4장 구강보건사업과 제도
이 장은 구강보건을 개인 진료가 아니라 지역사회의 사업과 제도로 본다. 앞쪽은 질병을 어느 단계에서 막는지, 사업을 어떻게 기획하고 평가하는지이고, 뒤쪽은 정책의 구성 요소, 진료를 제공하는 체계, 진료비를 치르는 방식, 인력, 보험이다.
앞쪽은 단계의 이름과 예방 조치를 짝짓는 문제가 많다. 뒤쪽은 개념의 정의와 지불의 기준을 묻는다. 지불제도는 무엇을 단위로 값을 정하는지로, 정책의 용어는 무엇에 대한 말인지로 가른다.
예방 단계의 구체적 수단은 1장과 2장에 있고, 사업의 효과를 재는 지수는 3장에 있다. 치주 질환의 1·2·3차 예방은 치주과학 2장에 있다. 구강보건교육의 방법과 평가는 5장에서 이어진다. 의료법과 국민건강보험법 등 보건의료 법령의 조문은 보건의약관계법규에서 다룬다.
4.1 질병예방단계와 건강증진 빈출
Leavell과 Clark는 질병이 자연히 진행하는 다섯 단계마다 알맞은 예방 조치를 짝지었다. 앞의 두 단계가 1차 예방, 가운데 두 단계가 2차 예방, 마지막 단계가 3차 예방이다. 질병이 생기기 전에 막으면 1차, 찾아서 치료하면 2차, 기능을 잃은 뒤에 되살리면 3차다.
| 단계 | 질병 자연사 단계 | 예방 조치 | 구강 영역의 예 | 예방 수준 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 비병원성기 | 건강증진(health promotion) | 보건교육, 환경개선, 영양개선 | 1차 |
| 2 | 초기병원성기 | 특수방어(특수보호) | 불소도포, 치면열구전색(pit and fissure sealing), 치면세마(oral prophylaxis), 개인보호장구 착용 | 1차 |
| 3 | 조기병적변화기 | 조기발견과 조기치료 | 정기 구강검진으로 초기 우식을 찾아 치료 | 2차 |
| 4 | 진전질환기 | 기능감퇴제한(disability limitation)(불능제한) | 진행한 병을 치료해 합병증과 장애를 줄인다 | 2차 |
| 5 | 회복기 | 재활 | 의치와 임플란트 장착, 악안면 재건으로 구강 기능을 되살린다 | 3차 |
비병원성기를 비병원기나 전구병원성기로, 초기병원성기를 초기병원기로, 특수방어를 특수보호나 특수방호(specific protection)로 쓰는 교재도 있다. 칫솔질, 불소 이용, 치면열구전색처럼 질병이 생기기 전에 하는 처치는 모두 1차 예방이다. 불소도포와 전색은 1장, 구강보건교육은 5장에서 이 표에 연결된다.
함정 건강증진과 특수방어는 둘 다 1차 예방이다. 보건교육과 영양개선은 건강증진이고, 불소도포·전색·치면세마는 특수방어다. 기능감퇴제한은 4단계로 2차 예방이고, 재활만이 3차 예방이다.
4.2 구강보건사업의 기획 빈출
구강보건사업은 지역사회의 문제를 파악해 우선순위를 정하고, 목표를 수치로 세우고, 실행계획과 평가계획을 함께 짠다.
기획에서 정하는 것
| 단계 | 요점 |
|---|---|
| 현황 분석 | 인구 통계, 구강건강 실태조사 결과와 함께 전년도 사업평가 자료를 기초 자료로 쓴다 |
| 우선순위 | 문제의 크기(영향을 받는 인구집단의 크기, 유병률), 심각도, 기술적 해결 가능성, 주민의 관심도를 종합한다 |
| 목표 설정 | 언제까지, 무엇을, 어느 수준까지를 정한다. 달성 기한과 측정 가능한 수치가 들어가야 한다 |
| 대안 선정 | 여러 전략 대안을 실현가능성(가용 인력과 예산)과 효율성(투입 대비 산출)으로 견주어 고른다 |
| 계획 수립 | 실행계획과 함께 평가계획(평가지표, 방법, 일정)을 세운다 |
목표는 구체적, 측정 가능, 달성 가능, 관련성, 기한 명시의 다섯 요건을 갖춘다. 영어 머리글자를 따서 SMART 원칙이라 부른다. 성과지표는 사업 종료 뒤 달성 여부를 판정할 수 있게 구체적인 수치로 정한다.
