2장 구강위생관리와 용품

이 장은 치면세균막(치태, dental plaque)을 줄이는 도구와 방법을 다룬다. 환자가 쓰는 것(칫솔질법, 치간 용품, 세치제, 양치액)과 치과에서 하는 것(착색검사, 초음파 치석제거, 전문가 치아세마)으로 나뉘고, 끝에서 구취(halitosis), 치아부식증(dental erosion), 상아질지각과민증을 본다.

시험은 방법의 이름과 대상 짝, 칫솔모의 각도와 방향, 성분의 전하와 역할을 묻는다. 칫솔질법은 방법마다 모를 어디에 어떻게 두는지와 누구에게 권하는지를 함께 외운다.

칫솔질법 가운데 치주 환자에게 쓰는 방법의 비교표는 치주과학 3장에 있고, 여기서는 그 표에 없는 방법을 더한다. 치간공극(embrasure)의 형 분류는 치주과학 2장, 구취의 분류와 검사는 구강내과학 1장에 있다. 불소 제제와 도포는 1장, 구강위생을 숫자로 재는 지수는 3장, 교육 방법은 5장에서 이어진다.

2.1 칫솔질법과 전동칫솔 최고 빈출

칫솔질의 일차 목표는 치면세균막(치태, dental plaque)을 기계적으로 없애는 것이다. 효과를 가르는 것은 횟수보다 치면세균막을 정확하고 완전하게 제거하는 질이다. 방법은 칫솔모를 치면 어디에 어느 각도로 두는지, 어떤 동작을 하는지, 누구에게 권하는지로 외운다.

방법별 비교

바스법, 차터스법, 묘원법(Fones method), 횡마법(horizontal scrub method)의 모 위치와 동작은 치주과학 3장의 비교표에 있다(그 표는 Bass법, Charters법, Fones법, scrub법이라 쓴다). 이 과목에서 더 묻는 것은 권하는 대상이다. 차터스법은 고정성 교정장치나 고정성 보철물을 낀 사람과 치주수술 뒤 치유기, 묘원법은 유아와 취학 전 아동, 횡마법은 유아와 손놀림이 미숙한 소아에게 권한다. 아래 표는 치주과학 표에 없는 방법이다.

방법	칫솔모의 위치	동작	권하는 대상
스틸만법	치아 장축에 45°, 모 끝을 치은연과 부착치은(attached gingiva)에 둔다. 치은열구(gingival sulcus) 깊이 넣지 않는다	가볍게 눌러 미세하게 진동한다	치은염이나 치은퇴축(gingival recession)이 있는 환자
변형 스틸만법	스틸만법과 같다	진동한 뒤 치관 방향으로 회전한다	치은염이나 치은퇴축 환자. 치은 마사지와 치면 세정을 함께 얻는다
회전법roll method	모를 치근단 쪽 치은에 댄다	손목을 돌려 치관 쪽으로 쓸어낸다	일반 대중에게 기본으로 권하는 방법
변형 차터스법	차터스법처럼 치관(교합면) 방향 45°로 치간부와 치은연에 둔다	진동에 회전 동작을 더한다	고정성 보철물 주변과 가공치(pontic) 하방

함정 바스법과 스틸만법의 모는 치근단(치은) 방향으로 45°, 차터스법의 모는 치관(교합면) 방향으로 45°다. 횡마법은 강한 힘으로 계속하면 치경부 마모증(abrasion)과 치은퇴축을 일으킨다.

와타나베법

치간부 치면세균막을 지우고 치간유두(interdental papilla)를 마사지하는 방법이다. 이쑤시개의 원리를 응용해서 치간부치솔질법, 이쑤시개법이라고도 부른다.

항목	내용
칫솔	전용 2열모 칫솔. 2열 가운데 1열만 치간을 통과하는 구조
동작	모를 치간 사이로 밀어 넣는 동작을 반복한다
각도	모 끝을 교합면 쪽으로 향하게 해 치아 장축에 약 30°
파지	연필잡기(pen grasp). 손바닥으로 쥐는 것보다 압력이 덜하고 모를 정확히 넣기 쉽다
하악 전치부 설면	칫솔을 세워 한 치아씩 닦는다
대상	만성 치주염 환자, 치간공극(embrasure)이 넓어진 성인

같은 방법을 치과의사나 치과위생사가 진료실에서 환자의 치간에 직접 하는 것이 전문가 치아청결술(전문가 칫솔질)이다.

