4장 정상 해부구조·허상·치아 이상의 판독

판독은 병을 찾기 전에 정상을 알아보는 일에서 시작한다. 이 장은 치근단 사진과 파노라마에서 병소처럼 보이는 정상 구조와 허상(ghost image)을 먼저 다루고, 영상에서 바로 알아봐야 하는 치주 소견과 치아 이상, 선천성 두개안면기형을 이어서 다룬다.

시험은 같은 세 가지를 묻는다. 이 구조는 투과상인가 불투과상인가, 어느 부위 사진에 보이는가, 비슷해 보이는 실제 병소와 무엇이 다른가이다. 위치와 모양을 짝으로 외우고, 헷갈리는 두 구조는 가르는 기준 하나씩만 붙들면 된다.

촬영 위치를 잘못 잡아 생기는 상은 3장에 있고, 이 장의 정상 구조와 구별해야 하는 병소의 영상은 5장에서 이어진다. 구조물의 해부학적 이름과 부착 근육은 구강생물학 1장, 치아 이상의 발생 단계와 감별표는 소아치과학 2장, 증후군의 감별표는 구강악안면외과학 4장이 맡는다.

4.1 상악동과 비강 빈출

정상 구조와 정상 변이는 대개 양쪽에 대칭으로 나타나고, 병적 병소는 대부분 한쪽에 생기거나 비대칭이다. 그래서 낯선 음영은 반대쪽과 먼저 견준다. 공기가 찬 공간은 투과상이고, 그 공간의 벽을 이루는 얇은 피질골(cortical bone)은 불투과선으로 보인다.

구조	영상	보이는 자리와 특징
비강	방사선투과상(radiolucency)	상악 전치부 사진에서 절치관(incisive canal) 위쪽. 바닥(비강저)은 얇은 불투과선이고, 가운데에는 불투과상인 비중격(nasal septum)이 선다
상악동maxillary sinus	균일한 투과상	얇고 뚜렷한 불투과성 피질골선이 둘러싼다. 점막이 두꺼워지거나 삼출액이 고이면 불투과상으로 바뀐다
상악동저	얇고 매끄러운 불투과선	상악 구치부 치근 위쪽을 지난다. 상악동 안은 함기 공간이라 투과상이고, 바닥의 피질골 경계가 선이 된다
상악동 중격maxillary sinus septum	상악동 안을 가로지르는 선상의 불투과상	동의 바닥이나 벽에서 솟은 골성 주름이다. 동을 완전히 나누지 못하고 불완전하게 구획한다

정상 상악동저선은 끊김 없이 이어진다. 상악 대구치 부위의 심한 치주염이나 악성 종양이 인접 치조골(alveolar bone)을 부수면 이 선이 끊기거나 흐려진다. 상악동 중격은 상악동거상술(sinus lift)에서 상악동막이 찢어지는 위험 요인이다. 수술의 천공(perforation) 처치는 구강악안면외과학 7장에 있다.

함정 상악동 안에서 불투과상이 보이면 세 가지를 가른다. 점막 비후나 삼출액은 동 전체의 음영이 짙어지는 것이고, 중격은 벽에서 뻗은 가는 선이다. 동 안에 덩어리로 놓인 불투과상은 병소다(5장).

4.2 상악 후방의 뼈 구조 빈출

상악 대구치 치근단 사진의 뒤쪽 가장자리에는 위턱뼈, 접형골(sphenoid bone), 하악의 구조가 한꺼번에 겹친다. 불투과상은 관골돌기(zygomatic process), 관골, 근돌기(coronoid process), 익돌갈고리(pterygoid hamulus)이고, 그 사이에서 투과상으로 보이는 것이 익상악열(pterygomaxillary fissure)이다.

구조	영상	자리와 특징
관골돌기 (상악골)zygomatic process	U자형 또는 J자형 불투과상	상악 대구치 치근단 위. 관골 하연이 이어져 넓은 불투과 띠가 된다
관골	치근부와 겹치는 넓은 불투과상	관골돌기의 U자형에 이어져 후방으로 넓게 보인다. 안면 외측의 돌출부를 이루는 뼈다
근돌기 (하악)coronoid process	삼각형 불투과상	입을 벌리면 전하방으로 움직여 상악결절(maxillary tuberosity) 부위와 대구치 치근단에 겹친다. 시험에는 하악골 구상돌기라는 이름으로도 나온다
익상악열pterygomaxillary fissure	거꾸로 선 눈물방울 모양 투과상	앞은 상악체 후면(상악동 후벽), 뒤는 접형골 익상돌기(pterygoid process) 사이의 틈이다. 측방두부규격사진에서는 Ptm 계측점으로 쓴다
익상판	익상악열의 후방 경계	접형골의 판이다. 익상악열 뒤쪽 벽을 이룬다
익돌갈고리 (접형골)pterygoid hamulus · sphenoid bone	작은 갈고리 모양 불투과상	내측 익상판의 아래 끝에서 내려온 돌기다. 상악결절의 뒤아래에 보인다. 익상판 구상돌기라고도 한다