| 접근 | 내용 |
|---|---|
| 상향식 기획bottom-up planning | 지역 주민과 현장 실무자가 자발적으로 참여해 이끈다. 사업의 지속성과 수용도가 높다. 중앙이나 행정이 주도하는 하향식 기획(top-down planning)의 반대다 |
| 공통위험요인접근법 | 식이, 흡연, 음주처럼 만성 비전염성 질환과 구강질환이 공유하는 위험요인(risk factor)을 함께 조절한다. 구강질환과 만성질환의 통합 관리가 방향이다 |
| 연계와 통합 | 구강건강은 전신건강과 이어져 있으므로 만성질환 관리, 영양, 금연 같은 다른 보건사업과 연계해 통합적으로 추진한다 |
함정 평가지표를 정하는 때는 사업이 끝난 뒤가 아니라 기획 단계다. 목표에는 기한이 반드시 들어간다.
4.3 계속구강건강관리사업과 사업의 평가 빈출
계속구강건강관리사업은 정기검진, 구강보건교육, 예방진료에 초기 병소의 조기 치료를 더해 같은 대상을 해마다 이어서 관리한다. 우식이 커지기 전에 충전해 두므로 사업이 정착하면 처치할 것이 줄어든다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 높이려는 지표 | 처치영구치율(충전영구치율). 우식을 일찍 충전하므로 우식경험영구치 가운데 F의 비중이 커지고 M의 발생이 줄어든다 |
| 정착의 효과 | 처치 필요가 줄어 1인당 처치 시간이 줄므로 치과의사 1인이 맡을 수 있는 인원이 늘어난다. 사업 초기에는 미처치 병소가 쌓여 있어 담당 인원이 적다 |
| 대표 사업 | 아동치과주치의 사업. 전담 치과의사가 등록된 아동에게 정기 검진, 교육, 예방진료를 계속 한다 |
| 초등학교에 도입할 때 | 영구치(제1대구치)가 나기 시작하는 저학년부터 시작해 해마다 진급하는 학생을 누적해 관리한다(증분적 방식) |
| 초기발견치료 | 조기 충전으로 우식영구치율을 낮춘다. D가 F로 바뀔 뿐이라 DMFT 자체는 변하지 않는다 |
| 영유아 구강검진 | 1차 검진은 생후 18–29개월. 지금은 모두 4회(18–29, 30–41, 42–53, 54–65개월)다. 30–41개월 검진이 더해지기 전의 교재는 3회로 적는다 |
우식경험영구치가 50개인 집단에서 D 20개, M 5개, F 25개이면 우식영구치율은 20 ÷ 50 = 40%, 충전영구치율은 25 ÷ 50 = 50%다. 초기발견치료로 D 10개가 F로 바뀌면 D 10개, M 5개, F 35개가 되어 DMFT는 그대로 50이고 우식영구치율은 20%, 충전영구치율은 70%다. 식은 3장에 있다.
함정 조기 충전은 우식영구치율(D의 비중)을 낮추고 처치영구치율(F의 비중)을 높인다. DMFT는 D와 F를 합하므로 처치가 늘어도 그대로다.
4.4 구강보건정책
구강건강증진(oral health promotion)은 치료만 하는 생의학적 모형을 넘어 환경 조성, 보건정책, 생활양식 개선을 아우르는 건강증진(health promotion) 모형을 따른다. 활동의 중심은 접근성이 높고 예방 중심인 일차 구강보건의료다. 정책은 목표와 그것을 이루는 수단인 행동노선으로 이루어진다.
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 미래상 | 정책이 성공했을 때 장래에 도달하려는 바람직한 상태(비전) |
| 발전방향 | 미래상에 이르기 위한 장기적이고 거시적인 기본 노선 |
| 정책의지 | 구강건강 문제를 해결하고 정책을 추진하려는 정부와 사회의 결의. 우선순위, 예산과 자원 배분, 지속적인 추진의 동력이다 |
| 행동노선 | 설정한 목표를 이루기 위한 구체적인 실천 방안과 전략 |
암기 미래상은 도착점, 발전방향은 큰 길, 정책의지는 결의, 행동노선은 구체적인 방법이다.