칫솔질의 원칙

항목	내용
강모의 쓰는 면	강모의 끝(단면)으로 닦는다. 옆면으로 문지르면 강모가 휘어 탄력이 줄고 제거 효율이 떨어진다
횟수	ADA 등 국제 지침은 불소치약으로 하루 2회, 1회 2분이다. 국내 교육은 식후 3분 이내, 3분간, 하루 3회의 '3·3·3 원칙'을 가르쳐 왔다
교육	치면착색제(disclosing agent)로 세균막을 물들인 뒤 환자가 거울을 보며 직접 동작을 확인하고 고치게 하면 동기와 습득이 좋아진다
소아	손의 미세운동 조절이 미숙해 초등학교 저학년(만 7–8세경)까지 보호자가 마무리 칫솔질을 하고 살핀다

전동칫솔

전동칫솔은 운동 방식으로 구별한다. 교호 회전(회전-진동) 방식이 수동칫솔이나 단순 왕복·음파 방식보다 치면세균막 제거와 치은염 완화에 좋다.

학령 전 유아의 칫솔질 지도는 5장에 있다.

2.2 치실과 치간 청결 용품 최고 빈출

칫솔이 닿지 못하는 인접면은 치간유두(interdental papilla)의 상태로 용품을 고른다. 치간유두가 공극을 채우고 있으면 치실, 퇴축되어 공극이 열려 있으면 치간칫솔(interdental brush)이다. 이 형 분류는 치주과학 2장의 표를 따른다.

용품별 쓰임

용품	쓰임	요점
치실	치간유두가 공극을 채운 좁은 치간공극(embrasure)	치아를 C자로 감싸 치은에서 교합면 쪽으로 위아래로 닦는다
왁스 치실	치실 초보자, 접촉점이 긴밀한 부위	접촉점을 매끄럽게 지나고 올이 풀리거나 찢어지는 것에 강하다
무왁스 치실	불소를 묻히는 치실	왁스 피막이 없어 불소 용액을 잘 흡수한다
루프법	손동작이 미숙한 소아, 관절염 환자, 초보자	치실 양 끝을 매듭지어 고리로 만들어 잡는다
치실손잡이	손동작이 서투르거나 구역 반사가 심한 사람	손가락을 넣지 않고 치실을 조작한다
슈퍼플로스	고정성 보철의 가공치(pontic) 하방	단단한 실 유도부와 스펀지처럼 굵은 부위가 한 줄로 이어져 있다
치간칫솔interdental brush	치간유두가 퇴축된 열린 공극, 오목한 치근면	아래 표
첨단칫솔end-tuft toothbrush	최후방 구치의 원심면, 총생(crowding), 고정성 교정장치 주위	고립치, 치근이개부(furcation), 임플란트 주위에도 쓴다
고무치간자극기rubber tip stimulator	치간공극의 치은 마사지	혈액순환을 늘리고 치간치은 상피의 각화를 촉진해 치은의 저항력을 높인다
구강세정기oral irrigator	음식물 찌꺼기와 치면세균막(치태, dental plaque)을 씻어내는 보조 수단	치면에 붙은 세균막을 기계적으로 닦는 칫솔질을 대신하지 못한다
혀세정기	설태(tongue coating) 제거	설태는 구취(halitosis)의 원인인 휘발성 황화합물(VSC)이 나오는 주된 곳이다

치간칫솔 쓰는 법

항목	내용
크기	치간공극에 약간의 저항감이 느껴지는 직경. 너무 작으면 세정력이 떨어지고 너무 크면 연조직이 상한다
너무 좁을 때	더 작은 솔이나 치실을 쓴다. 억지로 넣으면 치간유두와 변연치은이 다친다
삽입	접촉점을 통과하지 않고 협측(순측)에서 치간공극으로 바로 들어간다
동작	넣은 채 뺨-혀 방향(협설 방향)으로 부드럽게 왕복한다
이동할 때	다른 공극으로 옮길 때마다 솔을 물로 씻는다

함정 치실은 치면을 닦을 때 협설 방향으로 톱질하듯 왕복하지 않고 치은에서 교합면 쪽으로 상하로 움직인다. 협설 톱질은 치은과 치경부를 상하게 한다. 치간칫솔은 반대로 협설로 왕복한다.

