5장 치과약리학

약리학은 약 이름과 기전, 부작용을 짝짓는 과목이다. 이 장은 약이 몸에서 움직이는 길(약동학)과 수용체에 작용하는 방식(약력학)을 먼저 정리하고, 그 위에 자율신경약물, 국소마취제, 진정제, 진통제, 항균제, 심혈관약, 뼈 약물, 스테로이드를 얹는다.

시험은 세 가지로 묻는다. 약의 기전("무엇을 막는가"), 대표적인 부작용("무엇이 생기는가"), 다른 약과의 상호작용("무엇이 느려지고 빨라지는가")이다. 대사효소를 막는 약과 유도하는 약, 수용체 작용제와 차단제처럼 짝으로 외워 두면 약 이름이 달라도 같은 질문으로 풀린다.

약마다 진료 현장에서 어떻게 쓰는지는 다른 과목에 있다. NSAIDs와 항생제의 임상 표는 구강내과학 3.7, 항혈전제는 구강내과학 3.1, 근관 감염과 심내막염 예방의 항생제는 치과보존학 6장에 있다. 국소마취의 최대 용량과 독성은 구강악안면외과학 8.3, 진정의 깊이와 응급 약물은 8.5와 8.6, 골흡수억제제 관련 악골괴사의 병기와 처치는 구강악안면외과학 2.5에서 이어진다. 이 장의 약물이 작용하는 생리는 구강생물학 3장, 세균의 구조는 구강생물학 4장에 있다.

5.1 약동학과 약력학

약동학은 몸이 약을 어떻게 다루는가(흡수, 대사, 배설)이고, 약력학은 약이 몸에 어떻게 작용하는가(수용체)다. 반감기는 분포용적(volume of distribution)에 비례하고 청소율(clearance)에 반비례하며, 항정상태(steady state)에 닿는 시간은 반감기가 정한다. 항정상태의 농도는 투여 속도와 청소율이 정한다.

약동학의 용어

용어	내용
생체이용률bioavailability	투여한 약이 전신 순환에 닿는 비율. 정맥 투여는 100%이고 경구는 불완전한 흡수와 초회통과로 줄어든다
흡수 장소	경구 약은 대부분 소장에서 흡수된다. 융모와 미세융모로 표면적이 매우 넓고 혈류가 풍부하다
초회통과효과first-pass effect	경구 약이 전신 순환에 닿기 전에 장관과 간에서 대사되는 것. 이 효과가 큰 약은 생체이용률이 크게 떨어진다. 설하나 주사 같은 비경구 경로를 생각한다
이온 트래핑	약산성 약(아스피린)은 산성인 위에서는 비이온화형(지용성)이 많아 막을 잘 지나가고, 소장처럼 pH가 높은 곳에서는 대부분 음전하의 이온형이 되지만 표면적이 넓어 실제 흡수는 소장에서 활발하다. 중탄산나트륨으로 소변을 알칼리화하면 세뇨관에서 약이 이온화되어 재흡수가 억제되고 배설이 늘어난다

식

식	뜻
t½ = 0.693 × Vd ÷ CL	반감기는 분포용적이 클수록, 청소율이 작을수록 길다. Vd는 분포용적, CL은 청소율이다
Css = 투여 속도 ÷ CL	항정상태 농도는 투여 속도에 비례하고 청소율에 반비례한다 (경구는 투여 속도에 생체이용률을 곱한다)
항정상태 도달 시간steady state	소실 반감기의 약 4–5배. 반감기만 정한다

같은 숫자로 풀어 본 예

분포용적 70 L, 청소율 7 L/h인 약을 70 mg/h로 정맥에 일정하게 넣는다고 하자. 반감기는 0.693 × 70 ÷ 7 = 약 6.9시간이다. 항정상태에는 6.9 × (4–5) = 약 28–35시간 뒤에 닿고, 농도는 70 ÷ 7 = 10 mg/L다.

투여 속도를 140 mg/h로 두 배로 올리면 농도는 140 ÷ 7 = 20 mg/L로 두 배가 되지만, 반감기는 그대로이고 도달 시간도 28–35시간으로 같다. 청소율이 7에서 3.5 L/h로 절반이 되면 반감기는 0.693 × 70 ÷ 3.5 = 약 13.9시간으로 두 배가 되고, 도달 시간은 약 55–69시간으로 늘며, 농도는 70 ÷ 3.5 = 20 mg/L로 오른다. 용량은 얼마나 높이 가는지를, 반감기는 얼마나 빨리 가는지를 정한다.

효능과 효력

	효능	효력
뜻	용량을 올려 낼 수 있는 최대 반응의 크기	일정한 반응(50% 반응, ED50)을 내는 데 필요한 용량
클수록	낼 수 있는 반응이 크다	필요한 용량이 적다

작용제와 길항제

약	특징
완전작용제full agonist	최대 효능이 가장 크다. 고유활성이 1이다
부분작용제partial agonist	수용체를 다 차지해도 최대 반응이 완전작용제보다 낮다. 고유활성이 0보다 크고 1보다 작다. 완전작용제와 함께 쓰면 경쟁적 길항제(competitive antagonist)처럼 완전작용제의 최대 반응을 줄인다
경쟁적 길항제competitive antagonist	작용제와 같은 자리에 가역적으로 붙는다. 작용제 농도를 충분히 올리면 최대 반응(Emax)이 회복되고 농도-반응 곡선이 오른쪽으로 평행 이동한다
역작용제inverse agonist	수용체가 작용제 없이도 내는 기본 활성을 기준 아래로 낮춘다. 기본 활성을 바꾸지 않고 작용제만 막는 중립 길항제와 다르다

함정 경쟁적 길항제는 작용제의 효력을 떨어뜨리지만(곡선이 오른쪽으로 간다) 효능은 그대로 둔다(농도를 올리면 같은 최대 반응에 닿는다). 효능을 낮추는 것은 부분작용제다.

