3장 행동조절·진정

소아 환자는 치료 기술만으로 치료되지 않는다. 아이가 협조하지 못하면 먼저 그 이유를 분류하고, 약을 쓰지 않는 행동유도로 시작해서 필요하면 흡입진정, 경구진정, 전신마취 순으로 올라간다. 이 장은 그 순서를 따라 분류, 이론, 기법, 국소마취, 진정을 차례로 다룬다.

시험이 반복해서 묻는 것은 세 가지다. 행동 분류와 기법의 이름을 짝짓는 문제, 소아 하치조신경(inferior alveolar nerve) 차단이 성인과 어떻게 다른지, 진정 단계별 감시 장비와 인력이다. 국소마취는 최대용량 계산이 나오므로 체중에 곱하는 연습을 한다.

발달 단계 이론의 대응표(Freud, Erikson, Piaget)는 1장에 있다. 국소마취제의 약리와 성인 용량은 구강악안면외과학 8장, 진정과 전신마취의 일반 원칙은 같은 장과 구강생물학 5장에 있다. 장애 아동의 진정은 소아치과학 8장에서 이어진다.

3.1 아동의 행동 분류와 양육 태도 빈출

Wright는 아동을 협조 정도에 따라 셋으로 나눈다. 핵심은 협조할 능력이 있는가다. 능력이 없으면 약물이나 억제가 필요하고, 능력은 있는데 불안해서 거부하면 행동유도로 전환할 수 있다.

Wright의 행동 분류

분류	정의	대응
협조적	치료를 받아들이고 편안한 아이	일반적인 진료
협조 능력의 부족	아주 어리거나 심한 발달장애로 의사소통 자체가 안 된다	신체적 억제, 진정요법, 전신마취 하 치료를 생각한다
잠재적 협조	지적·발달 능력은 충분하지만 불안이나 공포 때문에 치료를 거부한다	말-시범-시행(tell-show-do), 긍정적 강화(positive reinforcement) 같은 행동유도로 협조 상태로 바꾼다

잠재적 협조형의 하위 유형

유형	특징	비고
통제불능	발작적 분노, 격렬한 몸부림과 울음	주로 첫 내원한 3–6세 유아의 분노 발작
반항적	명백한 치료 거부와 공격적 저항	모든 연령에 올 수 있지만 주로 학령기. 단호하고 직접적인 의사소통으로 한계를 분명히 한다
수줍음	보호자 뒤로 숨고 접촉을 머뭇거린다	치료를 격렬하게 방해하지 않는다. 라포를 쌓고 단계적으로 접근한다
긴장하지만 협조	치료는 받아들이지만 몸이 굳고 긴장한다	수줍음과 달리 치료를 거부하지 않는다
징징거림	치료는 허용하지만 시술 내내 불평하며 운다	큰 소리나 눈물 없이 끙끙대거나 우는 양상

함정 협조 능력의 부족은 능력 자체가 없는 아이이고, 잠재적 협조는 능력은 있지만 거부하는 아이다. 어린 나이나 심한 발달장애로 의사소통이 안 되면 앞의 것이다.

부모의 양육 태도와 아동의 행동

양육 태도	아동의 행동
거부	부모에 대한 불신과 분노로 반항적이고 공격적이다. 치료에 심하게 비협조적이다
과잉보호	자립심이 자라지 못해 의존적이고 낯선 환경에 적응하기 어렵다
지나친 불안	겁이 많고 수줍어하지만 타이르면 협조적이다

Piaget의 동화와 조절

용어	뜻
동화	새 경험을 기존 도식에 맞추어 받아들인다. 도식은 바뀌지 않는다
조절	새 정보에 맞추어 기존 도식을 고치거나 새로 만든다

Piaget의 단계(감각운동기, 전조작기 …)와 Erikson의 신뢰감 대 불신감은 1장의 표에서 같이 본다.

3.2 강화 이론 빈출

강화는 행동을 늘리는 조작이다. 늘리는 방법이 둘이다. 좋은 것을 더하면 긍정적 강화(positive reinforcement), 싫은 것을 없애면 부적 강화(negative reinforcement)다. 줄이는 방법은 따로 있다.

