5장 낭종·종양과 재건

이 장은 악골과 구강점막에 생기는 병소를 모은다. 낭종과 종양은 어디에 생기는지, 방사선사진에서 어떻게 보이는지, 어떻게 자르는지로 가른다. 구강암은 경부 림프절 전이가 예후를 정하므로 경부청소술이 이어지고, 절제 뒤의 결손은 피판(flap)과 피부이식으로 메운다. 방사선치료의 합병증은 마지막 절에 둔다.

낭종과 종양은 짝으로 묻는다. 치성각화낭(odontogenic keratocyst)과 법랑모세포종(ameloblastoma)은 둘 다 하악 구치부·하악지의 다방성 투과상이고, 비구개관낭과 치근단낭(radicular cyst)은 둘 다 전치부 투과상이다. 짝을 가르는 열쇠는 피질골(cortical bone) 팽창 정도와 인접 치아의 치수 생활력이다.

점막 병변의 진단과 생검법은 구강내과학 1장, 백반증(leukoplakia)·홍반증(erythroplakia) 같은 흰 병변과 붉은 병변은 구강내과학 2장에 있다. 낭종을 열고 닫는 수술과 흡인검사, 하마종(ranula)과 타액선(salivary gland) 종양은 6장에서 이어진다. 항암·방사선치료를 받는 환자의 수술 전 관리는 8장에 있다. 악안면 외상과 두경부 근육·혈관 해부는 3장과 4장에 있다.

5.1 구강암과 전암병소 최고 빈출

구강암의 대부분은 편평세포암종(SCC)이다. 초기에는 아프지 않은 궤양(ulcer)으로 나타나 발견이 늦다. 예후를 정하는 가장 중요한 단일 인자는 경부 림프절 전이이고, 전이가 있으면 5년 생존율이 약 50%로 떨어진다.

암성 궤양의 소견

소견	내용
초기 양상	무통성 궤양. 자각증상이 거의 없다
가장자리	융기된 변연. 둑처럼 솟고 바깥으로 말린다
기저부	경결. 깊이 침윤해 단단히 만져진다. 통증이 없다
바닥	울퉁불퉁하고 괴사 조직으로 덮인다. 기구로 건드리면 쉽게 출혈한다

부위와 조직형별 특징

병소	특징
설암	혀 측면과 복부(아래면)에 많다. 궤양과 기저부 경결을 보인다
치은암	대부분 편평세포암종. 하악 구치부 치은에 상악보다 2–3배 많다. 점막하조직(submucosa)이 얇아 골막과 치조골(alveolar bone)을 일찍 침범해 치조골 파괴와 치아 동요가 생긴다. 초기 궤양, 출혈, 부종, 동요가 치주염과 비슷해 발치나 치주치료만 하다 진단이 늦어진다
우췌성암종	협점막과 치조제의 꽃양배추 모양 외장성 백색 종괴. 두꺼운 유두상 각화상피가 둔한 능선을 이루며 결합조직을 밀어내며 자란다. 세포 이형성(dysplasia)이 약하고 전이가 매우 드물다

함정 우췌성암종은 방사선 단독 치료를 피한다. 방사선을 쬐면 역형성(anaplasia) 변화를 일으켜 악성도 높은 편평세포암종이 될 위험이 있어서, 치료는 광범위 외과적 절제다. 일반 편평세포암종은 궤양과 침윤, 뚜렷한 세포 이형성을 보이는 점에서 다르다.

전암병소: 광선구순염

	광선구순염actinic cheilitis	탈락구순염
원인	만성 자외선 노출	입술의 인설과 가피(crust)가 계속 생기고 떨어지는 염증
호발	하순	입술
소견	백색 판과 위축. 조직에서 상피 이형성과 결합조직의 탄력섬유변성	이형성과 탄력섬유변성이 없다
처치	편평세포암종으로 이행할 수 있어 생검(biopsy)과 추적관찰	–

함정 탈락구순염의 병리 소견에는 상피 이형성이 없다. 이형성과 탄력섬유변성이 나오면 광선구순염이다.