반복 투여에 따른 반응의 변화

현상	내용
반응급강하tachyphylaxis	반복 투여하면 약효가 급격히 줄어든다. 천천히 줄어드는 내성과 다르다. 수용체 민감소실(desensitization)이나 신경전달물질 고갈이 원인이다
민감소실desensitization	작용제를 계속 받으면 수용체가 인산화되어 신호전달과 떨어지고 세포 안으로 이입되어 반응성이 떨어진다. 작용제를 오래 쓰면 수용체 수가 줄어드는 하향조절(down-regulation)이 온다
상향조절up-regulation	길항제를 오래 쓰면 세포막의 수용체 수가 는다. 이 상태에서 길항제를 갑자기 끊으면 작용제에 과민반응한다

GABA 수용체

GABA는 중추신경의 억제성 신경전달물질이다. 벤조디아제핀과 바르비투르산은 GABA_A 수용체의 작용을 키운다(5.5).

	GABA_A	GABA_B
형	이온통로형	G단백질 연결 대사성
작용	Cl⁻ 통로를 직접 열어 Cl⁻이 들어오고 막이 과분극된다	Gi/Go 단백질로 아데닐산 고리화효소를 억제하고 K⁺ 통로를 열어 과분극시킨다

5.2 콜린성 약물과 항콜린 작용

콜린성 약물은 아세틸콜린의 작용을 흉내 내거나(작용제) 분해를 막아(콜린에스테라아제 억제제) 늘린다. 아트로핀 같은 항무스카린제는 무스카린 수용체를 막아 침, 기관지 분비, 장운동을 줄이고 심박수를 올린다. 입이 마르는 약의 공통 원인이 항콜린 작용이다.

콜린성 약물의 분류

약	분류	요점
메타콜린	직접작용 콜린 효능제 (콜린 에스테르)	무스카린 수용체에 직접 붙는다. 콜린에스테라아제에 부분적으로 저항해 아세틸콜린보다 오래 간다
피소스티그민	3차 아민(tertiary amine) 가역적 콜린에스테라아제 억제제	지질 친화성이 높아 혈액뇌장벽(BBB)을 지나 중추로 간다
피리도스티그민	가역적 콜린에스테라아제 억제제	신경근 접합부에서 아세틸콜린 분해를 막아 근력을 올린다. 중증근무력증(myasthenia gravis)에 쓴다
이소플루로페이트	비가역적 콜린에스테라아제 억제제 (유기인계)	효소의 에스테르 부위에 공유결합한다
아트로핀	무스카린 수용체 경쟁적 길항제(competitive antagonist)	대표 항콜린제(anticholinergic)이고 부교감신경 차단제라고도 한다
피렌제핀	무스카린 M1 수용체 선택적 차단	위산 분비를 줄인다. 비선택적 차단제보다 구갈, 빈맥 같은 전신 항콜린 부작용이 적다

아트로핀의 작용

기관	작용	임상
타액선salivary gland	분비를 강력히 억제한다	구강건조증(xerostomia). 수술 전 분비물 억제에 쓴다
심장	동방결절(sinoatrial node)에 대한 미주신경(vagus nerve)의 억제를 막아 심박수가 는다	서맥(bradycardia)에 쓴다. 치과 국소마취 중 혈관미주신경성 서맥에도 쓸 수 있다
기관지	평활근이 이완되고 분비물이 준다	기관지 확장, 마취 전 투약
눈	동공조임근 이완 → 산동(mydriasis), 섬모체근 마비 → 조절마비(cycloplegia)	폐쇄각 녹내장(glaucoma)은 금기. 전방각이 좁아져 방수 유출이 막히고 안압이 오른다
방광	배뇨근이 이완되고 삼각부와 괄약근이 수축한다	배뇨장애, 요저류(urinary retention). 전립선비대증(BPH)은 금기
위장관	평활근의 긴장도와 운동성이 준다	연동운동(peristalsis)이 약해져 통과 시간이 길어진다

유기인계 살충제는 콜린에스테라아제를 막아 콜린성 위기를 일으킨다. 아트로핀이 무스카린 수용체를 막아 침과 기관지 분비의 과다를 억제한다. 프랄리독심(2-PAM)도 해독에 쓴다.

약물과 구강건조증

약	기전
아트로핀	침샘의 무스카린 수용체를 차단해 타액 분비를 강력히 억제한다
삼환계 항우울제TCA	무스카린 수용체를 차단하는 항콜린 작용으로 타액이 준다. 에피네프린과의 상호작용으로 혈압이 오를 위험이 있다
1세대 H1 항히스타민제	무스카린 수용체 차단(항콜린 작용)이 따라붙어 침샘 분비가 준다

타액 분비의 신경 조절은 구강생물학 3장, 구강건조증의 진단과 치료(필로카르핀)는 구강내과학 1장에 있다.

암기 아트로핀은 마르고(침, 기관지 분비), 빨라지고(심박), 풀리고(기관지, 장, 방광 평활근), 동공이 커진다.

5.3 아드레날린성 약물

아드레날린성 약물은 수용체 하위형으로 외운다. α1은 혈관수축, β1은 심장, β2는 기관지 확장이다. 이름은 달라도 "선택적인가, 비선택적인가", "작용제인가, 차단제인가"를 물으면 같은 틀로 풀린다.

