6장 턱관절·상악동·타액선 수술

6.1 턱관절 접근법과 신경

턱관절(TMJ)과 하악과두(mandibular condyle)를 열 때는 귀 앞을 절개하는 전이개절개법을 쓴다. 이 길에는 안면신경(facial nerve)(측두지, 관골지)과 천측두동정맥이 지나므로 주행을 알고 들어간다. 관절낭(articular capsule)의 감각은 이개측두신경(auriculotemporal nerve)이 맡는다.

신경 손상의 결과는 관절강세정술과 수술 합병증 절의 표에 모았다.

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6.2 관절원판변위와 관절강세정술 빈출

관절원판(articular disc)은 대개 과두 앞쪽으로 빠진다. 입을 열 때 원판이 돌아오면(딸깍) 정복성이고, 돌아오지 못하면 비정복성이다. 비정복성에서는 있던 딸깍 소리가 없어지고 개구가 갑자기 막힌다. 단계별 소견과 가동술은 구강내과학 4장이 맡는다. 보존 치료로 풀리지 않는 비정복성 변위에 하는 수술적 첫걸음이 관절강세정술(arthrocentesis)이다.

소견의 가름

관절강세정술

수술 중 신경 손상

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6.3 악관절 강직과 재건 최고 빈출

강직은 관절의 섬유성 또는 골성 유착이다. 아프지 않으면서 입이 심하게 안 벌어진다. 원인은 외상과 감염이고, 치료는 외과적으로 가동성을 되찾는 것이다.

늑연골이식

성장기 아이의 과두를 재건할 때는 늑연골이식(costochondral graft)을 고른다. 과두와 모양이 닮았고 자가 성장 잠재력이 있기 때문이다. 이식편의 구성과 연골부의 두께, 과성장은 4장 늑연골이식에 있다.

원판 수술의 용어

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6.4 상악동과 비강 개구부

부비동은 비도마다 열리는 자리가 정해져 있다. 중비도에 상악동(maxillary sinus), 전두동, 전·중사골동이 열리고, 상비도에 후사골동, 접사함요에 접형골동, 하비도에 비루관(nasolacrimal duct)이 열린다. 상악동의 자연 개구부는 중비도의 반월열공(semilunar hiatus)이다.

반월열공은 사골포(ethmoid bulla)와 사골 구상돌기(uncinate process) 사이에 있다. 자연 개구부가 상악동의 높은 곳에 있어 배농이 잘 되지 않으므로, 수술에서는 하비도로 새 통로를 만든다. 하비도의 앞위쪽에는 비루관이 열려 있어 그 수술에서 비루관을 다치지 않게 조심한다.

치아와 상악동의 관계

상악 제1대구치와 제2대구치(그리고 소구치)의 치근단은 상악동저와 얇은 피질골판으로 나뉘거나 상악동 안으로 돌출되어 있다. 그래서 발치할 때 상악동이 열리거나 치근이 상악동으로 밀려들 수 있고, 치근단과 치주의 감염이 상악동으로 번질 수 있다.

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6.5 상악동염·점액저류낭과 내반성 유두종 최고 빈출

상악동(maxillary sinus)에 생기는 병은 염증, 저류낭, 종양으로 나눈다. 구치부 치아의 감염에서 온 치성 상악동염은 한쪽에서 악취 나는 코 분비물을 보인다. 점액저류낭은 증상 없이 우연히 발견되는 돔 모양 음영이고, 내반성 유두종(papilloma)은 양성이지만 재발과 악성 변화가 문제다.

치성 상악동염과 비치성 상악동염

Waters 사진에서 상악동염은 불투과성이 늘고 체위를 바꾸면 수평을 이루는 수평액면이 보인다. 상악동염의 범위와 구조는 CT로 가장 정확히 본다. 골벽의 파괴, 점막 비후, 자연개구부 복합체 상태를 단순방사선사진보다 잘 알려 준다. 급성 상악동염의 처음 치료는 광범위 항생제, 소염진통제, 비충혈제거제 같은 약물요법이다. 좋아지지 않거나 만성이 되면 상악동 세척이나 수술을 고려한다.

상악동 점액저류낭

내반성 유두종

비강 측벽과 상악동에 생기는 양성 상피성 종양이다. 상피가 간질 안쪽으로 함입(intrusion)하며 자라고, 국소 침습성이 있으며 재발률이 높고 편평세포암종(SCC)으로 변할 수 있다. 완전한 외과적 절제가 필요하다. 비용종은 염증성 부종 점막이라 상피가 간질로 함입하지 않고 악성 변화도 하지 않는다.

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6.6 상악동 수술과 구강상악동누공 최고 빈출

상악동(maxillary sinus) 수술은 견치와로 들어가는 Caldwell–Luc 술식이 대표다. 발치 뒤 상악동이 열리면 크기에 따라 처치가 갈리고, 어떤 경우든 상악동 안의 압력을 올리는 행동을 막는다. 상악동근치술 뒤 수십 년이 지나 생기는 술후성상악낭(postoperative maxillary cyst)도 이 절에서 본다. 술후상상악낭이라고도 쓴다.

Caldwell–Luc 술식

술후성상악낭

구강상악동 개통과 누공

두 경우 모두 마시는 물과 음식이 코로 역류하고, 발음할 때 공기가 코로 샌다.

