7장 공간관리와 교합유도

혼합치열기(mixed dentition stage)는 공간을 읽는 시기다. 이 장은 먼저 필요한 공간과 쓸 수 있는 공간을 재는 공간분석을 식과 계산 예로 정리하고, 하악 치열궁이 이 시기에 어떻게 변하는지를 본다. 그 결과로 어떤 장치와 처치를 고르는지(공간유지, 공간감독, 연속발치, 이소맹출 교정)가 이어진다. 끝으로 구강악습관(oral habit), 반대교합(crossbite), 구치부 확장에서 소아치과가 어느 단계에 개입하는지를 짚는다.

시험은 분석법마다 무엇을 재는지와 식의 상수, 잃은 치아와 시기에 맞는 공간유지장치(space maintainer)의 선택(특히 distal shoe), 공간감독(space supervision)과 연속발치(serial extraction)의 적응증, 습관 장치가 치아를 어떻게 움직이는지를 반복해서 묻는다.

리웨이 공간(leeway space)과 영장공극(primate space), 말단평면(terminal plane)은 치과교정학 2장이 맡는다. 구강악습관의 원인과 교합에 미치는 영향은 치과교정학 3장, 가성 III급과 골격성 III급의 비교표는 같은 장의 III급 절, 장치의 상세와 급속구개확장(rapid palatal expansion)은 치과교정학 6장에 있다. 유치 조기상실의 교정적 결과와 치료 시기는 치과교정학 2장과 7장으로 이어진다. 치아 맹출 시기는 1장, 유치 발치는 5장에서 본다.

7.1 혼합치열 공간분석

공간분석은 이용 공간과 필요 공간의 차이를 구한다. 아직 나오지 않은 견치와 소구치의 폭은 먼저 맹출하는 하악 영구절치의 폭으로 예측한다. 하악 절치는 일찍 나고 크기 변이가 적어서 기준 치아로 쓴다.

분석법 비교

분석법	예측에 쓰는 것	방사선사진
Moyers	모형에서 잰 하악 4개 영구절치의 근원심 폭 합을 확률표(주로 75% 백분위수)에 대입해 상악과 하악 구치부의 필요 공간을 구한다	쓰지 않는다
Tanaka-Johnston	하악 4개 영구절치 폭 합의 절반에 상수를 더한다. 확률 75%	쓰지 않는다. 별도의 확률표도 필요 없다
Hixon-Oldfather	하악 절치의 모형 폭과 방사선사진상 소구치 폭을 합쳐 예측표에 대입한다	쓴다
Nance	치열궁 둘레길이(이용 공간)에서 치아 크기의 총합(필요 공간)을 뺀다. 미맹출 영구치는 치근단 방사선사진으로 잰다	쓴다

식

값	식
하악 한쪽 견치와 소구치의 폭 (Tanaka-Johnston)	하악 4절치 폭 합 ÷ 2 + 10.5 mm
상악 한쪽 견치와 소구치의 폭 (Tanaka-Johnston)	하악 4절치 폭 합 ÷ 2 + 11.0 mm
필요 공간	절치 4개의 폭 합 + 양쪽 견치와 소구치의 예측 폭
공간 여유(+) 또는 부족(−)	이용 공간 − 필요 공간

이용 공간은 한쪽 제1대구치 근심면에서 반대쪽 제1대구치 근심면까지 접촉점을 따라 잰 치열궁 둘레길이다.

같은 숫자로 풀어 본 예

하악 4개 영구절치의 폭 합이 23.0 mm, 하악 치열궁 둘레길이가 64.0 mm인 아이다.

단계	계산	값
하악 한쪽 견치+소구치	23.0 ÷ 2 + 10.5	22.0 mm
상악 한쪽 견치+소구치	23.0 ÷ 2 + 11.0	22.5 mm
하악 필요 공간	23.0 + 22.0 × 2	67.0 mm
하악 공간 여유	64.0 − 67.0	−3.0 mm (3.0 mm 부족)

하악 악궁 전체에서 3.0 mm 부족은 악궁당 4 mm 이하라서 공간감독이 가능한 범위다. 이 값은 리웨이 공간(leeway space)이 있다고 보고 구한 것이어서, 대구치가 근심으로 움직여 버리면 둘레가 더 줄어 부족이 커진다.

함정 방사선사진을 쓰는 분석은 Hixon-Oldfather(소구치 폭)와 Nance(미맹출 치아)다. Moyers와 Tanaka-Johnston은 모형만 쓴다. Moyers는 표에 대입하고, Tanaka-Johnston은 절반에 상수를 더한다.