작용제

약	수용체	작용과 요점
에피네프린	α와 β	아나필락시스 쇼크의 1차 응급약. 지체 없이 1:1,000을 대퇴 전외측에 근육 주사한다. α1 수용체의 혈관수축으로 국소 지혈을 돕고 마취제의 혈류 흡수를 늦춘다
이소프로테레놀	비선택적 β	β1은 심박수와 수축력을, β2는 기관지 확장을 일으킨다. 오래 쓰면 수용체의 탈감작과 하향조절(down-regulation)이 온다
알부테롤	선택적 β2	기관지 평활근에서 세포내 cAMP를 올려 이완시킨다. 천식(asthma) 발작 같은 급성 기관지경련에 빨리 듣는다
페닐에프린	선택적 α1	혈관수축. 비점막 충혈 완화제와 혈압 상승제로 쓴다
암페타민	간접작용	수용체에 붙지 않고 신경말단에서 카테콜아민의 방출을 늘린다

차단제

약	수용체	작용과 요점
프라조신	선택적 α1 차단	세동맥과 세정맥이 확장되어 말초저항과 혈압이 준다. 고혈압과 전립선비대증(BPH)에 쓴다. 첫 투여에서 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)으로 쓰러질 수 있다
프로프라놀롤	비선택적 β 차단	β1 차단으로 심박수와 심근수축력이 줄어(음성 변시, 음성 변력) 심박출량이 줄고 빈맥이 억제된다. 오래 쓰면 수용체 상향조절(up-regulation)이 오고, 갑자기 끊으면 반동성 빈맥과 고혈압이 생기므로 서서히 줄인다
메토프롤롤	선택적 β1 차단	심박수와 수축력이 줄어 심박출량이 준다. 비선택적 차단제보다 기관지 수축과 말초혈관 수축의 위험이 낮다

에피네프린이 히스타민의 혈관확장과 기관지수축을 되돌리는 것은 같은 수용체를 두고 다투는 약리적 길항이 아니라, α1과 β2를 켜서 반대 효과를 내는 생리적 길항이다. 국소마취제에 든 에피네프린의 한도와 심혈관 환자의 주의는 구강내과학 3장에 있다.

함정 이름이 닮은 프라조신과 프로프라놀롤은 차단하는 수용체가 다르다. 프라조신은 α1(혈관 확장), 프로프라놀롤은 β(심박수 감소)다.

5.4 국소마취제 빈출

국소마취제는 약염기다. 세포막은 비이온화형(RN)으로 지나고, 세포 안에서 이온화형(RNH⁺)이 되어 세포막 안쪽의 전압개폐성 Na⁺ 통로를 막는다. 염증으로 산성이 된 조직에서는 이온화형이 늘어 막을 못 지나 효과가 줄어든다.

작용 기전

항목	내용
화학	친유성(lipophilic) 방향족기, 중간 사슬, 친수성(hydrophilic) 아민기로 이루어진 약염기. 안정을 위해 염산염으로 공급한다
막 통과	비이온화형(RN)이 지용성이라 막을 지난다. 세포질에서 RNH⁺가 되어 Na⁺ 통로 안쪽의 수용체에 붙는다
염증 부위	pH가 낮아 RNH⁺ 비율이 늘고 막을 지나는 RN이 줄어 마취가 잘 안 된다
신경 효과	Na⁺ 통로를 막아 Na⁺ 투과성이 줄고, 흥분 역치가 올라 탈분극이 어려워진다. 활동전위(action potential)의 탈분극 속도와 진폭이 준다
사용의존적 차단use-dependent block	발화 빈도가 높아 Na⁺ 통로가 자주 열리고 불활성화될수록 결합 친화도가 올라 차단이 더 강해진다

섬유별 차단 순서

순서	소실되는 감각과 기능
1	통각과 온도각 (가는 무수 C 섬유와 가는 유수 Aδ 섬유)
2	촉각과 압각
3	고유수용감각과 운동 (굵은 유수 Aα 섬유가 가장 늦게 막힌다)

가는 섬유일수록 차단되기 쉽다. 유수섬유의 전도를 끊으려면 이어진 랑비에 결절 2–3개가 함께 막혀야 한다. 가는 섬유는 결절 사이가 짧아, 약액이 닿는 짧은 구간 안에 결절 2–3개가 들어간다. 마취가 풀릴 때는 차단의 역순이다. 운동 기능이 가장 먼저, 통각이 가장 마지막에 돌아온다.

마취제의 종류와 특징

약	특징
리도카인	아미드형. 간의 마이크로솜 효소(사이토크롬 P450)가 대사한다
부피바카인	지용성과 단백결합률이 높아 작용 시간이 가장 긴 아미드형. 술후 통증 조절에 쓴다
아티카인	티오펜 고리와 에스테르 결합을 가진 아미드형. 혈장 에스테라아제가 90% 넘게 빨리 가수분해해 반감기가 짧고 전신 독성 위험이 낮다
메피바카인	다른 아미드형보다 혈관확장이 약해 혈관수축제(vasoconstrictor) 없이 3% 단독 제제로 쓴다 감수
프릴로카인	대사산물 o-톨루이딘이 헤모글로빈의 Fe²⁺를 Fe³⁺로 산화해 메트헤모글로빈혈증(methemoglobinemia)을 일으킨다. 해독은 메틸렌블루 정맥 투여
벤조카인	에스테르형. 수용성이 매우 낮아 주사하지 못하고 표면마취제로 쓴다. 과량이면 메트헤모글로빈혈증

에스테르형은 혈장 에스테라아제로, 아미드형은 간에서 대사된다(아티카인은 에스테르 결합이 있어 혈장에서도 분해된다).

주사할 때의 불편을 줄이는 조건

조건	이유
약액을 체온(약 37℃)으로	체온보다 차가운 약액은 주입할 때 통증을 일으킨다. 카트리지 워머를 쓴다
경구개에서는 통증이 크다hard palate	점막밑층(submucosa)이 치밀하고 골막에 단단히 붙어 약액을 넣을 때 조직 팽창 압력이 급히 오른다
가는 바늘(게이지 번호가 큰 것)	점막을 뚫을 때 조직 손상과 자입 통증이 줄어든다

최대 용량과 독성 처치는 구강악안면외과학 8.3, 주사 술식은 8.4가 맡는다.

