7장 부정교합 치료, 유지와 재발

이 장은 교정치료를 어떤 순서로 하느냐를 다룬다. 정상적인 환자의 3단계 흐름, 구순구개열과 치주·치은 문제가 있는 환자의 순서, 성인의 수술교정(surgical orthodontics)과 절충치료(camouflage treatment), 그리고 치료가 끝난 뒤 되돌아가려는 힘을 막는 유지를 순서대로 정리한다.

시험은 세 가지를 반복해서 묻는다. 어떤 처치를 교정 전에 하고 어떤 처치를 교정 후에 하는가, 수술교정과 절충치료는 어떤 환자에게 가르는가, 재발은 어떤 조직의 어떤 성질 때문에 생기는가이다.

치료에 쓰는 힘의 원리는 5장, 장치의 종류는 6장, 진단과 치료 계획의 기초는 4장, 혼합치열기(mixed dentition stage)의 공간 변화는 2장에 있다. 공간유지와 공간감독(space supervision)의 소아 쪽 설명은 소아치과학의 공간관리와 교합유도, 구순구개열과 악교정수술의 술식은 구강악안면외과학 4장, 근관치료와 병소의 치유는 보존학 6장, 중심위(centric relation)와 최대교두감합위(MIP)는 보철학 1장에서 다룬다. 치주염 치료는 치주과학 3장, 치은이식술은 치주과학 5장에서 다룬다.

7.1 포괄적 교정치료의 흐름 빈출

포괄적 교정치료는 세 단계로 간다. 치열을 배열하고 평평하게 맞추는 단계, 공간을 닫고 구치부 관계를 고치는 단계, 마무리 단계다. 단계마다 쓰는 호선(archwire)의 성질이 다르다. 모든 단계에 앞서, 우식과 치주질환 같은 활동성 병소는 장치를 붙이기 전에 치료한다. 장치를 붙이면 구강위생 관리가 어려워 병소가 빠르게 나빠지기 때문이다.

3단계

단계	목표	호선·수단
1. 배열과 레벨링	치아의 회전과 위치 이상을 푼다	가요성이 높은(강성이 낮은) NiTi 같은 호선. 작고 지속적인 힘이 나오는 높은 탄성이 필요하다
2. 공간폐쇄와 구치부 관계 개선	발치 공간을 닫고 구치관계를 I급으로 맞춘다	단단한 각형 호선(rectangular archwire), 악간 고무줄(intermaxillary elastic)(5장)
3. 마무리	치근을 평행하게 세우고 교합을 정착시킨다	견고한 호선으로 치근 평행도와 토크를 확인한 뒤, 악간 탄성재로 교합을 맞춘다

배열 단계에서 총생(crowding)이 심하면 먼저 공간을 확보한다. 공간이 모자란 채로 치아를 호선에 묶으면 전치가 순측으로 기울고 치조골(alveolar bone) 열개(dehiscence)가 생길 수 있어서, 코일 스프링 같은 것으로 공간부터 만든다.

마무리와 정착

항목	내용
발치공간 곁의 치아	공간폐쇄 중 치관이 공간 쪽으로 기울므로, 마무리에서 치아를 직립시켜 치근을 평행하게 한다. 그래야 공간 재개가 없다
교합 정착을 돕는 호선archwire	굵은 각형 호선 대신 가는 원형 호선(round archwire)이나 분절 호선과 수직 고무줄로 교두를 깊이 맞물리게 한다
이상적인 악간 관계	중심위(centric relation)와 최대교두감합위(MIP)(최대교두간 접촉위)가 일치하거나 중심위 활주가 없다
편심 운동	전방·측방 운동 때 전방유도가 잘 되고, 구치부의 조기접촉(premature contact)과 기능적 교합간섭이 없어야 한다
브라켓 위치 오류	호선에 과한 굴곡을 넣지 말고 잘못 붙은 브라켓을 다시 붙인다

함정 정착을 돕는 마무리 호선은 가늘고 유연한 호선이다. 토크와 치근 평행을 맞추는 단단한 호선과 용도가 다르다.

