1장 두개안면 성장

교정치료는 자라는 환자를 다룬다. 어느 뼈가 어떤 방식으로 언제까지 자라는지를 알아야 치료 시기와 방법을 정할 수 있다. 이 장은 성장의 원리와 이론, 두개관(calvaria)과 두개저(cranial base), 상악골과 하악골, 치조돌기, 연하와 안면돌기 순으로 간다.

시험은 같은 질문을 되풀이해 묻는다. 어느 구조가 스캐몬 곡선(Scammon's growth curve)의 어느 형에 속하는지, 성장 이론마다 무엇을 성장의 주도자로 보는지, 막내골화(intramembranous ossification)와 연골내골화(endochondral ossification) 중 어느 쪽으로 자라는지, 영아형 연하와 성숙형 연하가 어떻게 다른지다.

안면돌기와 인두궁(pharyngeal arch)의 발생은 구강생물학에, 하악골 발생은 하악골 발생에, 저작근(masticatory muscles)과 얼굴표정근(muscles of facial expression)의 해부는 저작근과 얼굴표정근에 있다. 신체 성장과 하악골 성장의 소아치과적 설명은 소아치과학 성장 발육이다. 치열이 자라는 과정은 다음 장에서 이어지고, 구순구개열과 두개골유합증(craniosynostosis) 같은 성장 이상은 부정교합의 원인에서 다룬다.

1.1 성장의 원리와 이론 빈출

스캐몬 곡선(Scammon's growth curve)은 조직마다 자라는 시기가 다르다는 것을 보여 주고, 골개조(bone remodeling)와 변위는 뼈가 자라는 두 가지 방식이다. 성장 이론은 무엇이 성장을 이끄느냐에 대한 다섯 가지 답이다. 유전설은 뼈 자체, 봉합부주도설은 봉합, 비중격연골설은 연골, 기능성기질설은 주위 연조직, 서보시스템설은 되먹임 조절이다.

스캐몬 성장곡선

형	속하는 조직	곡선의 모양
신경형neural type	뇌, 두개관(calvaria), 눈, 척수	유아기에 일찍 자라 6–8세에 성인의 90% 이상에 이른다
림프형lymphoid type	편도, 흉선(thymus), 림프절	10–12세에 성인의 약 200%까지 자란 뒤 성인 수준(100%)으로 줄어든다
일반형	신장, 체중, 호흡기·소화기·순환기, 근육, 골격	S자 곡선. 영아기와 사춘기에 급성장한다
생식형genital type	생식기관	사춘기 이후에 급성장한다

두개안면의 성장은 머리에서 꼬리 쪽으로 진행하는 두미경사(cephalocaudal gradient)를 따른다. 두개에 가까운 상악골은 신경형에 가깝고, 몸에서 먼 하악골은 일반형에 가깝다. 그래서 하악골이 더 늦게까지 자라고 사춘기 성장급증(growth spurt)을 겪는다.

함정 두개관과 뇌는 신경형, 하악골은 일반형, 상악골은 신경형에 가깝다. 사춘기 성장급증으로 S자 곡선을 그리는 형은 일반형이다. 생식형은 사춘기 전에는 거의 자라지 않다가 사춘기 이후에 자란다.

성장이 끝나는 순서

두개안면 복합체의 성장은 폭경, 전후경(길이), 수직경(높이) 순으로 끝난다. 폭경이 사춘기 성장급증 전에 가장 먼저 완성되고 높이가 마지막이다.

골개조와 변위

개념	뜻
골개조bone remodeling	뼈 표면에서 골흡수와 골첨가가 함께 일어나 크기와 모양을 바꾸고 표면을 옮긴다(표면 이동)
변위	뼈 전체가 공간에서 자리를 옮기는 것. 뼈 자체의 성장으로 움직이는 일차 변위와 이웃한 뼈·연조직의 성장에 밀려나는 이차 변위가 있다
V 원리	V자의 벌어지는 쪽으로 뼈가 자란다. 안쪽 면에는 골첨가, 바깥쪽 면에는 골흡수가 일어난다. 하악지, 하악두(mandibular head), 상악 구개돌기(palatine process)의 성장을 설명한다

함정 변위는 흡수와 첨가가 없어도 일어난다. 흡수·첨가가 만드는 것은 골개조다.