암기 메트헤모글로빈혈증을 일으키는 두 약은 프릴로카인과 벤조카인이고 해독은 메틸렌블루다.

5.5 전신마취, 진정, 항경련제, 오피오이드 빈출

벤조디아제핀은 GABA_A 수용체의 Cl⁻ 통로가 열리는 횟수를, 바르비투르산은 열려 있는 시간을 늘린다. 카르바마제핀과 페니토인은 간 효소를 유도해 다른 약의 농도를 낮춘다. 오피오이드의 가장 위험한 용량 의존성 부작용은 호흡 억제이고 날록손이 되돌린다.

진정, 마취, 항경련제

약	기전과 분류	요점
벤조디아제핀	GABA_A 수용체에서 Cl⁻ 통로의 개방 빈도를 늘린다	대표 약이 디아제팜. 간의 CYP450에서 1단계 산화로 대사된다. 시메티딘은 이 효소를 막아 반감기가 길어지므로 병용할 때 용량을 줄인다
바르비투르산	GABA_A 수용체에서 Cl⁻ 통로의 개방 지속시간을 늘린다	고농도에서는 GABA 없이도 통로를 직접 열어 호흡 억제 위험이 더 크다
부스피론	5-HT1A 수용체 부분작용제(partial agonist)	진정, 근이완, 항경련 작용이 거의 없고 의존성이 낮다. 효과가 1–3주 뒤에 나타나 시술 직전의 급성 불안에는 맞지 않는다
케타민	NMDA 수용체 비경쟁적 길항제	대뇌피질과 변연계를 떼어 놓는 해리성 마취(dissociative anesthesia). 교감신경을 흥분시켜 혈압과 맥박이 오른다
아산화질소nitrous oxide	흡입	치과에서는 의식하 진정. 자발호흡과 의식과 방어 반사가 남는다. MAC(최소폐포농도)이 약 104%로 높아 1기압에서 단독으로 1 MAC에 닿지 못해 단독으로는 전신마취가 안 된다
프로포폴	정맥마취제, GABA_A 수용체 기능을 돕는다	작용 발현과 회복이 빠르다. 진정과 전신마취의 유도와 유지에 쓴다
세보플루란	흡입마취제	혈액-가스 분배계수가 낮아 유도와 회복이 빠르고 기도 자극이 적어 마스크 유도에 쓴다
카르바마제핀	항경련제	간 마이크로솜 효소를 유도해 병용 약의 농도를 낮춘다. 자신의 대사도 촉진한다(자가유도)
페니토인	항경련제	간 CYP 효소를 유도해 와파린, 경구피임약, 면역억제제의 대사를 촉진하고 농도를 낮춘다

오피오이드

약	요점
모르핀	μ 수용체 작용제. 가장 치명적인 용량 의존성 부작용은 호흡 억제다. 호흡중추의 이산화탄소에 대한 감수성을 떨어뜨려 호흡수와 일회호흡량이 줄어든다. 급성 중독의 세 징후는 호흡 억제, 혼수, 동공 축소(바늘 끝 동공). 간에서 글루쿠론산 포합으로 대사되어 활성인 M6G와 비활성인 M3G가 된다
날록손	μ, κ, δ 수용체의 순수 경쟁적 길항제(competitive antagonist). 모르핀의 호흡 억제와 혼수를 빠르게 되돌린다
코데인	전구약물(prodrug). 그 자체는 수용체 친화력이 낮고 간의 CYP2D6가 O-탈메틸화해 모르핀이 되어야 진통이 난다. CYP2D6가 모자란 사람은 진통 효과가 잘 안 난다
메사돈	반감기가 길고 서서히 작용한다. 급한 다행감 없이 금단을 줄여 오피오이드 중독의 금단증상 조절과 유지요법에 쓴다
펜타조신	혼합 작용제-길항제. κ 수용체 작용제로 진통을 내고 μ 수용체에서는 약한 길항제 또는 부분작용제다. 순수 μ 작용제에 의존하는 환자에게 주면 급성 금단을 일으킬 수 있다

함정 부스피론은 항불안제이지만 벤조디아제핀과 달리 GABA_A 수용체가 아니라 5-HT1A 수용체에 작용한다.

암기 간 효소를 막는 약(시메티딘)과 유도하는 약(카르바마제핀, 페니토인, 리팜핀)을 갈라 외운다. 막으면 병용 약이 쌓이고 유도하면 병용 약이 줄어든다.

5.6 NSAIDs와 해열진통제 빈출

NSAIDs는 COX를 막아 프로스타글란딘 합성을 줄인다. COX 선택성과 부작용을 짝지은 표는 구강내과학 3장에 있다. 이 절에서는 약마다 따로 묻는 기전과 독성을 모은다.

아스피린

항목	내용
기전	COX 활성 부위의 세린 잔기를 공유결합으로 아세틸화해 효소를 비가역적으로 막는다
작용	해열, 진통, 소염, 항혈소판. 저용량은 항혈소판, 통상 용량은 해열·진통, 고용량은 소염 작용을 낸다
항혈소판	혈소판 COX-1을 막아 트롬복산 A2 합성이 줄어든다. 혈소판은 핵이 없어 새로 단백질을 못 만들므로 혈소판 수명인 7–10일 동안 억제가 이어진다
위장관	위점막의 COX-1을 막아 점막을 지키는 프로스타글란딘(PGE2, PGI2) 합성이 끊겨 궤양(ulcer)과 출혈이 생긴다
바이러스 감염 소아	라이 증후군(급성 뇌병증과 간 기능 장애). 아세트아미노펜 등을 쓴다
외과 처치	출혈 위험이 늘지만 혈전색전증이 더 위험해 원칙적으로 끊지 않고 국소 지혈을 철저히 한다 (구강내과학 3장)

