7장 임플란트 수술과 골이식

임플란트 수술은 뼈에서 시작해 뼈로 끝난다. 이 장은 심는 자리의 뼈 밀도, 식립 거리와 드릴 순서, 모자란 뼈를 채우는 이식과 거상, 그리고 성공을 가르는 기준을 다룬다. 보철을 올리고 관리하는 일은 이 장 밖에 있다.

시험은 숫자와 짝으로 묻는다. 인접 치아와 1.5 mm, 임플란트끼리 3 mm, 협측 골벽 2 mm가 거리의 숫자다. 짝은 구강내와 구강외 공여부, 치조정(alveolar crest) 접근과 측벽 접근, 막성골과 내연골성골이다. 공여부마다 어떤 골(피질골인가 해면골인가)을 얼마나 얻는지를 연결해 외운다.

골유착의 원리와 초기 안정성(primary stability), Lekholm–Zarb 골질 분류, 즉시 부하(immediate loading)의 시기는 치과보철학 5장에, 임플란트 주위염(peri-implantitis)은 치주과학 6장에 있다. 발치와의 처치와 전정성형술(vestibuloplasty)은 1장, 상악동(maxillary sinus)의 해부와 상악동 질환, 구강상악동누공은 6장에서 이어진다. 국소마취와 환자의 전신 평가는 8장에 있다.

7.1 Misch 골밀도 분류

임플란트를 심는 뼈는 피질골(cortical bone)의 두께와 해면골(cancellous bone)의 조밀도로 D1부터 D4까지 나눈다. 번호가 작을수록 치밀하다. D1은 치밀해서 초기 고정(primary stability)은 좋지만 혈관이 적어 치유가 느리고 드릴의 열에 약하다. D2는 초기 고정과 혈류가 모두 좋아 가장 이상적이다.

분류	뼈의 구조	임플란트에서의 뜻
D1	치밀한 피질골. 주로 하악 전치부에서 볼 수 있다	초기 고정이 우수하다. 혈관이 적어 치유 반응이 늦고, 골유착이 완성되려면 충분한 기간이 필요하다. 식립와를 만들 때 마찰열이 쌓여 골 열손상이 생기기 쉽다
D2	두꺼운 피질골(다공성~치밀)과 조밀한 해면골	우수한 초기 고정과 양호한 혈류를 둘 다 주는 가장 이상적인 뼈
D3	얇고 다공성(porosity)인 피질골과 성긴 해면골	피질골이 얇아 D1·D2보다 초기 고정을 얻기 어렵다
D4	피질골이 거의 없는 성긴 해면골. 상악 구치부에 많다	초기 고정이 가장 어렵다

D1 뼈에서 열손상을 막는 방법은 충분한 주수, 예리한 드릴, 단계별 형성, 탭핑이다.

함정 D1과 D2는 둘 다 치밀하지만 장단이 갈린다. D1은 초기 고정이 좋고 치유가 늦으며 열손상이 문제이고, D2는 초기 고정과 혈류가 모두 좋아 가장 이상적이다.

7.2 임플란트 식립 술식

식립은 거리를 지키는 일이다. 인접 자연치와는 1.5 mm, 임플란트끼리는 3 mm, 협측 골벽은 2 mm 이상 남긴다. 드릴은 라운드 버로 자리를 표시한 뒤 2.0 mm 트위스트 드릴로 방향과 깊이를 정하는 것에서 시작한다.

식립의 거리와 두께

항목	기준	이유
인접 자연치와의 거리	1.5 mm 이상	인접 치아의 치주인대(periodontal ligament)와 치조골(alveolar bone)을 지키고 생물학적 폭(biologic width)을 확보한다
임플란트 사이의 거리	3 mm 이상	3 mm보다 가까우면 각 임플란트의 수평 골흡수가 겹쳐 치간 골이 더 빠지고 치간유두(interdental papilla)가 사라진다
협측 골벽의 두께	2 mm 이상 (1.5 mm 이상을 권하는 교재도 있다)	번들골(bundle bone)의 흡수와 치은 퇴축을 막는다

계산 예

지름 4 mm 임플란트 하나를 두 자연치 사이에 심으려면 필요한 근원심 폭은 1.5 + 4 + 1.5 = 7 mm다. 같은 지름의 임플란트 둘을 이웃해 심으려면 1.5 + 4 + 3 + 4 + 1.5 = 14 mm다.

함정 1.5 mm는 자연치와 임플란트 사이, 3 mm는 임플란트끼리의 거리다. 임플란트 둘레에 생기는 수평 골흡수가 자연치 쪽에는 하나뿐이고, 임플란트 사이에는 양쪽에서 둘이 겹치기 때문이다. 2 mm는 거리가 아니라 협측 골벽의 두께다.