공간감독

항목	내용
목적	혼합치열기(mixed dentition stage) 후기의 리웨이 공간(leeway space)(E-space)을 보존해 영구치열의 경미한 총생을 비발치로 푼다. 공간감리술이라고도 한다
하악 맹출 순서	견치 → 제1소구치 → 제2소구치(3-4-5). 이 순서가 유지되게 유치 치간삭제(interproximal reduction)나 발거 시기를 조절한다
상하악 선후	하악이 상악의 같은 이름 치아보다 먼저 나오는 것이 정상이다
유치 발거로 맹출 촉진	계승치의 치근이 1/2–2/3 형성되었을 때. 1/2에 못 미칠 때 일찍 뽑으면 골 개조 때문에 오히려 맹출이 늦어진다

공간감독(space supervision)의 분석과 적응증은 소아치과학의 공간관리와 교합유도에 있다.

7.2 구순구개열의 교정치료

구순구개열은 수술과 교정이 시간표로 맞물려 있다. 교정과가 맡는 부분은 수술 전 비치조정형장치(NAM)와 혼합치열기(mixed dentition stage)의 완만한 상악 확장이다.

치료 시간표

시기	처치
신생아기	NAM으로 치조열(alveolar cleft) 간격을 줄이고 비익 연골을 정리한다(6장)
생후 약 3개월	구순열(cleft lip) 1차 수술
생후 12–18개월	구개열(cleft palate) 수술. 언어 발달이 시작되기 전이면서 상악 성장 장애를 줄이는 시기다
혼합치열기mixed dentition stage	상악 횡적 확장(완만 확장)
혼합치열기, 견치 맹출 전(대개 8–11세)mixed dentition stage	치조열 골이식술(bone grafting). 영구 견치 치근이 1/2–2/3 형성되었을 때 한다. 치열궁의 연속성을 되찾고, 견치의 맹출을 유도하고, 비익 기저부를 받친다

술식은 구순열, 구개열, 치조열 골이식에 있다.

함정 구순구개열 환자의 상악 확장은 급속이 아니라 약한 힘을 지속적으로 주는 완만 확장(slow expansion)(Quad-helix 등)이다. 구개의 반흔조직이 저항하고, 치조 분절을 서서히 재배열해야 하기 때문이다.

7.3 다학제 교정

다른 과 처치와 교정의 순서는 병소가 살아 있느냐로 정한다. 활동성 감염과 염증은 교정 전에 끝내고, 교정으로 시야와 공간이 생겨야 하는 처치는 후에 한다.

교정과 다른 처치의 순서

상황	순서	이유
비후된 순소대와 정중이개diastema	순소대절제술은 교정으로 공간을 닫은 뒤	먼저 하면 치유 중 생긴 반흔(scar) 조직이 중절치의 이동을 방해한다. 비후된 순소대는 정중이개를 유지시키고 변연치은을 당겨 치은퇴축(gingival recession)을 일으킬 수 있다
부착치은이 부족하고 순측 이동으로 치은퇴축이 예상될 때attached gingiva · gingival recession	교정 전 치은이식술(유리치은이식술 FGG, 결합조직이식술 CTG)	부착치은을 미리 늘려 치조골(alveolar bone) 열개(dehiscence)와 치은퇴축을 막는다
치아가 밀집해 닿기 어려운 초기 인접면 법랑질 우식	치아 배열 후 수복	배열로 공간과 시야가 생긴다. 급성 우식이나 상아질 우식은 교정 전에 감염을 조절한다
치근단 농양이 있는 치아	근관치료를 마치고 병소가 치유된 뒤 교정력(orthodontic force)을 준다	활동성 염증에서 힘을 주면 염증이 퍼지고 치근흡수(root resorption) 위험이 커진다
치주염	치주 염증을 치료하고 활성도를 조절한 뒤	염증이 남은 채 이동하면 부착소실과 치조골 소실이 급격히 진행된다
고정식 장치 중의 치은비대gingival enlargement	원인인 불량한 구강위생을 고친다	장치 둘레의 치태로 염증성 비대가 흔하다. 철저한 치태 조절이 기본이다

함정 같은 우식이라도 급성 우식과 상아질 우식은 교정 전, 치아 밀집으로 접근이 어려운 초기 인접면 법랑질 우식은 배열 후에 수복한다.