7.2 혼합치열기 하악 치열궁의 변화

혼합치열기(mixed dentition stage)에 하악 치열궁의 너비는 조금 늘다 멈추고, 둘레 길이는 줄어든다. 너비를 늘리는 것은 영구 절치와 견치의 맹출이고, 둘레를 줄이는 것은 리웨이 공간(leeway space)을 쓰는 대구치의 근심이동이다. 리웨이 공간의 값은 치과교정학 2장의 표와 같다.

항목	변화	시기와 이유
하악 견치간 너비intercanine width	영구 절치가 날 때 조금 늘고, 영구 견치가 나면 성장이 끝난다	그 뒤로는 거의 늘지 않는다. 상악 견치간 너비는 상악 영구 견치가 날 때까지 계속 늘어난다
하악 제1대구치간 너비	영구 전치와 구치가 나는 동안 약 1–2 mm 조금 늘고 안정된다	성장이 끝날 때까지 거의 변하지 않는다
하악 치열궁 둘레 길이	혼합치열기 후기 영구 소구치가 날 때 줄어든다 (약 3–4 mm)	리웨이 공간을 이용해 대구치가 근심으로 움직이기 때문이다. 하악의 리웨이 공간은 한쪽 약 1.7 mm로 상악의 약 0.9 mm보다 커서 변화가 뚜렷하다

함정 견치간 너비와 제1대구치간 너비는 늘다 멈추는 값이고, 치열궁 둘레 길이는 줄어드는 값이다. 하악 견치간 너비가 멈추는 시점은 영구 견치가 맹출할 때다.

7.3 공간유지장치와 공간획득 빈출

유치를 일찍 잃으면 이웃 치아가 빈 곳으로 기울고 대합치가 올라와서 계승 영구치가 나올 자리가 사라진다. 공간유지장치(space maintainer)는 이 이동을 막아 계승 영구치의 맹출 공간을 지킨다. 장치는 어느 치아를 잃었는가, 제1대구치가 이미 났는가, 한쪽인가 양쪽인가로 고른다.

상황별 장치

상황	장치	요점
제1대구치가 난 뒤 한쪽의 제1유구치나 제2유구치를 하나만 잃었다	band and loop	고정식 장치의 기본이다. 지대치(abutment)에 기성관이 필요하면 crown and loop를 쓴다
제1대구치가 나기 전에 제2유구치를 잃었다	distal shoe	치은 아래로 들어가는 연장부가 제1대구치의 맹출을 안내한다. 제1대구치가 나면 band and loop 같은 장치로 바꾼다
하악의 유구치를 양쪽 다 잃었다	설측호선(lingual arch)	대구치의 근심이동을 막는다
상악의 유구치를 양쪽 다 잃었다	낸스 구개호선(Nance holding arch)	구개의 레진 버튼으로 고정원(anchorage)을 얻어 상악 대구치의 근심이동을 막는다
한쪽 또는 양쪽에서 유치를 여럿 잃었다	가철식 장치	공간 유지와 저작 기능 회복, 대합치 정출(extrusion) 방지, 심미를 얻는다. 환아의 협조가 필수이고 악궁이 자라는 데 맞춰 주기적으로 보고 고친다

계승 영구치의 치근이 2/3 이상 형성되었거나 위의 치조골(alveolar bone)이 흡수되어 맹출이 임박했으면 장치를 끼우는 것이 이득보다 손해가 크다. 장치 없이 주기적으로 관찰한다.

치은 아래로 들어가는 장치가 안 되는 환아

distal shoe의 연장부는 점막을 뚫고 들어가 상피 치유를 막고 균혈증(bacteremia)의 통로가 될 수 있다. 감염성 심내막염(infective endocarditis) 위험이 있는 환아와 면역이 약한 환아에게는 금기다. 이때는 제1대구치가 난 뒤에 공간획득장치(space regainer)로 공간을 되찾는다.

함정 제2유구치를 잃었을 때 고르는 장치는 제1대구치가 났는지로 갈린다. 나기 전이면 distal shoe, 난 뒤면 band and loop다. 그런데 distal shoe는 심내막염 위험 환아에게 쓸 수 없다.

7.4 공간감독, 연속발치, 이소맹출 빈출

공간이 부족한 정도에 따라 처치가 갈린다. 부족이 작으면 공간을 지켜보며 관리(공간감독)하고, 크고 골격 관계가 좋으면 미리 뽑아서 길을 낸다(연속발치). 공간감독(space supervision)의 기준은 악궁 전체, 연속발치(serial extraction)의 기준은 사분악이므로 단위를 맞춰 읽는다. 제1대구치가 걸려서 나오지 못하는 이소맹출(ectopic eruption)은 장치로 풀어 준다.