드릴과 기구

단계·기구	내용
첫 표시	라운드 버로 피질골(cortical bone)에 자리를 표시한다
첫 드릴	2.0 mm 트위스트 드릴로 식립 방향과 깊이를 정한다. 방향지시봉을 꽂아 방향을 확인한다
카운터싱크 드릴	골밀도가 높고 피질골이 두꺼운 곳(하악 Type I, II)에서 상부 피질골을 넓힌다. 과도한 삽입 토크와 치조정(alveolar crest) 피질골의 압박 괴사를 막는다. 골이 무른 곳(Type IV)에서는 초기 고정(primary stability)을 지키려고 하지 않거나 최소로 한다
즉시부하immediate loading	식립 때 30–35 N·cm 이상의 삽입 토크로 초기 고정을 확보해야 한다. 미세동요(micromotion)를 막기 위해서다. 시기와 조건은 치과보철학 5장에 있다

7.3 골이식의 원칙과 재료 최고 빈출

이식한 뼈가 살려면 혈류, 안정적인 고정, 밀착, 장력 없는 봉합이 있어야 한다. 이식재는 새 뼈를 만드는 방식(골형성, 골유도, 골전도)으로 나뉜다. 자가골(autogenous bone)만 세 가지를 모두 가지고, 그래서 가장 믿을 만하다.

이식 성공의 조건

조건	이유와 방법
수여부의 혈류와 신생혈관	수여부 피질골(cortical bone)을 뚫는 피질골 천공(decortication)으로 골수강의 혈류와 골형성 전구세포가 들어오게 한다
안정적 고정	이식재가 움직이면 모세혈관이 못 생기고 섬유성 피포(fibrous encapsulation)가 생긴다. 차폐막(barrier membrane) 핀이나 고정 나사로 고정한다
결손부와 긴밀한 적합	이식재와 수여부 골벽 사이에 사강(dead space)이 없어야 골세포(osteocyte)가 들어가 신생골이 생긴다
무장력 일차봉합	장력이 있으면 봉합부가 벌어져 이식재가 노출되고 감염된다. 골막감장절개로 장력을 푼다

이식재의 작용

작용	뜻
골형성	이식편의 살아 있는 세포가 새 뼈를 만든다
골유도osteoinduction	골형성단백질(BMP) 같은 인자가 미분화 간엽세포(undifferentiated mesenchymal cell)를 조골세포(osteoblast)로 분화시킨다
골전도osteoconduction	이식재가 신생골이 자라 들어갈 틀이 된다

이식재	출처	작용
자가골autogenous bone	자신의 뼈	골형성, 골유도, 골전도를 모두 가진다
동종골allograft	같은 종의 다른 개체	주로 골전도
이종골xenograft	다른 종(소 등)	주로 골전도
합성골alloplast	인공 재료	주로 골전도

BMP는 TGF-β 계열이고 골유도 능력이 있다.

자가골은 이식 뒤 빠르게 혈관화하고 살아 있는 세포를 유지해 감염에 강하다. 소규모 결손(단일 치아 결손)에는 구강 내 공여부(하악지, 이부)를 먼저 쓰고, 대규모 결손에는 구강 외(장골) 공여부를 쓴다.

이식의 형태

형태	쓰임
입자형 이식재 + 차폐막(GBR)barrier membrane	공간을 유지할 수 있는 결손
블록골 이식	입자형과 차폐막만으로 공간 유지가 어려운 광범위한 수평·수직 치조골(alveolar bone) 결손. 나사로 고정해 폭과 높이를 재건한다

함정 이식재가 움직이면 모세혈관이 못 생겨 섬유성 피포가 되고, 봉합에 장력이 있으면 봉합부가 벌어져 이식재가 노출된다. 앞의 것은 고정의 문제이고 뒤의 것은 봉합의 문제다.

7.4 자가골 공여부 최고 빈출

자가골(autogenous bone) 공여부는 구강 안(하악지, 하악 정중부, 상악결절)과 구강 밖(장골능, 경골, 두개골)으로 나뉜다. 구강 안은 같은 수술 시야에서 채취하고 이환율이 낮지만 양이 적다. 많은 양은 장골능이다. 골의 종류(피질골인가 해면골인가)가 공여부마다 다르다.

