm의 구형 볼 | 연조직 손상을 줄이고 치석의 거칠기를 느끼게 한다 |
| Nabers 탐침 | 굽은 작업부 | 다근치의 치근이개부(furcation) 병변을 수평으로 재고, 침범 부위와 정도를 평가한다 |
| Florida 탐침 | 일정한 탐침압(약 15 g)과 측정값의 전산 기록 | 검사자 사이의 측정 오차를 줄인다 |
탐침압은 약 20–25 g(약 0.2–0.25 N)이 기준이다.
치과탐침과 치경
| 기구 | 쓰임 |
|---|---|
| 치과탐침explorer | 치근면 치석 탐지와 치근활택(root planing)도 평가. 수복물의 과잉 변연과 우식도 찾는다. 치주낭 깊이(PPD)는 치주탐침으로 잰다 |
| 치경 | 직접 보기 어려운 곳의 간접시진, 빛을 반사하는 간접조명, 뺨과 혀를 젖히는 연조직 견인. 투조에도 쓴다 |
함정 모양으로 가른다. 눈금이 있고 끝이 둥글면 치주탐침, 가늘고 끝이 뾰족하면 치과탐침이다.
2.2 탐침깊이, 임상부착수준, 치은퇴축 최고 빈출
탐침깊이(probing depth)는 치은연이 움직이면 같이 변하지만, 임상부착수준(CAL)은 백악법랑경계(CEJ)라는 고정점에서 재므로 변하지 않는다. 치은퇴축(gingival recession)이 있거나 치은증식(gingival hyperplasia)이 있으면 두 값이 달라진다.
세 지표의 기준점
탐침깊이는 치주낭 깊이(PPD)와 같은 값이다.
| 지표 | 시작점 | 끝점 |
|---|---|---|
| 탐침깊이probing depth | 유리치은연 | 치주낭 바닥 |
| 임상부착수준CAL | 백악법랑경계 | 치주낭 바닥 |
| 치은퇴축량 | 백악법랑경계 | 유리치은연 |
| 치은연의 위치 | 임상부착수준 |
|---|---|
| 백악법랑경계보다 근단쪽(치은퇴축)CEJ · gingival recession | 탐침깊이 + 치은퇴축량 |
| 백악법랑경계와 같다CEJ | 탐침깊이 |
| 백악법랑경계보다 치관쪽(치은증식, 가성낭)CEJ · gingival hyperplasia | 탐침깊이 − (백악법랑경계에서 치은연까지 거리) |
계산 예
| 부위 | 탐침깊이 | 치은연 위치 | 임상부착수준 |
|---|---|---|---|
| A | 5 mm | 백악법랑경계보다 2 mm 근단쪽 | 5 + 2 = 7 mm |
| B | 4 mm | 백악법랑경계와 같다 | 4 mm |
| C | 6 mm | 백악법랑경계보다 2 mm 치관쪽 | 6 − 2 = 4 mm |
B와 C는 탐침깊이가 달라도 임상부착수준이 같다. C의 깊은 치주낭은 치은이 부은 가성낭이어서 부착은 많이 잃지 않았다.
치간공극 분류
| 형 | 치간유두 | 위생용품 |
|---|---|---|
| I형 | 공극을 채우고 있다 | 치실 |
| II형 | 부분적으로 상실 | 치간칫솔(interdental brush) |
| III형 | 완전히 상실 | 치간칫솔, 첨단칫솔(end-tuft toothbrush) |
치은퇴축
치은연이 백악법랑경계보다 근단쪽으로 옮겨 치근면이나 수복물의 변연선이 드러난 상태다. 과도한 칫솔질이나 얇은 치주 표형에서 흔하다. 치경부 마모는 치질이 닳은 결손이고, 치은퇴축은 치은의 위치가 변한 것이어서 다르다(치과보존학 1장). 치근을 덮는 수술은 5장에 있다.
치은연하 변연(subgingival margin)의 정밀 인상에서 변연치은을 밀어내려 치은열구(gingival sulcus)에 넣는 것은 치은압배사(retraction cord)다(치과보철학 2장).