공간 부족량에 따른 선택

공간 부족	처치	요점
악궁당 4 mm 이하	공간감독	리웨이 공간(leeway space)을 지키고(설측호선으로 하악 제1대구치의 만기 근심이동을 막는다) 유치의 인접면을 갈아 총생(crowding)을 푼다. 상악은 맹출 순서를 제1소구치, 제2소구치, 견치로 이끌어 견치가 순측으로 전위 맹출하는 것을 막는다
사분악당 4 mm 이상 (악궁당 8–10 mm 이상)	연속발치	골격성 부조화가 없는 I급이고 심한 전치부 총생이 있으며 안모가 좋을 때 한다

그 사이의 부족량(악궁당 4 mm 초과, 8 mm 미만)은 골격 관계와 안모를 보고 개별로 판단한다.

Dewel법

단계	발치	목적
1	유견치	절치가 가지런히 설 공간을 얻는다
2	제1유구치	제1소구치의 맹출을 앞당긴다
3	제1소구치	영구 견치가 제 자리로 나오게 한다

골격성 II급이나 III급 부조화가 있으면 쓰지 않는다. 개방교합(open bite), 선천결손이 있을 때도 맞지 않다. 공간 부족이 경미한데(사분악당 2–3 mm 이하) 뽑으면 전치가 설측으로 기울고 과개교합(deep bite)이 생기며 입술을 받치는 힘이 줄어 안모가 꺼진다.

상악 제1대구치의 이소맹출

상악 제1대구치가 근심으로 비정상 경로를 따라 맹출하다가 제2유구치 원심 치관 아래에 걸려, 제2유구치의 원심 치근을 흡수시키고 맹출이 막힌 상태다. 저절로 풀리는 가역형과 계속되는 비가역형이 있다. 물리적 장애물 없이 맹출이 멈추는 원발성 맹출부전과는 다르다. 원발성 맹출부전(primary failure of eruption)과 유착의 감별은 치과교정학 2장에 있다.

걸린 정도	처치
경미하다	고무 분리재를 접촉부에 넣어 맹출을 이끈다. 황동선도 같은 용도로 쓴다
심하다	Halterman 장치나 Humphrey 장치로 제1대구치를 원심으로 세운다. Halterman 장치는 제2유구치에 밴드를 끼우고 뒤로 뻗은 설선에 탄성재를 걸어, 제1대구치의 버튼을 원심 상방으로 당긴다
제2유구치가 너무 파괴되어 둘 수 없다	제2유구치를 뽑고 원심유도장치를 쓴다

함정 Halterman 장치의 적응증은 제2유구치 아래에 걸려 이소맹출한 영구 제1대구치의 원심 직립이다. 공간유지장치(space maintainer)가 아니다.

7.5 구강악습관과 근기능장치 빈출

구강악습관(oral habit) 가운데 가장 흔한 것은 손가락빨기다. 대다수는 나이가 들면서 저절로 사라지므로, 어릴 때는 장치보다 경과관찰과 심리적 지지가 먼저다. 습관이 오래 가면 전치부 개방교합(open bite)이나 상악 전치 돌출을 부른다. 원인 습관별 교합 변화는 치과교정학 3장에 있다.

소아 구강악습관의 특징

항목	내용
호발	손가락빨기와 같은 비영양성 흡철습관은 남아보다 여아에서 더 많다
자연 경과	나이가 들수록 발생 빈도가 줄어든다
심리 요인	불안, 지루함, 환경 변화(동생의 출생, 입학) 같은 정서적 스트레스가 습관을 만들고 이어 가게 한다
개입 시기	만 3–4세 이전에는 저절로 사라지게 두고 경과를 본다. 만 4세 이후에도 이어져 치열 변형과 부정교합(malocclusion)의 위험이 있으면 차단장치를 쓴다

근기능장치와 입술 장치

lip bumper는 하순빨기 습관에 쓴다. 하순의 압력이 빠지면 혀의 압력이 이겨 설측으로 기운 하악 전치가 순측으로 기운다. 막힌 하순의 압력은 대구치 튜브로 전해져 하악 대구치를 원심으로 기울이고 옮긴다. 그 결과 치열궁 길이(장경)가 늘어난다.

oral screen(구강 전정 장치)은 구호흡(mouth breathing), 손가락빨기에 쓰는 근기능장치(myofunctional appliance)다. 구강 전정에 놓여 입술과 볼의 비정상적인 압력이 치열에 닿지 않게 막고, 입술을 다물게 해 구륜근(orbicularis oris)을 강화한다. 장치를 누르는 입술의 압력은 앞으로 기운 상악 전치를 뒤로 밀어 돌출을 줄인다. 두 장치와 텅크립의 비교표는 치과교정학 6장에 있다.