TNM 병기

T는 원발 종양의 크기와 침범, N은 국소 림프절, M은 원격 전이다. 상피내암종(Tis)은 기저막(basement membrane)을 침범하지 않은 상태이고, 림프절과 원격 전이가 없으면(N0 M0) 0기다.

병기	TNM
0기	Tis N0 M0
1기	T1 N0 M0 (원발 종양 2 cm 이하)
2기	T2 N0 M0
3기	T3 N0 M0, 또는 T1–T3 N1 M0
4기	T4, 또는 N2 이상, 또는 M1

T1은 2 cm 이하, T2는 2–4 cm, T3는 4 cm를 넘는 종양이고, T4는 주위 구조(피질골, 상악동, 피부 등)를 침범한 것이다. 최신 판(AJCC 8판)은 T를 가를 때 크기에 침윤 깊이를 더한다. 감수

5.2 점막의 양성 병변 빈출

구강점막의 양성 병변은 흰색이나 붉은색 반점(macule), 유두 모양 혹으로 나타난다. 시험은 비슷해 보이는 짝을 가르게 한다. 닦이는가, 가족력이 있는가, 자리가 바뀌는가가 열쇠다.

병변	핵심 소견	가르는 점
편평유두종	HPV(주로 저위험 6, 11형). 손가락 모양 돌기가 모인 꽃양배추 모양의 외장성 혹. 대개 지름 1 cm 미만 단발	기저부까지 완전 절제하면 재발이 드물다. 악성 전환을 하지 않는다
포다이스과립	이소성 피지선. 양측 협점막이나 상순에 황백색 미세 구진(papule)이 모인다	정상 발육 변이라 치료하지 않는다. 닦이지 않는다. 거즈로 닦이는 흰 위막(pseudomembrane)은 위막성 칸디다증(pseudomembranous candidiasis)이다
백색해면모반white sponge nevus	가족력. 소아기부터 양측 협점막에 두껍고 주름진 해면상 백색 판. 상피세포의 핵주위 공포화	뺨씹기증은 씹는 습관 때문에 교합선을 따라 국한되고 가족력과 핵주위 공포화가 없다
양성이주설염benign migratory glossitis	혀 배면의 사상유두(filiform papilla)가 빠져 편평해진 붉은 병소를 황백색 융기 경계가 둘러싼다. 병소의 자리와 모양이 시간에 따라 변한다	정중능형설염(median rhomboid glossitis)은 혀 배면 정중부 분계구 앞에 자리가 고정된 결절성 홍반이나 탈유두 병소다

백색해면모반과 칸디다증(candidiasis)은 구강내과학 2장, 이주설염과 정중능형설염은 같은 장의 혀 병변에서 표로 비교한다.

암기 편평유두종은 절제 후 재발이 드물고 악성 전환이 없다. 이 때문에 구강암의 전암병소 표에는 들어가지 않는다.

5.3 치성 낭종: 분류, 치성각화낭, 기저세포모반증후군 최고 빈출

악골 낭종은 발생 원인에 따라 치성과 비치성으로 크게 나눈다. 치성 낭종의 이장상피는 치아를 만들던 상피의 잔사에서 오고, 비치성 낭종의 이장상피는 태생기에 안면 돌기가 합쳐지는 곳에 묻힌 상피에서 온다. 치성각화낭(odontogenic keratocyst)은 이 가운데 재발이 잦아 치료법이 달라지는 낭종이다.

