6장 임플란트 주위조직
임플란트는 자연치와 달리 치주인대(periodontal ligament)가 없다. 그래서 주위 연조직의 혈류와 섬유 배열이 다르고, 같은 힘으로 탐침해도 더 깊이 들어가며, 염증이 골까지 빨리 번진다. 이 장은 그 차이가 만드는 치주과학의 내용을 다룬다. 주위점막의 구조, 점막염과 주위염, 합병증과 실패, 치조제증대술(ridge augmentation), 식립 때 지킬 해부학적 거리다.
시험은 세 가지를 되풀이해 묻는다. 주위점막의 숫자(건강한 탐침깊이, 교원섬유 비율), 점막염과 주위염을 가르는 골 소실, 그리고 합병증이 기계적인지 생물학적인지다. 점막염은 가역적이고 연조직에 국한되며, 주위염은 진행성 골 소실이 있다는 한 줄이 이 장의 중심이다.
골유착의 원리, 자연치와 임플란트를 나란히 놓은 표, 부하 시기는 치과보철학 5장에 있다. 식립 술식과 거리, 골이식의 원칙, 상악동거상술(sinus lift), 성공 기준은 구강악안면외과학 7장이 맡는다. 이 장은 두 장이 다루지 않는 치주과학의 시각을 적었다.
6.1 임플란트 주위점막과 유지관리 빈출
임플란트 주위점막은 교원섬유(collagen fiber)가 많고 혈관이 적은 반흔조직과 닮았다. 자연치와 비교한 전체 표는 치과보철학 5장에 있고, 여기서는 치주과에서 묻는 사실만 모았다.
건강한 임플란트 주위점막
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 혈액 공급 | 치주인대(periodontal ligament)가 없어 그 혈관이 빠지고, 골막 상부 혈관망에 전적으로 의존한다 |
| 상피 부착 | 접합상피(junctional epithelium)의 세포가 반부착반점(hemidesmosome)과 내기저판으로 임플란트 표면에 붙는다. 자연치와 같다 |
| 결합조직의 구성 | 교원섬유가 체적의 약 85% (자연치 치은은 약 60%). 섬유모세포(fibroblast)와 혈관이 적어 반흔조직과 비슷하다 |
| 섬유의 방향 | 임플란트 표면에 평행하거나 둘러싼다. 백악질(cementum)이 없어 샤피 섬유(Sharpey's fiber)가 박히지 않는다 |
| 탐침깊이probing depth | 건강해도 3–4 mm. 결합조직의 기계적 저항이 낮아 탐침이 접합상피를 지나 결합조직 윗부분까지 들어가기 때문이다. 자연치는 1–3 mm |
| 각화점막의 폭keratinized mucosa | 부족하면 골유착의 성패보다 칫솔질 불편, 치태 축적, 변연 염증, 연조직 퇴축 같은 유지관리의 어려움과 관련이 깊다 |
유지관리
- 구강위생 관리는 치유지대주(healing abutment)가 구강 안으로 드러나는 즉시 시작한다. 2차 수술로 치유지대주를 연결했거나 1회법 수술로 장착한 직후부터 바이오필름이 붙기 때문이다. 최종 보철물 전이라도 마찬가지다.
- 임플란트 주위 점막염(peri-implant mucositis)과 주위염을 막는 핵심 처치는 치태 조절이다. 일차 원인이 세균성 치태이기 때문이다.
- 각화점막이 모자라면 유리치은이식을 동반한 근단변위판막술(apically positioned flap)로 폭을 늘린다(5장).
함정 임플란트 탐침깊이 3–4 mm는 건강한 값이다. 자연치의 기준(1–3 mm)으로 읽으면 건강한 임플란트를 병으로 오해한다. 절대값보다 이전 검사보다 늘었는지와 탐침 시 출혈(BOP)을 본다.
6.2 임플란트 주위 점막염과 주위염
임플란트 주위 점막염(peri-implant mucositis)은 연조직에만 국한된 가역적 염증이고, 임플란트 주위염(peri-implantitis)은 연조직 염증에 진행성 지지골 소실이 더해진 것이다. 가르는 기준은 방사선영상의 변연골이다.