강화와 행동의 변화

방법	조작	치과에서의 예
긍정적 강화positive reinforcement	바람직한 행동 직후 칭찬이나 보상을 준다 → 행동이 늘어난다	협조한 아이에게 칭찬, 스티커, 장난감을 준다
부적 강화negative reinforcement	바람직한 행동 직후 싫은 자극을 없앤다 → 행동이 늘어난다	협조하면 보호안정장치를 풀어 준다
좋아하는 자극의 중단	비협조적 행동이 나오면 좋아하는 자극(영상, 보상)을 멈춘다 → 행동이 줄어든다	비협조적일 때 보던 영상을 끈다

긍정적 강화에 쓰는 강화인자(reinforcer)는 둘로 나눈다. 칭찬, 미소, 격려는 상호작용에서 가치를 얻는 사회적 강화인자(이차적 강화인자)이고, 소아치과 임상에서 가장 기본으로 쓴다. 장난감과 상품은 물질적 강화인자다. 물질적 강화인자를 일차적 강화인자라고 부르는 문헌도 있다.

함정 부적 강화는 벌이 아니다. 행동을 늘리는 조작이고, 싫은 자극이 사라진다는 점만 긍정적 강화와 다르다. 행동을 줄이는 조작은 좋아하는 자극의 중단이다.

3.3 행동유도 기법 최고 빈출

기법은 이름과 작동 원리를 짝지어 외운다. 불안을 줄이는 기법(탈감작, 모의시술, 홍수법), 아이의 관심을 돌리는 기법(주의분산), 아이에게 보여 주는 기법(말-시범-시행, 모델링), 말을 바꾸는 기법(완곡어, 음성조절)으로 묶으면 쉽다.

행동유도 기법 비교

기법	방법	요점
말-시범-시행tell-show-do	아이 눈높이로 설명하고, 손가락이나 손등에 비위협적인 감각을 시범한 뒤, 약속대로 실제 치료를 한다	목적은 치료 과정과 기구에 대한 공포 완화. 시범을 보인 직후 지체 없이 시행한다
모델링	치료에 잘 협조하는 다른 아이의 진료를 관찰시킨다	형제나 또래를 직접 보는 실제모방(live modeling)과, 녹화한 영상을 보는 상징모방(symbolic modeling)이 있다
체계적 탈감작systematic desensitization	불안 위계를 정하고, 이완한 상태에서 약한 자극부터 차례로 노출한다	불안이 소거된다
모의시술기법	실제 처치 전에 같은 과정을 가상으로 먼저 겪게 한다	체계적 탈감작의 한 형태
홍수법flooding	공포를 일으키는 강한 자극에 즉시 노출시킨다	반응의 소거를 노린다. 탈감작과 강도의 방향이 반대다
주의분산distraction	대화, 음악, 영상, 다리 들기 같은 활동으로 관심을 불쾌한 시술에서 다른 곳으로 돌린다	치료 중 불안과 불쾌감을 줄인다
완곡어	거짓말 없이 친숙한 표현으로 바꾼다	마취 주사를 꼬집는 느낌, 모기가 무는 느낌, 치아를 잠재우는 약으로 말한다. 러버댐은 치아 우비, 핸드피스는 분무기·바람총 같은 식이다
음성조절voice control	목소리의 크기, 높이, 빠르기를 바꾸어 주의를 끌고 지시를 따르게 한다	아이를 겁주려는 것이 아니라 주의를 모으려는 것이다
타임아웃	부적절한 행동이 나올 때 관심이나 보상 같은 긍정적 강화(positive reinforcement)를 일시적으로 없앤다	긍정적 강화의 일시적 차단이 원리다
보호고정protective stabilization	신체 움직임을 일시적으로 제한한다	목적은 돌발 움직임으로 인한 부상 방지. 환자, 술자, 보호자 모두의 안전을 위해 쓰고 시행 전에 보호자의 사전 동의(informed consent)가 필수다

함정 체계적 탈감작은 약한 자극부터 점진적으로, 홍수법은 강한 자극에 즉시다. 모의시술은 탈감작이고, 모델링은 다른 아이를 관찰하는 것이다. 말-시범-시행은 설명과 시범 뒤에 반드시 실제 시행으로 이어진다.

행동유도의 기본 원리

원리	내용
인내심	술자가 자신의 피로와 심리 상태를 파악해 진료 일정을 조절한다
조직화	진료 환경과 치료 순서를 구조화해 아이가 예측할 수 있게 한다
유연성	그날의 협조도와 반응에 따라 진료 계획을 바꾼다
진실성	솔직하고 일관된 태도로 신뢰를 쌓는다. 사실대로 설명하되 아이 눈높이의 완곡어를 쓴다
긍정적 접근	칭찬과 격려로 협조를 이끈다

함정 완곡어는 거짓말이 아니다. '아프지 않다'고 하지 않고 꼬집는 느낌이라고 미리 알리는 것이 진실성이다. 조직화는 환경과 순서의 구조이고, 진실성은 말과 태도의 신뢰다.

