1장 우식 예방과 불소

1.1 우식위험평가와 우식활성검사 최고 빈출

우식위험평가는 환자를 위험도별로 나누어 관리 강도를 정하는 일이다. 우식활성검사(caries activity test)는 지금 입안에서 산이 얼마나 만들어지는지를 본다. CAMBRA는 병적 요인과 보호요인(protective factor)의 우식 균형을 따지는 평가 체계이고, 스나이더 검사는 타액의 젖산간균이 내는 산을 본다.

CAMBRA의 평가 범주

병적 요인은 질병지표와 위험요인(risk factor)이고, 이것을 보호요인과 견주어 위험도를 정한다.

위험도는 저위험, 중등도, 고위험, 최고위험으로 나눈다. 최고위험군은 최근 우식 경험이 있는 고위험 환자에게 현저한 타액분비 저하가 겹친 경우다.

스나이더 검사

그 밖의 검사

이상적인 우식활성검사의 핵심 조건은 임상적 우식 상태와 상관이 높은 것(타당도)이다. 집단 사업에 쓰려면 간편하고 신속하고 경제적이어야 한다.

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1.2 우식병소, 타액, 임계 pH 최고 빈출

치면세균막(치태, dental plaque)의 세균이 당을 먹고 산을 내면 pH가 내려가고, 임계 pH(critical pH) 아래에서 법랑질이 탈회된다. 타액은 세정하고, 산을 중화하고, 세균을 억제해 이 과정을 되돌린다.

스테판 곡선과 임계 pH

스테판 곡선(Stephan curve)은 당 섭취 후 시간에 따른 치면세균막의 pH 변화다. 섭취 후 5–10분 안에 임계 pH 아래로 떨어지고, 타액의 완충으로 30–60분에 걸쳐 원래대로 돌아온다. 당을 자주 먹으면 회복되기 전에 다시 떨어진다.

임계 pH의 기전은 구강생물학 3장에 있다.

타액의 방어

타액분비 저하의 기준과 원인은 구강내과학 1장에 있다.

초기우식병소와 ICDAS

초기우식병소는 표층이 남은 채 그 아래가 탈회된 병소다. 말리면 백색 불투명 반점으로 보인다. 표층은 침과 불소의 재광화(remineralization)로 공극률이 낮아(약 1%, 1% 미만으로 적는 교재도 있다) 온전해 보이고, 병소는 가역적이다. 이런 병소는 와동이 없으므로 바로 수복하지 않고 불소도포와 구강위생관리로 재광화를 유도한다. 병소의 네 층은 치과보존학 1장에 있다.

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1.3 설탕, 식이, 대체감미료 최고 빈출

우식은 설탕을 얼마나 먹느냐보다 얼마나 자주 먹느냐에 크게 좌우된다. 자주 먹을수록 치면세균막(치태, dental plaque)의 pH가 임계 pH(critical pH) 아래에 머무는 시간이 길어진다. 대체감미료(sugar substitute)는 이 시간을 늘리지 않는 단맛이다.

설탕과 우식

감수

세 끼 식사에 우식성 식품이 있고, 간식으로 주스를 2번 마시고 캐러멜을 1번 먹으면 (3 + 2) × 20 + 1 × 40 = 140분이다. 같은 양의 캐러멜을 세 번에 나눠 먹으면 5 × 20 + 3 × 40 = 220분으로 늘어난다. 건과일은 당 함량이 높고 치아에 잘 붙어서 위험이 높은 식품이다.

우유병우식증(nursing bottle caries)을 막으려면 자기 전에 젖병이나 당이 든 음료를 물고 자는 습관을 고치고, 생후 12–14개월경에 젖병 대신 컵을 쓰게 한다.

대체감미료

S. mutans는 자일리톨을 발효해 산을 만들지 못한다. 세포 안에 들어온 자일리톨-5-인산을 다시 내보내는 무익회로에 에너지만 쓰고 증식이 억제된다. 우식 예방에는 하루 6–10 g을 3–5회로 나누어 먹는다.

자일리톨과 소르비톨 같은 당알코올은 소장에서 흡수가 불완전하다. 많이 먹으면 대장의 삼투압이 올라 삼투성 설사와 복부 팽만이 생긴다.