낭종의 분류와 기원

낭종	기원 상피	분류
치근단낭radicular cyst	Malassez 상피잔사(epithelial rests of Malassez)	치성
함치성낭dentigerous cyst	퇴축법랑상피(reduced enamel epithelium)	치성
치은낭pseudopocket	치판(dental lamina) 잔사(Serres 잔사)	치성, 연조직
치성각화낭odontogenic keratocyst	치판 잔사	치성
석회화치성낭calcifying odontogenic cyst	치성 상피	치성
비구개관낭, 비순낭nasolabial cyst	태생기 비치성 상피	비치성 (비치성 낭종)

인접 치아의 치수 생활력으로 가르기

병소	인접 치아	이유
치근단낭radicular cyst	치수 괴사. 전기치수검사(EPT) 음성	원인 치아의 치수괴사(pulp necrosis)가 낭종을 만든다
비구개관낭	생활력 유지	치아와 무관한 비치성 낭종이다
단순골낭simple bone cyst	생활력 유지	상피 이장이 없는 가성낭이다

치성각화낭

2005년 WHO 분류는 이 병소를 각화낭성 치성종양(odontogenic tumor)(KCOT)으로 불렀지만, 2017년 분류에서 다시 치성 낭종인 치성각화낭(OKC)으로 돌아왔다.

항목	내용
호발	하악 구치부와 하악지. 약 65–80%가 하악에서 생기고 제3대구치 부위가 많다
방사선	경계가 분명한 단방성 또는 다방성 투과상. 경화성 연연과 부채꼴 경계를 보이기도 한다. 피질골(cortical bone) 팽창이 적고 골수강을 따라 전후방으로 자란다. 커질 때까지 증상이 없다
위치	매복치(impacted tooth)와 무관하게 치근 사이에도 생긴다. 이때 측방치주낭종과 가려야 한다
이장상피	균일한 두께(6–8층)의 착각화 중층편평상피(stratified squamous epithelium). 기저세포층이 울타리 모양으로 늘어서고 표면은 주름진다
낭벽	피막이 얇아 적출할 때 찢어지기 쉽다. 딸낭과 위족이 남는다
예후	재발률이 높다
치료	적출에 주변골 삭제와 Carnoy 용액 화학적 소파를 더한다. 큰 낭종은 조대술(감압술)로 크기를 줄이고 신생골을 만든 뒤 2차로 적출한다. 조대술은 주요 해부구조를 보존한다

기저세포모반증후군

한 사람에게 치성각화낭이 여러 개 나오면 이 증후군(Gorlin–Goltz 증후군)을 의심한다. 단독으로 생기는 치성각화낭보다 다발성이 이 증후군에 많고, 낭벽이 얇고 딸낭이 있어 적출 뒤 재발이 잦다.

영역	소견
유전	PTCH1 종양억제유전자(tumor suppressor gene) 돌연변이(9번 염색체 장완 9q22.3). 상염색체 우성
악골	다발성 치성각화낭
피부	다발성 기저세포암종. 노출 부위뿐 아니라 비노출 부위에도 생긴다. 손바닥과 발바닥에 소와(pit)(함몰)
골격	이분 늑골(갈림 늑골), 대두증, 양안격리증(hypertelorism)
두개	대뇌겸 석회화. 두부방사선사진에서 높은 빈도로 보인다

함정 다발성 골종(osteoma)과 과잉치(supernumerary tooth)·매복치, 대장 용종증은 Gardner 증후군이다. 다발성 치성각화낭, 대뇌겸 석회화, 이분 늑골, 손발바닥 소와는 기저세포모반증후군이다.

석회화치성낭

이장상피 안에 유령세포(ghost cell)(호산성 무핵 세포)가 모여 있고, 유령세포가 석회화하며 이형상아질이 만들어진다. 이장상피가 법랑모세포종(ameloblastoma)과 닮았다.

5.4 비치성·발육성 낭종 최고 빈출

비치성 낭종은 치아와 관계없이 생긴다. 그래서 인접 치아의 치수는 살아 있고, 방사선사진의 위치와 모양이 진단의 열쇠다. 비구개관낭은 전치부 정중선의 하트 모양 투과상, 비순낭(nasolabial cyst)은 뼈가 아닌 연조직의 낭종, 스타프네 골결손(Stafne bone defect)은 스태픈골낭이라고도 부르지만 낭이 아니라 타액선(salivary gland)이 들어앉은 함몰이다.