2.3 세치제의 기본 성분 최고 빈출

세치제는 연마제(abrasive), 세정제, 보습제, 결합제, 감미제(sweetener), 방부제, 착향제로 이루어진다. 성분 이름만이 아니라 역할로 외운다.

성분	대표 물질	역할
연마제abrasive	침강실리카(이산화규소), 탄산칼슘, 인산일수소칼슘, 수산화알루미늄	세균막과 외인성 착색(extrinsic stain)을 물리적으로 제거하고 치면을 매끄럽게 해 착색과 세균막의 재부착을 줄인다. 세치제의 약 20–40%
세정제	라우릴황산나트륨(줄여서 SLS), 음이온 계면활성제(surfactant)	표면장력(surface tension)을 낮추고 거품을 내 부착물을 유화하고 씻어낸다. 약 1–2%
보습제	글리세린, 소르비톨, 프로필렌글리콜	수분 증발을 막아 굳는 것을 방지한다. 소르비톨은 단맛도 일부 낸다
결합제	합성은 카르복시메틸셀룰로오스(줄여서 CMC), 천연은 알긴산나트륨·카라기난·트래거캔스검	고체(연마제)와 액체 성분이 분리되지 않게 하고 짜기 좋은 점도를 준다
감미제sweetener	사카린나트륨	설탕보다 수백 배 달면서 우식을 일으키지 않는다. 자일리톨과 소르비톨도 비우식성 단맛을 낸다
방부제	파라옥시안식향산에스테르, 안식향산나트륨	수분과 유기물이 있는 세치제 안에서 세균과 진균이 자라는 것을 막는다
착향제	페퍼민트, 스피어민트, 멘톨	약제의 불쾌한 맛을 가리고 청량감을 준다

연마제의 마모도가 높으면 고정성 보철물의 표면에 미세한 흠집이 생겨 세균막과 착색이 쉽게 붙는다. 보철물이 있는 환자에는 낮은 마모도의 세치제를 권한다.

함정 결합제는 고체와 액체의 층 분리를 막고 점도를 맞추며, 보습제는 수분이 날아가 굳는 것을 막는다. 단맛을 내는 것은 감미제이고, 소르비톨은 보습제이면서 단맛을 일부 낸다.

불소 성분은 1장에 있다. 일불화인산나트륨은 칼슘계 연마제와 반응하지 않아 세치제에 쓰인다.

2.4 약용 성분과 구강양치액 최고 빈출

세치제와 양치액의 항균제는 전하로 나눠 외운다. 양이온성인 클로르헥시딘이 음이온성인 SLS를 만나면 결합해 약효를 잃는다. 비이온성인 트리클로산은 SLS와 같이 넣을 수 있다.

항균제 비교

성분	전하	작용	요점
클로르헥시딘	양이온성	세균 세포벽과 세포막의 투과성을 높인다. 저농도에서는 세포질이 새고, 고농도에서는 세포질 성분이 침전·응고된다	그람양성균과 그람음성균에 광범위하게 듣지만 아포(spore)는 죽이지 못한다
염화세틸피리디늄	양이온성(4급 암모늄 화합물)	음전하의 세균 세포막에 붙어 막 구조를 부순다	구강 안에 오래 남지 않아(낮은 잔류효과) 작용 시간이 짧다
트리클로산	비이온성	효소를 막아 세균의 지방산 합성을 억제한다	치면세균막(치태, dental plaque) 형성을 억제하고 치은염을 줄인다. SLS와 반응하지 않아 세치제에 넣기 좋고, 공중합체와 같이 넣어 구강 안 체류를 늘리기도 한다

클로르헥시딘의 사용	내용
농도	0.12% 또는 0.2%. 국내에서는 주로 0.12%가 시판된다
부착지속성substantivity	점막과 치면에 붙었다가 서서히 풀려 약 12시간 효력이 이어진다
부작용	치아와 혀의 갈색 착색, 미각 이상. 쓰기를 멈추면 되돌아온다
칫솔질과의 간격	치약의 음이온성 계면활성제(surfactant)가 불활성화하므로 칫솔질 뒤 최소 30분을 둔다

암기 양이온은 클로르헥시딘과 염화세틸피리디늄, 비이온은 트리클로산, 음이온은 SLS다. 같은 양이온이어도 오래 남는 것은 클로르헥시딘이고 염화세틸피리디늄은 짧다.