함정 임상부착수준의 기준점은 백악법랑경계이고, 탐침깊이의 기준점은 치은연이다. 치은퇴축이 있는데 탐침깊이만 보면 부착소실을 낮게 읽는다.
2.3 치주지수와 예방 단계 최고 빈출
지수는 점수 범위와 검사 부위를 짝지어 외운다. 출혈 지수 둘은 둘 다 탐침 뒤의 출혈을 보지만 점수가 0–4와 0–5로 다르다.
치주지수
| 지수 | 대상과 검사 | 점수 |
|---|---|---|
| Löe와 Silness의 치은지수GI | 치아마다 협·설·근심·원심 4면의 육안 염증과 탐침 시 출혈(BOP) | 0–3. 0 정상, 1 경도 염증(탐침 시 출혈 없음), 2 중등도 염증(발적·부종·광택, 탐침 시 출혈 있음), 3 중증 염증(자발출혈 경향) |
| 치간유두출혈지수papillary bleeding index | 치간유두(interdental papilla)를 탐침한 뒤의 출혈 | 0–4. 0 출혈 없음, 1 점상 출혈, 2 선상 또는 여러 점상 출혈, 3 치간삼각을 채우는 출혈, 4 심한 출혈이 흘러내림 |
| Mühlemann과 Son의 치은열구출혈지수sulcus bleeding index | 치은열구(gingival sulcus)를 탐침한 뒤 30초 관찰해 출혈과 색조·부종·궤양(ulcer)을 종합 | 0–5. 0 건강, 1 색·부종 변화 없이 탐침 시 출혈, 2 출혈 + 발적, 3 출혈 + 발적 + 경미한 부종, 4 출혈 + 발적 + 심한 부종, 5 자발출혈 + 심한 부종 + 궤양 |
| 지수 | 무엇을 보나 |
|---|---|
| 유두변연부착치은염지수PMA index | 치은염이 유두치은, 변연치은, 부착치은(attached gingiva)의 어디까지 미쳤는지(각각 P, M, A) |
| Ramfjord 치주질환지수 | 6개 대표치아(16, 21, 24, 36, 41, 44)에서 백악법랑경계(CEJ)를 기준으로 치주낭 깊이(PPD)와 부착소실을 잰다 |
| 러셀 치주지수Russell periodontal index | 치은염과 치주 파괴를 함께 재는 복합지수. 방사선영상이 있으면 치조골(alveolar bone) 흡수까지 점수에 넣는다 |
치은지수의 계산 예
한 치아의 4면 점수가 2, 1, 1, 0이면 치아의 치은지수는 (2 + 1 + 1 + 0) ÷ 4 = 1.0이다. 개인의 치은지수는 치아별 값을 합해 검사한 치아 수로 나눈다. 6개 치아의 값이 1.0, 1.5, 0.5, 2.0, 1.0, 1.0이면 합은 7.0이고 7.0 ÷ 6 ≈ 1.17이다.
함정 점수 범위로 지수를 구별한다. 0–3점은 치은지수, 0–4점은 치간유두출혈지수, 0–5점은 치은열구출혈지수다. 치은지수에서는 1점까지 출혈이 없고 2점부터 탐침 시 출혈이 있다.
예방 단계
위험요인(risk factor)의 정의와 연구 설계, 발생률(incidence rate)과 유병률(prevalence)은 1장에 있다.
| 단계 | 목표 | 내용 |
|---|---|---|
| 1차 예방 | 질환 발생 방지 (건강증진과 특수보호) | 치면세균막(치태, dental plaque) 조절, 구강위생교육, 예방적 치석제거(scaling), 식이조절 |
| 2차 예방 | 조기 진단과 조기 치료로 진행 차단 | 치주낭 측정으로 조기 발견, 치근활택술(root planing)·치주소파술(gingival curettage)·치주수술 |
| 3차 예방 | 기능 회복과 재활 | 보철과 임플란트 수복, 유지치주치료(SPT)의 지속 |
2.4 치은염, 치은비대, 구내염 최고 빈출
염증이 치은에만 있고 부착소실과 골 소실이 없으면 치은염이다. 급성과 만성은 발병 속도와 통증, 색으로 가른다. 약물성 치은비대(gingival enlargement)는 복용 약이 단서다.