함정 lip bumper는 하순의 압력을 치아에 쓰는 장치로 하악에 쓰고, oral screen은 구강 전정에서 입술과 볼의 압력을 막고 입술의 압력으로 상악 전치를 밀어 넣는다.

구호흡과 아데노이드성 얼굴

구호흡의 원인이 아데노이드나 구개편도의 비대로 기도가 좁아진 것이면, 기도를 열려고 입을 벌리고 하악이 후하방으로 회전한다. 이렇게 오래 자란 얼굴이 아데노이드성 얼굴(adenoid facies)이다.

항목	내용
안모	하안면 고경이 늘어난 장안모, 하악 후퇴
치열궁과 구개	좁은 V자형 상악 치열궁, 높은 구개
교합	개방교합이 흔하다

기도 협착은 측모두부계측방사선영상으로 본다(8장).

7.6 반대교합과 III급의 조기치료 빈출

반대교합(crossbite)은 치아의 간섭 때문인지 뼈의 부조화 때문인지 먼저 가른다. 치성이나 기능성이면 어릴 때 간단한 장치로 풀 수 있다.

기능성 III급(가성 III급)은 전치부의 조기접촉(premature contact)을 피해 하악이 앞으로 미끄러진 채 최대교합위로 닫히면서 생긴다. 그래서 중심위(centric relation)와 최대교합위가 일치하지 않는다. 하악을 후방으로 유도하면 전치가 절단교합(edge-to-edge bite)이나 정상 관계까지 올 수 있다. 골격성 III급은 뒤로 유도해도 반대교합이 남는다. 비교표는 치과교정학 3장에 있다.

조기치료 장치

부정교합	처치	요점
한두 개 전치의 단순 치성 반대교합crossbite	경사판	하악 전치부에 붙여 교합력(occlusal force)으로, 설측으로 들어간 상악 전치를 순측으로 경사이동시킨다. 치간 공간이 충분해야 한다
맹출 중인 전치부의 단순 반대교합crossbite	설압자로 하는 자가 교정	배열 공간이 충분하고 골격성 이상이 없는 치성 반대교합을 맹출 초기에 풀 때 쓴다
구치부 반대교합crossbite	상악 치열궁 확장	아래 절

함정 최대교합위에서는 기능성 III급도 골격성 III급처럼 반대교합으로 보인다. 하악을 뒤로 유도해 절단교합까지 오는지를 먼저 본다. 경사판과 설압자는 골격성 이상이 없는 치성 반대교합에만 쓴다.

구치부 반대교합과 가위교합

	구치부 반대교합crossbite	가위교합
상악 구치의 위치	협측교두가 하악 협측교두의 설측에 맞물린다	상악 구치가 하악 구치의 협측으로 완전히 벗어난다
교합면 접촉	있다 (거꾸로 맞물린다)	없다

구치부 반대교합은 하악의 기능적 측방 편위(deviation)를 일으킬 수 있다.

상악 정중이개의 원인

견치가 나기 전의 일시적인 정중이개(diastema)는 정상 발육이다. 병적인 정중이개의 국소 원인은 다음과 같다.

원인	내용
정중과잉치mesiodens	중절치 사이에 낀 과잉치(supernumerary tooth)
비정상적인 순소대	비대하고 낮게 붙은 순소대
상악 측절치 왜소치microdontia	이웃 치아가 작아서 생기는 간격
손가락빨기	구강악습관(oral habit)

정중이개의 경과관찰 기준과 처치는 치과교정학 2장에 있다. 개방교합(open bite)이 습관에서 왔다면 습관을 끊는 것이 먼저이고, 원인별 처치는 치과교정학 3장에 있다.

7.7 구치부 확장과 교정장치

상악 치열궁이 좁아 구치부 반대교합(crossbite)이 생기면 협측으로 넓힌다. 소아치과에서 쓰는 고정식 장치는 quad-helix와 횡구개호선(transpalatal arch) 둘이다. quad-helix는 넓히는 장치이고, 횡구개호선은 대구치를 지키는 장치다.

장치	구성	용도
quad-helix	나선 4개를 가진 고정식 완서 확장장치	상악 치열궁을 협측으로 넓혀 구치부 반대교합을 개선한다. 주로 치성(치아 이동) 확장이다
횡구개호선transpalatal arch	상악 제1대구치 밴드를 구개를 가로질러 연결하는 호선(archwire)	상악 대구치의 위치를 고정하고 근심이동과 근심설측 회전을 억제해 악궁 안의 공간 상실을 막는다

골격성 협착에는 구개봉합을 여는 급속구개확장(rapid palatal expansion)을 쓴다. 치과교정학 7장에 있다.