그 밖의 성분

성분	작용
에센셜 오일	티몰, 유칼립톨, 멘톨, 살리실산메틸의 복합물. 세균의 세포벽과 세포막을 손상시켜 치면세균막 형성을 억제하고 구취(halitosis)를 줄인다
알란토인	세포 증식과 상처 치유를 도와 치은염을 완화한다

근관세척에 쓰는 클로르헥시딘은 항균 효과만 있고 NaOCl처럼 괴사 조직을 녹이지 못한다(치과보존학 6장). 지각과민(dentin hypersensitivity) 완화 성분은 이 장의 마지막 절에 있다.

2.5 치면세균막 검사와 전문가 치아세마 최고 빈출

치면세균막(치태, dental plaque)은 무색에 가까워 눈에 잘 띄지 않으므로 착색제로 물들여 보여 준다. 환자에게 보여 주는 검사는 교육과 동기를 위한 것이고, 치과에서 하는 세마와 연마는 기구와 각도를 외운다.

치면세균막 검사

검사	내용
치면착색	착색제로 세균막을 물들여 육안으로 식별하게 한다. 칫솔질 교습의 시각적 동기가 된다
O'Leary 치면세균막지수plaque index	착색제를 바른 뒤 전악의 모든 치아에서 근심·원심·협면·설면 4면(교합면 제외)에 세균막이 있는지 본다. (부착 치면 수 ÷ 검사 치면 수) × 100(%). 한 환자의 교육 전후 효과를 보는 데 알맞다
위상차현미경 검사	염색하지 않고 살아 있는 세균의 형태와 운동성을 직접 본다. 환자 동기유발에 쓴다
치주탐침 검사periodontal probe	치주낭 깊이(PPD)를 잴 때 탐침압은 약 20–25 g이다. 세게 누르면 결합조직 부착부를 뚫어 깊이를 크게 잰다(치주과학 2장)

O'Leary 치면세균막지수의 계산 예로 치아 28개를 검사하면 검사 치면은 28 × 4 = 112면이다. 이 가운데 28면에 착색이 있으면 28 ÷ 112 × 100 = 25%다. 이 지수는 분모가 환자 한 사람의 전악 치면이라 집단 조사용 지수와 쓰임이 다르다(3장).

위상차현미경에서 보이는 세균	의미
구균	건강한 치은열구(gingival sulcus)의 세균 대부분. 비운동성 그람양성 구균이다
간균, 방선균, 운동성 세균	치주질환이 진행할수록 비율이 늘어난다
스피로헤타spirochete	치주낭 깊은 곳에서 늘면 급격한 악화와 활동성 병변을 뜻한다

치면세균막의 구조는 구강생물학 4장에 있다.

함정 치은연하 세균막은 그람음성 혐기성 세균이 중심이고 Treponema, Porphyromonas, Prevotella가 대표적이다. 치은연상 세균막은 그람양성 호기성과 통성혐기성 세균이 중심이다.

초음파 치석제거기

	자왜형	압전형
팁의 운동	타원형. 팁의 모든 면이 활성화된다	앞뒤 선형
심박조율기 환자pacemaker	전자기장을 만들어 간섭할 수 있다	수정 진동자를 쓰므로 전자기장이 없어 안전하다

팁의 부위	에너지
팁 끝	가장 세다
안쪽 오목면	두 번째
바깥쪽 볼록면	세 번째
측면	가장 약하다

팁의 측면을 치면에 0–15°로 거의 평행하게 대고 가볍게 연속으로 움직인다. 팁 끝을 치면에 수직으로 대면 치면이 영구적으로 상한다.