| 질환 | 단서 | 소견 | 처치 |
|---|---|---|---|
| 급성치은염 | 돌발적 발병, 뚜렷한 통증 | 변연과 유두의 선홍색 발적, 부종, 출혈. 치조골(alveolar bone) 소실과 부착소실은 없다 | 원인 제거 |
| 만성치은염 | 서서히 생기고 통증이 없거나 경미 | 암적색조 | 치태 조절 |
| 급성포진성치은구내염AHGS | 원발성 HSV-1 감염. 발열과 림프절 비대(고열, 권태감, 경부 림프절 종대와 압통) | 다발성 소수포(vesicle)가 터져 궤양(ulcer)이 되고 홍반성 테두리가 생긴다 | 대증요법(수분 섭취, 해열진통제). 발병 72시간 이내에 아시클로버. 식사 전 리도카인 젤로 통증을 줄여 먹게 한다. 항생제는 이차 세균 감염이 있을 때만 |
| 약물유발성 치은비대gingival enlargement | 항경련제·면역억제제·칼슘통로차단제 복용. 전치부 치간유두(interdental papilla)에서 시작 | 단단하고 결절성인 증식 | 철저한 치태조절과 치석제거(scaling)로 염증을 줄이면 비대가 줄어든다 |
| 만성 염증성 치은비대gingival enlargement | 약 복용력 없이 국소 치태·치석 | 부종성이고 쉽게 출혈한다 | 치태 조절 |
급성포진성치은구내염의 약물과 병인은 구강내과학 2장에, 약물유발성 비대를 일으키는 약은 구강생물학 5장에 있다. 치태와 치은염은 약물성 비대를 키우는 이차 요인이다. 부분 맹출한 하악 제3대구치의 치은판(operculum)이 붓고 개구장애(trismus)와 방사통이 있으면 치관주위염(pericoronitis)이다(1장).
함정 급성포진성치은구내염은 바이러스 질환이라 일차 약은 항생제가 아니라 대증요법이다. 항생제는 이차 감염이 확인될 때만 쓴다. 치간유두의 분화구형 괴사와 위막(pseudomembrane)이 있으면 이 병이 아니라 괴사성 치은염(necrotizing gingivitis)이다.
2.5 괴사성 치은염 빈출
치간유두(interdental papilla)가 펀치로 뚫은 듯 분화구 모양으로 괴사하고 회백색 위막(pseudomembrane)이 덮이며, 극심한 통증과 특유의 구취(halitosis)가 있으면 괴사성 궤양성 치은염(necrotizing ulcerative gingivitis)이다. 2017년 분류에서는 괴사성 치주질환군의 괴사성 치은염(necrotizing gingivitis)에 속한다.
진단
| 소견 | 내용 |
|---|---|
| 병변 | 치간유두의 분화구형 괴사와 궤양(ulcer). 표면에 회백색 위막 |
| 증상 | 심한 통증, 자발출혈, 특유의 악취(구취) |
| 원인균 | 스피로헤타(spirochete)와 방추균 같은 혐기성 복합 감염 |
| 유발 요인(전신) | 스트레스, 영양 불량, 수면 부족, 면역 저하, 흡연 |
| 감별 | 급성포진성치은구내염(AHGS)은 구강 점막 전반의 미만성 홍반과 다발성 소수포(vesicle)이고, 괴사성 궤양성 치은염은 치간유두의 분화구형 파괴와 위막이 특징이다 |
처치
| 단계 | 내용 |
|---|---|
| 초진 | 급성 통증을 줄이고 전신 요인을 파악한다 (스트레스, 영양, 수면, 면역, 흡연 병력) |
| 급성기 국소 처치 | 괴사조직 제거와 표면 세척 위주의 부드러운 처치. 깊은 치은연하 소파나 무리한 치석제거(scaling)는 피한다 |
| 양치액 | 3% 과산화수소수를 따뜻한 물과 1:1로 섞은 것(약 1.5%) 또는 0.12% 클로르헥시딘 |
| 전신 항생제 | 발열이나 림프절염 같은 전신 증상이 있을 때 메트로니다졸. 국소 병변만 있으면 쓰지 않는다 |
메트로니다졸이 혐기성균과 스피로헤타에 듣는 이유와 와파린과의 상호작용은 3장에 있다.
