8장 마취·진정과 전신관리

8.1 ASA 분류와 수술 전 평가 최고 빈출

수술 전에 환자의 전신 상태를 ASA 신체상태 분류로 매긴다. 1급은 건강한 사람, 2급은 약으로 잘 조절되는 가벼운 질환, 3급은 일상 활동을 제한하는 중증 질환, 4급은 생명을 계속 위협하는 질환이다. 4급 환자의 선택적 치료는 연기하고, 3급 환자는 수술이나 진정 전에 내과 협진으로 상태를 확인한다.

ASA 신체상태 분류

부신기능저하증(Addison병)으로 코르티코스테로이드를 먹는 환자는 정도에 따라 ASA 2급 또는 3급이다.

당뇨병은 기준이 둘이다. 시험·교과서 기준은 약으로 잘 조절되는 당뇨병을 2급, 인슐린이 필요한 당뇨병을 3급으로 둔다. 현행 ASA 예시는 인슐린을 쓰는지가 아니라 조절 상태로 가른다. 잘 조절되면 2급, 조절이 나쁘면 3급이다.

기도 평가: Mallampati 분류

입을 크게 벌리고 혀를 내밀었을 때 보이는 구강인두 구조로 기관내삽관의 난이도를 가늠한다. 번호가 클수록 어렵다.

금식 지침

불안감소법

불안감소법(stress reduction protocol)의 목적은 스트레스를 줄이고 혈압 상승을 막는 것이다. 불안과 통증이 내인성 카테콜아민을 늘려 심혈관계 합병증을 일으키기 때문이다. 전날 밤의 진정제, 오전 약속, 대기 시간 최소화, 충분한 국소마취가 포함된다.

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8.2 구강안면 신경, 감각검사와 통증 최고 빈출

마취와 수술 합병증은 신경의 지배 영역을 알아야 풀린다. 신경이 맡는 자리, 손상을 검사하는 법, 통증을 가리키는 말, 진통제의 한계를 이 절에서 한꺼번에 묶는다.

신경의 지배 영역

안면신경마비

감각검사

신경 손상은 어떤 섬유가 상했는지에 따라 검사를 고른다. 손상의 분류와 재생은 3장에 있다.

통증을 가리키는 말

진통제와 선제진통

발치와 소수술 뒤 통증의 1차 선택은 NSAIDs 또는 아세트아미노펜이다. 통증이 심해 조절되지 않으면 아편유사제를 더한다. 수술 뒤 통증은 조직 손상이 통각수용기를 직접 자극하고, 손상 부위에서 프로스타글란딘과 브라디키닌 같은 염증 매개물질이 나와 신경을 감작시켜 생긴다. 선제진통은 수술 전에 진통제를 먼저 써 척수 후각 등의 중추 감작(central sensitization)을 막아 수술 뒤 통증과 진통제 필요량을 줄이는 방법이다.

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8.3 국소마취제와 혈관수축제 최고 빈출

국소마취제는 중간 사슬의 결합에 따라 에스테르형과 아미드형으로 나뉜다. 치과에서 쓰는 것은 대부분 아미드형이고 간에서 대사된다. 마취액에 혈관수축제(vasoconstrictor)(에피네프린)를 넣으면 흡수가 늦어져 마취가 오래가고 출혈이 줄며 전신 독성이 준다. 안전의 열쇠는 체중당 최대 용량을 지키는 것이다.

에스테르형과 아미드형

약마다 외울 것

에피네프린

1:100,000은 1 mL에 0.01 mg이므로 1.8 mL 카트리지 하나에는 0.018 mg이 들어 있다. 한도는 건강한 성인 0.2 mg, 심혈관질환자 0.04 mg이고, 표와 계산은 구강내과학 3장에 있다. 최근 심근경색(MI) 환자는 수술 전 관리에서 본다.

최대 용량과 카트리지 계산

2% 용액은 1 mL에 20 mg이므로 1.8 mL 카트리지 하나에는 리도카인 36 mg이 들어 있다. 최대 용량은 체중에 mg/kg를 곱하고, 카트리지 수는 그 값을 36 mg로 나눈다.

감수

계산 예: 체중 20 kg 소아의 최대 용량은 4.4 × 20 = 88 mg이고, 카트리지로는 88 ÷ 36 = 2.4이므로 2개까지 쓴다. 체중 70 kg 성인은 시험 기준으로 7.0 × 70 = 490 mg(500 mg 아래)이고, 490 ÷ 36 = 13.6이므로 13개다. 같은 성인을 4.4 mg/kg로 계산하면 4.4 × 70 = 308 mg이 절대 최대 300 mg에 걸려 300 ÷ 36 = 8.3, 곧 8개다. 기준에 따라 같은 사람이 13개와 8개로 갈린다. 소아는 체중이 적어 성인의 카트리지 수로 쓰면 쉽게 넘으므로 시술 전에 체중으로 최대 용량을 계산한다.