구강 내 공여부

공여부	얻는 골	쓰임	위험과 주의
하악지	피질골(cortical bone) 블록. 해면골(cancellous bone)을 많이 얻기는 어렵다	폭이 좁은 치조제의 온레이·베니어 이식. 흡수가 적고 형태가 잘 유지된다	외사선(external oblique ridge) 절개에서 협신경(buccal nerve), 골편 채취에서 하치조신경관 천공(perforation)을 조심한다. 측두근(temporalis) 건·교근(masseter)을 다치거나 피질골을 너무 깎으면 개구장애(trismus)와 하악골 골절이 생긴다. 이부보다 하순과 턱끝의 감각이상(paresthesia) 위험이 적다
하악 정중부(이부)	피질골과 해면골이 풍부하다	국소적 치조골(alveolar bone) 결손의 온레이 블록 이식	이공(mental foramen) 전방 5 mm 이상, 하악 전치 치근단 아래 5 mm 이상, 하악골 하연 4–5 mm를 남긴다. 절개는 순측 전정부에 한다. 이신경(mental nerve)을 다치면 하순 감각이상이 생긴다
상악결절maxillary tuberosity	해면골 비율이 높아 골형성능이 좋다	해면골이 필요한 작은 결손	채취할 수 있는 양이 적다. 치근단 방사선사진에서 상악 최후방 대구치의 원심에 보이는 둥근 골융기(torus)다

구강 외 공여부

공여부	얻는 골	특징
장골능	해면골(다량)과 피질골 블록	구강 외 공여부 중 가장 많은 양을 얻는다. 해면골이 풍부해 골유도(osteoinduction)와 골형성이 좋아 삼차원 악골 재건에 쓴다
경골(근위)	해면골	근위 경골(Gerdy 결절 부위)에서 피질골 블록보다 해면골을 얻는다
두개골	외판의 막성 피질골	두정골이 외판이 두껍고 상시상정맥동을 피해 가장 선호된다. 외판을 분리해 채취해 뇌경막 손상을 막는다. 막성골이라 흡수율이 낮고 부피가 잘 유지된다

함정 두개골(막성골)은 내연골성 골화로 된 장골보다 이식 뒤 흡수가 적다. 해면골을 많이 얻는 곳은 장골능이고, 두개골은 피질골 위주다. 이부와 하악지는 위험한 신경이 다르다. 이부는 이신경과 이공, 하악지는 하치조신경(inferior alveolar nerve)과 협신경이다.

참고 심한 흡수로 구강저(floor of the mouth)가 얕아진 하악 무치악(edentulous)에서 설측구성형술은 악설골근(mylohyoid)(턱목뿔근)을 박리해 아래로 옮겨 설측 전정을 깊게 한다. 전정성형술(vestibuloplasty)의 표는 1장에 있다.

7.5 상악동거상술과 치조골신장술

상악동(maxillary sinus) 아래의 뼈가 모자라면 상악동막(Schneider막)을 들어 올려 그 밑에 골이식을 한다. 접근법은 치조정(alveolar crest)(식립와를 통한 맹목적 접근)과 측벽(옆에 창을 열고 보면서 접근)이다. 수술 중 가장 흔한 합병증은 상악동막 천공(perforation)이다. 치조골신장술은 뼈를 자르고 서서히 당겨 뼈와 연조직을 함께 늘린다.

상악동거상술의 두 접근

	치조정 접근alveolar crest	측벽 접근
접근	임플란트 식립와를 통해 오스테오톰이나 수압 기구로 막을 든다	상악동 외측벽에 창을 열고 막을 직접 보며 든다
시야	맹목적. 천공을 바로 알기 어렵다	직시한다. 천공을 바로 알고 대처한다
적응	단일 치아나 국소 부위. 잔존골 높이를 2–4 mm 내외 올리고 이식재를 소량 쓴다	광범위한 거상과 다량의 이식
피판과 불편flap	피판 거개가 작아 술 후 부종과 동통이 적다	광범위한 피판과 골창이 필요해 부종과 동통이 상대적으로 크다

수압으로 막을 들면 막에 압력이 고르게 가서 오스테오톰의 기계적 타진보다 천공 위험이 줄어든다.

상악동막 천공

천공	처치
5 mm 이하의 작은 천공perforation	흡수성 콜라겐 차폐막(barrier membrane)을 천공 부위에 놓아 막고, 이식을 이어 간다
5 mm보다 큰 천공perforation	막을 봉합하거나 더 큰 차폐막으로 덮고, 수습이 어려우면 수술을 멈췄다가 치유 뒤 다시 한다

함정 숫자가 비슷한 두 천공을 섞지 않는다. 상악동거상술(sinus lift) 중의 상악동막 천공은 5 mm 이하면 콜라겐 차폐막으로 막는다. 발치 뒤의 구강상악동 개통은 2 mm 이하면 혈병(blood clot) 유도, 6 mm 이상이면 피판이다(6장).

치조골신장술

골절단술 뒤 골편을 서서히 당겨 그 사이에 신생골을 만든다. 골이 생길 때 덮은 연조직도 함께 늘어나는 조직신장(histiogenesis)이 일어나 신생골과 연조직이 동시에 증대된다.

단계	내용
잠복기(휴지기)	절단 후 초기 치유를 기다린다. 약 5–7일이다
골신장기	골편을 서서히 당긴다. 하루 약 1 mm 안팎이다
골경화기(고정기)	신생골이 석회화하고 성숙하기를 기다린다. 약 2–3개월이다

순서는 잠복기 → 골신장기 → 골경화기다.

