3장 비외과적 치료와 유지관리

치주치료는 수술이 아니라 치태와 치석을 없애는 일에서 시작한다. 이 장은 제1단계 치료와 그 곁의 보조 치료를 모았다. 치료의 효과와 재평가, 유지치료의 간격, 칫솔질법, 기구(큐렛)와 술식(치석제거술, 치근활택술), 치석 탐지, 약물 보조요법, 교합조정(occlusal adjustment)과 치아고정이다.

시험은 숫자와 짝을 묻는다. 임계치주낭깊이(critical probing depth)와 유지치료 간격 같은 숫자, 칫솔질법의 모 위치와 적응증, 큐렛을 대는 각도, 약물의 기전이다. 치석제거술(scaling)과 치근활택술(root planing)은 같은 기구로 압력과 스트로크만 달리하므로 표 하나에서 비교한다.

치료 단계의 전체 순서(예비, 제1–4단계)는 2장에, 비외과적 치료 뒤에도 남는 깊은 치주낭을 다루는 수술은 4장에 있다. 항생제의 약리는 구강생물학 5장이, 치태와 치주병원균은 구강생물학 4장이 맡는다.

3.1 치료 효과, 재평가, 유지치료 최고 빈출

비외과적 치료의 핵심은 치은연하 치태와 치석의 기계적 제거다. 4–6주 뒤 재평가해서 염증이 사라지고 치주낭이 줄었으면 수술 없이 곧바로 유지단계로 가고, 잔존 치주낭과 골결손이 있으면 외과 단계로 간다.

비외과적 치료의 효과

항목	내용
적응증	활동성 치은 염증과 치태·치석 침착. 중증도와 상관없이 모든 치은염·치주염에서 외과 처치보다 먼저 한다
반드시 없애야 할 국소 인자	치은연하 치태와 치석. 치은연상 치태 조절만으로는 깊은 치주낭의 염증이 해소되지 않는다
치유 결과	깊은 치주낭에서 임상부착 획득
낭 감소량	처음 치주낭이 깊을수록 크다. 1–3 mm의 얕은 낭은 감소가 거의 없고 부착을 약간 잃을 수 있다
세균총microflora	혐기성 그람음성균에서 호기성 그람양성균으로 바뀐다
재평가 시기	술 후 4–6주 (상피와 결합조직이 낫는 데 걸리는 기간)
자가 관리가 나쁠 때	비외과적 치료만으로는 일시적인 진행 지연일 뿐이다. 수주에서 수개월 안에 치은연하 세균총이 다시 쌓인다
유지단계로 직행	재평가에서 염증이 사라지고 치주조직이 건강하면 외과 단계를 건너뛴다

임계치주낭깊이

임계치주낭깊이(critical probing depth)는 치료 뒤 임상부착이 늘 것인지 줄 것인지 갈리는 처음 탐침깊이(probing depth)다. 처음 깊이가 이 값보다 얕으면 부착을 잃고, 깊으면 얻는다.

값	깊이
치근활택술의 임계깊이root planing	약 2.9 mm
변형 Widman 판막술의 임계깊이modified Widman flap	약 4.2 mm
두 술식의 부착획득이 뒤집히는 깊이	약 5.4 mm

5.4 mm보다 얕은 곳에서는 치근활택술이, 깊은 곳에서는 변형 Widman 판막술 같은 외과적 치료가 부착을 더 많이 얻는다.

계산 예

처음 탐침깊이	치근활택술	변형 Widman 판막술	부착 획득이 큰 쪽
2 mm	2.9 mm보다 얕아 부착 소실	4.2 mm보다 얕아 부착 소실	두 술식 모두 득이 없다
4 mm	2.9 mm보다 깊어 획득	4.2 mm보다 얕아 소실	치근활택술
7 mm	획득	획득	5.4 mm보다 깊어 변형 Widman 판막술

유지치료의 간격 (Merin)

유지치주치료(SPT)는 자가 구강위생이 완벽하지 않아도 지속하면 치아 상실률을 줄인다. 재방문 간격은 환자의 상태로 정한다.