함정 급성기에는 통증이 심해도 깊은 치석제거와 치근활택(root planing)을 하지 않는다. 표면의 괴사조직을 부드럽게 걷어 내고 세척한 뒤, 급성 증상이 가라앉으면 통상의 치석제거로 넘어간다. 전신 항생제는 발열·림프절염이 있을 때만이다.
2.6 치주농양 최고 빈출
치주농양(periodontal abscess)은 깊은 치주낭과 골 소실이 있는 부위에서 생기고, 치수는 살아 있다. 이 두 가지가 치근단농양(periapical abscess)과 가르는 기준이다. 치은농양(gingival abscess)은 기존 치주염과 상관없이 변연치은이나 치간유두(interdental papilla)에 국한된다.
농양 감별
| 치은농양gingival abscess | 치주농양periodontal abscess | 치근단농양periapical abscess | |
|---|---|---|---|
| 병소 | 변연치은과 치간유두에 국한 | 깊은 치주낭과 이어지고 치근 측방으로 골 소실 | 치근단 |
| 원인 | 치은열구(gingival sulcus) 안에 박힌 이물질(칫솔모, 이쑤시개 조각, 팝콘 껍질)과 식편 | 만성 치주염의 깊은 낭 입구가 막히거나 배농이 막힐 때 | 치수괴사(pulp necrosis) |
| 기존 치주염 | 무관 | 있다 | 무관 |
| 치수 감각검사 | 양성 | 양성(생활력 유지) | 음성 |
| 방사선 | 골 소실 없음 | 측방 골 소실. 급성 초기에는 새 파괴가 투과상으로 늦게 나타난다 | 치근단 투과상 |
급성과 만성 치주농양
| 급성 치주농양periodontal abscess | 만성 치주농양periodontal abscess | |
|---|---|---|
| 배농 | 배농이 막혀 급격한 종창 | 누공(sinus tract)으로 계속 배농 |
| 통증 | 박동성의 심한 동통 | 내압이 줄어 둔통이나 무증상 |
치주농양의 원인균은 P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum 같은 그람음성 혐기성 간균이다. 치주낭을 통해 배농시키고 치석제거(scaling)와 치근활택(root planing)을 한다. 전신 증상이 있으면 항생제를 더한다. 급성기 영상이 정상이거나 흐릿할 수 있는 이유는 영상치의학 4장에 있다.
함정 같은 누공이라도 치수 감각검사가 양성이고 깊은 치주낭과 이어지면 만성 치주농양이고, 음성이고 근단 투과상이 있으면 치근단농양이다. 치관주위농양(pericoronal abscess)은 치은판(operculum) 아래에 생긴다(1장).
2.7 골결손과 치조골 형태 빈출
골내낭(infrabony pocket)은 남아 있는 골벽의 수로 1벽성, 2벽성, 3벽성으로 나눈다. 벽이 많을수록 혈병(blood clot)이 안정되고 세포가 잘 공급되어 재생 예후가 좋다.
골결손의 형태
| 형태 | 내용 | 처치 |
|---|---|---|
| 1벽성 결손 | 편중격(hemiseptum): 치간중격(interdental septum)이 비대칭으로 흡수되어 한쪽에만 골벽이 남은 결손 | 재생이 어렵다. 삭제형 골수술로 생리적 골 모양을 만든다 |
| 2벽성 결손 | 골벽 둘이 남아 있다 | 조직유도재생술(GTR)의 적응증 |
| 3벽성 결손 | 골벽 셋이 남아 있다. 좁고 깊을수록 예후가 좋다 | 조직유도재생술과 골이식의 적응증 |
골 모양과 외측 골 결손
| 형태 | 내용 |
|---|---|
| 편평골 | 치간부 골정의 높이가 협설측(buccolingual) 골정과 같아진 형태. 정상의 양형과 역전된 음형 사이 |
| 열개dehiscence | 치조골(alveolar bone) 변연부를 포함해 치근 외측 골이 V자나 U자로 사라진 결손 |
| 창형성fenestration | 변연부는 온전하고 치근 표면의 골만 창문 모양으로 결손된다. 치조골 천공이라고도 한다 |
정상의 양형, 치간부 골정이 더 낮은 음형은 1장에 있다. 골내낭은 치주낭 바닥이 치조정(alveolar crest)보다 근단쪽에 있어서 치은절제술(gingivectomy)의 금기이고, 시야를 확보해 골결손을 처치하는 치주판막수술을 한다(4장).