병소	기원	자리와 소견	치료·특징
비구개관낭	절치관(incisive canal) 안에 남은 상피	전구개부, 절치유두(incisive papilla) 뒤. 상악 중절치 사이의 경계 분명한 하트 모양(둥글거나 난원형도 있다) 투과상. 중절치 치근이 벌어진다. 인접 치수는 정상이다	구강 내 비치성 발육성 낭종 가운데 빈도가 가장 높다. 무증상으로 발견되거나 서서히 붓는다
비순낭nasolabial cyst	비치성	비익 기저부의 연조직. 비익이 올라가고 비순구(nasolabial fold)가 사라진다. 상악 전정부가 부푼다	골 안의 병소가 아니라 대개 방사선사진에 골 병소가 없다. 인접 치조골(alveolar bone) 표면이 눌려 오목해질 수 있다
스타프네 골결손Stafne bone defect	발육성 결손	하악각부 설측 피질골(cortical bone)의 함몰. 하악관(mandibular canal) 아래에 있고 안에 타액선 조직(주로 악하선)이 들어 있다	상피 이장이 없는 가성낭이다. 치료하지 않는다
유피낭	발육성	구강저(floor of the mouth) 정중부나 턱밑. 만지면 반죽 같다. 악설골근(mylohyoid) 위에 있으면 구강저가 부풀고 혀가 올라가며, 아래에 있으면 턱밑이 아프지 않게 부푼다	낭벽에 피부 부속기(피지선 등)와 각질, 피지가 있다
치은낭pseudopocket	치판(dental lamina) 잔사(Serres 잔사)	치은 결합조직 안에 생기는 연조직의 치성 낭종	신생아의 치은낭은 6장의 표에 있다

함정 구강저의 낭성 종창 셋을 가르는 기준은 자리와 낭벽이다. 유피낭은 정중부에 반죽 같은 종창이고 낭벽에 피부 부속기가 있다. 표피낭은 같은 모양이지만 낭벽에 피부 부속기가 없다. 하마종(ranula)은 구강저 측방에 생기고 점액 유출로 생겨 상피 이장이 없다. 하마종은 6장에 있다.

함정 상악 전치부 투과상은 인접 치아의 치수 생활력으로 가른다. 치근단낭(radicular cyst)은 치수가 죽어 있고 비구개관낭은 살아 있다. 표는 치성 낭종에 있다.

5.5 치성종양 최고 빈출

치성종양(odontogenic tumor) 가운데 시험은 법랑모세포종(ameloblastoma)을 가장 깊이 묻는다. 법랑모세포종은 조직학적으로는 양성이지만 국소 침습성이 강해 피질골(cortical bone)을 뚫고 재발이 잦다. 그래서 수술 전 생검(biopsy)으로 임상병리학적 형태를 확인하고, 형태와 크기에 따라 절제 범위를 정한다.

법랑모세포종

항목	내용
기원	치성상피 잔류물. 치판(dental lamina) 잔사, 법랑기, Serres·Malassez 잔사, 함치성낭(dentigerous cyst) 등 치성낭종의 이장상피
호발	약 80%가 하악이고, 하악 구치부와 하악지에 많다
방사선	다방성 비누거품 모양 또는 벌집 모양 투과상. 피질골이 부풀고 인접 치근이 흡수된다
조직	바깥층은 울타리 모양 원주세포이고 핵이 기저막(basement membrane) 반대쪽에 있다(역극성). 가운데는 성상망상체(stellate reticulum)를 닮은 세포다
생물학적 성상	양성이지만 골수강으로 침윤한다. 단순 소파 뒤 재발이 많다

법랑모세포종의 수술 방침

상황	처치
고형성(다낭성)	근치적 골절제술(ostectomy). 정상 골을 1–1.5 cm 포함한 한계절제나 구역절제
단방성	소파술에 화학적 소작(Carnoy 용액)과 냉동외과술을 더한다
피질골을 뚫은 곳cortical bone	안전연을 포함해 인접 연조직도 절제
골지지를 잃은 인접 치아	개별 발치하지 않고 병소와 함께 일괴로 절제