아스피린 천식

항목	내용
구성	아스피린 3징후(Samter 3징후): 기관지 천식(asthma), 비용종, 아스피린 불내성. 아스피린 악화 호흡기질환(AERD)이라고도 한다
기전	COX-1을 막으면 아라키돈산 대사가 5-리폭시게나아제 경로로 쏠려 류코트리엔이 지나치게 늘고 기관지가 수축한다. IgE가 일으키는 알레르기가 아니다
약 선택	COX-1을 막는 NSAIDs는 교차 과민반응이 있어 금기다. 아세트아미노펜이나 선택적 COX-2 억제제를 고려한다

약마다 묻는 요점

약	요점
아세트아미노펜	중추의 프로스타글란딘 합성을 막아 해열·진통을 낸다. 염증 부위에서는 과산화물이 억제를 상쇄해 소염은 거의 없다. 말초 COX-1을 막지 않아 트롬복산 A2가 유지되고 혈소판 응집이 보존되어 위장관 출혈 위험이 낮다
아세트아미노펜의 대사	정상 용량에서는 대부분(약 90–95%) 글루쿠론산 포합(약 60%)과 황산 포합(약 35%)으로 무독해진다. 과량이면 이 경로가 포화되어 CYP2E1로 독성 대사산물 NAPQI가 늘고, 간의 글루타티온이 바닥나면 간세포와 결합해 급성 간 괴사를 일으킨다. 해독제는 글루타티온의 전구물질 N-아세틸시스테인
이부프로펜	비선택적 COX 억제 NSAID. COX-1과 COX-2를 모두 막아 진통·해열·소염을 낸다
세레콕시브	COX-2 선택적 억제. 위점막의 COX-1을 건드리지 않아 위장관 부작용이 적다. 혈관의 PGI2 생성이 줄어 혈전 위험이 늘 수 있다
인도메타신	소염 작용이 강하다. 위장관과 중추신경 부작용이 잦아 치통에는 잘 쓰지 않고 급성 통풍성 관절염에 쓴다
케토롤락	주사와 경구가 모두 되고 마약성 진통제에 맞먹는 진통을 낸다. 위장관 궤양·출혈과 신독성(nephrotoxicity) 때문에 5일 이내의 중등도–중증 급성 통증에만 쓴다

함정 COX를 비가역적으로 막는 대표 약은 아스피린이다. 이부프로펜을 비롯한 대부분의 NSAIDs는 가역적이어서 약이 빠지면 효과도 빠진다. 그래서 항혈소판 효과가 7–10일 가는 것은 아스피린이다.

5.7 항균제: 항생제와 항진균제 최고 빈출

항생제는 표적으로 묶으면 외워진다. 세포벽은 베타락탐, 50S 리보솜(ribosome)은 마크롤라이드와 클린다마이신, 30S 리보솜은 테트라사이클린 계열과 아미노글리코사이드, 엽산 합성은 설폰아미드와 트리메토프림이다. 항진균제는 에르고스테롤 합성(아졸)과 핵산, 미세소관으로 갈린다.

베타락탐계

항목	내용
기전	페니실린 결합 단백질(PBP)인 트랜스펩티데이스를 막아 세포벽의 마지막 단계인 펩티도글리칸(peptidoglycan) 교차결합(cross-link)을 끊는다. 삼투압으로 세균이 터져 살균된다. 페니실린, 암피실린, 아목시실린, 세팔로스포린이 모두 같은 기전이다
세팔로스포린의 세대	세대가 오를수록 그람음성균에 대한 범위와 효력이 넓어지고, 베타락타마제에 대한 안정성이 좋아진다. 1세대는 그람양성균에 뛰어나다
프로베네시드	근위세뇨관(proximal tubule)의 유기산 분비를 경쟁적으로 막아 페니실린의 혈중 농도와 체류 시간을 늘린다
아나필락시스	페니실린 과민반응은 제1형(IgE, 비만세포 탈과립으로 히스타민과 류코트리엔이 나와 기관지 수축과 혈관 확장)
심내막염 예방	아목시실린을 고위험군(인공 심장판막, 심내막염 과거력, 일부 선천성 심질환)의 침습적 시술 전에 준다. 요법과 최신 지침은 치과보존학 6장

단백질 합성 억제제

약	작용 부위	요점
클린다마이신	50S	린코사마이드계. 구조에 베타락탐 고리가 없어 베타락타마제에 분해되지 않는다. 혐기성 감염에 좋고 페니실린 알레르기의 대체약이다. 부작용은 위막성 대장염(pseudomembranous colitis). 마크롤라이드와 결합 부위가 비슷해 교차 내성이 나올 수 있다
에리스로마이신	50S	마크롤라이드. 주로 정균. CYP3A4를 막아 테오필린, 카르바마제핀, 와파린, 사이클로스포린의 농도를 올린다
독시사이클린	30S	테트라사이클린 계열. tRNA 부착을 방해해 정균
테트라사이클린	30S	치아가 만들어지는 시기에 치아 변색과 법랑질 형성부전이 생겨 임산부, 수유부, 8세 이하 소아에 금기. 치은열구액(gingival crevicular fluid)에 혈청의 2–10배로 농축되어 치주염 원인균을 억제하고 숙주 콜라게나아제도 억제한다
젠타마이신	30S	아미노글리코사이드. mRNA 오독을 일으켜 살균. 부작용은 제8뇌신경 손상의 이독성(ototoxicity)과 신독성(nephrotoxicity)
클로람페니콜	50S	골수 억제로 재생불량성 빈혈(aplastic anemia). 용량과 무관하게 특이체질성으로 오고 비가역적이며 치사율이 높다. 용량에 따라 가역적으로 오는 일반 골수 억제와 다르다