함정 '구상돌기'는 두 구조에 쓰이는 이름이라 앞에 붙은 뼈 이름으로 가른다. 하악골 구상돌기는 상악결절에 겹치는 삼각형의 근돌기이고, 익상판 구상돌기는 상악결절 뒤아래의 갈고리 모양 익돌갈고리다. 눈물방울 모양은 불투과상이 아니라 두 뼈 사이의 투과상인 익상악열이다.

4.3 하악의 정상 구조

하악 사진에서는 불투과 띠 둘(외사선, 악설골융선), 전치부의 결절(이극), 투과성 관 둘(하악관, 영양관)을 가려 읽는다. 관은 모두 위아래에 피질골(cortical bone) 벽이 있어서 투과상이 얇은 불투과선 사이에 끼어 보인다.

구조	영상	자리와 특징
외사선external oblique ridge	불투과성 띠	하악지 전연에서 이어져 하악 대구치부 치경부 쪽으로 완만하게 내려온다
악설골융선mylohyoid ridge	불투과성 띠	하악골 내면에서 후상방에서 전하방으로 비스듬히 달린다. 대구치 치근단 부위를 가로지르고, 구강저(floor of the mouth)를 이루는 악설골근(mylohyoid)이 붙는다
이극genial tubercle	치근단 아래 정중선의 불투과성 결절	가운데에 설공(lingual foramen)의 작은 투과점이 있으면 도넛 모양이다. 이설근(genioglossus)과 이설골근(geniohyoid)이 붙는다
영양관	피질골 벽이 있는 선상 투과상	하악 전치부에서 가장 흔하다. 수직으로 달린다. 골소실이 있거나 치아가 없는 곳에서 더 뚜렷하다
하악관mandibular canal	위아래가 얇은 불투과성 피질골선인 투과성 띠	하악 구치부 치근단 아래를 달린다. 하치조신경(inferior alveolar nerve)과 혈관이 지난다

함정 두 사선은 둘 다 하악지에서 앞아래로 내려오는 불투과 띠다. 치경부 쪽을 지나면 외사선, 그 아래 치근단 쪽을 지나면 악설골융선이다.

함정 하악관과 영양관은 둘 다 피질골 벽이 있는 투과상이다. 구치부에서 앞뒤로 길게 달리는 넓은 띠는 하악관이고, 전치부에서 위아래로 가는 선처럼 달리는 것은 영양관이다.

4.4 파노라마의 허상과 치경부소환 빈출

허상(ghost image)과 치경부소환(cervical burnout)은 둘 다 실제 병소가 아닌 가짜 상이다. 허상은 촬영 기하 때문에, 치경부소환은 치경부의 해부학적 두께 때문에 생긴다.

파노라마 허상

피사체가 X선원과 회전중심(center of rotation) 사이에 있으면 초점층(focal trough) 바깥으로 벗어나 X선원에 가까워진다. 그 상이 반대쪽 수용체에 심하게 확대되어 기록된 것이 허상이다. 귀걸이나 목걸이 같은 금속 장신구가 대표적인 원인이다.

항목	실상과 견준 허상
위치	반대쪽, 그리고 더 높은 곳. X선관이 위로 약 5–10° 기울어져 조사되기 때문이다
크기·모양	같은 모양이지만 수직보다 수평으로 더 크게 늘어난다
선명도	흐리다

예를 들어 하악지 후방 경계의 허상은 실상의 반대쪽 위에 나타난다.

함정 허상은 실상과 같은 쪽이 아니라 반대쪽, 더 낮은 곳이 아니라 더 높은 곳에 생긴다. 귀걸이를 빼지 않고 찍으면 반대쪽 하악지 위로 크고 흐린 허상이 겹친다.

치경부소환

항목	내용
정체	치근단 사진에서 치경부에 보이는 가상의 투과상. 병소가 아니다
생기는 이유	백악법랑경계(CEJ)와 치조골능선 사이 치경부는 조직이 얇아 X선이 덜 흡수된다
가려야 할 병소	실제 병소인 치경부 우식

병소처럼 보여도 임상검사로 우식이 있는지 확인한 뒤에 판단한다.