7.4 성장기 악정형: 급속구개확장과 II급

급속구개확장(rapid palatal expansion) 뒤에는 장치를 풀지 않고 일정 기간 그대로 둔다. 확장 직후에는 교합이 일시적으로 달라지고 중절치 사이가 벌어지는데, 대개 저절로 정리된다. 골격성 II급의 성장 조절은 사춘기 최대성장기에 맞춘다. 확장의 역학은 5장에 있다.

급속구개확장 뒤의 변화

항목	내용
확장의 구성	정중구개봉합(median palatine suture)의 이개(골격성 확장)와 지대치(abutment)의 협측 경사, 치조골(alveolar bone)의 휨(치성 확장)이 합쳐진다
유지 기간	개대된 봉합부에 신생골이 차고 조직이 안정되도록 최소 3개월(통상 3–6개월) 장치를 그대로 둔다
교합 변화	구치가 협측으로 기울어 설측교두가 내려와 조기접촉(premature contact)하고, 하악이 후하방으로 회전해 일시적인 개방교합(open bite) 경향이 생긴다
중절치 정중이개diastema	수개월 안에 저절로 닫힌다. 치은 횡중격섬유(transseptal fiber)의 탄성 견인과 전치 치관의 자발적 근심 이동 때문이다

골격성 II급의 성장 조절

항목	내용
최적 시기	사춘기 최대성장기(또는 그 직전). 하악 성장을 유도하는 기능적 장치(액티베이터, 바이오네이터, 트윈블록 등)를 이때 쓰면 골격 효과가 가장 크다
장치	6장 II급 기능성 장치

함정 확장이 끝났다고 장치를 바로 떼지 않는다. 벌어진 봉합에 신생골이 찰 때까지 최소 3개월 그대로 둔다. 그사이 생긴 중절치 정중이개는 별도 장치 없이 닫힌다.

7.5 수술교정, 절충치료, 보조 수술

성장이 끝난 성인의 골격성 부조화는 크기로 가른다. 심하면 악교정수술을 곁들인 수술교정(surgical orthodontics), 경미하거나 중등도이면 치아만 움직이는 절충치료(camouflage treatment)다. 성장기에는 성장을 조절하는 악정형으로 푼다.

치료 선택

치료	대상	요점
수술교정surgical orthodontics	성인의 심한 골격성 전후방·수직 부조화	치아 이동만으로는 한계가 있어 악교정수술(양악수술 등)을 함께 한다
절충치료camouflage treatment	성인의 경미하거나 중등도의 골격성 부정교합(malocclusion)	소구치 발치 등으로 치성보상(dentoalveolar compensation)을 유도해 골격 부조화를 가린다(5장)

수술교정의 순서

단계	내용
술전교정presurgical orthodontics	치성보상을 풀어(보상 해소) 치아를 골격 위에 바른 축으로 세우고, 치열궁을 정리해 상하악을 맞춘다. 예를 들어 III급에서 순측경사된 상악 전치는 세우고 설측경사된 하악 전치는 일으킨다. 그동안 외모가 잠시 나빠 보일 수 있다
수술	골절단술로 악골을 옮긴다(상악, 하악)
술후교정	교합을 마무리한다

보조 수술

수술	적응증	요점
상악 전방부 분절골절단술segmental osteotomy	상악 전치부의 심한 치조성 돌출, 또는 심한 과개교합(deep bite)·개방교합(open bite) 같은 수직적 문제	주로 제1소구치 발치 공간을 이용해 전치부를 후방이나 상하방으로 옮긴다. 구치부 교합이 비교적 좋을 때 쓴다
턱끝성형술	정상 교합에서 턱끝의 전후방·수직 위치 이상	교합을 바꾸지 않고 턱끝 뼈를 잘라 심미를 고친다(윤곽수술)

함정 턱끝성형술은 교합 문제를 푸는 수술이 아니다. 교합은 정상이고 턱끝의 위치만 문제일 때 한다.