그 밖의 항균제

약	기전과 요점
메트로니다졸	혐기성 세균 안에서 니트로기가 환원되어 활성 대사산물이 되고 DNA 가닥을 끊어 죽인다. 치과에서는 그람음성 혐기성균(P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum) 감염에 쓰고, 중증 치주염에 아목시실린과 같이 쓰기도 한다. 재생근관치료(REP)의 삼중항생제(triple antibiotic paste) 연고(시프로플록사신, 메트로니다졸, 미노사이클린 또는 세파클러)에서 근관 안 혐기균을 맡는다
리팜핀	강력한 사이토크롬 P450(특히 CYP3A4) 유도제. 경구피임약, 와파린, 코르티코스테로이드, 마약성 진통제의 대사를 촉진해 농도와 약효를 낮춘다
아이소나이아지드	비타민 B6(피리독신)의 대사를 방해하고 배설을 늘려 말초신경염이 온다. 그래서 비타민 B6를 같이 준다

엽산 합성 억제

약	표적 효소	요점
설폰아미드	dihydropteroate synthase	PABA의 구조 유사체로 경쟁적으로 억제한다
트리메토프림	dihydrofolate reductase	활성형 엽산(테트라하이드로엽산) 합성을 막는다. 설폰아미드와 같이 쓰면 엽산 경로를 순서대로 막아 살균 효과가 커진다

항진균제

약	기전과 요점
플루코나졸	아졸계. 진균의 14α-demethylase를 막아 라노스테롤이 에르고스테롤이 되는 길을 끊는다. 경구와 정맥 투여가 가능하다. 치과에서는 국소 항진균제(니스타틴)에 반응하지 않거나 전신 치료가 필요한 구강 칸디다증(candidiasis)에 쓴다
케토코나졸	강력한 CYP3A4 억제제. 치과 진정요법의 트리아졸람과 미다졸람의 대사를 막아 혈중 농도와 부작용을 키운다
플루시토신	진균의 cytosine deaminase가 5-플루오로우라실로 바꿔 DNA와 RNA 합성을 막는다. 포유류 세포에는 이 효소가 없어 선택독성(selective toxicity)이 있다
그리세오풀빈	진균의 미세소관에 붙어 방추사 형성을 막고 유사분열 중기에서 분열을 멈춘다. 주로 피부사상균 감염증에 경구로 쓴다

임상에서 항생제를 고르는 표는 구강내과학 3장에, 구강 칸디다증의 치료는 구강내과학 2장에 있다.

함정 클린다마이신은 50S, 젠타마이신과 독시사이클린은 30S다.

암기 세균의 엽산 경로는 PABA → 이수소엽산 → 테트라하이드로엽산(활성형) 순서다. 설폰아미드는 앞 단계의 dihydropteroate synthase를, 트리메토프림은 뒤 단계의 dihydrofolate reductase를 막는다.

5.8 심혈관·지혈 약물

칼슘통로차단제는 L형 칼슘 통로를 막고, ACE 억제제는 안지오텐신 II의 생성을, 로사르탄은 안지오텐신 II의 수용체를 막는다. 치과에서는 니페디핀의 치은 증식, 캡토프릴의 마른기침, 국소 지혈제의 기전을 묻는다.

심혈관 약물

약	기전	요점
니페디핀	혈관 평활근의 L형 칼슘 통로 차단 (디히드로피리딘계)	말초혈관을 넓혀 혈압을 낮춘다. 구강 부작용은 치은 증식이고 페니토인, 사이클로스포린과 함께 약물유발 치은비대(gingival enlargement)의 대표 약이다
베라파밀	칼슘통로 차단 (비디히드로피리딘계)	심근, 방실결절(atrioventricular node), 혈관 평활근의 칼슘 유입을 막아 심근 수축력을 낮추고 방실결절 전도를 늦춘다
캡토프릴	ACE 억제로 안지오텐신 I이 강력한 혈관수축물질 안지오텐신 II로 바뀌는 것을 막는다	ACE는 브라디키닌을 분해하는 키니나아제 II와 같은 효소라 억제하면 브라디키닌이 쌓여 마른기침과 혈관부종(angioedema)이 생긴다
로사르탄	안지오텐신 II 수용체 차단 (ARB)	브라디키닌 분해에 관여하지 않아 마른기침이 적다
클로로티아지드, 히드로클로로티아지드	원위세뇨관의 Na⁺-Cl⁻ 공수송체를 억제해 나트륨과 수분 배설을 늘린다	티아지드계 이뇨제
니트로글리세린	산화질소(NO)가 나와 구아닐릴 고리화효소를 활성화하고 cGMP를 늘려 세포 내 칼슘을 줄인다	혈관 평활근을 이완시킨다

와파린의 과량이나 작용 증강으로 생기는 출혈은 약의 본래 약리작용(항응고)이 지나치게 나타난 것이다. 용량에 비례하고 예측할 수 있는 약리학적 부작용(Type A)이다.

국소 지혈제

약	기전	요점
산화셀룰로오스	헤모글로빈과 반응해 인공 혈병(blood clot)을 만든다	산성 환경이라 살균 효과가 있지만 뼈와 상피의 치유와 재생을 방해할 수 있다
흡수성 젤라틴 스폰지	물리적 기질을 주어 혈소판이 부서지고 응고가 시작되게 한다	보통 수주(4–6주) 안에 완전히 흡수된다. 단독으로, 또는 트롬빈 용액에 적셔 쓴다

지혈검사와 항혈전제는 구강내과학 3장에 있다.

함정 ACE 억제제는 마른기침(브라디키닌 축적)이고, 안지오텐신 II 수용체 차단제는 브라디키닌을 건드리지 않아 기침이 적다.