4.5 치주질환의 영상 빈출

방사선영상은 뼈의 변화만 보여 준다. 연조직의 염증인 치은염은 영상에 변화가 없고, 치조골(alveolar bone)이 파괴되어야 병적 소견이 된다. 그 소견도 실제 파괴보다 덜 심하게 보인다.

치주 상태와 영상 소견

상태	영상 소견
정상 치조정alveolar crest	인접 치아의 백악법랑경계(CEJ)를 이은 선에서 약 1–2 mm 아래다. 백악법랑경계에서 2 mm를 넘어 치근단 쪽에 있으면 병적 치조골 흡수를 의심한다
치은염	영상 변화가 없다. 병소가 변연 치은의 연조직에 머물고 지지조직의 영구 파괴가 없어서, 임상검사로 진단한다
치주염	치조골의 파괴와 소실이 병적 변화의 최소 기준이다
급성 치주농양periodontal abscess	골 변화가 없거나 경계가 불분명한 투과상이다. 만성으로 넘어가면 치근 측면을 따라 뚜렷한 골파괴가 보인다
치료 뒤 골 파괴가 멈춘 상태	치조정 변연에 피질골판이 다시 생기고, 신생골 때문에 경화상이 보인다

방사선영상의 골소실은 과소평가된다. 사진에 나타나려면 무기질이 약 30–50% 빠져나가야 하므로 초기 변화가 늦게 보인다. 같은 이유로 급성 골수염(osteomyelitis)의 골 파괴도 단순 사진에 늦게 나타난다(3장). 치주낭 깊이(PPD)를 탐침으로 따로 재는 이유와 치조골을 보는 촬영법(평행촬영술, 수직 교익, 공제술)은 3장에 있다.

함정 급성 치주농양은 통증이 심해도 영상이 정상이거나 흐릿할 수 있다. 영상이 정상이라고 농양이 아닌 것은 아니다.

4.6 수직치근파절 빈출

근관치료한 치아에서 좁고 깊은 고립성 치주낭이 있고 치근을 따라 J자형 투과상이 보이면 수직치근파절(vertical root fracture)을 의심한다. 파절선은 촬영 각도에 따라 직접 보이지 않을 수 있어서, 치근을 둘러싸는 J자형 또는 헤일로 모양 투과상이 단서가 된다.

	수직치근파절vertical root fracture	만성 치주염
대상	근관치료한 특정 치아 한 개	여러 치아에 걸친다
치주낭	좁고 깊은 한 곳	넓다
골소실	치근을 둘러싸는 국소적 J자형(헤일로) 투과상	수평적이고 전반적이다

함정 파절선이 사진에 보이지 않는다고 수직치근파절이 아닌 것은 아니다. 파절선은 X선이 파절면과 거의 평행하게 지날 때만 선으로 보인다.

완전한 수직파절이 있는 단근치는 발치한다. 치주조직 파괴와 감염이 이어져 보존할 수 없기 때문이다. 다근치는 병변 부위에 따라 치근절제술(root resection)이나 반절제술(hemisection)을 고려한다. 임상 진단과 처치는 치과보존학 6장에 있다.

4.7 치아의 수·형태·구조 이상 최고 빈출

영상에서 알아보는 치아 이상은 치아의 수, 모양, 내부 구조의 세 가지로 나뉜다. 발생 단계와 감별표는 소아치과학이 맡으므로 여기서는 영상 소견만 정리한다.

이상	영상 소견	가르는 점
법랑질진주enamel pearl	주로 상악 대구치 치근이개부(furcation)의 구형의 뚜렷한 불투과성 결절	치주인대(periodontal ligament) 부착을 막아 국소 치주낭을 만든다. 치수석(pulp stone)은 치수강(pulp cavity)이나 근관 안에 있고, 치근 표면의 치석은 불규칙한 선상·판상 불투과상이다
융합치fusion	하악 전치부의 비정상적으로 넓은 치관, 분리된 2개의 치근관	정상 치아 2개가 결합해 치열의 치아 수가 1개 적다. 쌍생치(gemination)는 치아 수가 정상이고 공통 치근관이 하나인 경우가 많다
정중과잉치mesiodens	상악 중절치 사이 정중부의 원추형 치관, 거꾸로 묻힌(역위) 매복이 많다	상악 영구 절치의 맹출 지연, 정중이개(diastema), 인접치 변위를 일으킨다. 구치방치(paramolar)는 상악 대구치 부위의 과잉치(supernumerary tooth)다
상아질형성부전증dentinogenesis imperfecta	구근형 치관(치경부가 잘록하다), 치수강과 근관이 일찍 막힌다, 치근은 가늘고 짧다	상염색체 우성이고 DSPP 유전자 변이(제2형·제3형)가 원인이다. 호박색 또는 청회색 반투명 변색, 법랑질 박리, 빠른 교모(attrition)가 따른다
외배엽이형성증ectodermal dysplasia	다발성 치아결손과 전치부의 원추형 치관	땀샘 저하(무한증)와 희소모증이 함께 있다