전문가 치아세마의 기구와 순서

기구	쓰임
EVA 팁	전문가 치아청결술에서 EVA 핸드피스에 끼우며 왕복 운동으로 좁은 인접면과 치간부의 세균막을 지우고 연마한다
러버컵	전문가 치아청결술에서 가장자리가 부드러워 치은을 다치지 않고 치은열구 안까지 넣어 세균막을 지우고 연마한다

순서	치간청결물리요법
1	치면세균막을 착색해 부위를 확인하고 환자에게 알려 동기를 준다
2	세마와 연마
3	치실로 치간에 남은 연마제(abrasive)와 세균막을 없애며 마무리한다

치면세마(oral prophylaxis)는 Leavell과 Clark의 구강병 관리단계에서 초기병원성기의 특수방어이고 1차 예방이다(4장).

2.6 구취와 치아부식증 빈출

구취(halitosis)는 병적 원인이 있는지로 생리적 구취와 병적 구취로 나뉜다. 치아부식증(dental erosion)은 세균이 아니라 산이 치질을 녹이는 병이다.

구취의 분류

구취의 분류 전체와 검사는 구강내과학 1장에 있다. 진성구취(genuine halitosis)는 생리적 구취와 병적 구취로 나뉜다.

분류	원인
생리적 구취halitosis	병적 원인이 없다. 기상 직후나 공복에 타액이 줄어 자정작용(self-cleansing)이 약해지고 혐기성 세균이 늘어 일시적으로 생긴다. 임신처럼 호르몬이 변할 때도 여기에 속한다
병적 구취, 구강 내halitosis	설태(tongue coating), 치주질환. 치주낭 안 혐기성 세균이 단백질을 분해해 휘발성 황화합물(VSC)을 만든다. 구취의 대부분(약 80–90%)이 구강 안에서 생긴다
병적 구취, 구강 외 전신질환halitosis	당뇨병성 케톤산증(ketoacidosis), 신부전, 간부전. 혈액 속 대사산물이 폐로 나온다
병적 구취, 구강 외 이비인후과halitosis	부비동염(축농증), 편도염, 인두염 같은 상기도 감염

검사가 정상인데도 냄새를 호소하는 가성구취(pseudo-halitosis)와 구취공포증(halitophobia)은 5장에서 가른다.

치아부식증

	치아부식증dental erosion	마모증abrasion
원인	세균과 관계없는 산의 화학적 작용. 외인성은 탄산음료·과일주스·스포츠음료의 잦은 섭취, 내인성은 위산 역류	칫솔질이나 이물질의 기계적 마찰
결손의 모양	치면이 매끄러운 둥근 컵 모양으로 파이고 수복물이 솟아 보인다	주로 치경부의 쐐기(wedge)~접시 모양

치아부식증은 침식증이라고도 한다. 네 가지 비우식성 결손의 구분은 치과보존학 1장에 있다. 산에 닿아 녹아 물러진 치면은 마찰에 약하므로 부드러운 칫솔모와 마모도가 낮은 세치제를 쓰게 한다. 산을 다루는 직업에서 생기는 부식증(erosion)은 3장에 있다.

함정 세균이 만든 산으로 녹는 것은 우식이고, 세균 없이 외부나 위의 산이 직접 닿아 녹는 것이 부식증이다. 수복물이 주변 치질보다 솟아 보이는 것은 부식증의 단서다.

2.7 상아질지각과민증 빈출

상아질이 드러난 부위에 찬 공기나 탐침이 닿으면 짧고 날카롭게 아프고, 자극을 떼면 바로 가라앉는 것이 지각과민(dentin hypersensitivity)이다. 상아세관액이 움직여 아프다는 유체역학설(hydrodynamic theory)로 설명한다(치과보존학 5장).

특징

항목	내용
증상	짧고 날카로운 일시적 통증. 자극을 없애면 곧 사라진다
호발 부위	견치와 소구치의 협측 치경부
호발 연령	30–40대. 노년에는 이차상아질(secondary dentin)이 쌓이고 상아세관(dentinal tubule)이 막히고 치수강(pulp cavity)이 좁아져 오히려 줄어든다
원인	치은퇴축(gingival recession), 치경부 마모(횡마법), 산에 의한 부식, 교모증(attrition)

가역성 치수염(reversible pulpitis)은 우식이나 수복물 결손으로 치수에 염증이 생겨 자극을 뗀 뒤에도 통증이 수 초 이어질 수 있다는 점이 다르다.