3.4 소아 국소마취 빈출

소아의 하악골은 작고 하악공(mandibular foramen)의 위치가 성인과 다르다. 그래서 하치조신경(inferior alveolar nerve) 차단의 주사 위치가 성인과 다르고, 용량은 체중으로 계산한다.

하치조신경 차단마취: 소아와 성인의 차이

항목	소아
주사기 전달	아이의 시야 밖(턱 아래나 가슴 쪽)으로 옮긴다. 바늘을 보지 못하게 해 공포와 돌발 행동을 막는다
자입 깊이	하악지의 전후경과 폭이 작아 성인보다 얕게(약 15 mm) 넣는다
자입 높이	하악공이 교합평면(occlusal plane)과 비슷하거나 약간 아래에 있어 교합평면보다 약간 아래로 낮게 넣는다. 자라면서 하악공이 올라가므로 연령이 늘면 점차 높인다
자입 방향	성인보다 더 후방을 향한다
주사기 위치	몸통을 반대쪽 유구치부(소구치부) 위에 둔다

하악 유구치는 피질골(cortical bone)이 얇고 다공성(porosity)이어서 침윤마취로 충분한 경우가 많다. 광범위한 처치나 치수치료에는 하치조신경 차단(전달마취)을 한다. 하악공 높이가 성장으로 변하는 이유는 1장에 있다.

함정 자입 높이는 나이에 따라 점차 높아진다. 어린 아이일수록 교합평면 아래로 낮게 넣고, 깊이도 얕게 넣는다.

체중당 최대용량 계산

소아는 몸집이 작아 성인 용량을 쓰면 쉽게 독성 용량을 넘긴다. 시술 전에 체중으로 최대용량을 계산한다. 에피네프린이 든 2% 리도카인의 소아 기준은 4.4 mg/kg, 절대 최대 300 mg이고, 1.8 mL 카트리지 하나에는 리도카인 36 mg이 들어 있다.

체중	최대용량 (4.4 × 체중)	카트리지 수 (÷ 36)	쓸 수 있는 카트리지
12 kg	52.8 mg	1.47	1개
18 kg	79.2 mg	2.2	2개
30 kg	132 mg	3.67	3개

카트리지 수는 올림하지 않고 내림한다. 같은 사람에게 이미 쓴 양은 빼고 계산한다. 마취된 입술과 볼을 아이가 깨물 수 있으므로 보호자에게 알린다.

3.5 아산화질소 흡입진정 빈출

아산화질소(nitrous oxide)-산소 흡입진정은 의식하 진정이다. 코 마스크로 가스를 흡입하므로 코로 숨을 쉴 수 있고 최소한 의사소통과 협조가 되는 아이만 쓸 수 있다.

적응증과 금기

	내용
적응증	의사소통과 협조가 가능한 경도–중등도의 불안. 인상채득이나 방사선 촬영에서 심한 구역반사(gag reflex)가 있을 때
금기: 비폐색	비염, 부비동염, 감기, 아데노이드 비대로 코가 막히면 마스크로 가스가 전달되지 않는다. 구강호흡(mouth breathing)도 같다
금기: 전염성 호흡기 질환	활동성 결핵(tuberculosis) 등. 장비 오염과 진료실 교차감염 위험이 있다
금기: 만성 폐쇄성 폐질환	고농도 산소가 저산소성 호흡 구동을 누르면 자발호흡이 멈출 수 있다
효과가 부족한 경우	극심한 공포와 저항, 의사소통 불가. 깊은 진정(deep sedation)이나 전신마취를 고려한다

투여 원칙

단계	내용
시작	100% 산소로 시작한다
적정	아산화질소를 10–20%부터 환자 반응(언어 반응, 진정 상태)을 보며 서서히 올린다
시술	발치나 치수치료 같은 침습적 처치에는 국소마취를 병행한다. 진통 효과가 약해서 국소마취를 대신하지 못한다
종료	100% 산소를 3–5분 투여한다. 확산성 저산소증(diffusion hypoxia)을 막기 위해서다

아산화질소는 체내에서 거의 대사되지 않아(대사율 0.004% 미만) 대부분 폐로 그대로 배출된다. 그래서 투여를 멈추면 회복이 빠르고, 간질환이나 신장질환 환자에서도 비교적 안전하다. 종료 때 혈액에 녹아 있던 아산화질소가 폐포로 한꺼번에 빠져나오면서 폐포 안의 산소를 희석한다. 이것이 확산성 저산소증이다.