법랑질진주를 법랑질진주종이라고도 쓴다. 상아질형성부전증에서 법랑질이 쉽게 벗겨지는 것은 상아법랑경계의 구조 결함 때문이다. 이 이상들의 발생 기전과 다른 법랑질·상아질 이상과의 감별은 소아치과학 2장의 표에 있다.

함정 융합치는 치아 수가 1개 적고 쌍생치는 정상이다. 다만 정상 치아가 과잉치와 융합하면 치아 수가 정상으로 세어져 쌍생치와 헷갈린다. 그때는 치근관이 둘로 나뉘었는지를 함께 본다.

4.8 선천성 두개안면기형 최고 빈출

두개안면기형은 두개골, 얼굴뼈, 치아의 소견이 한 묶음으로 나온다. 영상에서는 두개골의 모양, 하악지와 과두의 크기, 쇄골의 유무를 보고 가른다.

질환	원인과 핵심	영상·안모·치아 소견
두개안면이골증craniofacial dysostosis	두개봉합의 조기유합이 두개내압 상승과 안면골 발육부전을 만든다	두개골 영상에서 두개내압 때문에 뇌회가 내판을 눌러 생긴 두개흔(digital impression)이 보인다. 두들긴 구리판 모양이다. 중안모(midface) 함몰, 안구돌출(exophthalmos), 상대적 하악전돌, 상악 협소로 골격성 3급 부정교합(malocclusion)과 전치부 반대교합(crossbite)이 따른다
구개열cleft palate	태생기에 외측 구개돌기가 융합하지 못해 경구개(hard palate)나 연구개(soft palate)에 분리선이 남고 구강과 비강이 통한다	파열 부위에 이웃한 치아 가운데 선천 결손이나 형태 이상이 가장 흔한 것은 상악 측절치다. 결손, 왜소치(microdontia), 형태 이상, 과잉치(supernumerary tooth), 맹출 장애가 따른다. 이관을 여는 구개범장근(tensor veli palatini)의 이상으로 이관 기능장애와 삼출성 중이염(otitis media with effusion)이 생긴다
쇄골두개형성부전증cleidocranial dysplasia	쇄골의 발육부전이나 결손. 대천문(anterior fontanelle)이 늦게 닫힌다	다수의 매복치(impacted tooth)와 과잉치, 유치 만기 잔존, 영구치 맹출 지연. 상악 발육부전으로 상대적 하악전돌이 보인다
편측안면형성저하hemifacial microsomia	제1·2 인두궁(pharyngeal arch)의 발생 이상	한쪽 외이 기형과 같은 쪽 하악지·과두의 현저한 형성저하. 이환측에 치아의 발육·맹출 지연, 치아 결손, 왜소치가 따를 수 있다
하악안면이골증mandibulofacial dysostosis	관골과 하악의 저형성, 외안각 하수, 외이 기형 (Treacher Collins 증후군)	급경사 하악평면과 전치부 개방교합(open bite). 하악이 뒤로 물러나 골격성 2급 경향이 따른다

구순열(cleft lip)은 상악돌기(maxillary process)와 내측비돌기(medial nasal process)의 융합 부전으로 입술에 갈림이 생긴 것이다. 점막하 구개열(submucous cleft palate)은 구강 점막은 이어지지만 구개 근육이 비고 구개수(uvula)가 갈라진다. 구개를 이루는 근육과 수술은 구강악안면외과학 4장이 맡는다. 쇄골두개형성부전증을 쇄골두개이골증이라고도 쓴다. 쇄골두개형성부전증의 원인과 처치는 소아치과학 8장에 있다.

함정 편측안면형성저하는 제1·2 인두궁의 발생 이상으로 태어날 때부터 한쪽 하악과 외이가 덜 자란 병이다. 진행성 안면편측위축증(Parry-Romberg 증후군)은 출생 때 정상이다가 유년기에 한쪽 피부와 피하조직이 차츰 위축되는 후천성 병이다.