4.5 구강진료제공체계
구강진료제공체계는 진료를 누가 제공하고 누가 돈을 대는지로 나눈다.
| 민간주도 | 정부관장 | 혼합 | |
|---|---|---|---|
| 진료 제공 | 민간 치과의사 | 국가가 직접 세워 운영하는 진료기관 | 민간 진료기관과 공공부문이 함께 있다 |
| 재원과 수가 | 치과의사가 자율적으로 수가를 정한다 | 국가 재정. 치과의사는 공무원(봉급자)이다 | 공공의 관리와 사회보험(건강보험)이 재원이다 |
| 특징 | 진료의 자율성과 양질의 진료. 치료 중심이 되고 자원이 대도시로 몰리며 진료비가 급상승해 계층 간 접근성 차이가 난다 | 전 국민에게 구강진료를 균등하게 제공한다 | 한국, 독일, 일본이 해당한다 |
함정 전 국민이 건강보험에 든다고 정부관장 제도가 아니다. 우리나라는 진료기관 대부분이 민간이고 재원이 사회보험이어서 혼합 제도다.
4.6 진료비 지불제도
지불제도는 무엇을 단위로 값을 정하는지로 가른다. 행위별수가제(fee-for-service)는 진료를 한 뒤에 값을 매기고(사후), 나머지는 단위를 미리 정해 두고 지불한다(사전).
| 제도 | 지불 기준 | 장점 | 단점 |
|---|---|---|---|
| 행위별수가제fee-for-service | 제공한 개별 의료행위, 약제, 재료마다 정한 가격을 합한다 | 양질의 의료를 유도하기 쉽다 | 과잉진료와 진료비 상승 |
| 포괄수가제DRG | 질병군별로 미리 정한 일정액. 진료 행위량과 관계없다 | 과잉진료를 억제하고 진료비 심사와 행정이 간단해진다 | 필요한 서비스까지 줄일 수 있다 |
| 인두제capitation | 등록된 환자 1인당 일정 기간의 정액을 미리 지급한다 | 예방 중심 진료를 유도하고 총진료비를 억제한다 | 과소진료, 환자 기피 |
| 봉급제salary system | 근무 시간 또는 기간(월급, 연봉)에 따라 고정된 보수를 준다. 진료의 양과 질과 무관하다 | 소득이 안정되고 행정이 간단하다 | 진료 의욕이 떨어질 수 있다 |
| 총액계약제global budget | 보험자와 공급자 단체가 미리 합의한 진료비 총액 한도 안에서 보상한다 | 전체 의료비 억제 효과가 높다 | 한도를 맞추려 서비스를 줄일 수 있다 |
암기 값을 정하는 단위로 외운다. 행위별은 행위 하나하나, 포괄은 질병군, 인두는 사람 수, 봉급은 시간, 총액계약은 전체 총액이다.
4.7 구강보건인력과 업무범위 빈출
치과위생사의 업무는 의료기사 등에 관한 법률 시행령 별표 1이 정한다. 치과의사의 지도 아래 임시 충전, 임시 부착물 장착, 부착물 제거, 치석 제거, 불소 도포, 치아 본뜨기, 교정용 호선(archwire)의 장착과 제거를 한다.
| 업무 | 담당 |
|---|---|
| 임시 충전 | 치과의사의 지도 아래 치과위생사가 할 수 있다 |
| 치석 제거, 불소 도포 | 치과의사의 지도 아래 치과위생사가 할 수 있다 |
| 발치 | 치과의사가 직접 해야 하는 고유 진료 행위 |
| 와동형성을 포함한 영구 수복cavity preparation | 치과의사가 직접 해야 하는 고유 진료 행위 |
산업안전보건법 시행규칙의 특수건강진단(special health examination)은 직업성 치아부식증(dental erosion)을 막으려고 불화수소, 황산 같은 무기산을 다루는 근로자를 대상으로 한다(3장).
치의직무분주도
치의직무분주도는 Mumma 지표라고도 하며 예약 기간과 진료 대기시간을 종합해 치과의료인력의 수급 과부족을 평가한다. 치과의사가 얼마나 바쁜지를 예약과 대기로 점수화해 공급 상태를 간접적으로 본다. 값이 3.0 이상이면 치과의사 공급이 매우 부족한 상태다.