성장 이론

이론	성장을 이끄는 것	봉합·연골의 역할
유전설(Brodie)	골막, 봉합, 연골까지 모두 미리 정해진 내재적 유전 요인	유전 지시를 따른다
봉합부주도설	봉합부 자체의 성장 잠재력	봉합이 일차적 성장 중심. 실제로는 외력에 반응해 뼈를 만드는 이차적 성장 부위로 밝혀졌다
비중격연골설(Scott)	비중격(nasal septum) 연골과 두개저(cranial base) 연골결합(synchondrosis)이 유전의 통제를 받는 일차적 성장 중심. 비상악복합체를 전하방으로 민다	봉합은 끌려가며 반응하는 이차적·보상적 성장 부위
기능성기질설(Moss)	뼈를 둘러싼 연조직과 기능적 공간(비강, 구강, 인두)의 성장	뼈의 성장은 이차적이다
서보시스템설(Petrovic)	호르몬과 교합 관계의 되먹임 조절	상악 복합체의 성장을 기준 입력으로 삼고, 하악과두(mandibular condyle) 연골은 일차 중심이 아니라 이차 연골이라 교합 피드백에 적응해 자란다

함정 성장 중심은 스스로 성장 잠재력을 가진 곳이고, 성장 부위는 다른 곳의 힘에 반응해 뼈를 더하는 곳이다. 비중격연골설은 연골(비중격, 연골결합)을 중심, 봉합을 부위로 본다. 봉합부주도설은 봉합을 중심으로 본다.

수완부골 성숙도

Hägg와 Taranger는 손과 손목뼈(수완부골)의 단계로 사춘기 성장급증의 위치를 가늠했다. MP3-F와 MP3-FG는 최대성장기 이전, MP3-G는 최대성장기, MP3-H는 최대성장기 직후, MP3-I는 성장 완료다.

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1.2 두개관, 천문, 두개저 최고 빈출

두개관(calvaria)은 막내골화(intramembranous ossification)로, 두개저(cranial base)는 연골내골화(endochondral ossification)로 자란다. 뇌가 커지는 힘이 두개관 뼈를 밀면 봉합부에서 뼈가 더해지고, 두개저는 연골결합(synchondrosis)에서 길이가 늘어난다.

두개관과 천문

항목	내용
골화 방식	막내골화. 연골 없이 결합조직 막에서 직접 뼈가 생긴다
자극	뇌 성장에 따른 팽창력이 뼈를 수동적으로 밀어낸다
성장 기전	봉합부 골첨가와 표면 개조(바깥판 첨가, 안쪽판 흡수)

천문	위치	닫히는 시기	성인의 계측점
대천문anterior fontanelle	전두골과 양쪽 두정골 사이, 관상봉합(coronal suture)과 시상봉합(sagittal suture)이 만나는 마름모꼴	생후 18–24개월	정수리점
소천문posterior fontanelle	시상봉합과 시옷봉합(lambdoid suture)이 만나는 곳	생후 2–3개월	람다점

두개저 연골결합

연골결합	닫히는 시기	특징
접형골간	출생 전후	가장 먼저 닫힌다
접형사골	약 6–8세	접형골간 다음으로 닫힌다
접형후두	약 15–20세	가장 늦게까지 자란다. 사춘기 성장이 끝날 즈음 골화한다

감수

연골내골화와 막내골화의 장애

	연골무형성증achondroplasia	쇄골두개형성부전증cleidocranial dysplasia
장애	연골내골화 장애	막내골화 장애
침범	두개저 연골결합, 사지 장골. 두개관은 영향이 없다	쇄골, 두개관(천문과 봉합의 폐쇄 지연)
얼굴과 치아	두개저가 짧아 중안모(midface)가 함몰되고 골격성 III급을 보인다. 사지가 짧다	다수의 매복치(impacted tooth)와 과잉치(supernumerary tooth)

함정 연골무형성증에서 두개저는 조기에 골융합해 성장이 멈추지만, 막내골화로 자라는 두개관은 정상이다. 쇄골 형성부전과 다수 매복치가 나오면 쇄골두개형성부전증이다.

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1.3 상악골과 하악골의 성장 빈출

상악골은 막내골화로만 자라고, 하악골은 체부는 막내골화(intramembranous ossification)로 자라지만 하악과두(mandibular condyle)는 이차연골(secondary cartilage)의 연골내골화(endochondral ossification)로 자란다. 상악은 아래·앞으로 옮겨 가면서 개조되고, 하악은 과두와 하악지에서 V 원리로 개조된다.