함정 간·신 질환은 금기가 아니다. 대사가 거의 없어 안전한 쪽이다. 금기는 코가 막힌 경우, 활동성 결핵 같은 전염성 호흡기 질환, 만성 폐쇄성 폐질환이다.

3.6 진정 단계와 감시 최고 빈출

진정은 깊어질수록 기도 유지가 어려워진다. 단계가 깊어질수록 감시 인력과 장비가 늘어난다. 맥박산소측정기(pulse oximeter)는 중등도 진정(moderate sedation)부터 필수이고, 심전도는 깊은 진정(deep sedation)에서 더한다.

진정 단계

	최소 진정minimal sedation	중등도 진정moderate sedation	깊은 진정deep sedation
반응	언어 지시에 정상 반응	언어 지시나 가벼운 촉각 자극에 의도적 반응	반복되는 자극에 의도적 반응
기도·호흡	영향 없음	독립적으로 유지된다. 기도 개방 처치나 인공호흡이 필요 없다	독립적 유지가 어려워 보조가 필요할 수 있다
보호반사	유지	유지	저하될 수 있다
기본 감시	술자의 직접 임상 관찰: 의식 수준, 기도 개방과 호흡, 피부·점막색	전자 장비로 지속 감시	전자 장비로 지속 감시, 심전도 추가

중등도 진정은 의식하 진정이라고도 한다. 중등도 진정의 의도적 반응은 통증 자극에 반사적으로 움츠리는 반사 반응과 다르다. 의도적 반응이 있어야 중등도 진정이다.

인력은 중등도 진정에서 술자 1명과 환자 감시 전담 1명, 곧 최소 2명이다. 깊은 진정에서는 술자, 진료 보조, 치료에 참여하지 않는 독립된 감시 인력을 합쳐 최소 3명이다.

진정요법의 경로는 둘이다. 아산화질소(nitrous oxide) 흡입과 경구 복용은 비침습적이고, 정맥진정은 정맥로를 잡아야 한다. 소아에서는 비침습적인 경로가 쓰기 쉽다.

감시 장비

장비	보는 것	쓰는 단계와 요점
맥박산소측정기pulse oximeter	산소포화도와 맥박수를 비침습적으로 연속 측정한다	중등도 진정 이상의 필수 장비. 저산소증을 일찍 알린다
카프노그래피	호기말 이산화탄소 분압으로 환기 상태를 본다	중등도 진정 이상에서 지속 감시를 권장한다. 호흡 억제와 환기 저하를 조기에 잡는다
혈압계	순환 상태	주기적으로 측정하고 기록한다
심전도	심장 리듬	의식하진정(conscious sedation)의 기본 장비에 더해서 깊은 진정에서 갖춘다
전흉부청진기precordial stethoscope	호흡음과 심음을 지속적으로 듣는다	흉골이나 앞목에 붙인다. 기도 폐쇄, 저환기, 부정맥을 일찍 알아챈다

진정 중 활력징후(vital signs)(혈압, 심박수, 호흡수, 산소포화도)는 최소 5분 간격으로 측정해 기록한다.

함정 맥박산소측정기는 산소화를, 카프노그래피는 환기를 본다. 호흡이 억제되면 산소포화도가 떨어지기 전에 호기말 이산화탄소 파형이 먼저 변한다. 심전도는 중등도가 아니라 깊은 진정에서 더하는 장비다.

3.7 방사선 방어와 소아 이갈이 빈출

소아는 방사선 감수성(radiosensitivity)이 높아서 촬영마다 선량을 줄이는 방법을 쓴다. 방사선 방어의 효과가 어디서 오는지가 시험에 나온다.

방사선 방어 방법

수단과 원리는 성인과 같다. 직사각형 조리개(rectangular collimator)(피폭 면적을 줄인다), 긴 원추(선속의 발산을 줄이고 왜곡과 확대도 줄인다), 납 앞치마와 갑상샘(thyroid gland) 보호대, 고감도 영상 수용체(4장)다. 수단별 원리와 숫자를 한 표에 모은 것은 영상치의학 2장에 있다. 소아치과에서 따로 자주 묻는 것은 관전압(kVp)이다.