시기와 상태	재방문 간격
치료 후 첫 1년, 치유가 양호	3개월
치료 후 첫 1년, 치유가 복합적이거나 불량	1–2개월
1년 이상 우수 (Class A)	6개월–1년
1년 이상 대체로 양호하나 위험요인 일부 (Class B)risk factor	3–4개월
재발 위험이 높음, 구강위생 불량 (Class C)	1–3개월

Class B의 위험요인은 일관되지 않은 구강위생, 많은 치석 형성, 전신질환, 잔존 치주낭, 교합 문제, 복잡한 보철물, 흡연이다. Class C는 심한 치주 파괴, 전신질환, 교정치료 중으로 파괴 위험이 크거나 예후가 불량한 환자다.

함정 임계깊이는 두 가지 뜻이 있다. 한 술식에서 부착을 얻는지 잃는지의 분기점(치근활택술 약 2.9 mm, 변형 Widman 약 4.2 mm)과, 두 술식의 효과가 뒤집히는 깊이(약 5.4 mm)다.

3.2 칫솔질법과 치간 청결 최고 빈출

칫솔질법은 모의 위치(각도)와 동작, 적응증으로 외운다. 치주 환자의 치은열구(gingival sulcus) 청소에는 Bass법을, 수술 부위나 치간유두(interdental papilla)가 사라진 부위에는 Charters법을 쓴다. 동작이 단순한 Fones법과 scrub법은 소아에게 가르치기 쉽다.

칫솔질법 비교

방법	모의 위치	동작	적응증과 특징
Bass법	치아 장축에 대해 45도로 치은열구 안을 향해 넣는다	짧은 전후 진동	치은열구 안과 치은변연부의 치태 제거. 진동 뒤에 치관쪽으로 쓸어 내는 회전을 더하면 변형 Bass법
Charters법	치관(절단연이나 교합면) 쪽으로 45도	미세한 진동	치은을 직접 자극하지 않으므로 치주수술 후 치유 부위와 치간유두가 퇴축·상실된 부위에 쓴다
Fones법	상하악 치아를 가볍게 맞물리고 칫솔모를 치면에 직각(90°)	큰 원을 그리듯 회전	동작이 단순해 미숙한 소아에게 가르치기 쉽다. 치간부 세정 효과는 낮다
Scrub법	치면에 직각	전후 왕복	소아나 손놀림이 미숙한 사람이 쉽게 쓴다. 과하면 치경부 마모와 치은퇴축(gingival recession)을 부른다

함정 Bass법은 모를 치은열구 안으로, Charters법은 모를 치관 방향으로 45도 둔다. Fones법과 scrub법은 둘 다 모를 치면에 직각으로 대지만 동작이 큰 원(Fones)과 전후 왕복(scrub)으로 갈린다.

치간공극(embrasure)의 형(I–III)에 따른 치실, 치간칫솔(interdental brush), 첨단칫솔(end-tuft toothbrush) 선택은 2장에 있다. 치은퇴축이 있는 노인 환자는 일반 칫솔만으로 치간부 치태를 제거하기 어려워 보조 용품을 지도한다(7장).

치근우식

치근이 드러난 환자에는 불소 제재(불소 바니시, 불소 겔 등)를 국소 도포한다. 치근면은 법랑질보다 높은 pH(약 6.2–6.7)에서 탈회(demineralization)가 시작되어 우식에 취약하기 때문이다(법랑질의 임계 pH는 약 5.5, 구강생물학 3장). 비우식성 치경부 결손과의 감별은 치과보존학 1장에 있다.

3.3 큐렛, 치석제거술, 치근활택술 최고 빈출

치은연하는 끝이 둥근 큐렛으로 하고, 치은연상 치석은 끝이 뾰족한 시클 스케일러로 한다. 치석제거술(scaling)과 치근활택술(root planing)은 같은 기구로 압력과 스트로크, 각도를 바꿔 구별한다. 둘 다 제1단계(원인 조절) 치료다.

스케일러와 큐렛

	시클 스케일러	큐렛
단면	삼각형	반원형
끝	뾰족한 끝과 배면	둥근 끝
쓰는 곳	치은연상 치석	치은연하 치석제거, 치근활택, 치주낭 내벽 소파
연조직 손상	위험이 크다	위험이 적다

큐렛은 날이 양쪽인 범용 큐렛과, 한쪽 날만 쓰고 부위마다 모양이 다른 Gracey 큐렛으로 나뉜다.