상악골

항목	내용
골화 방식	막내골화. 정중구개봉합(median palatine suture)의 첨가도 막내골화다
이동 방향	두개저(cranial base) 성장에 의한 이차 변위와 봉합부 골첨가에 의한 일차 변위가 합쳐져 전하방으로 옮겨 간다
구개의 하방 이동	비강저는 골흡수, 구개 쪽 표면은 골첨가가 일어난다(피질골 부유)
성장량	출생 후 높이 > 길이 > 폭경 순으로 크다
완성 시기	폭경 → 길이 → 높이 순으로 끝난다
성장곡선	신경형(neural type)에 가깝다

하악골

구조	성장 방식
하악체	메켈연골 바깥쪽의 막내골화. 메켈연골은 틀 역할만 하고 직접 뼈로 바뀌지 않는다
하악과두mandibular condyle	독립해 생긴 이차연골의 연골내골화
하악지 상부	V 원리. 안쪽 면에 골첨가, 바깥쪽 면에 골흡수가 일어나며 위쪽과 뒤쪽으로 자라고 개조된다
성장곡선	일반형에 가까워 사춘기 성장급증(growth spurt)이 있다

함정 같은 하악골 안에서도 체부(막내골화)와 과두(이차연골의 연골내골화)가 다르다. 상악골에는 연골내골화가 없다.

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1.4 치조돌기와 치열궁의 성장

치조돌기의 성장 방향이 치열궁 폭을 정한다. 상악 치조돌기는 아래바깥쪽으로 벌어지며 자라서 폭이 늘고, 하악 치조돌기는 거의 나란히 위로 자라서 폭이 별로 변하지 않는다.

	상악	하악
치조돌기 성장 방향	외측으로 벌어지는 발산성	수직, 평행
수직 성장에 따른 변화	치열궁 폭경과 둘레가 늘어난다	폭경 변화가 적다

치열궁 너비의 변화는 전신 성장급증(growth spurt)보다 영구치 맹출과 밀접하다. 여성은 신체 성장급증과 치아 맹출이 남성보다 빨라서 치열궁 너비도 더 일찍 완성된다.

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1.5 연하 양식과 기능의 발달 빈출

영아형 연하는 치아가 없는 아이가 젖을 빠는 방식이고, 성숙형 연하는 치아를 맞물려 하악을 고정하는 방식이다. 영아형을 가르는 것은 치아 접촉이 없고, 혀가 잇몸 사이로 나오며, 안면신경(facial nerve) 지배의 입술·볼 근육이 하악을 안정시킨다는 점이다.

	영아형 연하	성숙형 연하
치아 접촉	없다	최대교두감합위(MIP)에서 순간적으로 접촉한다
하악 안정	구륜근(orbicularis oris), 협근(buccinator) 등 안면근의 수축	저작근(masticatory muscles)(교근, 측두근)의 수축
지배 신경	안면신경	삼차신경(trigeminal nerve)
혀의 위치	잇몸 사이로 나와 입술에 닿는다. 앞뒤로 왕복한다	혀끝이 구개 전방부에 닿는다
구강 폐쇄	입술과 협근의 수축으로 앞을 막는다	치아 접촉으로 닫는다
하악	전방으로 움직이고 동요한다(젖꼭지 파지)	안정되어 있다
입술과 안면근	강하게 수축한다	이완하거나 최소한만 수축한다

함정 영아형의 하악 안정에 쓰이는 근육은 저작근이 아니다. 안면신경(VII) 지배 안면근이 영아형, 삼차신경(V) 지배 저작근이 성숙형이다.

영아형 연하가 성인기까지 남으면 혀를 치아 사이로 내미는 습관이 되어 전치부 개방교합(open bite)의 원인이 된다. 혀내밀기 습관의 종류와 치료는 부정교합의 원인에 있다.

구개범인두 폐쇄는 연하와 구강 자음·모음 발성에서 일어난다. 비음(ㅁ, ㄴ, ㅇ)을 낼 때는 열려 있어 공기가 코로 빠진다.

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1.6 안면돌기와 근육의 기원

얼굴의 구조는 기원 돌기나 인두궁(pharyngeal arch)으로 외운다. 근육은 기원 인두궁이 신경을 정한다. 제1인두궁은 저작근(masticatory muscles)과 삼차신경(trigeminal nerve) 하악분지, 제2인두궁은 안면근과 안면신경(facial nerve)이다.