감수

젤폼의 주성분은 흡수성 젤라틴이다. 다공성(porosity) 구조가 피를 빨아들여 혈병이 앉을 틀이 되고, 몇 주 안에 체내에 흡수된다.

환자에게는 상악동의 압력을 올리는 행동을 금지한다. 코를 풀지 않고, 빨대를 쓰지 않고, 담배를 피우지 않고, 입을 다문 채 재채기하지 않는다. 혈병이 떨어져 다시 열리는 것을 막기 위해서다.

구강상악동누공을 닫는 피판

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6.7 악골 낭종 수술과 흡인검사 빈출

악골 낭종은 낭적출술로 상피를 통째로 떼어 내는 것이 기본이다. 큰 낭종은 조대술(개창술)로 창을 열어 감압한다. 수술 전 흡인검사로 내용물을 보면 낭종, 상악동(maxillary sinus), 혈관성 병소를 가를 수 있다.

낭적출술과 조대술

급성 감염이 동반된 낭종은 무리하게 적출하지 않고 항생제와 소염 처치로 감염을 먼저 가라앉힌 뒤 수술한다. 큰 낭종(치성각화낭 등)은 조대술로 줄인 뒤 2차로 적출하면 합병증이 적다.

흡인검사에서 보이는 내용물

발육성 낭종: 경부와 신생아

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6.8 타액선과 도관의 해부

대타액선은 이하선(parotid gland), 악하선(submandibular gland), 설하선(sublingual gland)이다. 외우는 것은 세 가지다. 이하선은 순수 장액선이고 안면신경(facial nerve)이 실질을 지난다. 악하선관(submandibular duct)(Wharton관)은 설하소구(sublingual caruncle)로 열리고 타석(sialolith)이 가장 많다. 설하선은 셋 가운데 가장 작다.

설하선의 도관은 둘로 나뉜다. 대설하선관(Bartholin관)은 하나로 설하소구에 열리거나 와튼관에 합쳐져 열린다. 소설하선관(Rivinus관)은 8–20개로 설하주름(sublingual fold)을 따라 구강저로 직접 열린다.

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6.9 타액선 종양·타석증·염증 최고 빈출

타액선(salivary gland) 병은 네 가지로 나뉜다. 결석(타석증), 염증, 종양, 점액 유출(하마종)이다. 결석은 악하선(submandibular gland), 종양은 이하선(parotid gland)의 다형선종(pleomorphic adenoma), 소타액선(minor salivary gland)의 종양은 구개가 가장 흔하다. 작은 샘일수록 악성 종양의 비율이 높다.

타석증

염증

급성 세균성 타액선염의 소견과 타액선 종창의 감별은 구강내과학 1장의 표에 있다.

종양

다형선종은 외과적 절제가 표준이다. 방사선 감수성(radiosensitivity)이 낮고 악성 전환의 위험이 있어 방사선치료는 쓰지 않는다. 섬유성 피막이 불완전하고 피막 밖으로 위족과 결절이 돋아서 종양만 떼어 내는 단순 적출은 재발률이 높다. 그래서 피막 밖에서 박리하고, 구개에서는 골막을 포함해 광범위하게 절제한다. 장기간 방치하면 악성 다형선종(다형선종유래암종)으로 변할 위험이 커진다.

종양의 분포

하마종

일반 점액류(mucocele)는 주로 하순에 생긴다. 구개의 괴사성 타액선 화생(necrotizing sialometaplasia)과 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma)은 구강내과학 2장에 있다.

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복습

헷갈리는 쌍

확인 문제

1. 턱관절과 하악과두 수술에 쓰는 접근법은?

   전이개절개법

2. 관절낭의 외측과 후방, 외이도의 감각을 맡는 신경은?

   이개측두신경

3. 식사 때 측두부에 땀이 나는 현상은?

   미각성 발한 (Frey 증후군)

4. 관절강세정술에서 바늘을 넣는 공간은?

   상관절강

5. 관절강세정술의 기준선은?

   이주와 외안각을 잇는 선

6. 관절강세정술의 대표적 적응증은?

   보존 치료에 실패한 비정복성 관절원판변위

7. 성장기 과두 재건에 늑연골이식을 하는 이유는?

   성장 잠재력

8. 편측 강직에서 열 때 하악이 쏠리는 방향은?

   환측

9. 상악동이 열리는 비도는?

   중비도 (반월열공)

10. 비루관이 열리는 비도는?

    하비도

11. Caldwell–Luc 술식의 접근 부위는?

    견치와

12. 술후성상악낭의 치료는?

    낭종적출술과 하비도 개창술

13. 구강상악동 개통이 2 mm 이하일 때의 처치는?

    혈병 유도

14. 구개회전피판의 혈관경은?

    대구개동맥

15. 흡인에서 공기가 나오면?

    정상 상악동

16. Sistrunk 술식이 함께 절제하는 구조는?

    설골 체부

17. 타석증이 가장 많은 샘은?

    악하선

18. 다형선종의 재발을 줄이는 처치는?

    피막 밖 박리 (구개는 골막 포함 광범위 절제)

19. 하마종의 치료는?

    조낭술과 설하선 적출술