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1.4 불소 화합물 빈출

불소 이온은 수산화인회석(hydroxyapatite)의 수산기를 치환해 불화인회석(fluorapatite)을 만든다. 불화인회석은 산에 더 잘 견디고 재광화(remineralization)를 돕는다. 어떤 화합물을 쓰느냐에 따라 안정성, 맛, 착색, 수복물에 미치는 영향이 다르다.

수돗물불소농도조정에 쓰는 화합물은 불화나트륨, 불화규산나트륨(sodium fluorosilicate), 불화규산 세 가지다.

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1.5 전문가 불소도포 빈출

전문가 불소도포는 치과에서 고농도 불소를 치면에 바르는 일이다. 어떤 제제를 고를지는 환자의 나이와 우식 위험도가 정한다. 6세 미만에는 삼킬 위험이 낮은 바니시를 먼저 고려한다.

제제의 농도

유치와 맹출 중인 영구치에서 제제를 고르는 기준은 소아치과학 4장에 있다.

불화나트륨은 분자량 42 가운데 불소가 19여서 불소 분율이 19 ÷ 42 ≈ 0.452다. 2% 용액은 20,000 mg/L이므로 20,000 × 19 ÷ 42 ≈ 9,050이고, 이를 약 9,000 ppm으로 쓴다. 5% 바니시는 50,000 × 0.452 = 22,600 ppm이다. 불화석은 분자량 156.7 가운데 불소가 38이라 분율이 0.2425이고, 8%는 80,000 × 0.2425 ≈ 19,400 ppm이다.

술식

대상과 주기

주기적인 전문가 도포의 대상은 우식 위험도가 중등도 이상인 환자다.

성인에게도 쓴다. 치은퇴축(gingival recession)이 흔한 노년의 치근우식(root caries)을 막는 것이 주된 목적이고, 두경부 방사선치료 뒤의 구강건조증(xerostomia), 교정장치를 낀 경우, 다발성 우식도 대상이다. 노출된 치근의 백악질(cementum)과 상아질은 법랑질보다 높은 pH에서도 탈회된다.

불소도포는 Leavell과 Clark의 구강병 관리단계에서 초기병원성기의 특수방어이고 1차 예방이다(4장). 도포가 상아질지각과민증의 통증을 줄이는 기전은 2장에 있다.

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1.6 불소 자가 이용과 공중보건사업 빈출

자가 불소 이용(양치, 치약, 보충제)과 지역사회 사업(수돗물, 학교 양치)은 모두 낮은 농도의 불소를 자주 접하게 하는 방법이다. 불소용액양치(fluoride mouthrinse)는 학교나 유치원에서 집단으로 하는 대표적인 공중구강보건사업이고, 우식이 생기기 전에 하므로 1차 예방이다.

불소용액양치

1회 양치량은 약 10 mL이고 1분 동안 양치한 뒤 뱉는다. 0.2%는 100 mL에 0.2 g이므로 1 L에는 2 g이 든다. 불소 분율 0.452를 곱하면 2,000 mg/L × 0.452 ≈ 900 ppm이고, 0.05%는 500 mg/L × 0.452 ≈ 225 ppm이다.

불소 보충제와 불소치약

불소 이온 1.0 mg은 불화나트륨으로 2.2 mg이다.

불소치약은 삼키는 반사가 덜 발달한 영유아에게 보호자의 지도와 감독 아래 쓰게 한다. 치아가 나온 뒤 3세 미만은 쌀알 크기, 3–6세는 콩알(완두콩) 크기를 쓴다.

수돗물불소농도조정사업

수돗물에 적정 농도의 불소를 넣어 지역사회 주민 전체의 우식을 예방하는 사업이다. 영구치우식경험지수를 낮추는 가장 경제적이고 효과적인 공중구강보건사업으로 꼽는다.