함정 관전압을 적정 수준(치과에서 통상 60–70 kVp)으로 올리면 선량이 줄어든다. 평균 에너지가 올라 투과력(penetrating power)이 커지고, 피부에 흡수되는 연방사선의 비율이 줄기 때문이다. 관전압이 선질을 바꾸는 원리는 영상치의학 1장에 있다.

소아 이갈이

소아의 이갈이(bruxism)는 성인보다 흔하다. 성장과 치열 발육에 따라 영구치열기에 들어서면 자연히 줄거나 없어지는 경우가 많다. 심한 교모(attrition)가 있는 유구치는 4장의 기성금속관(stainless steel crown)으로 보호한다. 성인의 이갈이 진단과 장치 치료는 구강내과학 4장에서 다룬다.

복습

헷갈리는 쌍

쌍	가르는 기준
협조 능력의 부족 vs 잠재적 협조	의사소통 자체가 안 됨 vs 능력은 있지만 불안으로 거부
통제불능 vs 반항적	3–6세 첫 내원의 분노 발작 vs 학령기에 많은 명백한 거부
수줍음 vs 징징거림	보호자 뒤로 숨음 vs 치료는 받으며 계속 불평하고 움
과잉보호 vs 거부 양육	의존적이고 적응이 어려움 vs 반항적이고 공격적
동화 vs 조절	기존 도식에 맞춰 받아들임 vs 도식을 고치거나 새로 만듦
긍정적 강화 vs 부적 강화positive reinforcement · negative reinforcement	좋은 것을 더해 행동을 늘림 vs 싫은 것을 없애 행동을 늘림
체계적 탈감작 vs 홍수법systematic desensitization · flooding	약한 자극부터 점진적 vs 강한 자극에 즉시
모델링 vs 모의시술	협조하는 다른 아이를 관찰 vs 실제 처치를 미리 가상 체험
진실성 vs 조직화	솔직한 설명과 신뢰 vs 환경과 순서의 구조화
소아 vs 성인 하치조신경 차단inferior alveolar nerve	얕고 낮게, 더 후방, 자라면서 높임 vs 더 깊고 높게
중등도 vs 깊은 진정deep sedation	기도를 스스로 유지, 최소 2명 vs 보조가 필요할 수 있음, 최소 3명
맥박산소측정기 vs 카프노그래피pulse oximeter	산소포화도와 맥박수 vs 호기말 이산화탄소로 본 환기

확인 문제

Wright 분류에서 의사소통이 안 되는 아이의 분류는?
협조 능력의 부족
첫 내원한 3–6세 유아의 분노 발작형은?
통제불능
과잉보호 양육을 받은 아이의 행동은?
의존적이고 낯선 환경 적응 부족
새 정보에 맞춰 기존 도식을 바꾸는 과정은?
조절
협조하면 보호안정장치를 풀어 주는 강화는?
부적 강화
칭찬과 미소가 속하는 강화인자는?
사회적 강화인자
불안 위계를 정하고 약한 자극부터 노출하는 기법은?
체계적 탈감작
강한 공포 자극에 즉시 노출시키는 기법은?
홍수법
말-시범-시행에서 시범 다음 단계는?
실제 치료 시행
타임아웃의 원리는?
긍정적 강화의 일시적 차단
보호고정 시행 전에 반드시 받는 것은?
보호자의 사전 동의
주사기를 아이의 어디에서 전달하나?
시야 밖
소아 하치조신경 차단에서 하악공 위치 때문에 낮추는 것은?
자입 높이
체중 18 kg 소아가 쓸 수 있는 2% 리도카인 카트리지는?
2개
아산화질소 흡입진정 종료 시 투여하는 것은?
100% 산소 3–5분
아산화질소가 배출되는 주된 경로는?
폐
중등도 진정에서 환자 상태가 보이는 반응은?
의도적 반응
깊은 진정에서 기본 감시 장비에 더하는 것은?
심전도
호기말 이산화탄소 분압을 보는 장비는?
카프노그래피
방사선 방어에서 관전압을 올리면 피부 선량이 주는 이유는?
투과력 증가

이 장은 치과의사 감수를 받는 중입니다. 틀린 곳이 보이면 아래 메일로 알려 주세요.