함정 2차원 방사선영상은 협설측 구조물이 겹쳐 잔존 골벽의 수를 정확히 알려 주지 못한다. 결손의 모양은 치주탐침(periodontal probe)과 수술 중 직접 확인으로 정한다.
급성과 만성 교합성 외상(occlusal trauma)의 구별은 1장에 있다.
2.8 치근이개부 병변 최고 빈출
치근이개부(furcation) 병변은 수평으로 얼마나 파고들었는지로 나눈다. Glickman은 네 단계, Hamp는 수평 3 mm를 기준으로 세 단계다. 3급은 둘 다 관통을 뜻한다.
분류 비교
| Glickman | Hamp | |
|---|---|---|
| 초기 | 1급: 초기. 치주낭이 이개부 입구까지 | Class I: 수평 골 소실 3 mm 이하 |
| 중간 | 2급: 골 소실이 있으나 탐침이 반대쪽까지 닿지 않는다 | Class II: 수평 골 소실 3 mm 초과, 관통하지 않음 |
| 관통 | 3급: 탐침이 치근 사이를 완전히 관통하고 연조직이 덮고 있다 | Class III: 협설측(buccolingual) 완전 관통 |
| 노출 | 4급: 치은퇴축(gingival recession)으로 관통된 이개부가 구강 내로 노출 | 따로 두지 않는다. 관통은 모두 Class III |
임상 소견
- 상악 치아 중에서는 대구치에 치근이개부 병소가 가장 흔하다. 치근이 셋(근심협측, 원심협측, 구개측)이라 입구가 세 곳이어서 치근이 둘인 상악 제1소구치보다 많다. 하악 대구치도 호발 부위다.
- 초기 병소는 치근분지부(furcation)의 치주인대강(PDL space) 확장과 방사선투과상(radiolucency)으로 나타난다. 상악 대구치는 구개측 치근이 겹쳐 하악 대구치보다 조기 진단이 어렵다.
- 침범 부위와 정도는 굽은 작업부를 가진 Nabers 탐침으로 평가한다.
- 치료는 이개부 성형술, 터널화(tunneling), 치근절제술(root resection), 조직유도재생술(GTR)이다(4장).
함정 Hamp는 수평 깊이라는 숫자(3 mm) 로 가르고, Glickman은 숫자 없이 탐침이 닿는 정도와 연조직이 덮였는지로 가른다.
2.9 치주-근관 복합병소
치수와 치주조직은 세 길로 이어지고, 어느 쪽이 원인이냐에 따라 치료 순서가 정해진다. 유형별 표(Simon 분류)와 균열·파절의 감별은 치과보존학 6장에 있다. 여기서는 치주과학이 묻는 사실만 모았다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 교통 경로 | 치근단공(apical foramen)(가장 주된 직접 경로), 측방관(lateral canal)·부근관(accessory canal)(치근단 1/3과 구치 분지부에 많다), 상아세관(dentinal tubule)(백악질이 사라져 치근면이 노출될 때). 천공(perforation)과 치근 파절은 병적·의원성 경로다. 세 길의 표는 치과보존학 5장에 있다 |
| 의원성 요인 | 근관치료 중의 기계적 천공, 세척제 유출 |
| 치수 괴사의 기전 | 진행한 치주질환의 치주낭이 근단공에 이르러 주 혈액공급을 차단하면 치수 전체가 괴사한다 |
| 진단 단서 | 한 치아에서 치수 감각검사가 음성이고 치근단까지 이어지는 깊은 치주낭과 골 소실이 연속된다. 단순 만성 치주염은 감각검사가 양성이다 |
| 치료 순서 | 근관치료를 먼저 마치고 치유를 확인한 뒤 남은 병소에 치주치료를 한다 |
| 원발성 근관 병소 | 치주 파괴가 순수하게 근관 감염에서 왔다면 적절한 근관치료만으로 치유와 골 재생이 된다 |
| 추적 | 방사선으로 골 재생을 평가하려면 수개월 이상, 대개 6개월에서 1년 이상 지켜본다 |
| 예후 | 진성 복합병소(true combined lesion)는 근관 유래 부분은 잘 낫지만, 치주 감염의 부착소실과 골 파괴는 재생이 어려워 치주 파괴 정도와 치주치료 결과가 치아의 예후를 정한다 |
2017년 분류는 이 병소를 치주염이 있는지와 치근 손상이 있는지로 나눠 세분했다.