국소마취제 독성

혈중 농도가 오르면 중추신경계 증상이 먼저 나오고, 더 오르면 심혈관계가 억제된다.

독성이 의심되면 주입을 멈추고, 기도를 지키며 산소를 주고, 경련이면 벤조디아제핀을 쓴다. 심혈관 허탈로 가는 중증에는 지질 유제를 쓴다.

투여와 기구의 원칙

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8.4 전달마취와 침윤마취 최고 빈출

전달마취는 신경의 본줄기 근처에 약을 넣어 그 분지가 퍼진 넓은 영역을 한꺼번에 마취한다. 침윤마취는 치아 가까이의 신경말단에 넣는다. 하악 구치부는 협측 골판이 두꺼워 침윤마취가 잘 안 되므로 전달마취를 쓴다.

전달마취와 침윤마취

하악 구치부의 협측 골판에는 외사선(external oblique ridge)이 있어 두껍고 설측 골판은 얇다. 그래서 하악 대구치부는 침윤마취의 효과가 제한되고 하치조신경(inferior alveolar nerve) 전달마취를 주로 쓴다.

마취별 목표와 영역

합병증과 처치

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8.5 진정과 전신마취 최고 빈출

진정은 의식 수준이 연속으로 변하는 것이다. 최소진정(minimal sedation)은 말을 하면 정상으로 반응하고, 깊은진정(deep sedation)은 반복적이거나 아픈 자극에만 목적 있는 반응을 한다. 전신마취는 아픈 자극에도 반응이 없고 자발호흡과 기도 유지가 사라져 환기를 도와야 한다. 약은 쓰는 경로가 반응 속도와 조절 가능성을 정한다.

진정의 깊이

전신마취는 협조가 불가능하고 광범위한 침습적 치료가 필요한 환자, 곧 진정으로 치료할 수 없는 중증 장애 환자나 극도로 비협조적인 환자에게 적용한다. 고도 비만 환자는 인두 주위 연조직이 쌓이고 기능적 잔기용량이 줄어 진정 중에 기도 폐쇄와 환기 장애가 빠르게 생긴다.

투여 경로

흡입마취의 두 효과

흡입 농도가 높을수록 폐포 농도가 흡입 농도에 닿는 속도가 빠르다(농도효과). 고농도의 아산화질소가 혈액으로 빠르게 흡수되면 폐포 용적이 줄어, 함께 준 저농도의 휘발성 마취제(세보플루란 등)의 폐포 농도가 올라 마취가 빨라진다(이차가스효과).

진정·마취 약물

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8.6 진료실 응급상황 최고 빈출

응급은 구별에서 시작한다. 창백하고 느린 맥은 실신, 두드러기와 호흡곤란은 아나필락시스, 쌕쌕거림은 천식(asthma), 손발 저림은 과호흡이다. 아래 표는 무엇이 다른지를 모았고, 약의 용량과 치료 표는 구강내과학 3장에 있다.

구별과 첫 처치

아나필락시스와 에피네프린

에피네프린을 1차로 쓰는 두 응급은 아나필락시스(1:1,000 제제 근육주사)와 심정지(1:10,000 제제 1 mg 정맥주사)다.

천식 환자

환자가 쓰는 속효성 기관지확장제 흡입기를 치료 전에 지참하게 한다. 발작 때 SABA를 1–2번 흡입시키고 앉은 자세에서 산소를 준다. β2 수용체를 자극해 세포 안 cAMP를 늘리고 기관지 평활근을 이완시켜 기도를 넓히는 약이다. 흡입 뒤에도 호흡곤란이 계속되는 중증 발작에는 에피네프린(1:1,000) 0.3–0.5 mg을 근육 또는 피하주사하고 119를 부른다. 불가역적 기류 제한이 있고 흡연력과 만성 객담이 있으면 COPD다.

심폐소생술 {#bls}

전신마취 뒤의 열

전신마취 수술 뒤 24–48시간 이내의 조기 발열은 무기폐가 가장 흔한 원인이다. 기도 분비물이 고여 폐포가 허탈하고, 흉부사진에서 허탈과 음영 증가가 보인다. 심호흡과 기침, 조기 보행으로 폐포를 펴 준다. 수술 뒤 48–72시간 이후의 고열과 화농성 객담은 폐렴이다.

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8.7 내분비·심혈관 환자의 수술 전 관리 최고 빈출

당뇨병, 부신기능저하, 고혈압, 협심증(angina pectoris), 심부전은 모두 조절되고 있는가를 먼저 본다. 이 절은 수술에서만 필요한 사실을 모았다. 검사 수치와 약 조절은 구강내과학 3장의 내분비와 심혈관에 있다.