7.6 재발의 원인과 섬유 재형성 빈출

재발은 치아가 치료 전 위치로 돌아가려는 현상이다. 늘어난 치은과 치주인대(periodontal ligament) 섬유의 탄성 반발력, 입술과 혀의 근육 평형, 남은 성장이 만든다. 섬유마다 새로 자리 잡는 속도가 달라서, 가장 느린 섬유가 장기 유지가 필요한 이유가 된다.

섬유의 재형성

조직	재형성 시간	의미
치주인대 섬유periodontal ligament	약 3–4개월	가장 빠르다
치은 교원섬유collagen fiber	4–6개월	치주인대 섬유보다 느리다
치은 탄성섬유(치조정상부)	1년 이상	가장 느리다. 유리치은(free gingiva) 주위 섬유와 치조정상부 섬유도 완전히 재형성되는 데 수개월에서 1년 이상 걸려, 회전된 치아는 오래 유지해야 한다

재발이 잘 생기는 경우

경우	재발 양상
하악의 만기 잔여 성장	하악 전치가 설측경사되거나 총생(crowding)이 재발한다
과도하게 순측경사시킨 하악 전치	입술·혀 압력의 평형대를 벗어났으므로 설측으로 돌아간다
혀내밀기 습관	전치부 개방교합(open bite)이 재발한다
하악 과두의 퇴행성 골흡수	과두 높이가 줄어 하악이 후하방으로 회전하고 개방교합이 재발한다
경사이동으로 움직인 치아tipping	치근이 고정된 채 치관만 기울었으므로 재발 위험이 크다. 치체이동(bodily movement)은 치근까지 같이 움직여 비교적 안정적이다
잔여 악안면 성장	III급 하악 과성장이나 개교합 경향의 수직 성장이 치료 결과를 되돌린다

회전 치아의 재발 대책

대책	내용
과교정overcorrection	심하게 회전되었던 치아를 목표 위치보다 더 돌려 놓는다
상치조섬유 환상절단술(CSF)circumferential supracrestal fiberotomy	치은열구(gingival sulcus)를 따라 치조정(alveolar crest) 높이까지 절개해 상치조섬유를 끊는다. 느리게 재형성되는 섬유의 회전 복원력을 줄인다

함정 가장 빨리 재형성되는 것은 치주인대 섬유(3–4개월)이고 가장 느린 것은 치은의 탄성섬유(1년 이상)다. 회전 재발의 주원인은 느린 쪽이다.

7.7 견치간 폭경과 유지장치

유지장치는 이동한 치아 둘레의 치주인대(periodontal ligament)와 치은 섬유가 새 위치에서 재조직되고 치조골(alveolar bone)이 개조되어 안정될 때까지 재발을 막는다. 하악 견치간 폭경(intercanine width)은 주위 근육의 평형대가 정하므로 인위적으로 넓히면 거의 돌아온다.

하악 견치간 폭경

항목	내용
원칙	치료 전 본래의 폭경을 유지한다
확장했을 때	장기적으로 치료 전 폭경으로 재발한다. 악궁 계측 항목 중 재발 경향이 가장 크다

유지장치의 종류

장치	요점
Hawley 유지장치	구개 레진과 순측선, 클래스프로 이루어진 가철식. 조절이 쉽고 위생에 유리하나 환자 협조도가 필요하다
진공성형 유지장치	투명한 플라스틱을 입힌 가철식. 심미적이지만 교합면을 덮어 정착을 방해할 수 있고 파손되기 쉽다
고정식 설측 유지장치	전치 설면에 붙인 호선(archwire). 협조도에 의존하지 않으나 치태가 쌓이기 쉽고 떨어지면 알아차리기 어렵다. 견치에만 붙이면 굵은 단일선, 전치마다 붙이면 유연한 다가닥 선을 쓴다(6장)

