5장 치은치조점막수술

이 장은 치주 연조직의 폭과 높이, 모양을 고치는 수술을 모았다. 각화치은(keratinized gingiva)이 모자랄 때(소대절제술, 전정성형술, 유리치은이식), 치은이 내려앉았을 때(치근피개술), 치조융선이 꺼졌을 때(Seibert 분류), 치관이 잇몸에 덮여 짧을 때(변형된 수동맹출)다.

시험은 두 가지를 반복해서 묻는다. 분류의 기준(Miller는 치은점막경계와 치간부 소실, Seibert는 폭과 높이, Coslet는 부착치은과 치조정 위치)과, 술식마다 갖춰야 할 조건(치관변위판막은 치근쪽의 각화치은, 측방변위판막은 공여부의 부착치은)이다. 분류 이름 하나에 기준 하나를 짝지어 외운다.

각화치은과 부착치은(attached gingiva)의 정의와 폭은 1장에 있다. 판막의 종류와 치은절제술(gingivectomy)은 4장, 임플란트 주위 연조직은 6장에서 이어진다. 전정성형술(vestibuloplasty)의 술식 비교는 구강악안면외과학 1장에 있다.

5.1 각화치은, 소대절제술, 전정성형술 빈출

각화치은(keratinized gingiva) 폭은 유리치은연에서 치은점막경계까지의 거리다. 여기서 치은열구(gingival sulcus) 깊이를 빼면 부착치은(attached gingiva) 폭이 된다(계산은 1장). 각화치은이 모자라거나 소대와 얕은 전정이 치은을 잡아당기면 이 장의 수술이 적응된다.

수술별 적응증

술식	적응증	요점
소대절제술frenectomy	소대의 이상 부착으로 치은퇴축(gingival recession)이 생길 때	부착치은이 좁고 소대가 치은연 가까이 붙어 계속 당길 때 퇴축을 막으려고 한다
소대절제술frenectomy	총의치(complete denture)를 만들기 전 치조제 정점에 붙은 소대	소대가 높이 붙으면 의치상(denture base) 변연에 절흔을 깊게 파야 해서 변연 봉쇄(border seal)가 깨지고 유지가 떨어진다
소대절제술frenectomy	상악 전치부의 정중이개(diastema)	대개 영구 견치가 나와 이개가 저절로 닫히는지 본 뒤, 또는 교정으로 공간을 닫은 뒤에 한다
전정성형술vestibuloplasty	얕은 전정으로 치태 조절이 안 되거나, 근육 부착부의 견인력이 변연치은에 장력을 주는 경우	전정을 깊게 한다. 퇴축 위험을 줄인다
유리치은이식을 동반한 근단변위판막술apically positioned flap	임플란트 주위의 각화점막(keratinized mucosa), 곧 부착치은의 폭 증대	전정을 넓히고 부착된 각화점막을 늘려 임플란트 주위염(peri-implantitis)을 막고 위생 관리를 쉽게 한다

암기 소대절제술의 목적은 상황마다 다르다. 치은퇴축에서는 견인력 제거, 총의치에서는 변연 봉쇄, 정중이개에서는 이개 폐쇄다.

5.2 치은퇴축과 치근피개술

치근피개술(root coverage)은 드러난 치근을 덮는다. 목적은 심미 개선과 치근면 지각과민(dentin hypersensitivity) 완화다. 얼마나 덮을 수 있는지는 퇴축이 치은점막경계(mucogingival junction)에 이르렀는지와 치간부 골·연조직 소실이 있는지로 정한다.

Miller 분류와 Cairo 분류

Miller	기준	치근피개 예후	대응하는 Cairo
I급	퇴축이 치은점막경계에 이르지 않고 치간부 골·연조직 소실이 없다	100% 완전 피개 가능	RT1
II급	퇴축이 치은점막경계에 이르거나 넘고 치간부 소실이 없다	100% 완전 피개 가능	RT1
III급	치은점막경계에 이르거나 넘고, 치간부 골·연조직 소실이 있거나 치아 위치 이상이 있다	부분 피개	RT2
IV급	치간부 소실이나 치아 위치 이상이 심하다	피개를 기대하기 어렵다	RT3

Cairo의 분류는 치간부 임상부착소실(CAL)로 가른다. RT1은 치간부 부착소실이 없고, RT2는 치간부 부착소실이 있되 협측 부착소실보다 작거나 같으며, RT3은 치간부 부착소실이 협측 부착소실보다 크다. 두 분류는 대략 위 표처럼 이어지지만 기준이 달라 같은 말은 아니다. 교과서와 시험의 기준은 Miller 분류이고, 2017년 분류(AAP/EFP)는 Cairo 분류에 치은 표현형(phenotype)(두께, 각화치은 폭)을 더해 적는다.