진단 기준 (2018)
| 건강 | 점막염 | 주위염 | |
|---|---|---|---|
| 발적과 부종 | 없다 | 있다 | 있다 |
| 탐침 시 출혈과 화농BOP | 없다 | 탐침 시 출혈이 주된 지표 (화농이 있을 수 있다) | 탐침 시 출혈이나 화농 |
| 탐침깊이probing depth | 이전 검사보다 늘지 않는다 | 이전과 비슷하거나 부종으로 조금 늘 수 있다 | 이전보다 증가 |
| 지지골 | 초기 골개조(bone remodeling) 범위 안 | 소실 없다 (변연골 높이 안정) | 초기 골개조를 넘는 진행성 소실 |
점막염은 원인을 없애면 돌아가지만 주위염에서 잃은 골은 저절로 돌아오지 않는다. 2018년 기준은 건강한 탐침깊이를 숫자로 정하지 않고 이전 검사와 비교한다. 3–4 mm라는 값은 앞 절의 교과서 값이다. 과거 검사 기록이 없을 때의 주위염 진단은 방사선영상에서 변연골이 임플란트의 골 속 부분의 가장 치관쪽에서 3 mm 이상 근단쪽에 있고 탐침깊이가 6 mm 이상이면서 탐침 시 출혈이나 화농이 있는 경우다.
함정 점막염과 주위염은 출혈로 가르지 않는다. 둘 다 탐침 시 출혈이 있다. 가르는 것은 초기 골개조를 넘는 골 소실이 있는지다.
치료
| 병 | 치료 |
|---|---|
| 점막염 | 치태와 치석의 기계적 제거와 구강위생 교육. 원인을 없애면 낫는다 |
| 주위염 | 비외과적 기계적 처치(임플란트 표면을 상하지 않는 기구, 소독제)로 시작한다. 반응이 없으면 판막을 열어 외과적으로 접근하고, 절제하거나 재생을 시도한다 |
주위염의 위험 요인은 치태, 점막 밑에 남은 시멘트, 치주염 병력, 흡연, 유지관리 부족이다. 남는 시멘트를 줄이는 보철물 유지 방식은 치과보철학 5장에 있다.
6.3 임플란트 합병증과 실패
합병증은 기계적과 생물학적으로 나눈다. 지대주(abutment) 나사풀림은 기계적 합병증이어서 임플란트 고정체(fixture)를 살리고 해결한다. 고정체 자체가 흔들리면 골유착이 사라진 것이어서 제거한다.
| 구분 | 예 | 시기와 처치 |
|---|---|---|
| 기계적 합병증 | 지대주 나사풀림 | 골유착이 끝난 뒤 상부 보철물에 교합 하중이 걸리는 기능 단계에서 주로 생긴다. 나사를 다시 조이거나 교체한다. 고정체는 살린다 |
| 생물학적 합병증 | 점막염, 주위염, 골 소실 | 앞 절 |
| 골유착 실패 | 고정체의 임상적 동요 | 정상 임플란트는 치주인대(periodontal ligament)가 없어 흔들리지 않으므로 동요는 골유착 상실을 뜻한다. 비가역적인 실패라 추가 골 흡수를 막으려고 고정체를 제거한다 |
이식재가 감염되면 염증과 섬유성 결합조직이 끼어 골유착이 방해되어 부하 전에 일찍 실패한다(치조제증대술).
6.4 치조제증대술과 후상치조동맥
치조제증대술(ridge augmentation)은 임플란트를 심거나 보철물을 만들 수 있게 치조골(alveolar bone)의 경조직 양을 늘리는 수술이다. 상악동(maxillary sinus) 외측벽으로 접근하는 거상술에서는 후상치조동맥(posterior superior alveolar artery)을 조심한다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 목적 | 임플란트 식립이나 보철 수복에 필요한 경조직 양 증대. 수평과 수직 결손을 재건해 3차원적으로 알맞은 식립 환경을 만든다 |
| 방법 | 골유도재생술(guided bone regeneration)과 골이식술(bone grafting). 이식재와 술식은 4장과 구강악안면외과학 7장에 있다 |
| 이식재 감염 | 염증과 섬유성 결합조직이 끼어 신생골 형성과 골유착을 막고, 기능 부하 전에 조기 실패를 부른다 |
| 후상치조동맥의 자리posterior superior alveolar artery | 상악동 외측벽 골 속 또는 점막 아래를 지난다. 안와하동맥(infraorbital artery) 분지와 문합하며 상악 구치부 치조돌기와 상악동에 피를 보낸다 |
| 거상술에서의 손상 | 측벽 접근에서 골창을 열 때 다치면 시야를 가리는 술중 출혈이 생긴다. 술 전 CBCT로 주행을 확인한다 |
상악동거상술(sinus lift)의 접근법과 막 천공(perforation)은 구강악안면외과학 7장에 있다.