당뇨병

저혈당

부신기능저하와 부신위기

부신기능저하 환자는 외과적 스트레스에 코르티솔을 늘리지 못해 부신위기(adrenal crisis)가 올 수 있어, 발치 같은 외과 처치 전에 스테로이드를 보충한다. 통증과 스트레스가 부신위기를 부르므로 충분한 마취를 위해 에피네프린 함유 마취제는 그대로 쓴다. 부신위기가 오면 하이드로코티손 100 mg을 정맥 또는 근육주사한다. Addison병의 소견(코르티솔·알도스테론 결핍, 구강점막의 멜라닌 색소침착), 보충의 양과 최신 기준, 부신위기의 처치는 구강내과학 3장에 있다.

장기간 스테로이드를 쓴 환자가 발치 뒤 급격한 저혈압, 복통, 의식 저하를 보이면 급성 부신부전(부신위기)을 먼저 생각한다. 혈관미주신경성 실신(vasovagal syncope)은 다리를 올리면 빨리 좋아지지만 부신위기는 중증 저혈압과 쇼크가 계속된다.

고혈압

수축기 180 mmHg 이상 또는 이완기 110 mmHg 이상이면 선택적 치료를 미루고 내과 진료를 먼저 의뢰한다. 그 미만이면 통상의 외과 치료를 한다. 이 기준을 예전 분류(JNC 6)는 3기 고혈압이라 불렀지만, 지금의 분류에는 3기가 없다. 심혈관질환자의 에피네프린 한도(0.04 mg)와 계산은 구강내과학 3장에 있다.

협심증과 심부전

협심증 환자는 치료 전에 흉통의 양상과 발작 빈도를 확인한다. 불안정 협심증(unstable angina)은 치료를 미루고, 심근경색(MI) 뒤의 선택적 외과 시술은 6개월 이상 미룬다(시험·교과서 기준). 협심증과 심근경색의 구별, 최신 기준은 구강내과학 3장에 있다.

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8.8 출혈·감염·특수환자의 관리 최고 빈출

수술 전에는 출혈 경향, 감염에 대한 방어력, 약의 영향을 확인한다. 혈우병(hemophilia)은 aPTT, 간경화는 PT와 aPTT가 길어진다. 항암 환자는 혈소판과 호중구(neutrophil) 수치가 수술 가능 여부를 정한다. 심내막염 예방 항생제는 고위험군에만 쓴다.

출혈과 혈액검사

혈우병은 X-연쇄 열성으로 제8·9응고인자가 모자라 aPTT만 길어지고(PT와 혈소판은 정상) 관절강 같은 깊은 곳에 출혈한다. 간경화증은 응고인자를 덜 만들어 PT와 aPTT가 함께 길어지고, 비장기능항진으로 혈소판도 준다. 황달, 복수, 거미혈관종이 단서다. 폰빌레브란트병은 상염색체 우성이 흔하고 점막·피부 출혈과 출혈시간(bleeding time) 연장이 중심이다. 지혈검사와 항혈전제는 구강내과학 3장, 간·신장 환자는 같은 장의 간질환·신장질환에 있다.

신장질환과 수술 뒤 관리

임산부

임신 1기는 태아의 기관형성기라 응급 처치 위주로 하고, 통상적인 선택적 치료는 임신 2기(14–27주)가 가장 안전하다. 발치할 때는 하대정맥(inferior vena cava) 압박을 막으려고 상체를 15도 정도 올리거나, 오른쪽 둔부 밑에 받침을 대어 왼쪽으로 15도 기울인다. 시기별 진료, 앙와위 저혈압 증후군(supine hypotensive syndrome), 임신 중의 약은 구강내과학 3장에 있다.

항암·방사선·이식 환자

감염성 심내막염 예방

심내막염 예방 항생제는 치은이나 치근단을 조작하는 시술에서 고위험 심장 질환(인공 심장판막 치환, 과거 감염성 심내막염, 청색증형 선천성 심질환, 판막병증이 있는 심장이식)일 때만 쓴다. 대상 균은 구강 상재균인 비리단스 연쇄상구균(Streptococcus viridans)이다. 약은 시술 30–60분 전에 한 번 주고, 페니실린 알레르기의 성인은 아지스로마이신 500 mg(또는 클라리스로마이신 500 mg)을 쓴다. 용량 전체와 대체 약, 예전 지침(AHA 2007)과 교과서의 클린다마이신이 현재 지침(AHA 2021)에서 빠진 것은 치과보존학 6장에 있다.