술식 선택

술식	조건과 요점
치관변위판막술coronally advanced flap	퇴축 부위 치근측에 충분한 각화치은(keratinized gingiva)이 있어야 한다. 각화치은의 폭이나 두께가 모자라면 결합조직이식을 더한다
상피하결합조직이식술subepithelial connective tissue graft	치근피개와 부착치은(attached gingiva) 증대에 대표적으로 쓴다. 이식편이 주변 조직과 색조가 잘 어울리는 것이 심미적 장점이다. 수용부는 치관변위판막이나 터널형 판막으로 이식편을 완전히 덮는다
유리치은이식술free gingival graft	상피가 같이 가서 이식 부위에 색조 차이(타이어 패치 모양)가 생기기 쉽다
측방변위판막술laterally positioned flap	공여부(옆 치아)에 충분한 두께와 폭의 부착치은이 있어야 한다. 부착치은이 부족하거나 치은열개, 깊은 치주낭이 있으면 공여부에 퇴축이 생기므로 다른 술식을 쓴다

함정 치관변위판막은 퇴축 부위 치근측의 각화치은이, 측방변위판막은 공여부의 부착치은이 조건이다. 결합조직이식은 색조 조화가 좋고, 유리치은이식은 색조가 어긋난다.

5.3 치조융선 결손

Seibert 분류는 치조융선이 어느 방향으로 꺼졌는지로 가른다. 폭만 부족하면 I급, 높이만 부족하면 II급, 둘 다면 III급이다. 결손의 정도는 Allen의 기준으로 따로 매긴다.

Seibert 분류	결손
I급	협설측(buccolingual) 수평적 폭 결손. 치조정(alveolar crest)의 수직 높이는 정상
II급	치조정 수직 높이 결손. 협설측 폭은 유지
III급	폭과 높이의 복합 결손

Allen 분류	결손 깊이 또는 폭
경도	3 mm 미만
중등도	3–6 mm
중증	6 mm 초과

함정 Seibert는 결손의 방향(폭인가 높이인가), Allen은 결손의 크기(3 mm, 6 mm)로 나눈다. Seibert I급은 높이가 아니라 폭 결손이다.

가공치(pontic) 기저부가 닿는 치조제의 형태는 치과보철학 2장의 가공치 표에, 임플란트를 위한 치조제 증대는 6장에 있다.

5.4 변형된 수동맹출과 잇몸 웃음 최고 빈출

변형된 수동맹출(altered passive eruption)은 맹출이 끝난 뒤에도 치은연이 백악법랑경계(CEJ)보다 치관쪽에 머물러 임상 치관(clinical crown)이 짧고 네모나 보이는 상태다. 능동적 맹출로 치아가 교합면에 닿은 다음 치은과 접합상피(junctional epithelium)가 치근단쪽으로 옮겨 가는 수동적 맹출이 정상적으로 끝나지 않아 생긴다. 약물성 치은비대(gingival enlargement)와 달리 약 복용력이나 치은 증식이 없다. 수동적 맹출 부전이라고도 부른다.

Coslet 분류와 치료

분류의 첫 기준은 부착치은(attached gingiva)의 폭(Type I은 넓고 Type II는 좁다)이고, 둘째 기준은 백악법랑경계와 치조정(alveolar crest)의 거리다. Subgroup A는 치조정이 백악법랑경계에서 1.5–2.0 mm 근단쪽에 있어 정상이고, Subgroup B는 치조정이 백악법랑경계 높이에 있다.