함정 후상치조동맥 손상의 주된 합병증은 출혈이고, 천공은 상악동막의 문제다. 둘은 서로 다른 합병증이다.
6.5 식립과 하치조신경관 안전거리
식립은 뼈의 양과 신경, 이웃 구조물까지의 거리로 계획한다. 초기 고정(primary stability)이 모자란데 협설 골폭이 충분하면 굵은 임플란트로 바꾸고, 하악 구치부에서는 하치조신경관(inferior alveolar canal) 위에 2 mm를 남긴다.
| 상황 | 대응 |
|---|---|
| 초기 고정이 부족하고 협설 골폭이 충분primary stability | 더 굵은 직경의 임플란트로 바꾸어 골 접촉을 늘린다 |
| 하악 구치부 식립 | 하치조신경관 상방 최소 2 mm의 안전거리. 방사선 계측 오차와 드릴링으로 인한 신경 손상을 막는다 |
| 이웃 구조물과의 간격 | 인접 자연치 1.5 mm, 임플란트끼리 3 mm, 협측 골벽 2 mm (구강악안면외과학 7장) |
계산 예
CBCT에서 치조정(alveolar crest)부터 하치조신경관 상연까지 12 mm이고 안전거리가 2 mm라면 식립할 수 있는 임플란트의 길이는 12 − 2 = 10 mm 이하다.
함정 2 mm는 하치조신경관 위의 안전거리이면서 협측 골벽의 두께로도 나온다. 신경 이야기면 신경관 상방 2 mm, 거리 이야기면 자연치 1.5 mm와 임플란트 3 mm다.
복습
헷갈리는 쌍
| 쌍 | 가르는 기준 |
|---|---|
| 점막염 vs 주위염 | 연조직에 국한, 가역적 vs 진행성 지지골 소실 |
| 자연치 vs 임플란트의 건강한 탐침깊이probing depth | 1–3 mm vs 3–4 mm |
| 자연치 vs 임플란트 주위 결합조직 | 샤피 섬유(Sharpey's fiber), 교원섬유(collagen fiber) 약 60% vs 표면에 평행한 섬유, 약 85% |
| 기계적 vs 생물학적 합병증 | 지대주(abutment) 나사풀림 vs 점막염·주위염 |
| 보철물 헐거움 vs 고정체 동요fixture | 나사를 재조임 vs 골유착 상실, 고정체 제거 |
| 하치조신경관 안전거리 vs 임플란트 간 거리inferior alveolar canal | 신경관 상방 2 mm vs 임플란트끼리 3 mm |
| 후상치조동맥 손상 vs 상악동막 천공posterior superior alveolar artery · perforation | 술중 출혈 vs 막 천공 |
확인 문제
임플란트 주위점막의 주된 혈액 공급은?
골막 상부 혈관망
건강한 임플란트 주위점막의 탐침깊이는?
3–4 mm
임플란트 주위 결합조직에서 가장 많은 것은?
교원섬유 (약 85%)
임플란트 주위 섬유의 방향은?
표면에 평행
임플란트 주위 결합조직과 닮은 조직은?
반흔조직
임플란트 주위 접합상피가 표면에 붙는 구조는?
반부착반점과 내기저판
임플란트 구강위생 관리를 시작하는 시점은?
치유지대주가 구강 내로 노출되는 즉시
점막염을 평가하는 핵심 지표는?
탐침 시 출혈
출혈과 함께 진행성 골 소실이 있는 병은?
임플란트 주위염
지대주 나사풀림은 어떤 합병증인가?
기계적 합병증
임플란트 고정체가 흔들릴 때 의미하는 것은?
골유착 상실 (제거)
이식재 감염이 임플란트에 미치는 결과는?
골유착 방해로 조기 실패
후상치조동맥이 주행하는 곳은?
상악동 외측벽 골 속이나 점막 아래
측벽 접근 상악동거상술에서 후상치조동맥이 다치면?
술중 출혈
초기 고정이 부족하고 골폭이 충분할 때의 대응은?
더 굵은 임플란트로 교체
하치조신경관 상방의 최소 안전거리는?
2 mm
이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.