함정 깊은 치주낭과 골 소실이 보여도 치수 감각검사가 음성이면 치주치료부터 하지 않는다. 근관치료를 먼저 마치고 수개월 지켜본 뒤 남은 치주 병소를 다시 평가한다. 근관 유래 파괴는 근관치료만으로 낫기 때문이다.
2.10 치주치료의 계획과 예후 빈출
예후 평가는 진단을 확정한 뒤, 치료계획을 세우기 전에 한다. 순서는 전체 구강의 전반적 예후를 먼저 정하고, 그다음 치아마다의 개별 예후를 정한다.
치료 단계
| 단계 | 내용 |
|---|---|
| 예비(응급) 단계 | 급성 동통이나 농양이 있을 때 1단계 전에 먼저 한다 |
| 제1단계 (비외과적, 원인 제거) | 구강위생교육, 치석제거술(scaling), 치근활택술(root planing), 불량 수복물 수정 |
| 제2단계 (외과적) | 치주수술 |
| 제3단계 (수복) | 최종 보철 수복 |
| 제4단계 (유지) | 정기적인 유지치주치료(SPT) |
예후 판정 요인
| 요인 | 내용 |
|---|---|
| 환자의 행동 | 전반적 예후를 정하는 가장 중요한 환자 측 요인은 구강위생 관리 능력과 치료 순응도 |
| 나이 | 부착소실이 같으면 어린 환자의 예후가 불량하다. 짧은 기간에 빠르게 파괴되었다는 뜻이다 |
| 국소 요인과 염증 | 다량의 치태·치석에 비례하는 심한 염증은 원인 제거에 잘 반응한다. 국소 요인이 적은데 골 소실이 심하면 숙주 감수성이 높아 불량하다 |
| 잔존 골 | 장기 예후를 정하는 가장 중요한 해부학적 지표는 잔존 치조골(alveolar bone)의 양이다. 치주낭 깊이(PPD)는 치료로 줄일 수 있지만 잃은 골은 돌아오지 않는다 |
| 한 치아의 여러 면 | 골 소실이 면마다 다르면 골 지지가 가장 적은 면이 기준 |
| 동요도mobility | 교합성 외상(occlusal trauma) 단독의 동요는 원인을 없애면 가역적으로 회복. 골 파괴에 의한 동요는 비가역적인 경우가 많다 |
| 실활치nonvital tooth | 근관치료를 적절히 마친 실활치의 치주 예후는 생활치(vital tooth)와 유사 |
| 활성기 진행 병소 | 최종 판정은 초기치료 완료 후 재평가 때 한다 |
McGuire 예후 분류
| 예후 | 영어 이름 | 기준 |
|---|---|---|
| 양호 | good | 원인이 조절되고 치주 지지가 충분해 유지관리가 가능하다 |
| 유보 | fair | 약 25% 부착소실, 유지 가능한 1도 치근이개부(furcation) 병소. 유지관리가 가능하다 |
| 불량 | poor | 약 50% 부착소실, 또는 유지관리가 어려운 2도 치근이개부 병소 |
| 의심 | questionable | 50%를 넘는 부착소실, 2도 이상 동요도, 접근할 수 없는 치근이개부 병소. 불량한 치관-치근 비율(crown-root ratio), 불리한 치근 형태, 심한 치근 근접도, 3도 치근이개부도 여기에 든다 |
| 절망 | hopeless | 치조골 지지를 유지할 수 없어 발치를 지시한다 |
함정 유보 → 불량 → 의심의 부착소실 기준은 약 25%, 약 50%, 50% 초과로 커진다. 치근이개부는 유지할 수 있는 1도가 유보, 관리가 어려운 2도가 불량, 접근할 수 없거나 3도이면 의심이다.