Gracey 큐렛 사용

항목	내용
파지	변형 연필파지법. 엄지와 검지의 지문 부위로 손잡이를 잡고, 중지 끝마디를 손잡이가 아니라 날 가까운 연결부에 대어 촉각과 조절력을 높인다. 약지는 손고정(finger rest)이다
적합	날 전체가 아니라 끝쪽 1/3만 치면에 밀착한다
삽입	날의 전면을 치면에 붙여 0도로 넣는다. 치주낭 바닥에 이르면 작업각도를 만든다
작업각도	범위는 45–90도. 치석 제거는 70–80도이고 45도 미만이면 치석을 깨지 못하고 문질러 반들반들하게 남기며 90도를 넘으면 연조직을 다친다. 단단한 치석을 깰 때는 90도에 가깝게 세우고 치근활택은 60도 안팎으로 눕힌다
치간부	날끝이 접촉점 아래를 지나 반대편 치근면의 중앙선 너머까지 닿게 넣고 스트로크를 겹친다

치석제거술과 치근활택술

	치석제거술scaling	치근활택술root planing
목적	단단히 붙은 치석 제거	감염된 백악질(cementum), 치석, 내독소(endotoxin) 제거. 매끄럽고 생체적합한 치근면을 만들어 신부착(new attachment)과 재부착을 유도한다
측방압	강하다	가볍다
스트로크	짧고 강력하다	길고 서로 겹친다
작업각도	70–80도 (단단한 치석은 90도에 가깝게)	60도 안팎

술식 직후 잔존 치석은 치과탐침(explorer)으로 치근면을 만져 활택도와 단차를 확인한다. 조직 반응과 낭 깊이는 4–6주 뒤에 재평가한다.

함정 치근활택술의 목표는 유리처럼 매끈한 면 자체가 아니라 치석, 감염된 백악질, 내독소를 완전히 없애는 것이다. 치주조직의 재부착을 막는 것은 그 침착물이다.

치은연하소파술

항목	내용
제거 대상	치주낭 연조직 내벽의 염증성 육아조직(granulation tissue)과 병적 상피 (치근면의 치석은 치근활택술이 맡는다)
적응증	얇고 부종성인 얕은 골상낭(suprabony pocket). 소파 뒤 조직이 오그라들면서 낭이 줄어든다
부적합	섬유성 치은이나 깊은 골내낭(infrabony pocket)은 치주판막술(periodontal flap surgery) 같은 수술이 필요하다

3.4 치석 탐지 빈출

치석을 찾는 길은 눈(시진)과 손끝(촉진) 둘이다. 치은연상은 말리면 보이고, 치은연하는 치과탐침(explorer)을 치주낭 바닥에서 치관쪽으로 끌어올리며 거칠기를 느낀다.

방법	요령
치은연상 치석의 시진inspection	압축공기로 치면을 말린다. 젖은 상태에서는 구분이 어렵지만 마르면 분필 같은 백색이나 백황색으로 뚜렷하다
얕은 치은연하 치석의 시진inspection	압축공기로 치은변연을 밀어 치면에서 살짝 벌리면 치은열구(gingival sulcus) 안의 얕은 치석이 보인다
파지	변형 연필파지법을 가볍게 쥐어야 치면의 미세한 거칠기가 손가락에 전해진다
접촉면	뾰족한 끝이 아니라 작업단 끝 1–2 mm의 측면을 치면에 붙인 채 움직인다
작업단의 방향	치아 표면을 향한다. 치주낭 상피를 향하면 연조직을 다치고 출혈이 생긴다
탐색 스트로크	치주낭 바닥까지 부드럽게 넣은 뒤 치관쪽으로 당긴다
인접면	협측과 설측에서 따로 넣어 끝이 접촉점 아래를 지나 치아 중앙선 너머로 통과하게 한다
큐렛 삽입	날의 전면을 치면에 붙여 0도 근처로 진입하고, 바닥에서 작업각도를 만든다(위 큐렛 표)

함정 탐지와 제거는 손의 힘이 반대다. 탐지는 가볍게 쥐고 날끝 측면으로 거칠기를 느끼는 일이고, 제거는 단단히 쥐고 강한 측방압을 준다. 탐지할 때 세게 쥐면 미세한 거칠기가 손가락에 전해지지 않는다.

3.5 약물 보조요법 최고 빈출

항생제는 기계적 치료를 대신하지 못하고 돕는다. 국소로 넣는 약은 깊은 잔존 치주낭에, 전신 약은 특정 세균을 노릴 때 쓴다. 독시사이클린의 저용량은 균이 아니라 숙주 반응을 겨냥한다.