치성점액종과 치성섬유종

	치성점액종odontogenic myxoma	치성섬유종odontogenic fibroma
임상	무통성 악골 팽창. 피막이 없어 주위 골로 침습하고 재발이 잦다	침습성이 낮은 양성종양(benign tumor)
방사선	하악 구치부의 테니스 라켓 모양 다방성 투과상	경계가 분명한 투과상
조직	풍부한 점액성(mucous) 기질 속의 방추형·성형 세포	성숙한 교원섬유(collagen fiber) 기질 속에 흩어진 불활성 치성상피도
치료	부분 악골절제를 포함한 광범위 절제	보존적 적출과 소파. 재발이 드물다

비슷한 방사선상의 짝

	법랑모세포종ameloblastoma	치성각화낭odontogenic keratocyst	치성점액종odontogenic myxoma
호발	하악 구치부·하악지	하악 구치부·하악지	하악 구치부
피질골cortical bone	현저히 팽창, 치근 흡수	팽창이 적고 골수강을 따라 전후방	무통성 팽창
조직	울타리 원주세포의 역극성, 성상망상체 유사 세포	균일한 상피, 주름진 불완전각화층, 기저세포 울타리, 딸낭	점액성 기질과 방추형 세포

함정 법랑모세포종과 치성각화낭은 둘 다 기저세포가 울타리를 이룬다. 법랑모세포종은 핵이 기저막 반대쪽에 몰리는 역극성이고, 치성각화낭은 6–8층의 균일하고 주름진 각화 상피다. 방사선에서는 피질골 팽창이 법랑모세포종에서 두드러진다.

5.6 골병변·악골 악성종양과 혈관 병소 최고 빈출

골육종, 섬유이형성증, 단순골낭(simple bone cyst)은 모두 악골 안의 병소지만 성격이 전혀 다르다. 골육종은 악성이고 방사선에 저항성이며, 섬유이형성증은 종양이 아닌 발육성 병소로 방사선치료가 금기이고, 단순골낭은 상피 없는 가성낭이다. 혈관종(hemangioma)은 골 안에 생기면 생검(biopsy)과 발치를 하기 전에 먼저 흡인으로 확인한다.

골병변 비교

병소	호발과 방사선	조직·성격	치료
골육종	상악보다 하악에 조금 더 많고 남성에 많다. 햇살 모양 골막반응, 치주인대강(PDL space)의 균일한 확장, Codman 삼각	악성 간엽세포가 골양조직을 직접 만든다. 혈행성으로 일찍 퍼지며 폐로 가장 많이 전이한다	방사선 저항성이다. 광범위 근치적 절제가 기본이고 필요하면 항암화학요법을 더한다
섬유이형성증	소아·청소년(10–20대 성장기), 단골성이 가장 흔하다	정상 골이 섬유조직과 미성숙 골소주로 바뀌는 양성 섬유골성 병소. 진성 종양이 아니다	방사선치료 금기(골육종 같은 악성 변형 위험). 윤곽성형술은 골 성장이 멈춘 뒤
단순골낭simple bone cyst	치근 사이로 파고드는 가리비 모양 투과상. 인접 치아의 치수는 생활	상피 이장이 없는 가성낭. 수술로 열면 빈 골강이다	탐색 수술

함정 연골육종은 연골 기질을 만들고 악성 세포가 직접 골양조직을 만들지 않는다. 골양조직을 직접 만들면 골육종이다.

참고 양성 종양은 천천히 부풀며 신경을 밀어내고 우회시켜 하순 감각이상(paresthesia)이 드물다. 악성 종양은 신경을 침윤·파괴해 일찍 하순과 턱끝의 감각이상(Vincent 징후)을 일으킨다.

혈관종과 혈관기형

	유아 혈관종hemangioma	혈관기형
시작	출생 후	출생 때부터 있다
경과	몇 달의 급격한 증식기 뒤 수년에 걸쳐 자연 퇴축	몸이 자라는 만큼 커지고 자연 퇴축하지 않는다
GLUT-1	양성	음성

유아 혈관종은 여아에 3–5배 많다. 혈관종은 피막이 없어 주위 결합조직과 경계가 분명하지 않다.