	Subgroup A (치조정–백악법랑경계 거리 정상)alveolar crest · CEJ	Subgroup B (치조정이 백악법랑경계 수준)alveolar crest · CEJ
Type I (부착치은 충분)attached gingiva	치은절제술(gingivectomy) (골 삭제 없이)	판막을 걷어 골절제술(ostectomy)을 병행
Type II (부착치은 좁음)attached gingiva	근단변위판막술(apically positioned flap)	골절제술을 동반한 근단변위판막술

Subgroup B는 치조정이 백악법랑경계 높이에 있어서 생물학적 폭경(biologic width)을 침범하므로, 치은만 자르지 않고 치조정을 근단쪽으로 낮춰야 한다.

함정 Subgroup B에 치은절제술만 하면 치조정이 그대로라서 생물학적 폭경을 되찾으려 치은이 다시 치관쪽으로 자란다. 골절제술로 치조정을 Subgroup A처럼 백악법랑경계에서 1.5–2 mm 근단쪽으로 옮긴다.

잇몸 웃음의 원인 감별

임상 치관	원인	처치
짧다	변형된 수동맹출	위 표의 치관연장술(crown lengthening). 연장술의 원리는 4장
정상인데 치은이 많이 보인다	상악골 수직 과성장(vertical maxillary excess)	Le Fort I 골절단술로 상악을 위로 옮긴다 (악교정수술)
정상	짧거나 과활동성인 상순	구순재위치술 등

Le Fort I 골절단술은 상악을 치근단보다 위의 높이에서 수평으로 잘라 아래로 꺾어 내린 뒤 원하는 자리로 옮겨 고정하는 수술이다. 잇몸 웃음(gummy smile)에서는 상악을 위로 올린다. 절단선, 출혈, 연조직의 반응은 구강악안면외과학 4장이 맡는다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
각화치은 폭 vs 부착치은 폭keratinized gingiva · attached gingiva	치은점막경계까지의 거리 vs 그 값에서 치은열구(gingival sulcus) 깊이를 뺀 값
Miller I vs II급	치은점막경계(mucogingival junction)에 이르지 않음 vs 이르거나 넘음 (둘 다 100% 피개)
Miller II vs III급	치간부 소실 없음 vs 치간부 소실 있음
Miller vs Cairo	치은점막경계와 치간부 소실 vs 치간부 임상부착소실(CAL)
상피하결합조직이식 vs 유리치은이식	색조 조화 좋음 vs 이식편 상피 때문에 색조 차이
치관변위판막 vs 측방변위판막	치근측의 각화치은 vs 공여부의 부착치은
Seibert I vs II급	수평 폭 결손 vs 수직 높이 결손
Coslet Type I vs II	부착치은 넓음 vs 좁음
Coslet Subgroup A vs B	치조정(alveolar crest)–백악법랑경계(CEJ) 1.5–2.0 mm vs 백악법랑경계 수준
변형된 수동맹출 vs 상악골 수직 과성장altered passive eruption · vertical maxillary excess	임상 치관(clinical crown)이 짧다 vs 임상 치관이 정상

확인 문제

각화치은 폭을 재는 두 점은?
유리치은연과 치은점막경계
총의치 전에 소대절제술을 하는 이유는?
의치의 변연 봉쇄 확보
정중이개에서 소대절제술 전에 기다리는 사건은?
영구 견치의 맹출
치근피개술의 두 가지 적응증은?
심미 개선, 치근면 지각과민 완화
치은점막경계에 이르지 않고 치간부 소실이 없는 퇴축은?
Miller I급
Miller II급의 치근피개 예후는?
100% 완전 피개
치간부 골·연조직 소실이 있는 퇴축은?
Miller III급 (부분 피개)
치간부 부착소실이 협측보다 큰 퇴축은?
Cairo RT3
치관변위판막술의 선행 조건은?
퇴축 부위 치근측의 충분한 각화치은
측방변위판막술에서 필요한 조건은?
공여부의 충분한 부착치은
결합조직이식을 덮는 대표적인 수용부 판막은?
치관변위판막, 터널형 판막
협설측 폭만 부족한 치조융선 결손은?
Seibert I급
Allen 분류의 중등도 결손 크기는?
3–6 mm
Coslet Type I과 II를 가르는 기준은?
부착치은의 폭
Coslet Subgroup B에서 필요한 처치는?
골절제술
임상 치관이 정상인데 치은이 많이 보이는 골격성 원인은?
상악골 수직 과성장

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