완화 방법

방법	작용
질산칼륨 세치제potassium nitrate	칼륨 이온이 신경세포의 재분극을 막아 신경 전달을 차단한다
염화스트론튬 세치제	상아세관을 막는다
옥살산	세관액의 칼슘 이온과 반응해 불용성 옥살산칼슘 결정이 쌓여 세관을 막는다
전문가 불소도포	불소 화합물이 쌓여 노출된 상아세관을 막고 세관액의 이동을 막는다

함정 질산칼륨은 신경을 둔하게 하고, 염화스트론튬·옥살산·불소는 세관을 막는다. 작용 부위가 다르다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
스틸만법 vs 차터스법	모가 치근단 방향 45° vs 치관 방향 45°
스틸만법 vs 변형 스틸만법	진동만 vs 진동 뒤 치관 방향 회전
회전법 vs 횡마법roll method · horizontal scrub method	일반 대중의 기본 방법(손목 회전) vs 모를 수직으로 대고 수평 왕복
묘원법 vs 와타나베법Fones method	큰 원 그리기, 유아 vs 치간부 삽입, 만성 치주염
치실 vs 치간칫솔interdental brush	치간유두(interdental papilla)가 공극을 채움 vs 퇴축된 열린 공극
왁스 치실 vs 무왁스 치실	초보자와 긴밀한 접촉점 vs 불소를 흡수시킬 때
결합제 vs 보습제	층 분리를 막고 점도를 맞춤 vs 수분 증발을 막음
클로르헥시딘 vs 염화세틸피리디늄	양이온성, 잔류 약 12시간 vs 양이온성, 잔류효과 낮음
클로르헥시딘 vs 트리클로산	양이온성(SLS가 불활성화) vs 비이온성(SLS와 함께 사용)
자왜형 vs 압전형 초음파	타원형 운동, 심박조율기(pacemaker)에 간섭 vs 선형 운동, 심박조율기에 안전
치아부식증 vs 마모증dental erosion · abrasion	산의 화학 작용, 컵 모양 vs 기계적 마찰, 치경부
질산칼륨 vs 염화스트론튬potassium nitrate	신경 전달 차단 vs 상아세관(dentinal tubule) 폐쇄

확인 문제

칫솔질의 일차 목표는?
치면세균막 제거
치은염이나 치은퇴축 환자에게 권하고, 진동 뒤 치관 방향으로 회전하는 칫솔질법은?
변형 스틸만법
고정성 교정장치를 낀 환자에게 권하는 칫솔질법은?
차터스법
유아와 취학 전 아동에게 권하는 칫솔질법은?
묘원법
와타나베법에서 칫솔모를 치간에 넣는 각도는?
치아 장축에 약 30°
전동칫솔 중 치면세균막 제거가 우수한 운동 방식은?
교호 회전
치간유두가 퇴축된 열린 치간공극에 권하는 용품은?
치간칫솔
불소 용액을 흡수시키는 치실은?
무왁스 치실
고정성 보철의 가공치 하방을 닦는 치실은?
슈퍼플로스
세치제에서 거품을 내는 세정제의 대표 물질은?
라우릴황산나트륨(음이온 계면활성제)
클로르헥시딘 양치액은 칫솔질 뒤 얼마나 간격을 두나?
최소 30분
비이온성 항균제로 세치제에 넣기 좋은 것은?
트리클로산
심박조율기 환자에게 안전한 초음파 치석제거기는?
압전형
O'Leary 치면세균막지수가 보는 치면은?
근심·원심·협면·설면(교합면 제외)
위상차현미경에서 급격한 악화를 가리키는 세균은?
스피로헤타
수복물이 솟아 보이는 둥근 컵 모양 결손은?
치아부식증
상아질지각과민증의 호발 부위는?
견치·소구치의 협측 치경부

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.