5.9 골대사 약물

뼈를 지키는 약은 파골세포(osteoclast)를 막는 쪽(비스포스포네이트, 데노수맙, 랄록시펜)과 뼈 형성을 돕는 쪽(로모소주맙)으로 갈린다. 치과에서는 골흡수억제제를 오래 쓴 환자의 약물관련 턱뼈괴사증(MRONJ)이 핵심이다.

골대사 약물

약	기전	요점
비스포스포네이트	수산화인회석(hydroxyapatite)에 강하게 붙었다가 골흡수 때 파골세포에 먹혀 들어가 파골세포의 기능을 막고 세포자멸사를 일으킨다	골다공증(osteoporosis), 다발골수종(multiple myeloma), 파제트병, 악성종양(malignant tumor)의 골전이에 쓴다. 졸레드로네이트는 질소 함유 비스포스포네이트
데노수맙	RANKL에 붙는 사람 단클론항체(monoclonal antibody). RANKL이 파골세포의 RANK에 붙는 것을 막아 파골세포의 분화와 활성을 억제한다	뼈 기질에 쌓이는 비스포스포네이트와 달리 순환계에서 작용하는 생물학적 제제. 골다공증이나 골전이암에 쓴다
로모소주맙	스클레로스틴을 중화하는 단클론항체	스클레로스틴은 골세포(osteocyte)가 내어 Wnt/β-카테닌 신호를 막고 골형성을 누른다. 이를 막아 골형성을 늘리고 골흡수를 줄이는 이중 작용
랄록시펜	선택적 에스트로겐 수용체 조절제	뼈에서는 에스트로겐 작용제로 골흡수를 억제하고, 유방과 자궁내막에서는 길항제다
글루코코르티코이드	조골세포(osteoblast)의 증식과 분화를 억제하고 세포자멸사를 늘리며, 파골세포의 분화와 활성을 촉진한다	장기 투여가 이차성 골다공증을 일으킨다 (5.10)

비스포스포네이트와 데노수맙을 오래 쓴 환자에서 발치 같은 침습적 치과 처치 뒤에 약물관련 턱뼈괴사증(MRONJ)이 생길 수 있다. 예전에는 비스포스포네이트 관련 악골괴사(BRONJ)라 불렀으나, 데노수맙과 혈관신생억제제까지 포함해 MRONJ로 넓어졌다. 병기와 처치는 구강악안면외과학 2.5에 있다. 파골세포를 일으키는 RANKL과 조골세포의 관계는 구강생물학 2.8에 있다.

골 질환의 기준

질환	기준과 특징
골다공증osteoporosis	이중에너지 방사선 흡수계측(DXA)에서 T-score −2.5 이하. 골량이 줄고 미세구조가 망가져 골절 위험이 늘어난다
골감소증osteopenia	T-score가 −1.0 미만, −2.5 초과. 골다공증보다 골량 감소가 덜하다
골연화증osteomalacia	골량보다 기질의 무기질화 장애가 핵심이다

함정 비스포스포네이트는 뼈에 붙었다가 파골세포 안으로 들어가는 약이고, 데노수맙은 순환계에서 RANKL을 막는 단클론항체다. 작용 자리는 다르지만 둘 다 MRONJ의 위험이 있다.

5.10 글루코코르티코이드와 위장관 약물

글루코코르티코이드를 오래 쓰면 코티솔의 작용이 몸 전체에서 과해지고(골다공증, 고혈당, 고혈압, 중심성 비만), 시상하부-뇌하수체(pituitary gland)-부신 축이 눌려 큰 스트레스에서 부신위기(adrenal crisis)가 올 수 있다. 위장관 약은 위산 분비를 줄이거나 점막을 지키며, 시메티딘은 간 효소를 막는다.

글루코코르티코이드의 장기 부작용

부작용	기전
골다공증osteoporosis	조골세포(osteoblast) 증식과 기능 억제, 장관의 칼슘 흡수 감소, 콩팥의 칼슘 배설 증가
부신 억제	외인성 약이 음성 되먹임으로 CRH와 ACTH 분비를 줄여 부신피질(adrenal cortex)이 위축되고 기능이 떨어진다 (HPA 축 억제)
고혈당	간의 포도당신생합성이 늘고 말초의 포도당 이용이 줄어 혈당이 오른다. 스테로이드성 당뇨가 될 수 있다
고혈압	콩팥의 Na⁺과 수분 재흡수가 늘어 체액량이 늘고, 혈관이 혈압 상승 물질에 더 민감해진다
중심성 체중 증가central obesity	식욕이 늘고 지방이 재분배되어 얼굴(달덩이 얼굴), 목 뒤(물소혹), 복부에 쌓이고 팔다리는 마른다

부신 억제가 있는 환자는 수술 같은 스트레스에서 코티솔을 충분히 못 내 급성 부신위기가 올 수 있어, 필요하면 시술 전에 스테로이드를 보충한다. 보충 기준은 구강내과학 3장에 있다. 코티솔의 정상 작용은 구강생물학 3장에 있다.

위장관 약물

약	기전	요점
시메티딘	위벽세포의 히스타민 H2 수용체 차단으로 위산 분비를 줄인다	간 마이크로솜 CYP450을 억제해 디아제팜, 리도카인, 와파린의 대사를 늦춰 농도와 독성을 올린다
오메프라졸	위벽세포의 H⁺/K⁺-ATPase(양성자 펌프)에 공유결합해 비가역적으로 막는다	프로톤펌프억제제. 위산 분비의 마지막 단계를 막는다
수크랄페이트	pH 4 미만에서 교차결합한 중합체(polymer)가 되어 궤양(ulcer) 바닥의 양전하 단백질과 붙어 물리적 방어막을 만든다	위산과 펩신으로부터 궤양을 지킨다
미소프로스톨	프로스타글란딘 E1 유도체로 점막을 지키고 위산 분비를 줄인다	NSAIDs 궤양의 예방과 치료. 자궁을 수축시켜 임산부에 금기