함정 횡구개호선과 낸스 구개호선(Nance holding arch)은 둘 다 상악 대구치를 지키지만, 낸스 구개호선은 구개의 레진 버튼으로 고정원(anchorage)을 얻고 횡구개호선은 구개를 가로지르며 그런 버튼이 없다. 확장은 quad-helix가 한다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
Moyers vs Tanaka-Johnston	하악 4절치 폭 합을 확률표(75%)에 대입 vs 절반에 상수(하악 10.5, 상악 11.0)를 더함
Hixon-Oldfather vs Moyers	모형의 절치 폭과 방사선사진의 소구치 폭을 합친다 vs 모형만 쓴다
견치간·제1대구치간 너비 vs 치열궁 둘레 길이	늘다 멈춘다 vs 리웨이 공간(leeway space)을 쓰며 줄어든다
distal shoe vs band and loop	제1대구치 맹출 전 제2유구치 상실 vs 제1대구치 맹출 후 단일 유구치 상실
설측호선 vs 낸스 구개호선lingual arch · Nance holding arch	하악 양측 유구치 상실 vs 상악 양측 유구치 상실, 구개 레진 버튼
낸스 구개호선 vs 횡구개호선Nance holding arch · transpalatal arch	구개 레진 버튼으로 고정원(anchorage) vs 구개를 가로지르는 호선(archwire), 버튼 없음
공간감독 vs 연속발치space supervision · serial extraction	악궁당 부족 4 mm 이하, 리웨이 공간 보존 vs 사분악당 4 mm 이상(악궁당 8–10 mm 이상), 골격성 부조화 없는 I급
Halterman 장치 vs 고무 분리재	심한 이소맹출(ectopic eruption)을 원심으로 세운다 vs 경미한 걸림을 푼다
lip bumper vs oral screen	하순빨기, 하악 전치 순측 경사와 대구치 원심 이동 vs 구호흡(mouth breathing)·손가락빨기, 상악 전치 후방 이동
구치부 반대교합 vs 가위교합crossbite	상악 협측교두가 하악 협측교두의 설측 vs 상악 구치가 하악 구치의 협측으로 완전히 벗어남
기능성 III급 vs 골격성 III급	중심위(centric relation)와 최대교합위가 다르고 후방 유도로 절단교합(edge-to-edge bite)까지 온다 vs 후방으로 유도해도 반대교합이 남는다

확인 문제

하악 4절치의 폭 합으로 견치와 소구치 폭을 예측하는 분석법 둘은?
Moyers, Tanaka-Johnston
Tanaka-Johnston에서 하악 절치 폭 합의 절반에 더하는 값은?
상악 11.0 mm, 하악 10.5 mm
하악 절치 폭 합이 23.0 mm일 때 하악 한쪽 견치와 소구치 예측 폭은?
22.0 mm
이용 공간 64.0 mm, 필요 공간 67.0 mm이면 공간 여유는?
−3.0 mm (3.0 mm 부족)
방사선사진으로 소구치 폭을 재서 쓰는 분석법은?
Hixon-Oldfather
Nance 분석에서 비교하는 두 값은?
치열궁 둘레길이(이용 공간)와 치아 크기의 총합(필요 공간)
하악 견치간 너비 성장이 끝나는 시점은?
영구 견치 맹출
혼합치열기 후기에 하악 치열궁 둘레가 줄어드는 이유는?
리웨이 공간을 쓰는 대구치의 근심이동
제1대구치 맹출 전 제2유구치 조기 상실에 쓰는 장치는?
distal shoe
distal shoe가 금기인 환아는?
감염성 심내막염 위험 환아
상악 양측 유구치 조기 상실에 쓰는 장치는?
낸스 구개호선
계승 영구치 치근이 2/3 이상 형성되었을 때의 선택은?
주기적 관찰
공간감독의 적응증인 공간 부족량은?
악궁당 4 mm 이하
Dewel법의 발치 순서는?
유견치, 제1유구치, 제1소구치
연속발치를 경미한 부족에 했을 때의 안모 변화는?
안모 함몰 (전치 설측 경사)
상악 제1대구치 이소맹출이 흡수시키는 치근은?
제2유구치의 원심 치근
습관 차단장치를 쓰는 시기는?
만 4세 이후까지 지속될 때
경사판이 상악 전치를 움직이는 방식은?
순측 경사이동

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.