전신 항균제와 숙주조절

약	기전과 요점
메트로니다졸	혐기성 균 안에서 활성형으로 환원되어 DNA를 부수는 살균제. 효과 범위는 혐기성 세균과 원충이다. 스피로헤타(spirochete)와 그람음성 편성혐기균에 듣는다. 괴사성 궤양성 치은염(necrotizing ulcerative gingivitis)과 진행성 치주염에 쓴다. 아목시실린과 병용하면 A. actinomycetemcomitans를 포함한 병원균에 상승효과가 있다
아목시실린-클라불란산	클라불란산이 세균의 베타락탐분해효소를 비가역적으로 막아 아목시실린이 분해되는 것을 막는다. 내성균이 낀 난치성·급진성 치주염에 쓴다
시프로플록사신	퀴놀론계. A. actinomycetemcomitans를 포함한 그람음성 간균에 듣는다. 단독 또는 메트로니다졸과 함께 쓴다
독시사이클린	항균하(저) 용량으로 오래 먹으면 균을 죽이지 않고 기질금속단백분해효소(콜라게나아제)의 활성을 막아 교원질 파괴를 줄인다. 성인에서 하루 2회 20 mg이 표준이다. 숙주조절요법(host modulation therapy)이다

함정 메트로니다졸은 간 효소를 억제해 와파린의 대사를 막고 항응고 작용을 키운다. PT/INR이 올라 출혈 위험이 늘어난다(7장).

숙주조절요법

숙주조절요법은 정상 방어기전을 지키면서 과도한 염증성 조직 파괴 반응을 줄이는 보조 치료다. 균을 직접 죽이는 항균 치료와 다르다.

약	기전
NSAIDs (이부프로펜 등)	아라키돈산 대사(COX)를 막아 프로스타글란딘(PGE2) 합성을 억제한다. 프로스타글란딘이 파골세포(osteoclast)를 활성화해 치조골(alveolar bone) 흡수를 일으키므로 골 소실이 줄어든다
저용량 독시사이클린	기질금속단백분해효소 억제 (위 표)

국소약물송달

항목	내용
원칙	치석제거술(scaling)과 치근활택술(root planing) 같은 기계적 처치를 대체하지 못하고, 그 뒤에 보조로 쓴다. 단독 요법은 권하지 않는다
적응증	비외과적 치료 뒤에도 염증이 남는 국소적인 깊은 치주낭
약리적 특성	치은열구액(gingival crevicular fluid)에서 높은 유효 농도를 유지해 전신 부작용을 줄이고 국소 살균 효과를 키운다
약제의 요건	구강 미생물의 항생제 내성 유발을 최소화해야 한다
예	미노사이클린 연고(치주낭 안에 직접 주입), 독시사이클린 젤, 클로르헥시딘 칩

급성 치관주위염(pericoronitis)에서 전신 항생제가 필요한 경우(연하곤란, 개구장애 같은 확산 징후)는 1장에 있다.

3.6 교합조정과 치아고정 최고 빈출

교합조정(occlusal adjustment)은 조기접촉(premature contact)을 없애 가역적인 동요도(mobility)를 줄이는 처치이고, 염증을 해결하지는 못한다. 그래서 치주염 치아에는 염증 조절을 병행하거나 먼저 한다. 치아고정은 치주 지지가 줄어 저작이 곤란한 진행성 동요도에 쓴다.

교합조정

항목	내용
효과	일차성 교합외상 치아의 가역적인 동요도를 줄인다. 치주인대(periodontal ligament) 비후와 동요도는 개선되지만 임상부착수준(CAL)(부착의 획득)과 낭 깊이는 직접 바꾸지 못한다
적응증	염증을 없앤 뒤에도 조기접촉으로 동요도가 계속될 때. 급성 치근단치주염(apical periodontitis)으로 치아가 정출해 조기접촉과 교합통이 생겼을 때도 교합을 낮춰 치근단에 가는 압력을 줄이고 통증을 덜어 준다
순서	중심위(centric relation)와 최대교두감합위(MIP)의 조기접촉을 먼저 조정하고, 그다음 편심위(eccentric position) 간섭(측방·전방운동)을 조정한다
접촉 확인	최대교두감합위에서 shim stock(8–12 µm)을 물려 당겼을 때 저항감이 있어야 안정된 접촉이다

삭제 부위 (Schuyler 원칙)