암기 유지장치는 재발을 막으면서, 치아 둘레 조직이 새 위치에서 재조직화하고 안정될 때까지 시간을 번다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
교정 전 우식 수복 vs 교정 후 우식 수복	급성 우식·상아질 우식은 전, 치아 밀집으로 접근이 어려운 초기 인접면 법랑질 우식은 배열 후
순소대절제술 vs 치은이식술	교정으로 정중이개(diastema)를 닫은 뒤 vs 순측 이동으로 치은퇴축(gingival recession)이 예상될 때 교정 전
수술교정 vs 절충치료surgical orthodontics · camouflage treatment	성인의 심한 골격성 부조화, 악교정수술 vs 경미·중등도, 치성보상(dentoalveolar compensation) 이용
술전교정 vs 술후교정presurgical orthodontics	치성보상을 풀고 치열궁을 정리 vs 교합을 마무리
상악 전방부 분절골절단술 vs 턱끝성형술segmental osteotomy	전치부 치조성 돌출·수직 문제 vs 정상 교합에서 턱끝 위치 이상
구순구개열 확장 vs 일반 급속구개확장rapid palatal expansion	약한 힘의 완만 확장(slow expansion) vs 정중구개봉합(median palatine suture)을 벌리는 급속 확장
정착을 돕는 호선 vs 마무리 토크 호선archwire	가는 원형·분절 호선 vs 단단한 각형 호선(rectangular archwire)
치주인대 섬유 vs 치은 탄성섬유periodontal ligament	3–4개월에 재형성 vs 1년 이상 걸려 회전 재발의 주원인
과교정 vs 상치조섬유 환상절단술overcorrection · circumferential supracrestal fiberotomy	목표보다 더 돌려 놓는다 vs 상치조섬유를 절단한다
경사이동 vs 치체이동 후의 재발tipping · bodily movement	재발 위험이 크다 vs 비교적 안정적이다
하악 견치간 폭경 확장 vs 유지intercanine width	치료 전 폭경으로 재발 vs 본래의 폭경 유지가 원칙

확인 문제

포괄적 교정치료의 3단계는?
배열과 레벨링, 공간폐쇄와 구치부 관계 개선, 마무리
활동성 우식과 치주질환을 치료하는 시점은?
교정장치 장착 전
배열 단계에서 심한 총생을 풀기 전에 할 일은?
공간 확보
정착을 돕는 마무리 호선은?
가는 원형 호선이나 분절 호선
교정 후 이상적인 악간 관계는?
중심위와 최대교두감합위의 일치
하악 영구치의 유리한 맹출 순서는?
견치, 제1소구치, 제2소구치
유치 발거로 계승치 맹출을 촉진하는 시기는?
계승치 치근 1/2–2/3 형성기
구순구개열 환자의 상악 확장 방식은?
약한 힘의 완만 확장
정중이개가 있는 환자의 순소대절제술 시기는?
교정적 공간폐쇄 후
순측 이동 전 부착치은이 모자랄 때 하는 처치는?
치은이식술
치근단 농양이 있는 치아에 교정력을 주는 시점은?
근관치료 완료와 병소 치유 후
급속구개확장 뒤 장치의 최소 유지 기간은?
3개월
급속구개확장 뒤 정중이개가 저절로 닫히는 원인은?
치은 횡중격섬유의 탄성 견인
하악 성장 유도 악정형의 최적 시기는?
사춘기 최대성장기
성인의 경미·중등도 골격성 부정교합에 하는 치료는?
절충치료
상악 전방부 분절골절단술의 적응증은?
상악 전치부의 심한 치조성 돌출이나 수직적 문제
재형성이 가장 느린 치은 조직 성분은?
탄성섬유
회전 치아의 재발을 막으려고 더 돌려 놓는 술식은?
과교정
재발 경향이 가장 큰 악궁 계측 항목은?
하악 견치간 폭경
유지장치의 목적은?
치아 주위 조직의 재조직화와 안정화

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.