악골 안의 중심성 혈관종

악골 안의 중심성 혈관종은 단방성이나 비누거품 모양 투과상이라 치근단 병소, 치성 낭종, 법랑모세포종(ameloblastoma)이나 치성점액종(odontogenic myxoma)과 헷갈린다. 치은열구(gingival sulcus)에서 피가 나고 박동이 느껴지면 의심한다. 생검이나 발치, 소파를 하기 전에 진단적 천자(diagnostic aspiration)를 먼저 한다. 주사기로 선홍색 혈액이 바로 차오르면 혈관성 병소이고, 무턱대고 열면 치명적인 대량 출혈이 날 수 있다. 진단이 서면 수술 전에 색전술로 출혈을 줄인다. 천자에서 보이는 내용물의 비교는 6장에 있다.

5.7 경부청소술 빈출

구강암은 경부 림프절로 퍼진다. 경부청소술은 림프절군(레벨 I–V)과 그 둘레의 비림프 구조를 제거하는 수술이다. 구분의 열쇠는 무엇을 남기는가다. 근치경부청소술은 Level I–V 림프절과 함께 부신경(accessory nerve), 내경정맥(internal jugular vein), 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid)을 일괴로 제거하고, 변형근치경부청소술은 이 셋 중 하나 이상을 보존한다.

경부청소술의 종류

종류	림프절	비림프 구조	적응증
근치경부청소술	Level I–V	부신경, 내경정맥, 흉쇄유돌근을 함께 제거	이 구조까지 침범한 진행된 전이
변형근치경부청소술	Level I–V	셋 중 하나 이상 보존 (I형: 부신경, II형: 부신경과 내경정맥, III형: 셋 모두)	임상적 경부 림프절 전이가 있고 비림프 구조의 직접 침윤이 없을 때
선택경부청소술	원발병소(primary lesion)의 전이 경로에 해당하는 특정 level만 (예: 견갑설골상 경부청소술은 Level I–III)	보존	임상적 N0에서 잠재 전이(occult metastasis) 위험이 높을 때
확장근치경부청소술	표준 범위를 넘는 추가 림프절군 (후인두 림프절 등)	표준 근치경부청소술 범위 밖의 구조(경동맥, 설하신경, 미주신경 등)까지	종양이 거기까지 퍼졌을 때

예방적(선택적) 경부청소술의 목적은 임상적·영상학적으로 전이가 없는 cN0 구강암의 잠재 전이를 제거하는 것이다. 잠재 전이율이 약 15–20% 이상으로 예상되면 시행한다.

청소술에서 지킬 구조와 손상의 결과

구조	처치와 결과
미주신경, 총경동맥, 횡격막신경, 설하신경vagus nerve · common carotid artery · hypoglossal nerve	근치경부청소술에서도 보존한다
부신경(척수부신경)accessory nerve	손상되면 승모근(trapezius)이 마비되어 어깨가 처지고 팔을 올리기 어렵다. 근치경부청소술은 이 신경을 제거하므로 같은 결과가 따른다

함정 변형근치경부청소술은 림프절 범위(Level I–V)가 근치경부청소술과 같고, 남기는 구조만 다르다. 림프절 범위 자체가 좁은 것은 선택경부청소술이다. 확장근치경부청소술은 표준 근치경부청소술보다 더 넓게 제거한다.

5.8 재건피판과 피부이식 최고 빈출

절제 뒤의 결손은 필요한 것에 따라 피판(flap)을 고른다. 뼈가 필요하면 비골, 얇고 유연한 점막이 필요하면 전완요골, 부피가 필요하면 복직근·광배근·대흉근이다. 대흉근은 혈관경을 달고 옮기는 유경피판이고, 비골·전완요골·복직근은 현미경으로 혈관을 잇는 유리피판이다. 광배근은 두 방법 모두로 쓴다.