상황	삭제 부위
중심교합과 편심운동 모두에서 조기접촉을 일으키는 지지교두centric occlusion · premature contact	그 지지교두의 교두정
중심교합에서만 조기접촉이고 편심운동 경로는 정상premature contact	대합치의 와나 변연융선(marginal ridge)의 경사면. 교두정을 깎으면 편심운동 때 접촉을 잃으므로 교두는 보존한다

치아고정

구분	내용
적응증	염증 조절과 교합 안정 뒤에도 치조골(alveolar bone) 흡수로 지지가 모자라 저작 곤란을 일으키는 진행성 동요도
임시고정	진행성 동요도로 저작이 불편하거나 치주수술 부위의 안정이 필요할 때. 단기간 적용해 치유를 돕고, 영구고정 전에 예후를 본다
한계	치주치료나 교합조정을 대신하지 못한다. 치주염을 치료하거나 동요도를 영구히 없애는 술식이 아니다
적응이 아닌 것	진행하지 않고 저작에 지장이 없는 단순 동요. 염증 때문이거나 일차성 교합외상이면 치주치료와 교합조정으로 좋아진다

함정 동요도가 있다고 먼저 고정하지 않는다. 염증 때문이면 치주치료로, 일차성 교합외상이면 교합조정으로 줄어든다. 고정은 그 뒤에도 진행하며 저작을 방해하는 동요도에만 한다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
치근활택술 vs 치석제거술root planing · scaling	가벼운 측방압·긴 겹치는 스트로크 vs 강한 측방압·짧고 강력한 스트로크
시클 스케일러 vs 큐렛	삼각형·뾰족한 끝, 치은연상 vs 반원형·둥근 끝, 치은연하
Bass법 vs Charters법	45도로 치은열구(gingival sulcus) 안으로 vs 45도로 치관 쪽으로, 수술 후·치간유두(interdental papilla) 상실 부위
Fones법 vs scrub법	직각 + 큰 원 vs 직각 + 전후 왕복
치근활택술 vs 변형 Widman의 임계깊이root planing	약 2.9 mm vs 약 4.2 mm
한 술식의 임계깊이 vs 술식 간 역전 깊이	득실의 분기점 vs 약 5.4 mm
메트로니다졸 vs 아목시실린-클라불란산	혐기성균·원충을 죽임 vs 베타락탐분해효소 억제로 내성균에 대응
항균 용량 vs 항균하 용량 독시사이클린	균을 죽인다 vs 콜라게나아제 억제, 숙주조절
치아고정술의 적응 vs 비적응splinting	진행성 동요도(mobility)와 저작 곤란 vs 진행 없는 단순 동요
교합조정이 줄이는 것 vs 못 바꾸는 것occlusal adjustment	가역적 동요도 vs 임상부착수준(CAL)과 낭 깊이

확인 문제

비외과적 치료 뒤 재평가 시기는?
4–6주
치근활택술의 임계치주낭깊이는?
약 2.9 mm
두 술식의 부착획득이 뒤집히는 처음 깊이는?
약 5.4 mm
처음 치주낭이 4 mm일 때 부착을 더 얻는 술식은?
치근활택술
치주치료 후 첫 1년 치유가 양호할 때 재방문 간격은?
3개월
Merin Class A의 재방문 간격은?
6개월–1년
Merin Class C의 재방문 간격은?
1–3개월
치석제거 뒤 치주낭 안 세균총의 변화는?
혐기성 그람음성에서 호기성 그람양성으로
치주수술 후 치유 부위와 치간유두 상실 부위에 쓰는 칫솔질법은?
Charters법
칫솔모를 45도로 치은열구 안에 넣어 진동하는 방법은?
Bass법
Gracey 큐렛에서 치면에 대는 날의 부위는?
끝쪽 1/3
큐렛을 치주낭에 넣을 때의 각도는?
0도
치은연하소파술의 적응증은?
얇고 부종성인 얕은 골상낭
와파린 복용자에서 INR을 올리는 치주 약은?
메트로니다졸
항균하 용량 독시사이클린이 막는 효소는?
기질금속단백분해효소 (콜라게나아제)
국소약물송달이 적응되는 부위는?
비외과적 치료 후 남은 국소적 깊은 치주낭
중심교합에서만 조기접촉일 때 깎는 곳은?
대합치의 와나 변연융선의 경사면
치아고정의 적응증은?
저작 곤란을 일으키는 진행성 동요도

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.