항생제의 기전과 부작용

테트라사이클린과 아미노글리코사이드는 둘 다 30S 리보솜(ribosome)에 붙지만 앞의 것은 정균성, 뒤의 것은 살균성이다. 테트라사이클린은 칼슘과 킬레이트를 이뤄 자라는 치아와 뼈에 쌓여 영구 변색과 법랑질 형성부전을 남기므로 임산부·수유부에게 금기다. 아미노글리코사이드를 임산부에게 쓰면 태아의 제8뇌신경이 다쳐 선천성 난청이 온다(이독성). 퀴놀론은 DNA 회전효소(DNA gyrase)를 막는 살균제다. 계열과 기전의 표는 구강생물학 5장에 있다.

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8.9 골대사 약물과 MRONJ 빈출

골흡수를 막는 약을 먹는 환자의 턱뼈는 침습적 시술 뒤 썩은 채 노출될 수 있다. 이것이 약물관련악골괴사(medication-related osteonecrosis of the jaw)(MRONJ)다. 원인 약은 파골세포(osteoclast)를 억제하는 약이다. 뼈를 만드는 약(테리파라타이드)은 원인이 아니다. 비스포스포네이트는 정맥주사용 고역가 제제가 경구용보다 위험이 훨씬 크다.

약과 위험

정의와 병기

MRONJ는 골흡수억제제나 항혈관신생제를 쓴 적이 있고, 노출된 뼈(또는 구강 안팎의 누공으로 탐침되는 뼈)가 8주 이상 이어지며, 악골에 방사선치료를 받은 적이 없는 상태다. 0–3기의 병기와 병기별 치료는 2.5 악골 골수염과 MRONJ의 표에 있다. 골 노출이 없으면 0기, 감염이 없으면 1기, 감염이 있으면 2기, 치조골(alveolar bone)을 넘으면 3기다.

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8.10 필러·보툴리눔과 안면 혈관 빈출

얼굴에 약을 넣는 시술은 혈관의 자리와 약의 작용을 알아야 안전하다. 필러가 혈관을 막으면 피부가 괴사하거나 실명한다. 그럴 때 히알루론산 필러는 히알루로니다아제로 녹인다. 보툴리눔 독소는 신경근접합부(neuromuscular junction)를 막아 근육의 힘을 줄인다.

보툴리눔 독소

교근비대의 용량과 입술 필러의 주입층은 4장에 있다. 여기서는 독소의 기전과 경과, 이마·미간의 합병증을 본다.

안면 혈관의 기원

코에 필러를 넣을 때 혈관 손상을 피해 주입을 피할 부위는 콧방울고랑(안각동맥과 외측비동맥)과 미간 측면(활차상동맥)이다. 혈관 안에 들어가면 피부 괴사나 실명 같은 중대한 합병증이 생긴다.

필러 혈관폐색

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복습

헷갈리는 쌍

확인 문제

1. 정상 임신부는 ASA 몇 급인가?

   ASA 2급

2. 3개월 이내 심근경색은 ASA 몇 급인가?

   ASA 4급

3. 우유를 먹은 뒤 최소 금식 시간은?

   6시간

4. Mallampati 1등급에서 보이는 구조는?

   연구개, 구개수, 구개궁, 편도궁

5. 1:100,000 에피네프린 카트리지(1.8 mL) 하나의 에피네프린 양은?

   0.018 mg

6. 2% 리도카인 1.8 mL 카트리지 하나의 리도카인 양은?

   36 mg

7. 체중 20 kg 소아에게 쓸 수 있는 2% 리도카인(에피네프린 함유) 카트리지는 최대 몇 개인가?

   2개

8. 국소마취제 전신 독성에서 먼저 나타나는 계통은?

   중추신경계

9. 카트리지를 소독액에 담가 두면 생기는 문제는?

   주입 시 심한 작열통과 조직 자극

10. 하악 제3대구치 발치에 하치조신경 전달마취에 더하는 마취는?

    협신경(장협신경) 마취

11. 하치조신경 전달마취 뒤 개구제한의 원인 근육은?

    내측익돌근

12. Gow-Gates 마취의 주입 목표는?

    하악과두 경부의 전내측

13. 상악신경 전달마취에 쓰는 바늘은?

    긴 바늘 (25 게이지)

14. 미다졸람의 길항제는?

    플루마제닐

15. 아편유사제 호흡억제의 길항제는?

    날록손

16. 프로포폴의 제형은?

    지질 유제

17. 아나필락시스의 1차 약제와 부위는?

    1:1,000 에피네프린, 대퇴 외측 근육주사

18. 현재 심폐소생술의 순서는?

    C-A-B

19. 전신마취 뒤 24–48시간의 조기 발열 원인은?

    무기폐

20. HbA1c 9% 이상 당뇨 환자의 정규 치료는?

    연기하고 내과 의뢰