복습
헷갈리는 쌍
| 쌍 | 가르는 기준 |
|---|---|
| 1999년 vs 2017년 분류 | 만성·급진성 치주염 vs 병기 × 등급의 치주염 |
| 병기 vs 등급 | 중증도와 복잡성 vs 진행 속도와 수정인자 |
| 탐침깊이 vs 임상부착수준probing depth · CAL | 유리치은연 기준 vs 백악법랑경계(CEJ) 기준 |
| Williams vs UNC-15 탐침 | 4·6 mm 눈금 생략 vs 1 mm 간격과 5·10·15 mm 색띠 |
| 치주탐침 vs 치과탐침periodontal probe · explorer | 치주낭 깊이(PPD) vs 치석·치근면 거칠기 |
| 치간유두출혈지수 vs 치은열구출혈지수papillary bleeding index · sulcus bleeding index | 0–4점 vs 0–5점 |
| 급성 vs 만성 치은염 | 돌발·통증·선홍색 vs 서서히·무통·암적색 |
| 약물유발성 vs 만성 염증성 치은비대gingival enlargement | 단단·결절성·약 복용 vs 부종성·출혈·약 없음 |
| 치주농양 vs 치근단농양periodontal abscess · periapical abscess | 치수 생활력 유지·측방 골 소실 vs 치수 괴사·근단 투과상 |
| 치은농양 vs 치주농양gingival abscess · periodontal abscess | 이물질·변연치은 국한 vs 깊은 낭·골 소실 |
| Glickman 3급 vs 4급 | 연조직이 덮은 관통 vs 구강 내로 노출 |
| Hamp Class I vs II | 수평 3 mm 이하 vs 3 mm 초과 |
| 유보 vs 불량 예후 | 약 25% 부착소실 vs 약 50% 부착소실 |
| 열개 vs 창형성dehiscence · fenestration | 변연부 포함 결손 vs 변연부 보존 |
확인 문제
2017년 분류에서 만성과 급진성 치주염을 합친 것은?
하나의 치주염 (병기 × 등급)
Stage III의 인접면 최대 임상부착수준은?
5 mm 이상
Grade C의 흡연 수정인자는?
하루 10개비 이상
탐침깊이 6 mm, 치은연이 백악법랑경계보다 2 mm 치관쪽일 때 임상부착수준은?
4 mm
탐침깊이 5 mm, 치은퇴축 2 mm일 때 임상부착수준은?
7 mm
치근이개부 병변을 재는 굽은 탐침은?
Nabers 탐침
4 mm와 6 mm 눈금이 없는 탐침은?
Williams 탐침
치은지수에서 탐침 시 출혈이 처음 나오는 점수는?
2점
치은열구출혈지수의 점수 범위는?
0–5점
Ramfjord 치주질환지수가 보는 치아 수는?
6개 대표치아
급성포진성치은구내염의 항바이러스 약과 시기는?
아시클로버, 발병 72시간 이내
치간유두가 펀치로 뚫린 듯 괴사하고 위막이 있는 질환은?
괴사성 궤양성 치은염
괴사성 치은염에서 전신 증상이 있을 때의 항생제는?
메트로니다졸
치주농양의 치수 감각검사 결과는?
양성 (생활력 유지)
1벽성 골내결손에서 한쪽 벽만 남은 형태는?
편중격
Hamp Class III는 무엇인가?
협설측 완전 관통
치주-근관 복합병소에서 먼저 하는 치료는?
근관치료
전반적 예후와 개별 예후 중 먼저 정하는 것은?
전반적 예후
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