7.6 임플란트 성공 기준

성공은 느낌이 아니라 기준으로 판정한다. Albrektsson 기준은 임상(동요도), 방사선(투과상, 수직 골흡수), 증상(통증, 감염, 감각이상) 세 가지를 본다. 골유착의 원리는 치과보철학 5장에, 임플란트 주위 질환은 치주과학 6장에 있다.

영역	성공 기준
임상	개별 임플란트의 동요도(mobility)가 없다 (골유착 성공)
방사선	임플란트-골 계면에 방사선투과상(radiolucency)이 없다. 투과상은 섬유성 결합조직이 끼었거나 골유착이 실패했다는 뜻이다
골흡수	기능 첫 1년 수직 골흡수가 1.0 mm 이하(1.5 mm까지 보는 교재도 있다). 이후에는 매년 0.2 mm 이하
증상	지속적인 통증, 감염, 감각이상(paresthesia)(하치조신경 손상 등)이 없다

계산 예

기능 3년째에 허용되는 누적 수직 골흡수는 첫 1년의 1.0 mm에 이후 2년의 0.2 × 2 = 0.4 mm를 더한 1.4 mm 이하다.

함정 첫해의 1.0 mm와 이후의 0.2 mm를 섞어 묻는다. 매년 0.2 mm는 첫 1년 뒤부터의 한도다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
D1 vs D2	초기 고정(primary stability)은 좋으나 치유가 늦고 열손상 vs 초기 고정과 혈류가 모두 좋아 가장 이상적
인접 치아와의 거리 vs 임플란트 사이의 거리	1.5 mm vs 3 mm
카운터싱크를 하는 뼈 vs 하지 않는 뼈	골밀도가 높고 피질골(cortical bone)이 두꺼운 곳 vs 골이 무른 곳(Type IV)
골유도 vs 골전도osteoinduction · osteoconduction	간엽세포를 조골세포(osteoblast)로 분화시킨다(BMP) vs 신생골이 자라는 틀
구강 내 공여부 vs 구강 외 공여부	소규모 결손, 양이 적다 vs 대규모 결손, 장골능이 가장 많다
하악지 vs 이부	피질골 블록, 하치조신경(inferior alveolar nerve)·협신경(buccal nerve), 개구장애(trismus) vs 피질골과 해면골(cancellous bone), 이신경(mental nerve)·이공(mental foramen)·치근단
상악결절 vs 장골능maxillary tuberosity	해면골이 많으나 양이 적다 vs 해면골 다량
두개골 vs 장골	막성골이라 흡수가 적다 vs 내연골성골이라 흡수가 더 많다
치조정 vs 측벽 상악동거상술alveolar crest · sinus lift	맹목적, 소량, 부종이 적다 vs 직시, 다량, 부종이 크다
골신장기 vs 골경화기	골편을 서서히 당긴다 vs 신생골의 석회화와 성숙을 기다린다
첫 1년의 골흡수 vs 이후의 골흡수	1.0 mm 이하 vs 매년 0.2 mm 이하

확인 문제

가장 이상적인 Misch 골밀도는?
D2
D1 뼈에서 식립와를 만들 때 생기기 쉬운 합병증은?
골 열손상
임플란트와 인접 자연치의 최소 거리는?
1.5 mm
임플란트와 임플란트의 최소 거리는?
3 mm
장기적인 협측 골흡수를 막는 최소 협측 골벽 두께는?
2 mm
식립 방향과 깊이를 정하는 첫 드릴은?
2.0 mm 트위스트 드릴
4 mm 임플란트 하나를 두 자연치 사이에 심는 데 필요한 근원심 폭은?
7 mm
즉시부하에 필요한 삽입 토크는?
30–35 N·cm
골이식의 수여부에 필요한 생물학적 조건은?
충분한 혈류와 신생혈관 형성
골형성단백질의 작용은?
미분화 간엽세포를 조골세포로 분화시키는 골유도
광범위한 수평·수직 결손에 쓰는 이식 형태는?
블록골 이식
하악지 채취의 합병증 두 가지는?
개구장애와 하악골 골절
이부 채취에서 지켜야 할 안전거리는?
이공 전방과 치근단 아래 5 mm 이상
구강 외 공여부 중 가장 많은 골을 주는 곳은?
장골능
두개골 채취에서 선호되는 뼈와 층은?
두정골의 외판
상악동거상술에서 가장 흔한 수술 중 합병증은?
상악동막 천공
5 mm 이하의 상악동막 천공에 쓰는 재료는?
흡수성 콜라겐 차폐막
치조골신장술의 세 단계는?
잠복기, 골신장기, 골경화기
첫 1년 뒤 허용되는 연간 수직 골흡수는?
0.2 mm 이하

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.