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1.7 치아불소증과 지역사회불소증지수 빈출

치아불소증(dental fluorosis)은 치관이 만들어지는 시기에 불소를 너무 많이 섭취해 생기는 법랑질 형성 장애다. 병은 치관 형성기(영유아기)에 정해지고, 치관이 완성된 뒤(대략 만 8세 이후)에는 고농도의 불소를 먹어도 생기지 않는다. 석회화와 성숙 단계의 장애가 핵심 기전이다. Dean 지수는 한 사람의 등급을, 지역사회불소증지수(CFI)는 집단의 수준을 나타낸다.

Dean의 6단계 분류

지역사회불소증지수

개인 점수는 구강 내 모든 치아를 검사해 정한다. 불소증이 두 개 이상의 치아에 있으면 두 번째로 심하게 이환된 치아의 등급을 개인 점수로 삼는다. 지수는 개인 점수의 합을 피검자 수로 나눈 값이고, 0.6 이상이면 공중보건 문제로 본다.

피검자 100명이 0점 50명, 0.5점 20명, 1점 15명, 2점 10명, 3점 4명, 4점 1명이라고 하자. 개인 점수의 합은 0 + 10 + 15 + 20 + 12 + 4 = 61이므로 지수는 61 ÷ 100 = 0.61이다. 0.6을 넘으므로 공중보건 문제다.

불소증과 비슷한 병소

법랑질형성부전증(amelogenesis imperfecta) 같은 다른 법랑질 결함은 소아치과학 2장에 있다.

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1.8 치면열구전색 빈출

치면열구전색(pit and fissure sealing)은 깊고 좁은 소와열구(pit and fissure)를 물리적으로 막아 우식 발생을 미리 차단한다. 우식 전에 하는 일이므로 Leavell과 Clark의 초기병원성기 특수방어이고 1차 예방이다.

적응증

좁고 깊은 형태는 접촉 표면적이 넓어 전색재(sealant)가 기계적으로 유지되기 좋다.

술식과 실패 요인

산부식한 면에 타액이 닿으면 타액 단백질이 미세한 구멍을 덮어 레진 태그(resin tag)가 만들어지지 못한다. 방습이 어려운 맹출 중의 구치에는 글라스아이오노머를 임시로 쓰기도 한다(소아치과학 4장).

역학조사에서 우식 없이 전색재가 남아 있는 치면은 우식 경험으로 세지 않는다(3장).

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복습

헷갈리는 쌍

확인 문제

1. 스나이더 검사가 재는 세균은?

   젖산간균(산 생성 능력)

2. 스나이더 검사에서 24시간 안에 황변하면 활성도는?

   고도

3. 성인 CAMBRA에서 다량의 치면세균막이 속하는 범주는?

   위험요인

4. CAMBRA 최고위험군의 위험 재평가 주기는?

   3개월

5. 법랑질의 임계 pH는?

   약 5.5

6. 타액에서 가장 많은 면역글로불린은?

   분비형 IgA

7. 우식 위험을 크게 올리는 설탕 섭취의 특성은?

   섭취 빈도

8. 우식성 식품을 하루 6번(모두 식사 중이나 액상 간식) 먹을 때의 우식발생가능시간은?

   120분

9. 우식 예방을 위한 자일리톨의 하루 권장량은?

   6–10 g(3–5회 분할)

10. 아스파탐이 금기인 질환은?

    페닐케톤뇨증

11. 도재·복합레진 수복물이 있는 환자에게 권하는 불소제제는?

    중성 불화나트륨(2%)

12. 불소 삼킴 위험이 있는 6세 미만에게 우선 권하는 전문가 도포제는?

    불소바니시

13. 불소겔 트레이를 쓰는 시간은?

    4분

14. 0.2% 불화나트륨 용액 1 L에 필요한 분말은?

    2.0 g

15. 우리나라 수돗물불소농도의 적정 농도는?

    0.8 ppm(허용 0.6–1.0 ppm)

16. 지역사회불소증지수에서 공중보건 문제로 보는 기준은?

    0.6 이상

17. 치아불소증을 일으키는 시기는?

    치관 형성기(영유아기)

18. 상아질까지 진행된 우식에서 전색 대신 하는 처치는?

    와동형성 후 수복치료