안면돌기가 만드는 구조

돌기	기원	만드는 구조
내측비돌기medial nasal process	전두비돌기	좌우가 융합해 상악사이분절(intermaxillary segment)을 이루고, 인중, 상악 전치부 치조골(alveolar bone), 일차구개(primary palate)가 된다
외측비돌기lateral nasal process	전두비돌기	콧방울(비익)과 코 옆면
상악돌기maxillary process	제1인두궁	상악골(체부와 협골돌기), 광대뼈, 이차구개(secondary palate)(외측구개돌기), 윗입술 외측부
하악돌기mandibular process	제1인두궁	하악골과 아랫입술. 배아 4–5주경 좌우가 융합한다

외측비돌기와 상악돌기 사이의 비루구가 가라앉아 비루관(nasolacrimal duct)이 된다. 코눈물관이라고도 한다. 윗입술 가운데(인중)는 내측비돌기, 윗입술 옆은 상악돌기에서 오므로 둘이 융합하지 못하면 구순열(cleft lip)이 생긴다.

함정 일차구개와 인중은 내측비돌기, 이차구개는 상악돌기(구개돌기)에서 온다.

근육의 기원

근육	발생 기원	지배 신경
저작근masticatory muscles	제1인두궁	삼차신경 하악분지(V3)
안면근	제2인두궁(제2새궁)	안면신경(VII)
설근(혀근육)	후두부 체절	설하신경(hypoglossal nerve)(XII)

혀근육 중 구개설근만은 인두궁에서 오며 미주신경(vagus nerve)(X)의 지배를 받는다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
신경형 vs 일반형neural type	두개관(calvaria)·뇌는 유아기에 거의 완성되는 신경형, 하악골·신장·근육은 사춘기 성장급증(growth spurt)이 있는 S자 일반형
성장 중심 vs 성장 부위	스스로 성장 잠재력이 있는 곳 vs 다른 곳의 힘에 반응해 뼈를 더하는 곳
골개조 vs 변위bone remodeling	골흡수와 골첨가로 모양·크기가 바뀜 vs 뼈 전체가 자리를 옮김
비중격연골설 vs 기능성기질설	비중격(nasal septum) 연골이 일차 중심 vs 연조직과 기능적 공간이 성장을 이끈다
연골무형성증 vs 쇄골두개형성부전증achondroplasia · cleidocranial dysplasia	연골내골화(endochondral ossification) 장애로 두개저(cranial base) 성장 저하 vs 막내골화(intramembranous ossification) 장애로 쇄골 형성부전과 다수 매복치(impacted tooth)
대천문 vs 소천문anterior fontanelle · posterior fontanelle	관상봉합(coronal suture)과 시상봉합(sagittal suture)이 만나는 곳, 18–24개월에 폐쇄 vs 시상봉합과 시옷봉합(lambdoid suture)이 만나는 곳, 2–3개월에 폐쇄
영아형 연하 vs 성숙형 연하	안면근이 하악을 안정시키고 치아 접촉이 없음 vs 저작근(masticatory muscles)이 하악을 안정시키고 치아가 접촉함
내측비돌기 vs 상악돌기medial nasal process · maxillary process	일차구개(primary palate)와 인중 vs 상악골과 이차구개(secondary palate)

확인 문제

스캐몬 곡선에서 두개관과 뇌가 속하는 형은?
신경형
스캐몬 곡선에서 사춘기 성장급증을 보이는 형은?
일반형
스캐몬 곡선에서 10–12세에 성인의 약 200%에 이르는 형은?
림프형
두개안면 복합체의 성장이 끝나는 순서는?
폭경, 전후경, 수직경
뼈 전체가 이웃 구조의 성장에 밀려나는 현상은?
이차 변위
비중격 연골을 일차적 성장 중심으로 본 학자는?
Scott
뼈 성장이 기능적 공간의 성장에 이차적으로 반응한다는 이론은?
기능성기질설
하악과두를 이차 연골로 보고 되먹임 조절을 강조한 이론은?
서보시스템설(Petrovic)
대천문이 닫히는 시기는?
생후 18–24개월
두개저 연골결합 중 가장 늦게까지 자라는 것은?
접형후두 연골결합
연골내골화 장애로 중안모 함몰과 골격성 III급을 보이는 질환은?
연골무형성증
하악과두의 성장 방식은?
이차연골의 연골내골화
상악 치조돌기의 성장 방향은?
외측으로 발산
성숙형 연하에서 하악을 안정시키는 근육은?
삼차신경 지배 저작근
영아형 연하에서 혀의 움직임은?
앞뒤 왕복 운동
좌우가 융합해 인중과 일차구개를 만드는 돌기는?
내측비돌기
안면근의 발생 기원은?
제2인두궁

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

1.2 두개관, 천문, 두개저 — 닫히는 나이가 교재와 카드마다 접형사골 6–7세 또는 7–8세, 접형후두 15–18세 또는 16–20세로 갈려 범위로 적었다