재건피판

피판	종류	혈관경	쓰임
유리 비골피판	혈관화된 뼈 (골피부피판)	비골 혈관	하악 광범위 결손. 약 20–25 cm의 긴 피질골(cortical bone)을 얻어 다분절 절골로 하악 모양을 만들고 나중에 임플란트를 심는다
유리 전완요골피판	얇고 유연한 피부근막피판	요골동맥과 요측피정맥(두부정맥). 혈관경이 길다	혀, 구강저(floor of the mouth), 협점막 같은 구강 내 얇은 연조직 결손
전외측대퇴피판	풍부한 연조직	외측대퇴회선동맥 하행지의 천공지. 혈관경이 길다	구강점막과 안면부 연조직 결손
대흉근피판	유경 근피부피판	흉견봉동맥의 흉근지	광범위한 연조직과 경부 결손. 혈류가 풍부하고 경동맥을 덮는다
유리 복직근피판	근피부피판	심하복벽혈관	부피가 큰 연조직 결손 (전설절제술, 광범위 상악·두개저 결손)
광배근피판	근피부피판	흉배혈관	광범위한 연조직 재건. 유경 또는 유리피판으로 쓴다

구개 결손

상황	처치
경구개 점막에 국한된 표재성 결손hard palate	절제 뒤 이차 상피화(epithelialization)로 치유한다
종양 절제 뒤 비강·상악동과 통하는 결손maxillary sinus	결손 크기와 환자 상태에 따라 국소·유리 피판 재건이나 폐색장치(obturator)

피부이식

	부분층 피부이식	전층 피부이식
공여부	대퇴부 전외측면, 둔부, 복부. 넓은 면적을 얻는다	서혜부(가장 널리 쓰인다), 쇄골상부, 후이개부. 쇄골상부와 후이개부는 안면과 색과 질감이 비슷하다
포함하는 층	진피 일부	진피 전층과 피부 부속기
이식 뒤	2차 수축이 크고 색조가 변하기 쉽다	수축이 적고 색조 유지가 좋다

함정 근피부피판과 피부근막피판을 가른다. 복직근·광배근·대흉근은 근육이 붙은 근피부피판이라 부피가 크다. 전완요골피판은 얇은 피부근막피판이라 구강 내 얇은 결손에 맞다.

5.9 방사선치료 합병증

두경부 방사선치료의 합병증은 조기(치료 중과 직후)와 후기(치료 후 오래 지나서)로 나눈다. 점막염과 미각 소실은 조기 합병증이고, 방사선골괴사(osteoradionecrosis), 개구장애(trismus), 방사선우식(radiation caries)은 후기 합병증이다. 조직마다 방사선에 얼마나 약한지와 회복 시기는 영상치의학 2장에 있다.

	조기(급성)	후기(만성)
합병증	점막염, 미각 소실	방사선골괴사, 개구장애, 방사선우식
경과	대부분 회복한다. 점막염은 치료 종료 뒤 수 주, 미각은 수 개월(약 2–4개월)에 걸쳐 돌아온다	저절로 회복하지 않는다

방사선 점막염

치료 시작 1–2주(누적 약 10–20 Gy)부터 조사 영역의 점막에 홍반이 나타나고, 위막성 궤양(ulcer)으로 번져 심한 연하통을 일으킨다. 치료가 끝나면 수 주에 걸쳐 좋아진다. 통증은 점성 리도카인 같은 국소마취제 가글로 줄이며, 삼키지 않게 한다(8장).

함정 항암화학요법 점막염은 구강점막 전반에 생기고, 방사선 점막염은 방사선이 쬐인 국소 영역에만 생긴다.