암기 스테로이드의 장기 부작용은 뼈(골다공증), 당(고혈당), 압(고혈압), 몸통(중심성 비만), 부신 억제다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
효능 vs 효력	최대 반응의 크기 vs 같은 반응에 필요한 용량
소실 반감기 vs 항정상태 농도steady state	분포용적(volume of distribution)과 청소율(clearance)이 정함 vs 투여 속도와 청소율이 정함
완전작용제 vs 부분작용제full agonist · partial agonist	최대 효능이 큼 vs 낮고, 완전작용제와 있으면 길항제처럼 작용
길항제 장기 투여 vs 작용제 장기 투여	상향조절(up-regulation), 갑자기 끊으면 반동 vs 하향조절(down-regulation), 탈감작
GABA_A vs GABA_B	이온통로형·Cl⁻ 유입 vs G단백질 연결형·K⁺ 통로 개방
벤조디아제핀 vs 바르비투르산	Cl⁻ 통로 개방 빈도 증가 vs 개방 지속시간 증가
아트로핀 vs 피소스티그민	무스카린 수용체 차단 vs 콜린에스테라아제 억제
피소스티그민 vs 피리도스티그민	3차 아민(tertiary amine)·혈액뇌장벽(BBB) 통과 vs 중증근무력증(myasthenia gravis)에 쓰는 억제제
프로프라놀롤 vs 메토프롤롤	비선택적 β 차단 vs β1 선택적 차단
약리적 길항 vs 생리적 길항	같은 수용체에서 경쟁 vs 다른 수용체로 반대 효과 (에피네프린과 히스타민)
국소마취제의 RN vs RNH⁺	막을 지나는 비이온화형 vs 통로에 붙는 이온화형, 산성 조직에서 늘어남
마취의 진행 vs 회복	통각이 먼저 사라지고 운동이 늦게 사라짐 vs 운동이 먼저 돌아오고 통각이 늦게 돌아옴
프릴로카인 vs 아티카인	o-톨루이딘이 메트헤모글로빈혈증(methemoglobinemia) vs 혈장 에스테라아제로 빨리 분해
코데인 vs 모르핀	CYP2D6가 모르핀으로 바꿔야 듣는 전구약물(prodrug) vs 활성 약
아스피린 vs 아세트아미노펜	COX 비가역 아세틸화·항혈소판 vs 중추 작용·NAPQI 간독성
아스피린 천식 vs 아토피성 천식asthma	COX-1 억제로 류코트리엔 증가 vs IgE 매개
클린다마이신 vs 젠타마이신	50S·위막성 대장염(pseudomembranous colitis) vs 30S·이독성(ototoxicity)과 신독성(nephrotoxicity)
설폰아미드 vs 트리메토프림	dihydropteroate synthase·PABA 유사체 vs dihydrofolate reductase
CYP 억제제 vs CYP 유도제	시메티딘, 에리스로마이신, 케토코나졸 vs 리팜핀, 카르바마제핀, 페니토인
캡토프릴 vs 로사르탄	ACE 억제·브라디키닌 축적·마른기침 vs 안지오텐신 II 수용체 차단·기침 적음
비스포스포네이트 vs 데노수맙	수산화인회석(hydroxyapatite)에 붙어 파골세포(osteoclast)에 흡수 vs 순환계에서 RANKL을 차단하는 단클론항체(monoclonal antibody)
와파린의 출혈 vs 클로람페니콜의 재생불량성 빈혈aplastic anemia	용량 의존적이고 예측 가능한 약리학적 부작용 vs 용량과 무관한 특이체질 반응

확인 문제

반감기가 비례하는 인자와 반비례하는 인자는?
분포용적에 비례, 청소율에 반비례
항정상태에 닿는 시간을 정하는 것은?
반감기
아스피린을 소변 알칼리화로 더 빨리 배설시키는 원리는?
이온 트래핑
경쟁적 길항제에 작용제를 충분히 올리면 회복되는 것은?
최대 반응 (Emax)
아트로핀이 금기인 두 상태는?
폐쇄각 녹내장, 전립선비대증
유기인계 중독에서 침과 기관지 분비를 줄이려고 쓰는 약은?
아트로핀
아나필락시스의 1차 응급약은?
에피네프린
프로프라놀롤을 갑자기 끊으면 생기는 것은?
반동성 빈맥과 고혈압
국소마취제가 막는 통로는?
세포막 안쪽의 전압개폐성 Na⁺ 통로
염증 부위에서 국소마취가 약해지는 까닭은?
이온화형(RNH⁺) 비율 증가
혈장 에스테라아제로 빨리 분해되는 아미드형 마취제는?
아티카인
벤조디아제핀이 늘리는 Cl⁻ 통로의 성질은?
개방 빈도
케타민이 차단하는 수용체는?
NMDA 수용체
모르핀의 급성 중독을 되돌리는 약은?
날록손
아세트아미노펜 과량의 독성 대사산물은?
NAPQI
아스피린이 COX를 막는 화학적 방식은?
비가역적 아세틸화
세포벽 합성을 막는 세팔로스포린이 억제하는 효소는?
트랜스펩티데이스
테트라사이클린이 금기인 대상은?
임산부와 8세 이하 소아
플루코나졸이 막는 효소는?
14α-demethylase
니페디핀의 대표적인 구강 부작용은?
치은 증식

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.

감수 목록

주소 끝이 #review일 때만 보입니다. 본문에 노란 감수 표시로도 붙어 있습니다.

5.4 국소마취제 — 카드는 3% 단독 사용의 근거를 '자체 혈관수축 작용'으로 적었다. Malamed는 혈관확장이 약한 것으로 설명해 본문은 그쪽으로 썼다. 국내 교재 표현 확인