4.8 사회보험과 공공부조
사회보장제도 가운데 보험료로 운영하는 것이 사회보험이고, 세금으로 최저생활을 보장하는 것이 공공부조(public assistance)다. 의료급여와 국민기초생활보장은 사회보험이 아니라 공공부조다.
| 사회보험 | 공공부조public assistance | |
|---|---|---|
| 대상 | 전 국민. 보편주의를 기본 원리로 사회적 위험을 분산한다 | 저소득 취약계층만 골라 지원한다(선별주의) |
| 가입 | 법률의 요건을 채우면 강제가입. 역선택을 막고 위험 분산을 최대로 한다 | 수혜자의 기여금과 관계없이 지원한다 |
| 재원 | 가입자와 사업주가 함께 부담하는 보험료(기여금) | 정부의 일반조세 |
| 제도 | 국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험, 노인장기요양보험 | 국민기초생활보장, 의료급여 |
함정 같은 건강 보장이어도 국민건강보험은 사회보험(보험료, 강제가입, 보편주의)이고 의료급여는 공공부조(조세, 선별주의)다.
복습
헷갈리는 쌍
| 쌍 | 가르는 기준 |
|---|---|
| 건강증진 vs 특수방어health promotion | 비병원성기, 보건교육·영양개선 vs 초기병원성기, 불소도포·전색·치면세마(oral prophylaxis) |
| 2차 예방 vs 3차 예방 | 조기발견·조기치료와 기능감퇴제한(disability limitation) vs 재활(의치, 임플란트) |
| 상향식 vs 하향식 기획top-down planning | 주민과 실무자가 자발적으로 참여 vs 중앙이나 행정이 주도 |
| 우식영구치율 vs 충전영구치율 | 조기 충전으로 줄어드는 지표 vs 늘어나는 지표 |
| 미래상 vs 발전방향 | 도달하려는 장래의 상태 vs 거기에 이르는 장기적·거시적 노선 |
| 정책의지 vs 행동노선 | 해결하려는 정부와 사회의 결의 vs 구체적인 실천 방안과 전략 |
| 민간주도 vs 정부관장 | 치과의사가 수가를 자율 결정 vs 국가가 운영하고 치과의사는 공무원 |
| 정부관장 vs 혼합 | 국가 재정으로 균등 제공 vs 민간 진료에 사회보험 재원 |
| 행위별수가제 vs 포괄수가제fee-for-service · DRG | 개별 행위·약제·재료별로 산정 vs 질병군별 정액 |
| 인두제 vs 총액계약제capitation · global budget | 등록 환자 1인당 정액 vs 보험자와 공급자 단체가 합의한 총액 |
| 인두제 vs 봉급제capitation · salary system | 등록한 사람 수 기준 vs 근무 시간·기간 기준 |
| 사회보험 vs 공공부조public assistance | 보험료·강제가입·보편주의 vs 일반조세·선별주의 |
확인 문제
건강증진이 이루어지는 Leavell과 Clark의 자연사 단계는?
비병원성기
불소도포와 치면열구전색이 속하는 단계는?
초기병원성기의 특수방어
기능감퇴제한은 몇 차 예방인가?
2차 예방
의치와 임플란트로 기능을 되살리는 단계는?
재활(3차 예방)
사업 평가지표를 정하는 시기는?
기획 단계
사업 목표에 반드시 들어가는 두 요소는?
달성 기한과 측정 가능한 수치
구강질환과 만성 비전염성 질환의 위험요인을 함께 다루는 접근은?
공통위험요인접근법
계속구강건강관리사업이 높이려는 지표는?
처치영구치율
영유아 구강검진의 1차 검진 시기는?
생후 18–29개월
조기 충전 사업 뒤에도 변하지 않는 지수는?
DMFT
장래에 달성하려는 구체적 상태를 가리키는 정책 용어는?
미래상
치과의사가 공무원인 진료제공체계는?
정부관장 제도
질병군별로 미리 정한 정액을 지불하는 제도는?
포괄수가제
등록 환자 1인당 정액을 미리 지급하는 제도는?
인두제
치의직무분주도에서 공급이 매우 부족한 값은?
3.0 이상
치과위생사가 치과의사의 지도하에 할 수 있는 충전은?
임시 충전
사회보험의 재원은?
가입자와 사업주의 보험료
의료급여가 속하는 제도는?
공공부조
이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.