방사선우식과 방사선골괴사

방사선우식은 타액선(salivary gland)이 상해 타액이 줄면서 치경부와 절단연을 따라 빠르게 번지는 우식이다. 예방은 맞춤 트레이에 불소 겔을 넣어 정기적으로 불소를 도포하는 것이다. 방사선골괴사는 방사선을 쬔 뼈가 혈관과 세포가 줄고 저산소인 상태에서 발치나 외상 뒤에 괴사하는 것이다. 하악에 많고, 방사선치료 전에 가망 없는 치아를 미리 발치하는 것이 예방이다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
광선구순염 vs 탈락구순염actinic cheilitis	상피 이형성(dysplasia)과 탄력섬유변성이 있다 vs 없다
우췌성암종 vs 일반 편평세포암종SCC	이형성이 약하고 밀어내며 자란다, 방사선 단독은 피한다 vs 침윤하고 이형성이 뚜렷하다
포다이스과립 vs 위막성 칸디다증pseudomembranous candidiasis	이소성 피지선, 닦이지 않는다 vs 거즈로 닦인다
백색해면모반 vs 뺨씹기증white sponge nevus	가족력과 핵주위 공포화 vs 교합선을 따르는 습관성 병변
양성이주설염 vs 정중능형설염benign migratory glossitis · median rhomboid glossitis	자리가 바뀐다 vs 혀 배면 정중부에 고정
치근단낭 vs 비구개관낭radicular cyst	인접 치아 치수 괴사 vs 생활력 유지
치성각화낭 vs 법랑모세포종odontogenic keratocyst · ameloblastoma	피질골(cortical bone) 팽창이 적고 균일한 주름진 상피 vs 피질골 팽창과 치근 흡수, 역극성 원주세포
기저세포모반증후군 vs Gardner 증후군	다발성 치성각화낭, 대뇌겸 석회화 vs 다발성 골종(osteoma), 대장 용종증
유피낭 vs 하마종ranula	구강저(floor of the mouth) 정중부, 피부 부속기가 있다 vs 구강저 측방, 상피 이장이 없다
치성점액종 vs 치성섬유종odontogenic myxoma · odontogenic fibroma	점액성(mucous) 기질과 방추형 세포, 광범위 절제 vs 교원섬유(collagen fiber) 기질과 불활성 상피도, 보존적 적출
골육종 vs 섬유이형성증	방사선 저항성이고 근치 절제 vs 방사선 금기이고 성장 뒤 윤곽성형
유아 혈관종 vs 혈관기형hemangioma	자연 퇴축, GLUT-1 양성 vs 퇴축하지 않고 GLUT-1 음성
근치경부청소술 vs 변형근치경부청소술	부신경(accessory nerve)·내경정맥(internal jugular vein)·흉쇄유돌근(sternocleidomastoid)을 모두 제거 vs 셋 중 하나 이상 보존
전층 vs 부분층 피부이식	수축이 적고 색 유지가 좋다 vs 2차 수축이 크다

확인 문제

구강암의 예후를 정하는 가장 중요한 인자는?
경부 림프절 전이
암성 궤양의 가장자리와 기저부 소견은?
융기된 변연과 경결
치은암이 가장 많이 생기는 부위는?
하악 구치부 치은
병기 1기의 TNM은?
T1 N0 M0
방사선 단독 치료를 피하는 구강 종양은?
우췌성암종
편평유두종과 연관된 바이러스는?
HPV (6, 11형)
치성각화낭의 이장상피에서 기저세포의 배열은?
울타리 모양
치성각화낭이 재발하는 이유는?
얇은 피막과 딸낭
치성각화낭 적출에 더하는 처치는?
주변골 삭제와 Carnoy 용액 소파
기저세포모반증후군의 원인 유전자는?
PTCH1
비구개관낭의 방사선 모양은?
하트 모양
스타프네 골결손 안에 들어 있는 조직은?
타액선 조직
고형성 법랑모세포종의 수술은?
정상 골 1–1.5 cm를 포함한 근치적 골절제
골육종의 방사선 골막반응은?
햇살 모양
골 안 혈관성 병소를 의심할 때 생검 전에 하는 검사는?
진단적 천자
하악 광범위 결손의 재건에 쓰는 유리피판은?
비골피판
방사선 점막염이 시작되는 시기는?
치료 시작 1–2주

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감수 목록

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5.1 구강암과 전암병소 — 카드는 T1을 2 cm 이하로만 적었다. 국내 교재가 쓰는 판(7판 크기 기준인지 8판 침윤 깊이 포함인지)과 2기·3기의 T 기준 확인