함정 두개봉합이 일찍 닫히고 안구돌출과 중안모 저형성이 있는 두 증후군 가운데, 사지의 합지증(syndactyly)이 있으면 Apert 증후군이고 없으면 두개안면이골증이다. 다른 증후군과의 감별표는 구강악안면외과학 4장에 있다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
외사선 vs 악설골융선external oblique ridge · mylohyoid ridge	치경부 쪽을 지난다 vs 그 아래 치근단 쪽을 지나고 하악골 내면에 있다
하악관 vs 영양관mandibular canal	구치부를 앞뒤로 달리는 넓은 투과 띠 vs 전치부에서 수직으로 달리는 선상 투과상
익상악열 vs 익상판pterygomaxillary fissure	눈물방울 모양 투과상 vs 그 후방 경계
하악골 구상돌기 vs 익상판 구상돌기	삼각형의 근돌기(coronoid process) vs 갈고리 모양의 익돌갈고리(pterygoid hamulus)
허상 vs 실상ghost image	반대쪽 위에서 크고 흐리다 vs 같은 쪽에서 선명하다
치경부소환 vs 치경부 우식cervical burnout	해부학적 두께 차이로 생긴 가상의 투과상 vs 실제 병소
치은염 vs 치주염	영상 변화가 없다 vs 치조골(alveolar bone) 파괴와 소실
수직치근파절 vs 만성 치주염vertical root fracture	근관치료한 한 치아의 좁고 깊은 치주낭과 J자형 투과상 vs 넓은 치주낭과 수평적·전반적 골소실
융합치 vs 쌍생치fusion · gemination	치아 수가 1개 적고 치근관이 둘 vs 치아 수가 정상이고 공통 치근관이 하나인 경우가 많다
정중과잉치 vs 구치방치mesiodens · paramolar	상악 중절치 사이 vs 상악 대구치 부위
법랑질진주 vs 치수석enamel pearl · pulp stone	치근 표면 vs 치수강(pulp cavity)·근관 안
편측안면형성저하 vs 안면편측위축증hemifacial microsomia	선천성, 제1·2 인두궁(pharyngeal arch) 이상 vs 후천성, 한쪽 피부와 피하조직의 진행성 위축
두개안면이골증 vs Apert 증후군craniofacial dysostosis	합지증(syndactyly)이 없다 vs 합지증이 있다

확인 문제

비강은 투과상인가 불투과상인가?
투과상
상악 구치부 치근 위를 지나는 상악동저는 어떤 모양으로 보이는가?
얇고 매끄러운 불투과선
상악동 안에서 선상의 불투과상으로 보이는 골성 주름은 무엇인가?
상악동 중격
상악 대구치 치근단 사진에서 U자형 또는 J자형 불투과상으로 보이는 구조는 무엇인가?
상악골 관골돌기
입을 벌릴 때 상악결절 부근에 겹치는 삼각형 불투과상은 무엇인가?
하악 근돌기
익상악열은 어떤 모양의 상으로 보이는가?
거꾸로 선 눈물방울 모양 투과상
하악 전치부 치근단 아래 정중선에서 도넛 모양으로 보이는 결절은 무엇인가?
이극
하악 전치부에서 피질골 벽을 가진 수직의 선상 투과상은 무엇인가?
영양관
파노라마 허상은 실상에 비해 어디에 나타나는가?
반대쪽 위
파노라마 허상이 생기는 피사체의 위치는 어디인가?
X선원과 회전중심 사이
치경부소환이 생기는 이유는 무엇인가?
치경부의 얇은 조직 두께
정상 치조정은 백악법랑경계에서 얼마나 아래에 있는가?
약 1–2 mm
치료 뒤 치주질환의 골 파괴가 멈추면 치조정 변연에 어떤 소견이 보이는가?
신생골에 의한 경화상
방사선영상의 치주질환 골소실은 실제에 비해 어떻게 평가되는가?
과소평가
근관치료한 치아의 J자형 투과상과 좁고 깊은 치주낭이 시사하는 병은 무엇인가?
수직치근파절
법랑질진주가 가장 흔한 자리는 어디인가?
상악 대구치 치근이개부
정상 치아 2개가 합쳐지면 치아 수는 어떻게 되는가?
정상보다 1개 적다
상아질형성부전증 치아의 치관과 치수강 소견은 무엇인가?
구근형 치관과 조기 치수강 폐쇄
두개안면이골증의 두개골 영상 소견은 무엇인가?
두개흔
구개열에서 이관 기능장애를 일으키는 근육은 무엇인가?
구개범장근

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.